La

1
La ética en(d)el diagnóstico en los trastornos
mentales de infancia y adolescencia

• José Luis Pedreira Massa
• Hospital Universitario Príncipe de Asturias
  (Alcalá de Henares)

2
Victoria Camps(Una vida de calidad, 2001)

• Las religiones siempre tienen respuestas. Desde
  la ética láica, tenemos que ir construyéndolas

3
Jorge Wagensberg(Qué es un indivíduo?, 2002)

• Un buen esquema conceptual no cambia las
  respuestas, sino las preguntas

4
Principios generales de bioética

• Respeto de autonomía (Respetar capacidad de tomar
  decisión de las personas autónomas)
• No maleficencia (Evitar causar daño)
• Beneficencia (Proporcionar beneficios que
  compensen los riesgos)
• Justicia (Imparcialidad en distribución de
  beneficios y riesgos)

Fuente Tom L. Beauchamp James Childress
(Principles of Biomedical Ethics, 1994) Diego
Gracia (Bioética en Medicina, 1994)
5
Principio de beneficiencia

• No perjudicar más con la investigación que
  dejando la libre evolución de los procesos
• La posibilidad de riesgo debe minimizarse, en
  proporción a los beneficios supuestos
• En ensayos clínicos quién es el grupo control?
• Obtención datos clínico-epidemiológicos No
  hacer estudios epidemiológicos sino existen
  recursos asistenciales para dar cobertura a los
  posibles casos detectados

6
Principio de autonomía

• Protección de sujetos más vulnerables
• Consentimiento informado No sólo es la firma de
  un documento, sino que se obtenga la adecuada
  comprensión adaptada al nivel cognitivo de aquél
  a quien se le solicita
• La confidencialidad hasta dónde la
  confidencialidad en las psicoterapias?

7
Principio de justicia

• Equilibrio entre beneficios y efectos
  desagradables
• Depende del diseño y de los investigadores
• Informar de las diferentes posibilidades
  existentes de forma equitativa
• Cuidar los posibles efectos yatrogénicos

8
Principio de maleficiencia

• Mejorar lo ya existente
• Balancear lo ya existente, los beneficios de lo
  nuevo y que éstos sean mayores que los
  presumibles perjuicios
• Compromiso del investigador para que los avances
  beneficien a los pacientes

9
Aplicaciones en Psiquiatría de la Infancia y la
Adolescencia de los principios generales de
bioética

• Cómo y quién aporta el consentimiento informado?
• Patria potestad
• Minoría de edad
• Ley 1/96 Dificultad en aplicarse o cómo se
  excluyen principios fundamentales a la infancia y
  adolescencia
• Ley garantista
• Garante Fiscal de Menores
• Qué se entiende por internamiento el total vs.
  el parcial?
• Inclusión de garantías a tratamientos e
  investigación (incluyendo los ensayos clínicos y
  estudios epidemiológicos)

10
Fernando Lázaro Carreter(2003)

• Hablar bien forma parte de la calidad de vida

11
Etica y Psiquiatría Problemas candentes/1

• El poder del psiquiatra
• Relación directa médico-enfermo
• Sexualidad (abusos?)
• Psicopatología (imposición de valores)
• Los falsos recuerdos (abusos sexuales?)
• Económicos (terapeuta sanador vs. comerciante)
• Pago por terceras personas (aseguradoras y
  confidencialidad)
• Managed care (psicoterapia)

Fuente Paul Chodoff (2001)
12
Etica y Psiquiatría Problemas candentes/2

• Conflicto de lealtades
• Utilización del psiquiatra por dictaduras
  (opiniones políticas vs. trastornos mentales)
• Doble dependencia (paciente vs. entidad
  gestora)
• Desinstitucionalización o..... Externalización(?)
• Hacia el futuro Fomentar el comportamiento ético
  en los psiquiatras clínicos (Cómo?)

