PROCESO ASISTENCIAL: ansiedad, depresi

1
PROCESO ASISTENCIAL ansiedad, depresión,
somatizaciones.José David Seguí Durán USMC Área
Sanitaria Norte de Málaga
2
CONSIDERACIONES GENERALES por qué es
importante el PAI ADS?

• Aumento de la demanda en los últimos años.
• Entre el 20 y el 40 de los pacientes atendidos
  en AP acuden con una demanda de salud mental o
  psicosocial.
• Proceso prioritario en los próximos años desde
  servicios centrales del SAS.
• Necesidad de un modelo de cooperación.
• Imperante necesidad de poner límites a la demanda
• Necesidad de un cambio de paradigma nuevos
  modelos de intervención y reconversión de la
  demanda para evitar la cronificación de los
  pacientes.

3
CONTEXTO SOCIO-SANITARIO ACTUAL
DESAPARICIÓN DE LOS SISTEMAS DE CONTENCIÓN NO
INSTITUCIONALES
LA APARICIÓN DE NUEVAS PATOLOGÍAS
PROFESIONALES QUEMADOS
SERVICIOS MASIFICADOS Y POCO COORDINADOS
PRESIÓN DE LA INDUSTRIA BIOMÉDICA
EL PRESTIGIO SOCIAL DE LAS PASTILLAS
LA MEDICALIZACIÓN DEL SUFRIMIENTO FÍSICO
NECESIDAD DE SOLUCIONES INMEDIATAS
SOCIEDAD PRESENTISTA Y HEDONISTA
LA PSIQUIATRIZACIÓN DEL SUFRIMIENTO MENTAL
4
A TENER EN CUENTA

• El proceso no tiene por qué implicar una mayor
  burocratización de nuestro trabajo diario
  (EVITAR!)
• Supone una facilitación de los canales de
  comunicación
• Aumento de satisfacción profesional y del usuario
• Intento de implantar otra mirada, más
  sistémica-contextual, menos medicalizadora y
  evitar la perpetuación.
• Evitar la dependencia de los pacientes del
  sistema sanitario y favorecer la autonomía, la
  independencia, la responsabilidad y la
  autogestión.

5
EL PROCESO ADS NOS HABLA EXPLICITAMENTE DE LA
NECESIDAD DE PONER LIMITES EN LA OFERTA DE
SERVICIOS

• ROMPIENDO LA RECURRENCIA.
• EVITANDO LA CRONIFICACIÓN Y LA CIRCULACIÓN
  PERPETUA DE LOS PACIENTES.
• RECONVIRTIENDO LA DEMANDA (HIGIENIZANDO,
  DESMEDICALIZANDO Y DESINSTITUCIONALIZANDO)

6
EL PROCESO ADS ABORDA LA CLASIFICACIÓN DE LOS
PROBLEMAS

• FRENTE A LAS CATEGORÍAS DE DIAGNÓSTICO
  PSICOPATOLÓGICO ( LOS RÓTULOS PUEDEN APRISIONAR
  POR IGUAL A PACIENTES Y PROFESIONLES)
• SE INCLINA POR LA TIPOLOGÍA DE LAS DEMANDAS,
  EXTRAIDAS DEL LENGUAJE CON EL QUE SON EXPRESADAS,
  PERMITIENDO UNA MIRADA COMPARTIDA,
  CORRESPONSABLE, QUE FAVORECE LA CONSTRUCCIÓN DE
  UNA REALIDAD CLÍNICA CON EL PACIENTE.

7
MARCO CONCEPTUAL DEL PROFESIONAL
Qué digo ante lo que veo?
Qué interpreto?
DIFERENTES PARADIGMAS
Qué pienso de lo que veo?
Dónde sitúo lo que veo?
Cómo hago, cómo actúo?
8
MODELO BIOMÉDICOjerárquico-asimétrico
9
ENFOQUE SISTÉMICOrelacional-contextual

10
NECESIDAD DE OTRA MIRADA EN AP

• Qué le pasa?

