Maternal Fetal Enfeksiyonlar

1
Maternal Fetal Enfeksiyonlar

• DR. FATIH ÇELIK

2
Gebelikte Fetusu Etkileyebilen Enfeksiyonlar

• VIRAL
  
  Rubella, CMV, HIV, Hepatitis
  B, Parvovirus B19, HTLV, Varicella-Zoster, HSV,
  Papilloma virus.
• BACTERIAL
  Treponema pallidum,
  N.gonorrhea, L.monocytogenes, Group B
  Streptococcus, E.coli, Chlamydia trachomatis.
• PROTOZOAL
  Toxoplasma gondii

3
Gebelikteki Enfeksiyonlarn Muhtemel Sonuçlari

• Abortus
• Konjenital anomaliler
• Neonatal dönemde akut hastaik veya ölüm
• Uzun dönemde sekel gelisimi
• Asemptomatik enfeksiyon

4
Klinikte bir gebede Fetal enfeksiyon sorunu üç
sekilde ortaya çikabilir

• 1. Gebede semptomatik enfeksiyon varliginda
• Suçiçegi ve Kizamikçik
• 2. Gebede antenatal serolojik tarama
  testleriyle saptanan asemptomatik enfeksiyon
  varliginda
• Toxoplazma ve CMV
• 3. Fetusda sorun tespit edildiginde
• Non-immünhidrops,Hidrosefali,I
  ntrakranial kalsifikasyon ,IUGR (plasental
  yetmezlige bagli olmayan)

5
KLINISYENIN CEVAPLAMASI GEREKEN SORULAR

• Infeksiyonun fetusa bulasma riski nedir?
• Infeksiyoz ajanin fetus açisindan olusturdugu
  riskler nelerdir?
• Fetusa bulasma ve fetusda olusacak hasar
  açisindan infeksiyonun geçirildigi gebelik
  haftasinin önemi nedir?
• Fetal infeksiyonun tanisi (Prenatal tani) mümkün
  mü ve bunun pratik anlami nedir?
• Fetal bulasmayi ve fetusda olusacak hasari
  önleyici bir tedavi var midir?
• Gebeligin sonlandirilmasina gerek var midir?

6

• Prenatal dönemde rubella, hepatit B, sifiliz ve
  HIV için rutin tarama yapilabilir.
• Diger TORCH enfeksiyonlarinin rutin taramasi ise
  maliyet-yarar analizine göre ve epidemiyolojik
  risk faktörlerinin veya klinik bulgularin
  varliginda yapilir.

7
TOXOPLASMOSIS

• ETKEN -Toksoplasma gondii
  -Sadece kedilerde
  konaklayan ve birçok memelide bulunan
  intrasellüler bir parazit
• BULASMA
  -Enfekte kedi fecesi ile kontamine
  olan yiyeceklerin yenmesi ile veya enfekte
  hayvanlarin çig yada yeterince pisirilmemis
  etlerinin yenmesi

8
(No Transcript)
9
Insidans

• Gebelikte insidansi 0,2-1
• Fetal geçis, genellikle primer enfeksiyonun
  gebelik sirasinda alindigi olgularla sinirlidir
  ve insidans 1/1000-1/10000 canli dogum arasinda
  degismektedir.

10
Maternal Enfeksiyon Tanisi (1)

• Olgularin 90i asemptomatiktir.
• Semptomatik olgularda ise mononukleosis benzeri
  bulgulara yolaçar
• servikal lenfadenopati, ates
• halsizlik, bas agrisi
• ekzantemler ve splenomegali
• Tani
• kültür
• enfekte dokuda antijenin direkt olarak
  gösterilmesi
• serolojik testler
  

11
Maternal Enfeksiyon Tanisi (2)

• Serolojik testler, güvenilirligi ve yorumlanmasi
  konusunda problemler içerse de, günümüzde tani
  için en çok tercih edilen metoddur.
• Seri olarak alinan IgG düzeylerinde dört kat
  artis olusu akut enfeksiyon tanisini koydurur.
• Bu antikorlar enfeksiyon baslangicindan sonra
  1-2 ay içinde pik düzeye ulasirlar ve düsük
  titrelerde yillarca devam ederler.

