Tanim

1
(No Transcript)
2
Tanim
Diabetes mellitus
Insülin yetmezligine bagli gelisen, Akut ve
kronik sistemik komplikasyonlara yol
açan, Karbonhidrat metabolizmasi bozuklugudur.
3
Tani kriterleri
ADA WHO
Normal Normal 5,6 6,1 mmol/l 5,6 6,1 mmol/l
D i y a b e t Sinirda 6,1 7,0 mmol/l 6,1 7,0 mmol/l
D i y a b e t Açlik gt 7,0 mmol/l gt 7,0 mmol/l
D i y a b e t Rastgele gt 11,1 mmol/l gt 10 mmol/l
1 mmol/l 18 mg/dl
4
Siniflandirma
Diabetes mellitus Tip I Insüline bagimli diyabet Tip II Insüline bagimli olmayan diyabet
Baslama yasi Çocukluk Gençlik Çogunlukla ileri yas
Patoloji Pankreas, insülin üretmede yetersiz Vücut, insülini uygun olarak kullanmada yetersiz
Tedavi Insülin Diyet ve Oral hipoglisemikler
5
Tedavi planlamasi
Tip I Tip II
Diyet
Diyet
Insülin
Oral hipoglisemikler
Sülfonülürealar
Biquanidler
Thiazolidinedionlar
Acarbose
6
Insülin tipleri
Kristalize ( Soluble ) Kisa etkili
Semilenta ( Intermediate ) Orta etkili
Ultralenta Uzun etkili
7
OAD için uyarilar
OAD Sinifi Örnek Uyarilar
Sekretagoglar (Sulfanilüre, meglitinid vs.) Gliburide Glimepiride Hipoglisemi Uzamis etki Titrasyon zorlugu
Biguanidler Metformin Laktik asidoz riski Renal ve hepatik yetmezlikte dikkat
Thiazolidinler Rosiglitazone Intravasküler volum artisi Etkinin yavas baslamasi Titrasyon zorlugu
8
Akut komplikasyonlar
Diyabetik ketoasidoz ( DKA )
Hiperglisemik non-ketotik koma ( HHNK )
Hipoglisemik koma
9
Ketoasidoz klinigi
Kussmaul solunumu
Dehidratasyon
Bilinç degisiklikleri
Asidemi ( lt 7.1 )
Pseudokarin
Laktatemi ( gt6 mmol/l )
Kusma - diyare
Glisemi ( gt 300 mg/dl )
Turgor - tonus azalmasi
Anyon açigi ( gt12 mmol / l )
10
Ketoasidoz tedavisi
Rehidratasyon
Gliseminin düsürülmesi
Potasyum kaybinin düzeltilmesi
11
Hipoglisemi
Bulgular Tasikardi Terleme Solukluk
Tani Glisemi lt 72 mg/dl
Tedavi Glikoz Glukagon
Genel anestezi altinda maskelenebilir.
12
Kronik komplikasyonlar
Nöropati
Retinopati
Anjiopati
13
Cerrahi kosullarda diyabetik olgunun yönetimi
Patofizyoloji
Cerrahi öncesi diyabetik hastanin
degerlendirilmesi
Metabolik yönetim ve monitörizasyon
14
Cerrahi
Travma
Yara enfeksiyonu
Kanama
Stres
Artmis sempatik aktivite
Artmis insülin karsiti hormonal yanit
Azalmis insülin salinimi
Azalmis insülin duyarliligi
Diyabet Insülin eksikligi Insülin direnci
Artmis katabolik yanit
Operasyon öncesi açlik
Glikojenolizis
Lipolizis
Proteolizis
Glikoneogenezis
Ketogenezis
Protein kaybi
Ketozis
Hiperglisemi
15
Amaçlar
Non-diyabetiklerle karsilastirildiginda, asiri
morbidite ve mortaliteden kaçinmak
Hipoglisemi
Asiri hiperglisemi
KAÇINMAK !
Protein katabolizmasi
Elektrolit dengesizlikleri
Diyabetin yol açacagi sorunlara ve özellikle
CVSe dikkat !
Optimal metabolik denetim !
16
Anestezi açisindan diyabetik olgu
End organ tutulumu
Preoperatif degerlendirme
Metabolik yönetim
Hidrasyon
17
Hikaye
Anlamli semptomlar (poliüri, polidipsi, görme
bulanikligi)
Yeme aliskanliklari, Beslenme durumu, kilo ve
egzersiz hikayesi
Akut komplikasyonlarin sikligi, ciddiyeti ve
etyolojisi
Önceki veya varolan enfeksiyonlar (cilt, ayak,
genitoüriner vs.)