Fuente Paul Chodoff (2001)
13
Funciones de la ética en psiquiatría
Marco actual Marco postmoderno (postcrítico)
Universal Contextual
Impersonal Personal
Intemporal Histórica
Acultural Cultural
Basado en obligación Basado en integridad
Impuesto por control, persuasión o sanción Impuesto por aprobación voluntaria, confianza en un orden de convivencia o en comunidad
Fuente Allen R. Dyer (2001)
14
Perspectiva del desarrollo de los paradigmas
Premoderno Precientífico Autoridad eclesiástica Pensamiento mágico Centrado en experiencia humana
Moderno Enfatiza la individualidad y búsqueda de certezas sistemáticas
Postmoderno Deconstructivo Socava unidad y globalizaciones cerradas del pensamiento moderno Postcrítico Usa logros modernos y ofrece nuevas libertades
Fuente Allen R. Dyer (2001)
15
Victoria Camps(Una vida de calidad, 2001)

• La autorregulación es la única manera de tratar
  los problemas de la bioética

16
Objetivos de los códigos de ética en Psiquiatría

• Proteger y promocionar el estatus profesional de
  los psiquiatras
• Formar parte intrínseca de los procesos de
  autorregulación de la profesión
• Sensibilizar a los psiquiatras hacia la dimensión
  ética de su trabajo
• Servir de herramienta en su educación profesional

Fuente Sidney Bloch Russell Pargiter (2001)
17
Principios éticos básicos en Psiquiatría

• Respetarán la humanidad y dignidad esencial de
  cada uno de sus pacientes
• Los psiquiatras mantendrán el secreto de la
  información acerca del paciente
• Los psiquiatras no permitirán el mal uso de sus
  conocimientos y preparación profesional (p.e. No
  participar en penas de muerte ni en torturas)
• Comparten la responsabilidad de defender la
  integridad de la profesión médica

Fuente APA (Ethics Commitee, 1992) WPA
(Declaración de Madrid, 1996)
18
Mapa conceptual de Psiquiatría
Generalizada Ansiedad Fóbica
Depresión
Histeria
TOC
Reacción aguda estrés
Trs. Bipolar Esquizofrenia Trs. Paranoide
Demencia
Enfermedades orgánicas
Problemas vitales/morales
Trs. adaptativos
Anorexia
Hiperactividad
Trs. conducta
Trs. sexuales
Alcoholismo Adicciones
Psicopatías
RM
TGD
KWM Fulford (2001)
19
Modelo médico clásico para comprender procesos
mentales
Proceso patológico
Hecho
Fracaso de la función
KWM Fulford (2001)
20
Modelo basado en los valores del proceso de
enfermar psiquiátrico
V A L H E C H O R
Proceso patológico
Enfermedad

• Desde experiencia del paciente sobre la
  enfermedad, al conocimiento médico del proceso
  patológico
• Análisis de enfermedad en términos de fracaso de
  la acción (incapacidad) al análisis del proceso
  en términos del fracaso de la función

Fracaso de la acción
Fracaso de la función
KWM Fulford (2001)
21
Carmen Iglesias(Real Academia de la Lengua, 2002)

• Frente a la falsificación consciente de la
  historia hay que oponer la búsqueda de la verdad

22
Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/1

• Conflictos de principios
• Participación del sujeto infantil en toma de
  decisiones
• Diagnóstico
• Etica y tratamiento psicoterapéutico
• Etica y tratamiento medicamentoso
• Investigación

Fuente Philip Graham (2001)
23
Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/2

• Conflictos de principios
• Bienestar superior del niñ_at_ Buscar el beneficio
  más amplio e intentar incluir al adulto/cuidador
• Grado de cronicidad de las situaciones Quizá la
  responsabilidad sea no haber intervenido con
  anterioridad
• Especificar los beneficios posibles
• Considerar la actitud de la pareja parental

Fuente Philip Graham (2001)
24
Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/3

• Participación del sujeto infantil en toma de
  decisiones
• Se mantiene la autonomía del niñ_at_ en la medida de
  su competencia para emitir juicio
• Mejora la comunicación profesionales-familia
• Cooperarán mejor en el tratamiento
• Mejoran la sensación de autocontrol
• Respeto del profesional hacia sus aptitudes,
  posibilitando oportunidades para su desarrollo
  social

Fuente Philip Graham (2001)
25
Anónimo

• Le conformisme commence à la définition

26
Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/4

• Diagnóstico
• Multi-informantes Gran dificultad
• El impacto de las informaciones aportadas por
  figuras parentales
• Diagnóstico y etiqueta
• Confidencialidad