12
Maternal Enfeksiyon Tanisi (3)

• IgM antikoru ise bir hafta içinde görünür ve 1-2
  yil boyunca sebat eder.
• Tek bir () sonuç akut enfeksiyonu göstermez.
• Bu nedenle, en az üç hafta ara ile alinan serum
  örneklerinde antikor titresinde yükselme(4 kat)
  oldugunun gösterilmesi gereklidir.

13
Maternal Enfeksiyon Tanisi (4)

• IgM(),IgG(-) gtOlasi akut enfeksiyon(IgG)
• titreleri 3 hf
  sonra tekrarlanmalidir.
• IgM(),IgG()gtAkut Enfeksiyon
• IgM(-),IgG() gtGeçirilmis Enfeksiyon
• IgM(-),igG() gtDuyarli,Enfeksiyon geçirilmemis
• IgG ve IgM in müsbetliginde IgG Avidite Testi
  yapilir.Avidite ise olgunun 4 aydan daha eski
  bir enfeksiyonla karsi karsiya oldugu
  belirlenir.Eger gebelik haftasi 4 aydan küçükse
  korkulacak bir durum yoktur. Fakat eger gebelik
  haftasi 4 aydan büyükse Amniosentez önerilir ve
  PCR ile Toxo DNA arastirilir.Amnion sivisinda PCR
  () sonuç verirse Terminasyon önerilir.Aksi
  takdirde medikal tedavi baslanir.
• Avidite Testi (-) ise antikorlarin yeni
  oldugunu düsünmek ve hemen amniosentez önermek
  gerekmektedir.

14
Fetal Enfeksiyon (1)

• Konjenital enfeksiyon insidansi
• I. Trimesterde 13
• II. Trimesterde 60
• Konjenital hastaligin siddeti ise
• I. Trimesterde bulasma olmussa çok ciddi
• II. Trimesterde bulasma olmussa hafif

15
Fetal Enfeksiyon Sonuçlari

• Abortus
• Intrauterin fetus ölümü
• Semptomatik konjenital enfeksiyon
• hidrosefali, koryoretinit, hepatit, pnömoni,
  myokardit, mental retardasyon
• Asemptomatik konjenital enfeksiyon

16
Prenatal Tani Metodlari (1)

• 1) Kordosentezle alinan fetal kan kültürleri
• 2) Amniosentezle elde edilen amniositlerde PCR
  teknigi ile paraziti aramak
• En erken 18. haftada uygulanir ve 97,4
  sensitivite
• Fetal kan örneklemesine gerek olmamasi ve 24 saat
  içinde sonuç vermesi nedeniyle tercih edilir.
• 3) Fetal kanda IgM () liginin gösterilmesi
• Spesifik fetal antikorlar 20. gebelik haftasindan
  önce tesbit edilmezler ve enfekte fetuslerin
  10-20lik kisminda mevcutturlar

17
Prenatal Tani Metodlari (2)

• 4) USG bulgulari
• ventrükülomegali 74
• plasental kalinlik artmasi 32
• intrakranial kalsifikasyon 18
• asit,hepatomegali 15
• hepatik kalsifikasyon 6
• perikardial,plevral effüzyon 6

18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
Yaklasim

• I. Trimesterde enfeksiyonun fetüse geçis riski
  düsük oldugundan, terminasyon karari verilmeden
  önce amniosentez uygulanarak amniositlerin PCR
  ile incelenmesi uygun olacaktir.Amniosentez için
  uygun zaman akut enfeksiyondan en az 4 hf sonra
  ve spiramisin baslandiktan sonra yapilmalidir.
• Terminasyon eger US bulgulari majör lezyonlari
  gösteriyorsa veya maternal enfeksiyon gebeligin
  2-10. haftasinda geçirilmis ise düsünülmelidir.

21
Tedavi (1)

• Gebeligin yönetimini prenatal tanida alinan
  sonuçlara göre yönlendirmek gerekir.
• Amaç, parazitin fetusa geçmesini önlemek, eger
  geçmis ise infekte fetusda doku hasarini
  önlemektir.
• T.Gondii akut maternal enfeksiyondan 4-8 hafta
  sonra plasentadan geçer. Fetusda infeksiyonu
  önleyebilmek için antiparazitik tedaviye bu süre
  içinde baslanmalidir.