• Cómo puedo tratar de ayudarle?

11
NECESIDAD DE OTRA MIRADA EN AP

• Qué le pasa?
• Anamnesis útil para el médico.

• Cómo puedo tratar de ayudarle?
• Recogida de información que resulte útil sobre
  todo para el pte./familia.

12
NECESIDAD DE OTRA MIRADA EN AP

• Qué le pasa?
• Anamnesis útil para el médico.
• Establecer el diagnóstico.

• Cómo puedo tratar de ayudarle?
• Recogida de información que resulte útil, sobre
  todo para el pte./familia.
• Solicitar colaboración para tratar de saber lo
  que está pasando.

13
NECESIDAD DE OTRA MIRADA EN AP

• Qué le pasa?
• Anamnesis útil para el médico.
• Establecer el diagnóstico.
• Comunicamos nuestras hipótesis.

• Cómo puedo tratar de ayudarle?
• Recogida de información que resulte útil, sobre
  todo para el pte./familia.
• Solicitar colaboración para tratar de saber lo
  que está pasando.
• Guardamos nuestras hipótesis (las respuestas las
  construye el pte./fam.)

14
NECESIDAD DE OTRA MIRADA EN AP

• Qué le pasa?
• Anamnesis útil para el médico.
• Establecer el diagnóstico.
• Comunicamos nuestras hipótesis.
• Frente a la petición de explicaciones damos
  respuestas rápidas.

• Cómo puedo tratar de ayudarle?
• Recogida de información que resulte útil, sobre
  todo para el pte./familia.
• Solicitar colaboración para tratar de saber lo
  que está pasando.
• Guardamos nuestras hipótesis (las respuestas las
  construye el pte./fam.)
• Transformamos las respuestas fáciles en
  preguntas.

15
NECESIDAD DE OTRA MIRADA EN AP

• Vamos por delante del paciente/familia.
• Tratamiento para erradicar los síntomas.

• Avanzamos lentamente siempre por detrás del
  paciente/familia.
• Consideramos la función que está cumpliendo el
  síntoma en su contexto.

16
Posicionamiento del profesional

• Utilizando la empatía Te entiendo, Te atiendo,
  Imagino lo que sientes.
  
• Trabajamos ajustados al cliente? Flexibilidad
• Respetuosos con las creencias.
• Devolviendo la responsabilidad sobre los
  cambios.
• Amplificando los recursos del cliente.
• Vamos siempre por detrás del paciente.

17
Proceso ansiedad, depresión, somatizaciones.

• Herramienta para reordenar los flujos de trabajo.
• Atención a personas que demanden asistencia por
  síntomas de ansiedad y/o depresión (estén o no
  diagnosticados de enfermedad psíquica o física) o
  síntomas somáticos que no se expliquen por una
  enfermedad orgánica.
• - Evitar la biologización de los problemas
  psíquicos.
• - Evitar la psiquiatrización o psicologización
  del sufrimiento mental

18
Cuando el síntoma se instala
SÍNTOMA (lo que se ve!)
SE INSTALA
-
DIFICULTADES RELACIONALES (familia,
pareja) PROBLEMAS LABORALES VINCULACIONES
DISFUNCIONALES PROBLEMAS DE ACEPTACIÓN ETC.
COMPETENCIAS
Se oculta, se deja de ver (Fortalecimiento del
síntoma) SECUENCIAS SINTOMÁTICAS
19
CONTROL DE LA DEMANDA límites sanitarios
Problemas resueltos en ámbitos sanitarios
RIESGO
PATOLOGIZACIÓN
Problemas resueltos en ámbitos no
sanitarios Ámbito comunitario
20
Normas de calidad del proceso

1. Espacio de trabajo conjunto entre niveles
   asistenciales (Modelo de Cooperación!)
2. Evaluación inicial en AP e identificación
   biopsicosocial y psicopatológica de la demanda y
   establecimiento de plan terapéutico.
3. Los recursos de AP serán ayuda psicológica
   (psicoterapia no reglada), grupos psicoeducativos
   y de relajación, potenciación del uso de la red
   de apoyo social y medicación.
4. Tratamiento en el ámbito de AP hasta superación
   de recursos terapéuticos propios, donde será
   derivado a atención especializada de salud mental.