Kronik komplikasyonlarin belirtileri ve tedavileri
Kan seker düzeyini etkileyebilecek diger ilaçlar
(steroid vs.)
Ateroskleroz için risk faktörleri
Ailesel öykü ve endokrin bozukluklar
Diyabet yönetimini etkileyebilecek sosyal
faktörler
Sigara, alkol veya uyusturucu madde kullanimi
18
Fizik muayene
Ortostatik ölçümleri de içeren kan basinci
Fundoskopik degerlendirme
Havayolu degerlendirmesi
Tiroid palpasyonu
Kardiyak muayene
Abdominal muayene (hepatomegali vs.)
Periferik nabazan muayenesi
Ayaklarin muayenesi
Cilt muayenesi
Nörolojik muayene
19
Laboratuar degerlendirme
Hb A1c ve glisemi
Lipid profili
Karaciger fonksiyon testleri
Tam idrar tetkiki (keton, mikroalbüminüri,
proteinüri vs. )
Böbrek fonksiyonlari
Serum elektrolitleri
Elektrokardiyogram
20
Kardiyo-vasküler sistem
Öykü ( angina, infarktüs ve hipertansiyon )
Tam bir fizik muayene
EKG
Spesifik incelemeler
21
Kardiyo-vasküler sistem
Kardiyovasküler iskemi belirti, bulgu ve hikayesi
olmayan diyabetik hastalar
2 ve daha fazla ilave risk faktörü olan hastalar
1 ve daha düsük risk faktörü olan hastalar
R - R varyasyonu
Klinik yargi
Anormal
Kardiyak perfüzyonun degerlendirilmesi
22
Renal degerlendirme
Serum kreatini
Proteinüri
Idrar kültürü
Elektrolitler ( Na ve K )
23
Diger sistemler
Solunum sistemi Havayolu
Sinir sistemi Nöropati
Gastrointestinal sistem Sfinkterler
24
Perioperatif yaklasim
Glisemi düzeyinin denetimi
Olgunun anestezi için uygunlugunun,
anestezyolojist tarafindan saptanmasi
Yakin isbirligi
Anesteziyolojist
Hasta
Diabetolog
Cerrah
25
Otonomik nöropati
Ortostatik hipotansiyon
Istirahat tasikardisi
Gastroparezi ( kusma, diyare )
Impotans
Kardiyak disritmiler
Asemptomatik hipoglisemi
Sudden death sendromu
26
Otonomik nöropati
Kalbin intravasküler volum degisikliklerini
kompanse etme yeteneginin kisitlanmasi
Hipotansiyon
Bradikardi
Ani ölüm
Regürjitasyon
27
Otonomik nöropatinin tanisi
TESTLER NORMAL YANIT ANORMAL YANIT
SEMPATIK SISTEM ( Yatarken ve ayakta ölçülen kan basinci degerleri ) Azalma lt 10 mmHg Azalma gt 30 mmHg
PARASEMPATIK SISTEM ( Derin inspirasyona verilen kalp hizi yaniti ) Artis gt 15 vuru/dk. Artis lt 10 vuru/dk.
28
Metabolik degerlendirme
HbAIc düzeyi
Iyi bir preoperatif hazirlikla, glisemi kontrolü
Tip Ide siki denetim
Tip IIde uzun etkili sülfonülürea grubundan,
kisa etkili OADlere geçilmesi
29
Anestezi yöntemi
Zamanlama
Hidrasyon
Anestezik ajanlar
Anestezi teknigi
Entübasyon
30
Anestezik ajanlar ve diyabet
Benzodiazepinler
Propofol
Opioidler
Inhalasyon ajanlari
31
Anestezi teknigi
Aspirasyon
Indüksiyonda hipotansiyon
Entübasyon güçlügü
Genel / rejyonel seçimi
32
Perioperatif yönetim ilkeleri
Hipoglisemi, ileri hiperglisemi (gt 250 mg/dl),
artmis protein katabolizmasi, asiri elektrolit
bozukluklarindan kaçinmak gerekir ve bu amaca en
iyi, glisemiyi 125-180 mg/dL sinirlarinda tutarak
ulasilabilir.
Kardiyo-vasküler sistemin monitörizasyonuna
odaklanmalidir.
Güvenilir ve sade olmalidir.
Hafif hiperglisemiye izin verilmeli (lt 150
mg/dl), böylece hipoglisemi riski giderilmelidir.