22
Tedavi (2)

• Spiramisin (3 mg/gün) ile tedavi sonucu,
  enfeksiyonun anneden fetüse geçisi 60 oraninda
  azalmaktadir.
• Spiramisin tedavisine, annede akut enfeksiyonun
  oldugu ancak fetusda prenatal tani ile
  enfeksiyonun saptanmadigi durumlarda baslanir ve
  gebelik süresince devam edilir.
• Fetusda enfeksiyon tanisi konulursa Primethamin
  1 mg/kg/günSulfodiazin 50-100 mg/kg/gün
  3 hafta daha sonra Spiramisin 3 gr/gün 3 hafta
  uygulanir.
• Gebelik süresince 3er haftalik tekrarlar ile
  tedaviye devam edilir.

23
Korunma

• Gebe olmayan enfekte kadinlar 6 ay süre ile gebe
  kalmamalidirlar.
• Gebe kadinlar çig ya da az pismis etleri yemekten
  kaçinmali ve çig eti elledikten hemen sonra
  ellerini yikamalidirlar.
• Kedi fecesi içerebileceginden bahçede çalismaktan
  kaçinmali ve toprakla temas edilirse eller
  yikanmalidir.

24
Antenatal Tarama

• Toxoplasmanin antenatal taramasi konusunda,
  taramanin gerektigini savunanlar ve buna karsilik
  fayda-maliyet açisindan verimli olmadigini
  düsünenler vardir.

25
RUBELLA

• 5-9 yaslarinda görülen çocukluk çagi
  hastaligidir.
• Togavirus ailesine ait bir RNA virusudur.
• Enfekte kisilerin solunum yollarindan bulasir.
• Klinik bulgular Makulopapüler döküntü
• Lenfadenopati
• Ates
• Artropati (60)

26
(No Transcript)
27
Epidemiyoloji

• Reprodüktif dönemdeki kadinlarin 10
  asilanmadigi veya asinin etkili olmamasi
  nedeniyle hastaliga bagisik olmadiklari tespit
  edilmistir.
• Bulasma rubella enfeksiyonu geçiren bir kisiyle
  yakin temas sonucu olusur.
• Gebelikte rubella, konjenital rubella sendromu
  için belirgin risk tasidigindan oldukça
  önemlidir.

28
Fetal Enfeksiyon

• Fetal geçis maternal viremi sirasinda plasenta
  yoluyla olur.
• Virusun fetusa geçisi
• I. Trimesterde 90 13-16.
  haftada 50 16. haftadan
  sonra 35
• Ancak gebeligin son iki ayinda tekrar yükselir ve
  36. Haftadan sonra 90lara ulasir.

29
Konjenital Rubella Sendromu

• Transplasental geçis olmasina ragmen konjenital
  rubella sendromu gelisme olasiligi gebelik yasina
  göre farkliliklar gösterir.
• Gelisme olasiliklari I. Ayda 50
  
• 
  II. Ayda 25
  
  III. Ayda 10
  IV. Ayda 11-24 V. Ayda
  6
• V. Aydan sonra belirgin risk yoktur.

30
Konjenital Rubella Sendromu

• Klasik olarak 3 semptomdan olusur.
• Katarakt
• Kalp defektleri
• Sensorinöral sagirlik
• Diger anomaliler geçici, kalici ve gelisimsel
  olarak 3 gruba ayrilir.

31
Konjenital Rubella Sendromu

• Geçici semptomlar
• Adenopati, hepatosplenomegali
• Trombositopeni
• Ensefalit
• Interstisyel pnömoni
• Kemik radyolusensi
• IUGR

32
Konjenital Rubella Sendromu

• Kalici semptomlar
• Sagirlik
• Kalp ve damar ile ilgili anomaliler
• -PDA
• -Pulmoner arter stenozu
• Göz ile ilgili anomaliler
• -retinopati, katarakt
• Santral sinir sistemi defektleri
• -mental, motor retardasyon
• -psikiatrik bozukluklar

33
Konjenital Rubella Sendromu

• Gelisimsel geç baslangiçli defektler
• Endokrinopatiler
• IDDM, Tiroid disfonksiyonu
• Isitme ddefektleri
• Vasküler defektler
• Göz defektleri
• Glokom, korneal ve lens anomalileri
• Santral sinir sistemi defektlerinin ilerlemesi
• Progresif panensefalit

34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
Maternal Enfeksiyon Tanisi

• Tani için en çok serolojik testler kullanilir.
• Önceden bagisik olmadigi serolojik olarak bilinen
  gebede serokonversiyonun tesbiti, klinik bulgular
  ortaya çiktiginda ve bundan 15 gün sonra yapilan
  iki ayri testte IgG titresinde 4 kat artisin
  görülmesi veya rubella spesifik IgMin müsbet
  olmasi ile konulur.

