KLINIK ECZACILIK

1
KLINIK ECZACILIK EGITIMI VE UYGULAMALARI
Prof. Dr. Serpil Nebioglu
ANKARA ÜNIVERSITESI Eczacilik Fakültesi
Biyokimya Anabilim Dali Baskani
Saglik Bilimleri Enstitüsü Klinik
Eczacilik Anabilim Dali Baskani

2
Eczacilik hizmetlerinin unsurlari

• Ilaç
• Insan (hasta)

KLINIK ECZACILIK, eczacilik bilimlerinin
hasta üzerinde uygulanmasini saglayan
Hastaya odaklanmis bir uygulama alanidir.
Artik hastalik yoktur, hasta vardir
3
Ilaç kullanimina bagli olarak
1- Ilacin kendisinden kaynaklanan olumsuz
etkiler 2- Ilacin kullanilisindan kaynaklanan
olumsuz etkiler
a- Uygun olmayan reçete (ilaç, doz,
verilis yolu, süre vs) b- Hasta uyuncu
(hastanin ilaci almamasi ya da fazla
almasi) c- Hastanin kullandigi ilacin
izlenmesindeki hatalar.
4
Klinik Eczacilik hizmetinde amaç
Hastanin yasam kalitesini iyilestirmektir

Eczaci, tedavi planinin Belirlenmesinde
Yürütülmesinde
Sonuçlandirilmasinda diger saglik ekibi ve
hasta ile isbirligi yapar

5
Klinik eczacinin görevi

• Ilaçla ilgili problemleri
• tanimlamak
• çözmek
• önlemek

6
Klinik eczacilik hizmetleri ile
1- Hastanin tedavisine olumlu katki
(yasam kalitesinin iyilesmesi, malpraktisin
önlenmesi) 2- Ilaç tüketim maliyetlerinde
azalma
7
Amerika Birlesik Devletlerinde yapilan bir
taramanin sonuçlarina göre Acil klinigine
basvuran 10184 hastanin 293 adedinde (2.9) su
sorunlar saptanmistir 1.02 yüksek doz
0.82 uyunçsuzluk 0.80 advers ilaç
etkisi 0.22 ilaç toksisitesi 0.02
ilaç etkilesimleri
8
Eczane eczacilarinin yaptiklari reçete
kontrollarinda rastlanan hata orani 2.6 olarak
saptanmistir. Bunlarin 48
Uygun olmayan ilaç, dozaj formu, rejimi
30 Belirsiz dozaj formu, miktari, terapi
süresi, kullanilis talimati 15
Ilaç etkilesimleri, hasta allerji ve
hassasiyeti, ilaç-ilaç, ilaç- hastalik
etkilesimleri, kontrendikasyonlar.
6 Yan etkiler, toksisite 1 Diger
9
Serbest eczaneler Hastane eczacilari
Ilaç vermek ? ?
Danismanlik ? X ?
Izleme interaksiyonlar ADRs dosaj Laboratuvar sonuçlari x x x x x x x x
Bilgilerin depolanmasi x x
Hasta bilgilerine ulasma x x
Diger saglik çalisanlarina danismanlik x ?
10
ECZACILIK EGITIMI Eczacilik Fakültelerinde
egitim 5 yila çikmistir 12 Eczacilik
Fakültesinde lisans düzeyinde Klinik Eczaciliga
yönelik dersler baslamistir Farmasötik
Bakim Farmakoterapi Klinik Biyokimya
Fizyopatoloji 3 Eczacilik Fakültesinde
Lisansüstü egitim

11
Klinik Eczacilik Egitiminin Amaci
Ögrencilere, bilgilerini hasta üzerinde
uygulayabilme yorumlayabilme analiz
edebilme becerilerini kazandirmak

Derslerin içerigi  Eczacilik ve tip
bilgilerinin hastaya yönelik olarak derinlestirilm
esi ve entegrasyonu
12

• Lisans Egitimi
• Hacettepe Üniv
• Kutay Demirkan, Pharm.D.
• Aygin Bayraktar, Ph.D.
• Ayçe Çeliker, Ph.D.
• (Anadolu Üniv, Inönü Üniv, Gazi Üniv, Ankara
  Üniv)
• Marmara Üniv
• Prof. Fikret Vehbi Izzettin
• Mesut Sancar, Ph.D.
• Sule Apikoglu-Rabus, Ph.D.