33
Intraoperatif sivi tedavisi
Ringer Laktat solüsyonu kullanilmamalidir.
Hipovolemi için, 0.9 NaCl ya da makromolekül
kullanilabilir.
Potasyum replasmani, yalnizca kayip durumunda
yapilmalidir.
34
Perioperatif diyabet yönetimi
Ilk s.c. insülin uygulamasina kadar, i.v.
Insülin - glikoz uygulamasina devam edilmelidir.
Kapiller glikoz ölçümünü, yemeklerden önce ve
22.00 ile 03.00'de yapilmalidir.
Üç ögün ve üç atistirma (snacks) saglanmalidir
(20-30 kcal/kg/gün).
35
Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar
KVS
Hipotansiyon
MI
Aritmi
Trombotik fenomen
36
Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar
Metabolik
Ketoasidoz
Hiperosmolar koma
Hipoglisemi
Hiperkalemi
Hipokalemi
37
Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar
Renal
Akut yetmezlik
Sivi yüklenmesi
Enfeksiyon
Yara iyilesmesinde gecikme
38
Diyabetik olguda karsilasilan perioperatif
problemler
Katabolik hormon salinimi
Oral alimin engellenmesi
Hipoglisemi semptomlarini maskeleyen bilinçsizlik
durumu (genel anestezi)
Insülin emilimini degistiren dolasim bozukluklari
39
Rejim seçimi
Cerrahinin tipine karar verilir. Minör mü, majör
mü ?
Insüline bagimli mi, degil mi ?
Preoperatif olarak, glisemi ölçülür.
Ameliyat listesinde ilk siraya yerlestirilir.
Kan glisemi düzeyi, 108-180 mg/dl arasinda
tutulur.
Metabolik denetim kötü ise
Elektif cerrahi ertelenip, soluble insüline
geçilir. Acil cerrahi ise major cerrahi rejimi
uygulanir.
40
Dikkat !
Diabetikler
Bazal enerji gereksinimlerini karsilamak
Hipoglisemi riskini önlemek
Protein yikimini önlemek
Ketozisi önlemek
En az 5 gr/saat glikoz almalidirlar.
5 Dekstroz 100 cc/saat
41
Insülin gereksinimi
Planlanan cerrahinin boyutu
Hastanin insüline bagimli olup olmamasi
Glisemi denetiminin niteligi
Oral alimin baslama süresi
42
Tip I diyabetikler
Cerrahinin boyutuna bakilmaksizin, insülinle
tedavi edilmelidirler.
43
Glisemi yönetimi
Elektif cerrahi
Diyet OAD Diyet OAD Diyet Insülin Insülin
Minör Majör veya Intraabdominal cerrahi Gündüz ekstraabdominal cerrahi Intraabdominl cerrahi veya Ögleden sonraki herhangi bir operasyon
A C A B C
44
A prosedürü
Eger, OAD kullaniyorsa, OAD kesilmeli
Non-diyabetik gibi tedavi edilmeli
Glisemi, düzenli araliklarla denetlenmeli
45
B prosedürü
Insülin alan, minör cerrahi uygulanacak hastalar
Erken alinmali
Sabahki insülin dozu verilmemeli
Postoperatif erken dönemde, glisemi düzeylerine
göre glikoz insülin infüzyonu düzenlenmeli
46
C prosedürü
Insülin alan, intraabdominal veya ögleden sonra
cerrahi uygulanacak hastalar içindir.
Dekstrozinsülin utilizasyonu
Gliseminin reguler monitörizasyonu
Sivinin kompozisyonunun planlamasi
Potasyum takip ve replasmani
Orale geçince preoperatif tedavi protokolüne
dönülmesi
47
Acil cerrahi
Ketoasidoz ciddi olmadikça cerrahi ertelenmemeli
Ciddi ketoasidozda 2-3 saatlik stabilizasyon
yeterli
C prosedürüne göre insülin infüzyonu yapilmali
48
Perioperatif insülin gereksinimleri
Durum INS (U)/Gli(g)
Normal 0,25 0,35
Obesite 0,4
Karaciger hastaligi 0,4 0,6
Steroid tedavisi 0,4 0,5
Sepsis 0,5 0,7
By-pass 0,9 1,2
49
Minör cerrahi girisimlerde glisemi yönetimi
Insüline bagimli olmayan diyabetikler
Preoperatif
Operasyon günü
Postoperatif
Oral hipoglisemiklere ilk yemekle baslanir.