37
Akut Rubella Enfeksiyonundaki Tipik Serolojik
Degisiklikler
Note that in reinfection, IgM is usually absent
or only present transiently at a low level
38
Prenatal Tani (1)

• Koryon villusunda ve amnion mayiinde viral
  antijenlerin veya virus RNA sinin tesbiti veya
  fetus kaninda spesifik IgM saptanmasi ile tani
  konulur.
• Pozitif sonuçlar fetal viral enfeksiyonu gösterir
  ancak fetusda olusacak hasar hakkinda bilgi
  vermez. Negatif sonuçlar ise enfeksiyonu tamamen
  dislamaz.

39
Prenatal Tani (2)

• Prenatal tani maternal enfeksiyonun geçirildigi
  gebelik haftasiyla ilgili süphenin oldugu
  durumlarda, asemptomatik reenfeksiyon
  saptandiginda ve fetal riskin tam belirlenemedigi
  12-16. Gebelik haftalarinda önerilir.
• 12. haftadan önce ve 17. haftadan sonra prenatal
  taniya gerek yoktur.

40
Yaklasim

• Tüm süpheli gebeler uygun serolojik testlerle
  incelenmeli, non immün olanlarda testler üç hafta
  sonra tekrar edilmelidir.
• Hastaya bilgi verilerek alacagi karara göre
  yaklasim belirlenmekle beraber, ilk trimesterde
  enfeksiyona maruz kalinmissa gebeligin
  sonlandirilmasi yoluna gidilmelidir.

41
Korunma

• Serolojik olarak (-) olan kadinlar asilanmali
• Asidan sonraki üç aylik dönemde kontrasepsiyon
  uygulanmali
• Gebelikte asilama kontrendike
• Bagisik olmayan gebeler rubella süphesi
  olanlardan uzak durmali
• Emzirme postpartum asilanma için kontrendikasyon
  olusturmaz.
• Ig proflaksisi önerilmez.

42
Antenatal Tarama

• Gebelerde rutin antenatal rubella taramasi
  önerilmektedir. Taramada amaç, seronegatif
  gebeleri belirlemek ve dogumdan sonra
  asilanmalarini saglamaktir.
• Seronegatif kadinlarin, gebe kalmadan önce
  belirlenmesi ve asilanmasi daha da yararlidir
  ancak pratik uygulanimi zordur.

43
SITOMEGALOVIRUS

• Herpes virus grubundan çift sarmal DNA virusudur.
• Herpes virusleri, latent enfeksiyon olustururlar.
• Intrauterin enfeksiyonlarin en yaygin nedenidir
  ve 0,5-2,5 siklikta görülür.
• Latent enfeksiyon ise 1 oraninda reaktivasyon
  gösterebilir.

44
Bulasma Yolu

• Fetal geçis dört yolla olur.
  1) Transplasental
  2) Serviksten
  yukari dogru
  3) Dogum esnasinda
  4) Anne sütü ile
• Neonatal CMV enfeksiyonlarinin yarisi dogum
  sirasinda geçis nedeniyle olmaktadir.
• Enfeksiyonun geçirildigi gebelik haftasinin fetal
  geçis ve fetal enfeksiyonun siddeti üzerine
  etkisi bilinmemektedir.

45
Gebelikte CMV Enfeksiyonu

• Primer CMV enfeksiyonu genellikle
  asemptomatiktir.
• Semptomatik olgularda ates, farenjit, servikal
  veya generalize lenfadenopati, sarilik, myalji
  ile karakterize mononukleosis benzeri sendrom
  seklinde bulgu verir.
• Primer CMV enfeksiyonunu takiben abortus, IUGR
  olabilir.
• Recurren enfeksiyonda habitüel abortuslar olur.