21

NIVEL I
ESPACIO DE COOPERACIÓN
NIVEL II
22
TIPOLOGÍAS DE PACIENTES Y CATEGORÍAS
DIAGNÓSTICAS QUE SE ABORDAN EN EL PROCESO

• Pacientes que se descompensan por un suceso vital
  estresante.
• Pacientes con quejas somatoformes
• Duelos no resueltos
• Pacientes de la tercera edad que acuden por
  descompensaciones atribuibles al proceso de
  envejecimiento (enfermedades crónicas y
  situaciones psicosociales complejas).
• Sensación o sentimientos depresivos (soledad,
  tristeza, insatisfacción, preocupaciones).
• Sensación de ansiedad, tensión o nerviosismo.
• Miedo a padecer enfermedades.

23
Categorías diagnósticas (CIE-10)

1. Episodios depresivos (F32)
2. Distimias (F34.1)
3. Trastornos de ansiedad fóbica (agorafobia, fobia
   social) (F40)
4. Trastorno de pánico (F41.0)
5. Trastornos de ansiedad generalizada (F41.1)
6. Reacción a estrés agudo (F43.0)
7. Trastornos de adaptación (F43.2)
8. Trastornos somatomorfos (F45)

24
PACIENTES QUE DEBEN SER TRATADOS EN EL ÁMBITO DE
ATENCIÓN PRIMARIA

• Sensación de ansiedad, tensión o nerviosismo
  (crisis de angustia, TAG no limitantes, fobias
  sociales no generalizadas y que no produzcan una
  limitación importante).
• Pacientes que se descompensan por un evento vital
  estresante (trastornos adaptativos y estrés
  agudo).
• Pacientes con quejas somatoformes sin
  comorbilidad psiquiátrica que justifique la
  transferencia.
• Pacientes en proceso de duelo.
• Pacientes con episodios depresivos leves o
  moderados.
• Pacientes de la 3ª edad con descompensaciones
  atribuibles a la vivencia del proceso de
  envejecimiento.
• Miedo a padecer enfermedades.

25
SITUACIONES CLÍNICAS QUE DETERMINAN LA
TRANSFERENCIA A SALUD MENTAL

• Agorafobias.
• Fobias sociales generalizadas o que generan una
  disfunción importante.
• TAG con limitación importante.
• Pacientes hipocondríacos con comorbilidad
  psiquiátrica.
• Episodios depresivos con criterios de riesgo, o
  sin mejoría, en un período de 3 meses de
  tratamiento en AP.

26
POTENCIACIÓN EN NIVEL I Ó AP

1. PSICOTERAPIA NO REGLADA
2. GRUPOS DE RELAJACIÓN
3. GRUPOS PSICOEDUCATIVOS
4. GRUPOS DE AUTOAYUDA

27
PSICOTERAPIA NO REGLADA

• Propiedad psicoterapéutica de la relación
  médico-paciente, a veces poco consciente.
• Papel no exclusivo del simple tratamiento
  farmacológico.
• Podría denominarse también terapia de apoyo o
  manejo psicoterapéutico de la práctica habitual.
  Terapia de apoyo entrevista de contención en
  crisis.
• Principales características
• - La cordialidad
• - Escucha activa y relación empática.
• - Asertividad
• - Flexibilidad
• - Proveer una explicación racional para los
  síntomas del paciente
• - Ofrecer información sobre tratamiento y
  pronóstico
• - Tratar de conseguir el apoyo familiar o de
  otros
• - Respetar las creencias del paciente y
  familiares vs. Juez o lecciones de moral
• Técnicas sistémicas redefinición, connotación
  positiva, tarea directa, trabajo con excepciones,
  soluciones intentadas, cambio pretratamiento,
  pregunta milagro, utilización de pregunta escala,
  etc.

