Fisiopatolog

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Fisiopatología Cardiovascular I

• Aspectos anatómicos y fisiológicos del corazón y
  la circulación

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Configuración General del Corazón

• Peso 250 300 gr. en el adulto normal.
• 4 cámaras que funcionan como bombas y envían la
  sangre a los grandes vasos.
• Forma de cono, con una base, un vértice y tres
  caras.
• A la aurícula der. drenan las venas cavas
  superior e inferior y el seno coronario.
• A la aurícula izq. Drenan las 4 venas pulmonares.
• Del ventrículo der. nace la art. Pulmonar y del
  ventrículo izq. nace la art. Aorta.

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Constitución de las paredes del corazón

• Superficie interna de las cámaras cardiacas
  cubierta por capa de células endoteliales llamada
  ENDOCARDIO.
• El endocardio no es solo una barrera física,
  también cumple funciones fisiológicas como la
  liberación de óxido nítrico el que es
  vasodilatador e inótropo negativo.

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• Capa de tejido sub endocárdico que contiene
  fibroblastos, fibras colágenas y elásticas,
  venas, fibras nerviosas y tejido exitoconductor.
• La capa media es muscular en las aurículas es
  delgada y de grosor irregular y forma los
  músculos pectíneos que a su vez conforman 3 vías
  de conducción preferencial del impulso eléctrico
  entre el nodo sinusal y el nodo A-V y ambas
  aurículas.

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• En los ventrículos la capa media es gruesa y en
  el V. izquierdo se pueden diferenciar
• - una capa superficial en espiral que determina
  el acortamiento longitudinal del ventrículo.
• - una capa profunda, concéntrica que determina
  el acortamiento radial del ventrículo.
• No hay continuidad anatómica entre el tejido
  muscular de las aurículas y los ventrículos

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• El septum entre ambos ventrículos es parte
  funcional del V. izquierdo.
• La superficie externa del corazón está
  constituida por una capa de células mesoteliales
  llamada EPICARDIO.
• Bajo el epicardio existe una capa de tejido
  conjuntivo, vasos sanguíneos y tejido nervioso,
  llamada sub epicardio.

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• Tanto el corazón como el tracto de salida de los
  grandes vasos están cubiertas por una membrana
  llamada PERICARDIO, el que constituye una
  importante barrera ante la difusión de
  infecciones de las cavidades pleurales y el
  corazón.
• A su vez, el pericardio se divide en dos capas.
  Una serosa, que recubre el corazón y grandes
  vasos (epicardio) y otra fibrosa que mediante
  finos ligamentos se fija al esternón, bronquios,
  traquea, esófago, vértebras y diafragma.
• El corazón al estar confinado y separado de otras
  estructuras por este verdadero saco o envoltorio,
  puede moverse libremente y cambiar su diámetro y
  rotar entre la sístole y la diástole.

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Válvulas cardiacas

• Entre AD y VD válvula tricúspide.
• Entre AI y VI válvula mitral.
• Entre VD y art. Pulmonar válvula pulmonar.
• Entre VI y art. Aorta válvula aórtica.
• Tanto la v. pulmonar como la aórtica tienen 3
  velos y son llamadas también válvulas semilunares
  (velos en forma de semiluna)

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Tejido Exitoconductor

• La activación normal del corazón se inicia en el
  NODO SINUSAL, localizado en la cercanía de la
  unión de la vena cava superior y la aurícula
  derecha.
• Nodo sinusal constituido por células
  automáticas, es decir son capaces de auto
  despolarizarse originando una onda de
  despolarización periódica y así se constituye en
  el MARCAPASO del corazón.

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• El impulso se propaga por las vías internodales
  las que tienen una velocidad de conducción mayor
  que el resto del tejido de las aurículas,
  directamente al NODO AURÍCULO VENTRICULAR.
• Una de estas vías, la vía anterior origina una
  rama que inerva la aurícula izqda. (fascículo de
  Bachmann) lo que sincroniza la actividad de ambas
  aurículas.