46
Konjenital CMV Enfeksiyonu (1)

• En yaygin ve en ciddi konjenital enfeksiyon
• Primer enfeksiyonlu annelerin 40 inda gelisir

• Semptomatik (10)
• Prognoz kötü
• Sarilik, ates, HSM, trombositopeni, anemi
• 20-30 postpartum ex
• Sagirlik, mental ve motor gerilik

• Asemptomatik (90)
• Prognoz daha iyi
• 10-15 uzun dönemde sagirlik, mental gerilik

47
Konjenital CMV Enfeksiyonu (2)

• Recurren maternal enfeksiyonlu annelerden
  doganlarda 1-2 konjenital CMV enfeksiyonu
  gelisir ve genellikle asemptomatiktir. Uzun
  dönemli sekeller 10 olguda gelisir. En sik
  sagirlik görülür.
• Çocukluk çagindaki sagirligin majör nedeni
  konjenital CMV enfeksiyonudur.

48
Tani (1)

• Laboratuar bulgulari atipik lenfositosis,
  trombositopeni, aminotransferaz seviyelerinin
  hafif yükselmesidir.
• Viral kültür tanida en iyi yöntemdir ancak
  enfeksiyonun primer veya recurren oldugunu ayirt
  edemez. Kan, idrar, servikovaginal
  sekresyonlardan kültür yapilabilir.

49
Tani (2)

• Serolojik çalismalar da tanida kullanilir.
• CMV IgM primer enfeksiyonlarin 80inde,
  recurren enfeksiyonlarin ise 20inde
  bulunabildiginden negatifligi hastaligin
  olmadigini göstermez. IgM primer enfeksiyondan 8
  ay sonra bile kanda bulunabilir.
• IgG titrasyonunun dört kat veya daha fazla
  artmasi akut enfeksiyonun belirtecidir.

50
Prenatal Tani (1)

• Fetal US bulgulari
  intrauterin gelisme
  geriligi oligo
  veya polihidramnios
  asit veya hidrops
  cerebral ventrükülomegali
  hidrosefali, mikrosefali
  intrakranial kalsifikasyon
  plevral veya perikardial effüzyon
  karaciger ve plasenta kalsifikasyonu

51
Prenatal Tani (2)

• Kordosentez ile CMV IgM antikorlari saptanabilir.
  Ancak 20. Haftada tanisaldir.
• Amniosentez ile CMV kültürü yapilabilir ve
  sensitivitesi 50-70 dir.
• Amniotik sivi ve fetal kanda PCR teknigi ile CMV
  DNAsi saptanabilir ve sensitivitesi 75-100
  dür.
• Kültür ile PCR tekniginin birlikte kullaniminin
  sensitivitesi 80-100 dür.
• Yanlis(-) oranini azaltmak için prenatal tani,
  primer maternal enfeksiyondan 4-6 hafta sonra
  yapilmalidir.

52
Prenatal Tani (3)

• CMV in kültür veya PCR ile amniotik sivida
  tesbiti fetusun etkilenmis oldugunu göstermez.
• Eger bir kadinda tesbit edilmis primer CMV
  enfeksiyonu varsa, çocugun enfekte olma olasiligi
  20-25 tir.
• Dogumda veya neonatal dönemde bulasan
  enfeksiyonlarin tanisi, Anti CMV IgG titrelerinin
  takipte yükselmesi ile konur.

53
Prenatal Tani (4)

• Inutero enfeksiyonu belirlemede amniosentezin
  degerine ait arastirmalar devam etmektedir.
• Negatif sonuç fetal enfeksiyonu ekarte eder
  fakat pozitif sonuç fetusun etkilendigini
  göstermez.
• 6-7 etkilenme orani maksimum beklentidir ve
  sagirlik riskini tasir.

54
Yaklasim

• Aileye bu riskler anlatilarak gebeligin ilk
  yarisinda terminasyon yapilabilir.
• Konjenital CMV için antenatal tedavi veya
  kemoproflaksi yoktur.
• Gensiklovir veya Foscarnet ile antiviral tedavi
  uygulanmakta, tedavi esnasinda virus çogalmasi
  baskilanmakta sonra tekrar baslamaktadir.
• Asi (Towne 125 strain) üzerinde çalismalar vardir
  fakat henüz sonuç elde edilememistir.

