HISTORIA CL

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HISTORIA CLÍNICA
Alumna García Valeriano Lila Docente Doc.
Gabriel Espinosa C. curso Semiología Tema
Historia Clínica- Leucemia Linfocítica Aguda
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I. Ectoscopía

1. Paciente de regular estado general, edad oscila
   entre 27 y 30 años, estatura de 1.72, de
   contextura gruesa, color de piel trigueña, forma
   de cara normofacial, llega a la consulta solo, no
   presenta ningún dispositivo a la vista, ingreso
   caminando al consultorio.

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II. Anamnesis

• Tipo de anamnesis Directa.
• Tipo de información Confiable.
• Fuente de información Paciente.

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II. Anamnesis

• 1. Filiación
• Nombre ISABEL CARRANZA MONTENEGRO
• Edad 25 años
• Sexo Femenino
• Raza Mestiza
• Religión Catolica
• Estado civil casada

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II. Anamnesis

1. Ocupación ama de casa
2. lugar de Nacimiento Morrope
3. Procedencia Túman
4. Domicilio Block Lambayeque 364

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II. Anamnesis

1. Fecha de Ingreso 30/07/11 (900 a.m.)
2. Fecha de realización de H.C. 30/07/11 (900
   a.m.)
3. Persona Responsable del Paciente Parentesco
   RAUL SIESQUEN SANCHEZ - esposo

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II. Anamnesis

• 2. Enfermedad Actual
• Motivo de consulta hemorragias frecuentes sin
  motivo aparente ( nariz, encía), hematomas sin
  haber tenido algún golpe,
• Tiempo de enfermedad 1 mes.
• Forma de inicio Insidiosa
• Curso de enfermedad subagudo

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II. Anamnesis

• Descripción cronológica y evolución 
• Paciente refiere que
• 30 d.a.c, presento disminución del apetito sin
  ningún motivo causado aparentemente perdida de
  peso y decaimiento (falta de fuerzas para
  realizar actividades diarias), estuvo acompañado
  de nauseas que se presentaba cada vez que deseaba
  ingerir alimentos
• 22 d.a.c. Refiere que comenzó a sentir sudoración
  nocturna, ésta se presentaba en todo el cuerpo,
  con mas énfasis en manos y pies, acompañada con
  escalofríos, sentía las manos frías y pálidas,
  aparentemente estuvo acompañado de alza termina
  no cuantificada, al trascurrir los días todos los
  síntomas antes decritos comenzó a sentirlos por
  la mañanas, causándole malestar, fatiga para
  relaizar sus actividades. (presentes hasta el
  día de la consulta).no tomo ningún medicamento,
  tan solo ingería líquidos calientes.

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• 16 d.a.c. comenzó a sentir dolor transitorio en
  articulaciones de codos, rodillas, tobillo,
  intensidad leve, de tipo lacerante, se presentaba
  con mas intensidad en la noches, y aumenta el
  dolor cuando realiza ejercicios, refiere que se
  automedicaba con keterolaco 500 mg cada vez que
  sentía el dolor, causándole mejoría, pero luego
  volvía el dolor con la misma intensidad.
• 14 d.a.c. comenzó a presentar sangrado anormal de
  la nariz, sin motivo con una frecuencia de 2
  veces al día, mayormente en la mañanas y tardes,
  con abundante flujo sanguíneo y para evitarlo
  hacia presión en la zona de hemorragia por 5 min
  como máximo, acompañado de dolor de cabeza, de
  intensidad leve, de tipo punzante en todo la
  cabeza, refiere q le pasaba cada vez que
  descansaba.

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• 2 d.a.c presento hematomas sin haber tenido algún
  golpe, de forma puntiforme, estos se presentaban
  en el pecho, abdomen, codos, rodillas, no
  presenta dolor al palpar. Estuvo acompañado de
  secas en la zona del cuello, axila, ingle, son
  movibles, de consistencia dura.
• Refiere empeoramiento de sintomatologías ya
  descritas. Debido a esto, ingresa a la consulta,
  aproximadamente a las 900 a.m.