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• El nodo A-V también está formado por células
  automáticas, pero estas tienen una velocidad de
  despolarización menor que el nodo sinusal.
• Se diferencian 3 regiones de este nodo desde el
  punto de vista funcional AN, N Y NH.
• Nodo A-V ofrece alta resistencia a la conducción
  del impulso eléctrico, lo que explica el retardo
  de la contracción entre aurículas y ventrículos.

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• El haz de His es la continuación del nodo A-V.
• Se divide en una rama derecha (delgada) y una
  izquierda (gruesa), la que a su vez se divide en
  una rama anterior y otra posterior.
• Las ramas del haz de His se distribuyen por el
  sub endocardio dando origen a ramas finas llamada
  red de Purkinge el que forma una amplia red sub
  endocárdica.
• La red de Purkinge tiene una alta velocidad de
  conducción.
• El tejido conectivo, que constituye el esqueleto
  fibroso del corazón y que separa las aurículas de
  los ventrículos hace las veces de un aislante
  eléctrico, impidiendo que el impulso eléctrico se
  transmita de aurículas a ventrículos pudiendo
  hacerse, en condiciones normales, SOLO A TRAVÉS
  DEL NODO A-V Y HAZ DE HIS.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Circulación Coronaria

• El aporte de la sangre (oxígeno y nutrientes)
  proviene de las ARTERIAS CORONARIAS que cursan
  por el tejido sub epicárdico.
• Art. Coronaria derecha e izquierda.
• Ramas que nacen de estas arterias atraviesan las
  paredes ventriculares desde epicardio hacia
  endocardio.
• En el 90 de los casos la coronaria izqda. Irriga
  la mayor parte de la masa muscular del corazón.
• Nacen en los senos de valsalva en la raíz aórtica.

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Art. Coronaria Izquierda

• Nace como tronco coronario y se bifurca en las
  ramas
• - descendente anterior
• - circunfleja
• En un 40 de la población, la art. Circunfleja
  irriga el nodo sinusal.

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Art. Coronaria Derecha

• Es de menor diámetro que el tronco izquierdo.
• En el 60 de la población da origen a la
  irrigación del nodo sinusal.

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• En el sub epicardio existen anastomosis a nivel
  de pequeñas arterias (100 a 200 micrómetros)
  entre los sistemas arteriales.
• Estos vasos de aspecto capilar se denominan
  COLATERALES, alcanzan un desarrollo importante en
  obstrucciones coronarias crónicas.

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Inervación cardiaca

• Las fibras simpáticas cardiacas provienen de
  los ganglios cervicales superior, medio e
  inferior y del primer ganglio torácico (G.
  Estrellado).
• Mayor influencia del G. estrellado derecho
  (inervación asimétrica)

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• Las fibras vagales (parasimpático) transitan el
  cuello, muy cerca de las carótidas.
• Las celulas post ganglionares se ubican en el
  corazón mismo.
• También distribución asimétrica, el vago derecho
  inerva principalmente el nodo sinusal.
• El vago izquierdo inerva principalmente el nodo
  A-V.

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Regulación de la circulación Coronaria

• El corazón es un órgano con una alta velocidad de
  consumo de O2.
• El aporte de O2 está determinado por el flujo
  coronario y el contenido arterial de oxígeno
• El miocardio extrae alrededor del 80 del
  contenido de oxígeno arterial.
• Para obtener un aumento sustancial de la
  velocidad de consumo de O2, como en el ejercicio
  muscular (4 a 5 veces), es necesario un aumento
  en la misma proporción del FLUJO CORONARIO !!!!

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Este incremento se obtiene gracias a un mecanismo
local de regulación metabólica de flujo, de
acuerdo a la demanda de consumo de O2 de la
célula cardiaca
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• Al aumentar la actividad metabólica del miocardio
  y por lo tanto su demanda de consumo de O2, se
  produce un incremento en la producción de ciertos
  metabolitos, lo que induce una disminución del
  tono muscular de las arteriolas coronarias lo que
  produce VASODILATACIÓN DE LOS VASOS CORONARIOS y
  esto se traduce en un aumento del flujo
  coronario.
• Múltiples metabolitos considerados K, O2, CO2,
  H, osmolaridad, Ca, prostaglandinas,
  nucleótidos, nucleósidos, etc.
• El que cuenta con el mayor apoyo experimental es
  la ADENOSINA.