Fuente Philip Graham (2001)
27
Fuentes potenciales datos
Escalas padres
Escalas Niñ_at_s
Entrevista clínica
Escalas Pares y sociales
Escalas profesores
Screening inicial
1
Alguna escala en rango clínico?
Sí
no
Conclusión No evidencia de Desviación
clínica. Buscar otros items, p.e. Conducta suicida
La desviación se confirma en todos los
informantes?
3
2
Sí
no
4
no
Conclusión El problema se corresponde
con síndrome simple p.e. agresividad
Hay síndromes parecidos en todos los informantes?
5
Diagnóstico diferencial
El comportamiento difiere mucho en la actualidad
en diferentes contextos?
7
Sí
Conclusión Los problemas comprenden múltiples
Síndromes o perfiles
Sí
6
no
Decisión taxonómica usando datos cuantitativos de
multiinformantes para decisiones categoriales
Conclusión Comportamientos diferentes pueden
ser detectados por cambios Sucesivos de contextos
Conclusión Algunos informantes pueden tener
mayor sensibilidad para la deteccción de cambios
8
9
Achenbach (1993) (modificada)
28
Etica del diagnóstico

• Según el diagnóstico se permiten ingresos
  involuntarios
• El diagnóstico determina la población que es
  subsidiaria de ser tratada
• Según el diagnóstico se prescriben unas u otras
  medidas terapéuticas

Water Reich (2001)
29
Diagnósticos erróneos

• Intencionados Se producen daños a personas o
  para la integridad de la profesión
• No intencionados Sutiles e insidiosos y no son
  meras equivocaciones

Water Reich (2001)
30
Diagnósticos erróneos no intencionados/1

• Limitaciones propias del proceso diagnóstico
• Facilidad para equivocarse en el proceso
  diagnóstico
• Escasa o dudosa fiabilidad de las técnicas
  diagnósticas
• Inconsistencia y tendencia al cambio
• Sesgos
• Utilización de criterios subjetivos
• Sistemas categoriales pretenden minimizar el
  concepto de proceso patológico, pero no lo
  consiguen totalmente y se debe conocer también
  las limitaciones de los instrumentos diagnósticos
  y estar dispuestos al cambio

Water Reich (2001)
31
Diagnósticos erróneos no intencionados/2

• Teoría nosológica
• Incluir la base social y cultural para la
  evaluación de un comportamiento
• Aplicación de los sistemas de clasificación
  directa, amplia, estricta, ...
• Descriptivo y no teórico
• La etiología no es comunicable en términos
  científicos
• Criterios categoriales están dirigidos a la
  fiabilidad
• .... y lo versionan las informaciones de las
  figuras parentales

Water Reich (2001)
32
Diagnósticos erróneos no intencionados/3

• Tentación de utilizar el diagnóstico como
  solución para los problemas humanos
• Explicación, mitigación y exculpación
• Un diagnóstico tranquiliza
• Transformación humanitaria de la inadaptación
  social en un proceso médico (delincuentes
  juveniles procesados por drogas y con diagnóstico
  de sociópatas, TLP, esquizofrenia, ...)
• Exclusión y deshumanización
• Hipótesis autoconfirmada
• Descrédito y castigo (Ese tip_at_ es ....)
• Reflejo de tendencias sociales

Water Reich (2001)
33
Para no diagnosticar mal y evitar los
diagnósticos erróneos no intencionados

• Darse cuenta de las limitaciones del proceso
  diagnóstico
• Las teorías, perspectivas y escuelas diagnósticas
  influyen
• y modelan la percepción psiquiátrica del
  comportamiento
• Existen tentaciones que encierra realizar el
  diagnóstico y que
• invitan a su utilización

Máxima atención de los maestros y esfuerzo de
los profesionales para no dejarse dominar por
la tentación del diagnóstico.... e incluso para
darse cuenta que tal tentación existe
Water Reich (2001)
34
Criterios de exclusión generales

• Cuando un Trs. Mental es debido a causa médica
  como responsable de alguno o todos los síntomas
• Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en
  síntomas definitorios o asociados los de un Trs.
  parcial
• Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en
  los límites diagnósticos que debe primar la
  experiencia y juicio clínico sobre el criterio
  descriptivo de categoría