55
Önleme

• Maternal enfeksiyonlarin engellenmesi ile
  olabilir. El yikamak, kondom kullanimi,
  çocuklarin sekresyonlarindan uzak durmak dikkat
  edilecek hususlardir.
• Konjenital CMV hasarli bebek dogurmus kadinlara,
  bir sonraki gebeliklerinde virus eksrete
  edecekleri fakat bu bebeklerin büyük çogunlugunun
  normal olacagi söylenmelidir.

56
Antenatal Tarama

• Amaç primer maternal enfeksiyonun tanisini
  koymaktir.
• IgM hem primer hem de sekonder maternal
  enfeksiyonda () saptanabilir. Özellikle
  seropozitif oraninin yüksek oldugu gebelik
  populasyonlarinda, CMV enfeksiyonu nedeniyle
  fetusda ciddi hasar riski çok düsüktür.
• Sonuç olarak gebelikte maternal CMV enfeksiyonu
  için rutin antenatal tarama önerilmemektedir.

57
HERPES SIMPLEKS VIRÜS

• Çift sarmal DNA virusudur ve iki tipi insanlarda
  hastalik olusturur.
  HSV Tip I Oropharyngeal enfeksiyon
  HSV Tip II Genital enfeksiyon
• Ancak her iki serotipi de her bölgede enfeksiyona
  neden olabilir.

58
Insidans

• Gebeliklerin yaklasik 1 ini etkiler.
• Neonatal HSV enfeksiyonu nadirdir ve
  1/15000 dogumda görülmektedir.
• Çogu enfekte infantlar asemptomatik kadinlarca
  dogurulmaktadir.
• Semptomatik lezyonu olan hastalarin 15inde HSV
  enfekte infantlar dogmaktadir.

59
Maternal Enfeksiyon (1)

• Klinik olarak yetiskinlerde üç sekilde ortaya
  çikar
• 1) Gerçek Primer HSV Enfeksiyonu
  2) Inisial nonprimer HSV Enfeksiyonu
  3) Recurren Genital HSV
  Enfeksiyonu

60
Maternal Enfeksiyon (2)

• Gerçek Primer HSV Enfeksiyonu
• Enfeksiyon anamnezi yoktur ve ilk tanida
  seronegatiftirler.
  
• 75 aktif lezyonla temas sonrasi gelisir.
• Inkubasyon peryodu 2-10 gündür
• Agir lokal semptomlar görülür. Bunlar
  agri, yanma, hassasiyet ve kasintidir.

61
Maternal Enfeksiyon (3)

• Herpetik lezyonlar eritamatöz lekeler seklinde
  baslar, papül, vezikül ve ülser seklinde ilerler.
• Vulva, vajen ve serviks tutulabilir.
• Inguinal LAP siklikla görülür.
• Primer Herpes genellikle 2-3 hafta sürer.
• Eger primer lezyonlarla temas dogumda olusursa,
  tahmin edilen neonatal enfeksiyon riski 50 dir.

62
Maternal Enfeksiyon (4)

• Primer Herpeste spontan abortus, IUGR ve preterm
  eylem bildirilmistir.
• Asendan koryoamnionitis ve transplasental
  enfeksiyonla sistemik viremi bu tür durumlar için
  fizyopatalojik mekanizmalar olarak düsünülmüstür.

63
Maternal Enfeksiyon (5)

• Inisyal nonprimer Herpes
• Enfeksiyon anamnezi vermeyen fakat ilk tani
  esnasinda seropozitif bulunan sahislardir.
• Hafif lokal semptomlar görülür.
  
• Perinatal transmisyon nadirdir.
• Neonatal atak orani 2-5dir.
  
• Spontan abortus, IUGR ve preterm dogum ile
  iliskisi yoktur.

64
Maternal Enfeksiyon (6)

• Recurren Genital Herpes
• Recurren epizodlarin süresi ve siddeti daha azdir
  ve ortalama üç gün sürer.
• Spontan abortus veya IUGR için risk faktörü
  degildirler.
• 2 inde dogumda asemptomatik yayilim görülür.
  