28
GRUPOS DE RELAJACIÓN EN AP.

• Principal indicación problemas de ansiedad que
  no sean muy graves.
• El objetivo es enseñar a los pacientes una
  técnica que le permita controlar la ansiedad una
  vez que se le retira el tratamiento o bien cuando
  los síntomas se agudizan.
• Composición del grupo 5-12 personas. Es
  preferible que el grupo sea homogéneo respecto a
  la patología y heterogéneo en género y edad.
• Número y frecuencia de las sesiones 8-12
  sesiones 1 hora/semana.
• Principales técnicas
• - Entrenamiento en respiración abdominal
  profunda
• - Relajación progresiva de Jacobson
• - Entrenamiento autógeno de Schulz

29
GRUPOS PSICOEDUCATIVOS EN AP.

• Principal indicación trastornos neuróticos
  crónicos (distimias, depresiones reactivas
  recurrentes, trastorno mixto ansioso-depresivo de
  larga evolución).
• Objetivo aliviar el sufrimiento
• - Potenciar la capacidad de afrontamiento y las
  HHSS en situaciones de conflicto.
• - Mejorar las relaciones personales y sociales.
• - Creación de metas y objetivos y mejorar el
  estilo de vida.
• Composición del grupo 6-12 miembros. Es
  preferible que sea lo más homogéneo posible con
  el fin de facilitar la consecución de las metas
  propuestas.
• Número y frecuencia de sesiones Sept-Junio
  aprox. 1 día/semana de 1h. 30.
• Módulos
• - Principios de terapia cognitiva de Beck.
• - Técnicas de autocontrol
• - Entrenamiento en asertividad
• - Autoestima
• - Gestión de metas y objetivos. Estilo de vida.

30
GRUPOS DE AUTOAYUDA O AYUDA MUTUA
31

• En un modelo de cooperación están diferenciados
  los espacios de trabajo de cada nivel con
  criterios consensuados de transferencia de casos
  y hay, además, un espacio de trabajo común cuyo
  resultado para AP es el aumento de la capacidad
  real de contención no medicalizadora y, para AE,
  la despsiquiatrización y despsicologización del
  sufrimiento mental en un enfoque bio-psico-social.

32
GRUPO DE TRABAJO PARA LA IMPLANTACIÓN Y MEJORA
DEL PAI ADS EN EL ÁREA NORTE DE MÁLAGA
33
(No Transcript)
34
PREGUNTAS DE PARTIDA

• Cómo está funcionando actualmente el proceso
  ADS?
• Qué se está haciendo y qué no se está haciendo
  en nuestra área sanitaria? Por qué?
• Cómo nos estamos organizando los diferentes
  niveles asistenciales? Cuál y cómo es la
  comunicación interniveles?
• Cuál es el nivel de satisfacción de los
  profesionales y usuarios respecto del proceso?

35
DINÁMICA DEL GRUPOESQUEMA DE TRABAJO

• ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL
• DETECCIÓN DE PUNTOS DÉBILES
• ÁREAS DE MEJORA
• IMPLANTACIÓN DE MEJORAS
• EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

36
PROPUESTAS DE MEJORA
37
PROPUESTAS DE MEJORA

• Disponer de más profesionales y mayor tiempo de
  atención para los pacientes del proceso ADS.
• Necesidad de disponer de guías de actuación
  claras y eficientes para para la atención de las
  diferentes patologías atendidas en el proceso.
  Los algoritmos utilizados en la actualidad
  resultan demasiados confusos y poco
  clarificadores.
• Recordar a todos los profesionales implicados en
  el proceso de los criterios de inclusión,
  exclusión y derivación del proceso (límites de
  entrada y salida). Realización de hojas
  informativas.