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Adenosina

• Su intracelular aumenta rápidamente cada vez
  que cae la P de oxígeno en el miocardio.
• Atraviesa la membrana celular.
• Potente vasodilatador arteriolar.
• Desaparece rápidamente del intersticio

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Circ. Coronaria

• Anterior

• Posterior

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• El flujo coronario prácticamente no varia entre
  determinados rangos de presión de perfusión
  coronaria.
• Solo lo hace ante cambios en la demanda de
  oxígeno.
• Este mecanismo da origen a la RESERVA CORONARIA

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Reserva Coronaria

• Es la manifestación de la vasodilatación
  arteriolar que aún se puede inducir por el
  mecanismo de autorregulación metabólica para
  satisfacer un aumento en la demanda de oxígeno
  del miocardio

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(No Transcript)
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Mecanismos que disminuyen la Reserva Coronaria

• Disminución de la presión de perfusión coronaria.
• Ascenso de la curva de flujo autorregulado.
• Descenso de la curva de flujo con vasodilatación
  máxima

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Disminución de R.C. por caída de la presión de
perfusión

• Este fenómeno se aprecia en forma clásica por
  obstrucción de vasos coronarios.
• Estados de hipovolemia marcada.
• Shock cardiogénico.
• Hipotensión severa (PAM).

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Disminución de la R.C. por ascenso de la curva de
autorregulación

• Esto ocurre cuando aumenta la velocidad del
  consumo de O2 del miocardio.
• Un 75 -80
• del consumo de O2 está dado por el desarrollo de
  tensión del miocardio.

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• Desarrollo de TENSIÓN de la pared miocárdica
  durante la sístole TPR / 2
• - Como ejemplo de esto tenemos las patologías que
  determinan dilatación de las cavidades cardiacas !

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• Contractilidad o estado inotrópico del miocardio
  y tiene relación con el grado de activación de la
  bomba de calcio en el retículo sarcoplásmico y de
  la actividad ATPásica de la miosina.
• Frecuencia cardiaca, lo que determina el número
  de veces por unidad de tiempo en que la pared
  miocárdica desarrolla tensión.
• El trabajo de acortamiento, en relación a la
  necesidad de vencer la post carga

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• TODOS ESTOS ELEMENTOS SE VEN INCREMENTADOS EN UNA
  DE LAS ACTIVIDADES MÁS FRECUENTES Y COTIDIANAS..
• EL EJERCICIO !!!!!!!!!!!!!!!!!

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Disminución de la R.C. por caída del flujo máximo
coronario

• La dilatación de los vasos coronarios puede estar
  limitada por
• Alteración estructural de la pared.
• Aumento del tono muscular por alteraciones
  neurológicas y/o humorales.
• Compresión excesiva de los vasos intramurales por
  la presión intramiocárdica.

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Alt. Estructural de la pared

• Un ejemplo lo constituye la hipertrofia de la
  capa muscular de las arteriolas en pacientes
  sometidos a hipertensión arterial crónica.
• Otro ejemplo esta dado por la alteración
  secundaria a la mió cardiopatía hipertrófica.
• Enfermedades del colágeno.

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Alt. Neurológicas y Humorales

• Dentro de los elementos neurológicos destaca la
  actividad simpática que determina la secreción de
  catecolaminas y la estimulación beta de los
  receptores miocárdicos.
• Por una parte estos inducen la vasodilatación
  metabólica al incrementar el consumo de O2
  miocárdico y la vasoconstricción alfa producida
  también por el simpático.
• Presencia del neuropéptido Y, potente
  vasoconstrictor coronario.
• Liberación del endotelio de Óxido nítrico,
  prostaglandina I2 y endotelina (vasodilatadores).
• Síndrome X o angina microvascular por disfunción
  del endotelio.

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Compresión excesiva extramural

• En todas aquellas patologías que determinan una
  hipertrofia de la musculatura de la pared
  miocárdica.
• Edema de la pared como la que se produce en el
  infarto.

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(No Transcript)