• Neonatal enfeksiyon orani 3 tür.

65
Neonatal Herpes Enfeksiyonu

• Dogumda aktif lezyonlarla temas sonucu gelisir
  (nadiren EMR sonrasi).
• Morbidite ve mortalitesi yüksektir.
• Üç klinik sekilde görülür
  15 cilt, göz, mukoza tutulumu
  
• 15 SSS tutulumu (mortalite 40)
  70
  dissemine enfeksiyon (mortalite60)

66
Konjenital Herpes Enfeksiyonu

• Çogu vakalar primer enfeksiyondan sonra gelisir.
• Kutanöz, okuler ve/veya nörolojik malformasyonlar
  görülür.

67
(No Transcript)
68
(No Transcript)
69
Tani (1)

• Viral Kültür
• Tanida altin standart
• Süpheli tüm lezyonlarin tabani örneklenmeli
• Amnion mayisinin kültür sonuçlari yanlis () ve
  (-) sonuçlar verdigi için konjenital enfeksiyon
  tanisinda yararliligi tartismali

70
Tani (2)

• Serolojik Testler
• Gebelikte inisyal klinik hastalik olusursa
  maternal antikor durumunun tesbiti kullanisli
  olabilir.
• Asemptomatik olgularda, reaktivasyon veya
  recurrensi belirlemede kullanilmaz.
• HSV DNA sinin analizi için PCR kullanimi daha
  yüksek sensitivite saglar fakat klinik degeri tam
  belirlenememistir.

71
Tani (3)

• Sitoloji
• Sitolojik degerlendirme Tzanck smear ve
  Papanicolou smear ile yapilir.
• Multinukleuslu dev hücrelerin ve intra nükleer
  inkluzyon cisimciklerinin görülmesi 85-95
  sensitiftir ve 95 spesifiktir.
• Papanicolou smear ile sitolojik tesbit 50-70
  sensitif, 95 spesifiktir.
• Yüksek oranda yanlis(-) sonuçlar içerdiginden
  tanisal kullanimi yoktur.

72
Tedavi

• Tedavide Asiklovir (400 mg X 4/gün) ile
  lezyonlardan yayilim önlenebilmekte ancak
  hastalik tedavi edilememektedir.
• Prospektif insan çalismasi yapilmamis olmasina
  ragmen gebelikte asiklovir kullanimi kabul
  edilebilmektedir.
• Asiklovir kullanimi fetal transmisyonu veya
  enfeksiyonun fetal-neonatal komplikasyonlarini
  azaltir gibi görülmektedir.

73
Dogum Sekli (1)

• Gerçek primer enfeksiyon dogum öncesi 4-6
  haftada olusursa neonatal transmisyon riski
  yüksektir. Sezaryan yapilmalidir.
• Vagen üst kisimda ve serviksde bulunan gerçek
  primer herpeste EMR gelisirse gebelik haftasina
  bakilmaksizin C/S yapilir.
• Genital trakttan uzak bölgelerdeki (perianal,
  kalça, kasik vb) aktif lezyonlu olgular da
  vaginal dogum yapilabilir.

74
Dogum Sekli (2)

• Nonprimer herpesin intrapartum menajmani aktif
  lezyonlarin varligina baglidir.
• Herpetik lezyonlari belirlemek için rutin
  dikkatli bir vulvar-vaginal ve servikal muayene
  uygulanmalidir.
• Semptomatik olgularda vaginal dogumla perinatal
  transmisyon riski düsük olmasina ragmen sezaryen
  ile dogum tercih edilmelidir.
• Asemptomatik olgularda vaginal dogum
  yaptirilabilir.
• Erken eylemdeki rekürren lezyonlu hastalarin
  membranlari intakt ise tokoliz uygulanimi kabul
  edilebilir bir yaklasimdir.

75

• Herpesli olgularda neonatlar 7-14 gün gözlenir.
• Eger neonatal enfeksiyon bulgulari gelisirse
  antiviral tedavi baslanilir.
• Neonatlar için proflaktik asiklovir kullaniminin
  etkinligini gösteren veri bulunmamaktadir.
• Emziren olgularda asiklovir kullanimi
  tartismalidir. Asiklovir süte geçer, fakat
  infanttaki etkileri bilinmemektedir.