13
Lisansüstü egitim Ankara Üniv (Yüksek
lisans) Marmara Üniv (Yüksek lisans ve
doktora) Yeditepe Üniv (Yüksek lisans)
14
Lisansüstü ögrenci sayisi (Ankara ve Marmara Ü)
  Mezun Devam eden
Tezsiz 25 31
Tezli 22 6
Doktora 4 2
Özel ögrenci 21
15

Klinik Eczacilik Uygulamalarinda ögrenci
stajlari Ankara Üniversitesi (lisansüstü
ögrenciler)

• Kardiyoloji
• Endokrinoloji
• Gastroenteroloji
• Nefroloji
• Onkoloji
• Gögüs hastaliklari
• Enfeksiyon hastaliklari

16
Hacettepe Üniversitesi Klinik Eczacilik Hizmeti

• Yogun bakim
• Besin destek ünitesi
• Agri yönetim merkezinde
• Günlük sabah vizitleri ve Ilaç Bilgi Merkezinde
  danismanlik

17
Marmara Üniversitesi (lisans, lisansüstü)

• Iç Hastaliklari
• Cerrahi
• Pediatri
• Onkoloji
• Kadin dogum
• Farmasötik bakim Merkezi
• Farmasötik bakim ve ilaç bilgisi saglanmasi

18
Yeditepe Üniversitesi

• Iç Hastaliklari
• Cerrahi
• Pediatri
• Dermatoloji
• Enfeksiyon hastaliklari

19
Meslek içi egitimde Klinik Eczacilik2003 den
beri gt 1000 eczaci bu egitime katildi

• Modüllerden bazilari
• Yogun bakimda eczacinin rolü
• Enfeksiyon hastaliklarinda eczacinin rolü
• Endokrin ve Romatolojik hastaliklarda eczacinin
  rolü
• Onkolojide eczacinin rolü (hazirlik asamasinda)
• GPP Iyi Eczacilik Uygulamalari-Klinik Eczacilik

20
Biyokimya Anabilim Dalinin katkisi Yüksek
Lisans Klinik Laboratuvar Bulgularinin
Degerlendirilmesi Hastaliklarin Biyokimyasal
Temeli Parenteral ve enteral beslenme Lisans K
linik Biyokimya
21
KLINIK LABORATUVAR BULGULARININ
DEGERLENDIRILMESI En çok merak edilenler 1-
Her test için aç gitmek gerekli mi? 2- Bir gece
önce en geç saat kaçta yemek yenecek? 3- Sabah
en geç saat kaçta kani vermeliyiz? 4- Hastaneye
gitmeden önce nelere dikkat etmeliyiz? VS.
22
Kan vermeden 1 gün önce dikkat edilecek
noktalar Gida Normal, En geç 22.00 (ideali
19.00), 22.00 den sonra kati gida, sigara yok,
en çok 1 bardak su Ayaktan sabah kan
verecekler Kan vermeden 1-3 saat
önce kalkilacak, Ulasim en çok 45 dak araba ile
, en çok 500 metre yürüme Kol gücü, fiziksel
aktivite yok 8.00-10.00 arasi oturur
pozisyonda, 15 dak oturulacak Ayaktan
ögleden sonra Kahvalti hafif, kan verme 4 saat
sonra (13.00-15.00), Kol gücü, fiziksel
aktivite yok , 15 dak oturulacak

23
Normal deger, anormal deger ne demektir?
24
LABORATUVAR SONUÇLARINI ETKILEYEN
FAKTÖRLER A- Örnegi almadan önce dikkat
edilecek konular 1- Diyet Vanilyali
dondurma idrarda VMA
Domates, muz, ananas idrarda 5-OH indol
deriveleri Bitkisel çaylar, ürünler Et 4
gün sonra Üre, ürat ? Kafein Yag asitleri
? (30)
25
2- Sigara Trombosit agregasyonu?, lökosit?, 1
sigara içildiginde 10 da kan glukozu 10 mg
/dL artar (1 st) 3- Ilaç 4-
Menstürasyon 5- Sismanlik 6- Stres 7-
Seyahat Su ve Na retansiyonu (normale dönmesi 2
gün) 10 zaman dilimini astiktan sonra
degerlerin normale dönmesi 5 gün
26
TESTLER VE INTERPRETASYONU ILAÇ
INTERFERANSI Kimyasal interferans A
B Re
nk Yanlis pozitif Yanlis negatif
Eritromisin Serum Transaminazlarinda yanlis
pozitif Yüksek doz Aspirin idrar Glukozunda
yanlis pozitif C vitamini idrar Glukozunda
Clinitest-Benedikt ile ile yanlis pozitif,
Clinitest-Glukozoksidaz ile yanlis negatif
verebilir
Reaktif
Ilaç
27
Farmakolojik interferans
Ilaç A B Reaktif
Renk Gerçek
pozitif Gerçek negatif
Hidroklorotiazid diüretikleri, serum ürik asit
düzeyini artirabilir
Statinler serum transaminazini artirabilirler
Parasetamol serum transaminazini
artirabilir Parasetamol serum ürik
asitini artirabilir.
28
KARBOHIDRAT METABOLIZMASI BOZUKLULARI DIABET
ES MELLITUS Açlik Kan Sekeri   12-14 saat
açliktan sonra normal deger 70-110 mg/dL
(2.8-6.2 mmol/L) dir. Hiperglisemi Hipog
lisemi
29