Oral hipoglisemikler kesilir
Glisemi lt 180 mg/dl
Glisemi gt 180 mg/dl
Postoperatif, iki saat ara ile glisemi düzeyleri
ölçülür.
Major cerrahi için önerilen yöntem
Intraoperatif, bir saat ara ile glisemi düzeyleri
ölçülür.
Normal tedavi
50
Major cerrahi girisimlerde glisemi yönetimi
Glisemi ( mg/dl ) Soluble insülin ( Ünite ) Kan potasyumu ( mmol/l ) KCl ( mmol )
lt 72 gerekmez - -
72 - 96 5 lt 3 20
96 - 180 10 3 - 5 10
180 - 360 15 gt 5 Gerekmez
gt 360 20 - -
51
Major cerrahi girisimlerde alternatif yönetim
Infüzyon pompasi kullanilir.
Insülin ve dekstroz ayri pompalardan verilir. Bu
daha iyi denetim saglar. Ancak, her iki hattin da
düzenli çalismasini zorunlu kilar.
Insülin infüzyonu 50 ünite insülin, 50 ml serum
fizyolojik içine konulur ( 1 ünite /ml derisimi
elde edilir ).
Kan glikozu ( mg/dl ) Insülin infüzyonu ( ünite/saat )
lt 90 0
90 - 180 1
180 - 270 2
270 - 360 3
gt 360 6
52
GIK infüzyonu
32 Ü soluble insülin
20 mmol KCl
1000 cc 10 Dextroz içinde
A
100 cc/saat hiziyla
2 saatte bir glisemiölçümü
16 Ü soluble insülin
10 mmol KCl
1000 cc 5 Dextroz içinde
100 cc/saat hiziyla
B
Glisemi ( mg/dl ) Insülin ( Ü/l ) Insülin ( Ü/l )
Glisemi ( mg/dl ) A B
lt 80 8 4
lt 120 4 2
120 - 180 - -
gt 180 4 2
gt 280 8 4
53
Diabetes SpectrumVolume 15, Number 1, 2002
54
Diabetes SpectrumVolume 15, Number 1, 2002
55
Kardiyak cerrahide yaklasim
Ciddi insülin rezistansinin varligi
GIK insülin - glikoz orani 1.0 - 1.6
Insülin gereksinimleri Insülin gereksinimleri
Preoperatif 1,6 Ü/saat
Insizyonda 3,0 Ü/saat
By-passda 5,0 - 8,3 Ü/saat
Postop. ilk 4 saat 12,3 Ü/saat
56
Acil cerrahide yaklasim
Glisemi, BUN, keton, elektrolit ve ABG analizi
yapilmalidir.
DKA varsa olanakli ise vaka 3-4 saat
geciktirmelidir. Metabolik regülasyon
saglanmalidir.
DKA yoksa GIK infüzyonu baslanmalidir.
57
Ambulatuvar cerrahide yaklasim
Birkaç gün öncesinden preoperatif degerlendirme
yapilmali
Günün ilk vakasi olarak planlanmali
Insülin aliyorsa, 1/2 dozu cerrahi öncesi aksam
verilmeli ve GIK infüzyonu baslanmali
Yataginda saat basi serum glisemi düzeyi ölçülmeli
58
ADAnin önerileri
Hasta Populasyonu Glisemi Hedefi Açiklama
Genel Dahili ve Cerrahi Hastalar Aç 90-126 mg/dl Tok lt180 mg/dl Daha iyi sonuçlar Düsük infeksiyon oranlari
Kardiyak Cerrahi Hastalari lt 150 mg/dl Azalmis mortalite Azalmis morbidite
Kritik Hastaligi Olanlar 80-110 mg/dl Azalmis mortalite Azalmis morbidite
Akut Nörolojik Bozukluklar lt 110 mg/dl Glisemi gt 110 olursa, artmis mortalite
59
Diyabet olgulari için perioperatif öneriler
Son-organ tutulumu üzerinde odaklasma
Hemodinamik monitörizasyon
Gliseminin monitörizasyonu
Entübasyonda ve pozisyon vermede özen
Olanakli ise, olgunun sabah alinmasi
Anestezi teknigine, olgu bazinda karar verme
60

• Artmis cerrahi prevalanslari ve komplikasyon
  risklerine karsin Diyabetik olgunun perioperatif
  yönetimde ulasilacak hedef
• PERIOPERATIF RISKIN
• non-diyabetik düzeyine indirilmesidir.

61
! Ilginize tesekkür ederim !