76
VARICELLA ZOSTER
VZV Enfeksiyonu VZV Enfeksiyonu
Primer enfeksiyon Varicella veya chickenpox
Recurren enfeksiyon Herpes zoster
77

• Insidans 1-7 olgu/10000 gebeliktir.
• En bulasici enfeksiyon ajanidir.
• Respiratuar sekresyonlarin veya vesiküler sivi
  ile direk temaslarindan geçerler.
• Klinik bulgular tanida yeterlidir.
• Inkübasyon periyodu 10-21 gündür. Bunu takiben
  ates, halsizlik, erüptik döküntü (
  makülopapüler sonra vesiküller) gelisir.

78

• Gebelikte 10 varicella pnömonisi gelisir.
  Maternal mortalite 3tür.
• Varicella da embriopati riski düsüktür.
• Gebeligin ilk 20 haftasinda olursa 2 oraninda
  kongenital malformasyon gelisir.
• Öykülerinde varicellanin negatif veya belirsiz
  oldugu, ancak infekte olgularla temas etmis
  gebelikler degerlendirilmek zorundadir.

79
Konjenital VZV Bulgulari (1)
Bulgular
Cilt skarlari Göz defektleri Extremite defektleri IUGR CNS defektleri Zayif sfinkter kontrolü Erken ölüm 70 60 50 50 46 32 28
80
Konjenital VZV Bulgulari (2)

Ultrasonografi bulgulari
polihidramnios
fetal hidrops
el ve ayak deformiteleri
karacigerde hiperekojenik odaklar
hidrosefali
81
(No Transcript)
82
(No Transcript)
83
Tani

• ELISA , VZV antikorlarinin saptanmasinda en sik
  kullanilan, sensitif ve spesifik bir testtir.
• 2 hafta ara ile alinan iki serum örneginde
  serokonversiyon varligi yada antikor titresinde 4
  kat artisin gösterilmesi tani koydurur.
• VZV Ig M antikorlarinin saptanmasi önemlidir.

84
Tedavi

• Anneye asiklovir verilmesinin fetal infeksiyona
  etkisi tam olarak anlasilamamistir.
• Fetal enfeksiyon için herhangi bir tedavi yöntemi
  bulunmamaktadir.
• Anne viruse karsi duyarli ise proflaktik amaçla
  VZIG uygulanir (ilk 96 saat içinde).
• VZIG uygulamasinin fetal VZV infeksiyonuna karsi
  koruyucu olup olmadigi bilinmemektedir.

85
(No Transcript)
86
PARVOVIRUS B-19

• Tek sarmalli DNA virüsüdür.
• Eritema enfeksiyozum (5. Hastalik) etkenidir.
• Bulasma, solunum sekresyonlari, kan ve kan
  ürünleriyle olur.
• Maternal infeksiyona bagli fetal ölüm orani 10
• Fetusda eritrosit üretim arrestine neden olur.
  Anemiyi takiben ödem, kalp yetersizligi ve
  hidrops fetalis gelisir.

87
Tani

• Serolojik yöntemler maternal enfeksiyon tanisinda
  kullanilir.
• B-19 enfeksiyonlu olgularla temasi olan gebelerde
  B-19 IgM ve IgG antikoru bakilir.
• B-19 IgM () ise
• MSAFP düzeylerine bakilmali
• seri ultrasonografik degerlendirme

88
Prenatal Tani

• Ultrasonla fetal ascites ve hidrops süphesi
  oldugunda kordosentez ile fetal B-19 IgM, B-19
  IgG degerlendirilir.
• B 19 fetal hidrops olgularinda spontan resolusyon
  egilimi bildirilmistir.
• Parvovirüs B 19 enfeksiyonun proflaksisinde
  kullanilabilecek asi veya Ig uygulamasi henüz
  yoktur.

89
Takip

• Haftada iki kez fetal non-stress test ve seri
  ultrasonografiler ile takip edilir.
• Dogum, hidropsun artmaya basladigi,
• aritmi veya geç deselerasyonun oldugu
• 32 haftadan büyük gebeliklerde olur.
• Prematürite varliginda, kordosentez yapilarak
  siddetli anemi saptandiginda (Hb 5gr)
  transfüzyon uygulanilir.