1- Vaka Yas 27, Tip I diyabet, ketoasidoz
Kan sekeri 918 mg/dL Idrar
miktari 135ml/h diürez (normali 50)
Idrarda seker ve ketonüri 4 Kan pH
7.1 Serum K 4.1
mEq/L Hiperglisemi, ozmotik diürez,
ketonüri, asidoz,
30
Hiperglisemi Hiperglisemi nedenleri 1-
Primer Diabetes Mellitus 2- Sekonder
Diger Pankreas hastaliklari Diger bazi
endokrin hastaliklar Cushing,
Tirotoksikoz, Feokromasitoma Ilaçlar
Steroidler, Tiazid diüretikleri, beta
adrenerjikler, Oral kontraseptifler,
Dilantin Bazi kronik hastaliklar Kroni
k böbrek hastaligi Kronik karaciger
hastaligi Enfeksiyonlar
Diger Hamilelik vs

31
Kan sekeri degerleri Normal kisilerde
Açlikta 70-110 mg/dL (2.8-6.2 mmol/L)
2 saatte (tokluk) lt 140 mg/dL
Kapiler kan (parmak ucu) venöz kandan 2-7
mg/dL yüksektir Kapiler kan
plazmadan 10-15 daha düsüktür Test
sonucunda AKS gt 126 mg/dL, (eskiden gt
140 mg/dL idi) Herhangi bir andaki kan
sekeri gt 200 mg/dL Tokluk kan sekeri gt
140 mg/dL ise DM teshisi konur.  
100-125 mg/dL prediabetik hali
32
Takibi Akut Glukoz (Idrar ve
kanda) Keton (Idrar ve kanda) Asit-baz
durumu Laktat Hücresel dehidrasyona yönelik
diger testler (K,Na,vs.) Kronik Ka
n Glukozu (açlik ve tokluk) Idrar
glukozu Glikozile proteinler (HbA1c) Böbrek
fonksiyonlari Idrar proteinleri, Üre,
Kreatinin, Lipitler Kolesterol, trigliserit
vs
33
Akut Hiperglisemi sonuçlari Diürez
(asiri sivi kaybi) Diabetik
ketoasidoz Elektrolit dengesizligi
Sodyum azligi Potasyum fazlaligi /
azligi
34

1- Vaka Yas 27, Tip I diyabet, ketoasidoz
Kan sekeri 918 mg/dL Idrar
miktari 135ml/h diürez (normali 50)
Idrarda seker ve ketonüri 4 Kan pH
7.1 Serum K 4.1
mEq/L Hiperglisemi, ozmotik diürez,
ketonüri, asidoz, Poliüri ve glukozüri
oldugu halde serum K neden normal?
35
POTASYUMMetabolik Asidoz ve Hiperkalemi
Ekstraselüler sivi H

Intraselüler sivi K
36
Uzun vadeli kontrol Hipergliseminin yol
açtigi glikozile proteinlerin aranmasi Hemoglob
in A1c Hemoglobin A1c 4.5-5.5 HbA1c nin
yüksek çikmasi Tip-I de 4 yil sonra retinopati
geliseceginin isaretidir. HbA1c de
10 luk bir düsüs bu riski 45 azaltir.
37
Geç komplikasyonlara yönelik testler Nefropati
Böbrek fonksiyonlari Idrar
proteinleri, Üre,
Kreatinin, Kardiovasküler hastaliklar,
Atheroskleroz Kolesterol,
Trigliserit Retinopati (göz dibi
muayenesi) Nöropati Tip II
DMlilerin 30 unda teshis kondugunda geç
komplikasyonlar gözlenmektedir.
Klinik diagnozdan 10 yil önce Tip II nin
basladigi ileri sürülmektedir.
38