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II. Anamnesis

• Funciones biológica
• Apetito disminuido, sin motivo
• Sed normal
• Sueño Alterado (interrumpido)
• Orina 3 - 4 v/día. Aprox 1500 ml/día, color
  amarillo claro, sin formación de espuma.
• Deposiciones 1 v/d color parduzco, formadas.
• Variación Ponderal disminución de peso no
  significativo

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II. Anamnesis

• 3. Antecedentes
• 3.1. PERSONALES
• 3.1.1. GENERALES
• Grado de instrucción Secundaria
• Ocupación ama de casa
• Residencia anterior En Túman. Reside hasta la
  actualidad
• Vivienda Propia, de material adobe, contando con
  todos los servicios básicos (luz, agua y
  desagüe).Crianza de 1 perro.
• Alimentación Variada, refiere haber sido algo
  deficiente en el ultimo mes
• Vestimenta Buenas condiciones de aseo y
  conservación
• Hábitos nocivos Niega consumo de alcohol,
  consumo de tabaco 1 cajetilla al día y 1 taza de
  café todo los días por la mañana

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II. Anamnesis

• 3.1.2 FISIOLÓGICOS
• Desarrollo físico Nacida por parto eutócico, a
  término. Desarrollo Psicomotriz normal. Menarquía
  a los 14 años, ciclos menstruales regulares de
  3-4/28 días. Inicio de relaciones sexuales 25
  años. No partos a término ni abortos. Camino a la
  edad de 1 año , hablo a la edad de 1 ½ año,
  primera dentición a los 7 meses
• Desarrollo psíquico Buen desarrollo social y
  familiar.

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II. Anamnesis

• 3.1.3 PATOLÓGICOS
• Enfermedades anteriores y su tratamiento
• Hipotiroidismo levotiroxina 200 mg
• Neuralgia del trigémino gabapentina 2oo mg y
  teigretol 2OO mg
• Enfermedades venéreas leucorrea . tratamiento
  con dcuasol R (ovulo)
• Accidentes y secuelas no refiere.
• Intervención quirúrgica apendiceptomia y
  amigdalectomia
• Hospitalización previas
• a. hace 3 años, H. Naylam Chiclayo, por
  apendiceptomia.
• Estancia hospitalaria 1 semana.
• b. Hace 10 años, H. rebagliategui Lima. Por
  amigdalectomia.
• Estancia hospitalaria 1 ½ semanas

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• Vacunaciones
• Refiere inmunizaciones completas según PAI.
• No refiere vacuna contra hepatitis B.
• No refiere vacuna contra influenza
• Refiere vacuna contra la Rubeola .
• Alergia METAMIZOL

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II. Anamnesis

• 3.2 FAMILIARES

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III. Examen Físico

• 3. Examen General
• Control de signos vitales
• Apreciación general

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• Piel y Faneras

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• 3. Tejido celular subcutáneo Cantidad
  disminuida, no presencia de edema, no presenta
  tumorciones.

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III. Examen Físico

• 3. Examen General
• Aparato Locomotor
• Columna vertebral eje central y simetrico sin
  deformaciones, presencia de dolor al movimiento
  lateral, flexión y extensión a nivel de la
  columna cervical.
• Extremidades Manos Articulaciones metacarpo
  falange, IFP e IFD, presentan moderada limitación
  al movimiento de flexión y extensión (en ambas
  manos). Codo presencia de nódulo subcutáneos
  sobre prominencias óseas izquierda (epicóndilo
  lateral). Deformaciones óseas desviación cubital
  de los dedos en ambas manos, dedo en cuello de
  cisne en ambos pulgares (derecho e izquierdo).
• Músculos Tono y fuerza disminuidos.

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III. Examen Físico

• 3. Examen Regional
• a. CABEZA
• Normocéfalo, no deformaciones, no dolor a la
  palpación.
• CUERO CABELLUDO cantidad escasa, distribución no
  característica, color negro, aspecto ondulado,
  aspecto fino y consistencia ondulado. hallazgo
  anormal caspa (dermatitis seborreica)
• FRENTE amplia, hallazgos anormales no
  característico.
• b. CUELLO Movilidad disminuida. Tiroides
  ausente (tiroidectomía). Adenopatías no
  palpables. Tráquea de localización central y
  simétrica.

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• Cara

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(No Transcript)
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Datos básicos
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(No Transcript)
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Presunción diagnostica
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Exámenes auxiliares
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(No Transcript)
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Informe de Epicrisis
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(No Transcript)
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fisiopatología
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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GRACIAS