38

• Recordatorio a todos los profesionales implicados
  en el proceso de todos los recursos existentes y
  disponibles tanto en AP como en SM (grupos de
  relajación, grupos psicoeducativos, grupos de
  autoayuda, grupos de distimia, grupo de
  adolescentes, grupos de suicidio). Realización de
  hojas informativas.
• Mayor coordinación con las trabajadoras sociales
  para la dinamización de recursos sociales y
  comunitarios.
• Implantación de grupos de relajación en todas las
  zonas básicas de AP. Asignar personas
  responsables en cada zona básica para asegurar su
  continuidad y delimitar criterios de derivación a
  los mismos.

39

• Impulso y potenciación de los grupos de autoayuda
  en todas las zonas básicas.
• Establecimiento de reuniones mensuales para
  análisis, canalización de la demanda y
  derivaciones a SM. (Límites de entrada y salida).
• Facilitación de la posibilidad de realización de
  sesiones de coterapia (flexible, a demanda)
• Selección de responsables del proceso ADS en casa
  EBAP, encargados de su difusión, implantación y
  dinamización.

40

• Establecimiento de criterios claros y operativos
  a la hora de la derivación a SM.
• Escala de Golberg como apoyo
• Utilización del criterio de gravedad
• Leve con episodio leve la persona está apta o es
  capaz de continuar con sus actividades
  ordinarias, cotidianas. Capacitada para la
  mayoría de las actividades.
• Moderado con dificultades para continuar con sus
  actividades ordinarias.
• Grave gran imposibilidad de continuar con sus
  actividades ordinarias.

41

• Establecer y contar en todos los EBAP de espacios
  y tiempos necesarios para actividades grupales.
• Actualización del material (audiovisual,
  colchonetas, etc) para su utilización en sesiones
  grupales.
• Consideración de despistaje orgánico en AP previo
  a la derivación del caso a SM. Realización de
  pruebas mínimas para descartar patología orgánica
  de base.
• Mejorar la calidad de la información emitida
  tanto desde AP a SM como de SM a AP. (ver ANEXOS)

42

• Incorporación de una agenda de formación
  continuada en AP en materia de SM para el manejo
  de pacientes del proceso ADS. La selección de
  temas se realizará a través de una encuesta a
  todos los profesionales de los EBAP analizando
  así áreas de interés y mejorando el grado de
  motivación.
• Realización y difusión de vías clínicas. Recursos
  disponibles y recorridos posibles dentro del
  proceso ADS.
• Medición del nivel de satisfacción de los
  usuarios dentro del proceso tanto de la atención
  recibida en AP como en la USMC.

43
PUNTOS CRÍTICOS DETECTADOS

• Necesidad de mayor concienciación de la
  desmedicalización y la no patologización
  (psiquiatrización y psicologización) en procesos
  leves y adaptativos. Evitar la permanencia de los
  pacientes en circuitos disfuncionales. Mayor
  utilización en estos casos de psicoterapia no
  reglada, derivaciones a grupos, recursos
  comunitarios, etc.
• Necesidad de establecer objetivos comunes y
  compartidos en el contrato programa entre AP y SM
  en el marco del proceso ADS.

44
CUESTIONES A MEJORARPara reflexionar

• Límites de entrada y salida del PAI ADS.
• Calidad en las derivaciones AP-SM. Información
  remitida.
• Calidad de la información de SM a AP. Canales de
  comunicación.
• Espacio compartido, de cooperación. Evaluación de
  necesidades cooterapia, exposición y supervisión
  de casos, etc.
• Implantación de grupos de relajación, autoayuda y
  psicoeducativos. Continuidad/derivaciones
• Formación análisis de la demanda.

45
GRACIAS POR VUESTRAATENCIÓN