Diabette hasta takibinin önemi  2 amaç
vardir 1- Hiper ve hipoglisemiyi önlemek 2-
Uzun vadeli komplikasyonlari önlemek Glisemik
Kontrol Hem glisemi hem de lipit düzeylerinin
takibi anlamina gelir.
39
Tedavi hedefleri Kan sekerini
non-diabetik sinirlarda tutmak Açlik 70-110
mg/dL Tokluk lt 160 mg/dL Hemoglobin A1c
lt 6.05 degerinde olmasi (anemik kisilerde
bu deger düsük çikabilir !!) Tansiyonun 7/12
degerlerini geçmemesi
40
Diabet önlenebilir bir hastalik
midir? Diabet görülme sikligi artmaktadir
1994 de WHO diabetin önlenmesi için
su önerileri açiklamistir Diabetten korunma
yollari Tip 2 de pre-diabetik olma hali geri
dönüstürülebilir 1- Haftada 150 dk fiziksel
aktivite 2- Kilonun 7 oraninda azaltilmasi
41

1- Vaka Yas 27, Tip I diyabet, ketoasidoz
Kan sekeri 918 mg/dL
Idrar miktari 135 ml/h diürez (normali
50) Idrarda seker ve ketonüri 4
Kan pH 7.1 Serum K
4.1 mEq/L Tedavi hedefi ne
olmali? Hastaya K verilmeli mi?
Verilmezse ne olur?
2-Diyabet hiperglisemisinde hastaya ne
uygulanir? Kan sekerini ani düsürmenin
sakincalari nelerdir?
42
Tedavi plani Hiperozmolar durumu düzeltmek
Rehidrasyon Elektrolitler (K
?) Insulin Tedavisi Serebral Ödem !
43
Diyabette
Beslenme
Günde 6 ögün Karbohidrata dayali diyet
Viskoz, fiberli yiyecekler Az yag, Tercihan
sivi Meyve suyu yerine meyve (günde en çok
3 adet elma gibi) Hizli karbohidratlar
(seker) yok. Alinacaksa sinirli (!) olarak
tok karnina veya sivi bir protein (süt) ile
birlikte.
44
Yiyecek Kan sekerini yükseltme orani
() Glukoz 100 Beyaz ekmek 72 Çavdar
ekmegi 42 Patates 72 Beyaz pirinç
60 Makarna 48 Mars bar (karamelize)
55 Elma 62 Portakal suyu 46 Soya
fasülyesi 15 Mercimek 29 Bezelye
47 Kan sekeri kan glukozu
Çay sekeri (sukroz) Glukoz Fruktoz
Meyve sekeri Fruktoz
45
Diabetes Mellitus hastaliginda yapay
tatlandiricilar ve riskleri
1- Kalorisiz olanlar Aspartam 40
mg/kg va, stabil degil, migren mide
sikayetleri Asesulfam potasyum 9 mg/kg
va, 15 mg/kg va, aci tat Sukraloz sicaga
dayanikli Siklamat 7mg/kg va, 11 mg/kg
va, sicaga dayanikli, siçanlarda Mesane
kanseri? Sakkarin Max 6 tbl/gün,
siçanlarda mesane kanseri ? Stevia
sicaga dayanikli, ABD diyet suplemani olarak
izin veriyor, dikkatli kullanilmali
46
2- Kalorili olanlar Fruktoz ! Insülin
resistansi gelistirir, TG düzeyini
yükseltir, Kilo aldirir, Mg kaybi
ve kemik erimesine yol açar,
Tansiyonu yükseltir Mannitol Maltitol
(50 gr/gün) , kalori verirler, Sorbitol
diyareye yol açarlar
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
LIPIT METABOLIZMASI Kolesterol (lt 200 mg/dl ,
lt 5.17mmol/l ) Trigliseritler Lipitler
lipoproteinler içinde tasinir SM, VLDL, LDL,
HDL Total plazma Kolesterolü LDL-Kol
HDL-Kol TAG/5 (VLDL) LDL-Kol
kan kolesterolünün 60-70 ini olusturur. LDL-Ko
lesterol Atherojenik HDL-Kolesterol
Antiatherojenik 

50

Total Kolesterol 20 yas üzeri, KKH
olmayan bir kiside kolesterol degerleri
lt 200 mg/dL (LDL-Kol lt130 mg/dL) Kabul
edilebilir (risk fakt 1) 200-239
mg/dL ( 130-159 mg/dL) Orta risk (risk
fakt2) gt 240 mg/dL ( gt 160
mg/dL) Yüksek risk (risk fak4)
HDL-Kolesterol lt 40
mg/dL düsük (kadinlarda lt 50 mg/dL)
gt 60 mg/dL yüksek
51
KKH risk faktörleri      Kalitim      Seko
nder faktörler      Diger hastaliklar (DM,
Hipotiroidizm, Nefrotik sendrom,karaciger
hastaliklari, hiperürisemi, enfeksiyonlar,
lupus)      Ilaçlar      Yasama
aliskanliklari (sigara, eksersiz, stres)     
Hipertansiyon gt140/90     Diyet      
Cinsiyet      Yas HDL kolesterol lt 40
mg/dL
52

Tedavideki hedeflerEriskinlerde III. Yüksek
Kolesterol Tedavi Paneli, hedeflenen
LDL-kolesterol Degerleri (9-12 st açliktan
sonraki hedefler) Hasta gurubu Baslangiç
degeri Tedavi hedefi Diyet terapisi KKH yok,
lt 2 risk faktörü 160 mg/dL lt
160 mg/dL , 130
lt 130 KKH var gt 100 100   Ilaç
tedavisi KKH yok, lt 2 risk faktörü 190
mg/dL lt 160 mg/dL ,
160 lt 130 KKH var gt
130 100  
53
  ILAÇLAR   Beta- blokörler TG
? , HDL-Kol ? Tiazid diüretikleri TG
?, Kol ? Östrojen
TG ?, LDL ? Androjen
TG ?, LDL-Kol ? , HDL-Kol ?
Glukokortikoidler TG ?, LDL-Kol ?
Retinoik asit TG ? (cilt
hastaliklarinda
kullanilan)
54
http//hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.as
p?usertypeprof
55

BÖBREK FOKNSIYON TESTLERI ELEKTROLITLER SOD
YUM Serum 135-145 mEq/L Idrara atilimi
30-280 mEq/gün Hiponatremi lt135 mEq/L,
(lt120 de klinik belirtiler- su intoksikasyonu
) Nörolojik anormallikler, mental
cevaplarda bozukluk, konfüzyon,
konvülsiyonlar, koma,
56
Hiponatremi nedenleri Vücut suyunun
artmasi Böbrek yetmezlikleri Kalp
yetmezligi Siroz Vücut sodyumunun
azalmasi Diüretik terapisi Diabetik
Ketonüri Kusma, diyare, Yaniklar Üremi
57

Hiponatreminin diger nedenleri Hiperglisemi,
(her 100mg/dl glukoz artisinda serum Na u 1.6
mmol/L lik azalma) Hiperlipemi Hiperproteinemi
Üremi Mannitol tedavisi
58
Hiponatremi (Su intoksikasyonu")
Ekstasi (MDMA) kullaniminda Su
intoksikasyonu Kosucularda su intoksikasyonu
(serum Na lt 120 mmol/L)
1 Lt içme suyuna çay kasiginin ¼ ü kadar tuz
59

3- Vaka Yas 60, bayan, 15 yildir Tip II
diyabet, Oral antidiyabetik kullaniyor AKS 31
0 mg/dl 70-110 Serum Kreatinin 2.6
mg/dl 0.5-1.2 BUN 68 mg/dl 10-20
mg/dl AST 39 IU 10-40 ALT 32
IU 10-37 Total protein 4.6
mg/dl 6-8 Hematokrit 27
36-49 Kalsiyum 6.6 mg/dl 9-11 Potasyum 5.8
mEq/L 3.5-5.5 mEq/L Tedavi plani ne olmali?
60
4- Vaka Yas 75, nefes darligi, konjestif
kalp yetmezligi, ödem Na 123 mEq/L
(135-147) K 4.1 mEq/L (3.5-5.0) Cl
90 mEq/L (95-105) CO2 28 mEq/L
(22-28) BUN 30 mg/dL (8-18) Glukoz
100 mg/dL (70-110) Sorular Ne tedavi
kullanilmali? Na vermeli mi? BUN neden yüksek?
61
5- Vaka Erkek, yas 58, alti ay önce MI, 1.
asama Atorvastatin 10 mg 6 hafta sonra test
sonucu Total kolesterol 190 mg/dL TG
150 mg/dL, HDL-kolesterol 38 mg/dL,
LDL-kolesterol 122 mg/dL 2. asama
Atorvastatin 20 mg Sirt ve bacakta agrilar
baslamis 3. asama Ilaç kesilmis
62
Ilaci biraktiktan sonra laboratuvar
sonuçlari Total kolesterol 224 mg/dL TG
155 mg/dL HDL-kolesterol 39 mg/dL (hedeften
düsük) LDL-kolesterolü 154 mg/dL (hedeften
yüksek) TSH normal, ALT normal, CK 120
U/L
Seçenekler 1- Baska bir statin denemek 2-
Düsük dozda Statin ile baska bir lipit
düsürücüyü birlikte denemek