Manual DSM-IV, 1994, págs intr. 6 Manual
DSM-IV-TR, 2002, intr.7
35
Advertencia en el uso de evaluación categorial

• Los criterios son directrices y su utilización
  requiere un entrenamiento especial
• Es un consenso y no incluyen la totalidad de las
  situaciones clínicas posibles
• Los criterios diagnósticos específicos deben
  servir como guías y usarse con juicio clínico,
  sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina

Manual DSM-IV, 1994, págs intr. XXII Manual
DSM-IV-TR, 2002, uso XXXI
36
Casos elegidos al azar con diagnóstico de TDAH
Nº historia Género Edad Diagnóstico/ Tratamiento Diagnóstico clínico
811 H 11 TDAH/MF Inmadurez/TC/Falta límites
1484 H 12 TDAH/MF RM (moderado)
1532 H 14 TDAH/MF TP/Familia disfuncional
1562 H 11 TDAH/MF RM (límite-moderado)
1692 H 10 TDAH/MF RM (moderado)
2164 H 9 TDAH/MF CI límite/Situación social depauperada
2760 H 7 TDAH/MF Falta límites (regresión)/Celos hno.
2954 H 9 TDAH/MF Buylling (acoso moral pares)
2977 H 8 TDAH/MF AVE (padre en cárcel)/Somatizador
37
Diagnóstico diferencial

• Retraso Mental Sobre todo con CI límite
• Límites educativos insuficientes
• Abuso moral por pares (Bullying)
• Retrasos específicos del desarrollo
• Trastornos del comportamiento infantil
• Trastornos del humor (disforia)
• (Pre-)Psicosis infantil
• Afecciones neurológicas y psicomotoras
• Trastornos emocionales menores
• TVI
• Síntomas psicológicos en procesos somáticos

38
Procedimientos para evaluación multiaxial en
psicopatología infancia
Fuente Achenbach (1999)
39
Francisco Calvo Serraller(Los vencidos y los
convencidos, 2001)

• La moderna tolerancia supone aceptar al otro
  incluso cuando no se comparte nada con él

40
Etica en Psicoterapias/1

• Características de un buen servicio de
  psicoterapia
• Integral (desde el counseling hasta las
  psicoterapias especializadas y para todos los
  procesos)
• Coordinado
• Acogedor para los usuarios
• Fiable
• Efectivo clínicamente
• Efectivo económicamente

Fuente A. Roth P. Fonagy What works for whom?
A critical review of psychotherapy research (New
York Guilford Press, 1996)
41
Etica en Psicoterapias/2

• Abusos en psicoterapia
• Uso y manejo de la información (p.e. Para
  publicaciones)
• Carácter económico
• Carácter sexual

• Valores en psicoterapia
• Autonomía
• Religión
• Neutralidad terapéutica
• Práctica de psicoterapia

FuenteJeremy Holmes (2001)
42
Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/5

• Etica y tratamiento psicoterapéutico
• Psicodinámicas
• Clásicamente consideran irrelevante la adaptación
  social y los criterios sintomáticos de cambio
• Privacidad de contenidos de sesiones
• Cognitivo-conductuales.
• Son reduccionistas y no reflejan la amplia gama
  de factores que influyen y enriquecen la conducta
  humana (Marcus Schoppler, 1994)

Fuente Philip Graham (2001)
43
Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/6
Fuente Philip Graham (2001)

• Etica y tratamiento psicoterapéutico
• Terapia familiar
• Puede comprometer estructura de la familia
• Puede menoscabar el rol y autoridad parental
• Figuras parentales reacios a criticar a sus hij_at_s
  en presencia de éstos
• Utilización de procedimientos (escultura
  familiar, prescripción paradógica, ...) poseen un
  grado de manipulación paternalista
• Problemas comunes
• Consentimiento del niñ_at_
• Evaluación poco adecuada (algunas son francamente
  ineficaces)
• Evitar exageraciones sobre probabilidades de éxito

44
Evaluación psicoterapia grupal niñas KAPP-IJ
Nª Niñas
Subescalas
N 11 niñas
Fuente J. Groch J.L. Pedreira (1996)
45
Evaluación psicoterapia grupal niños KAPP-IJ
Nª Niños
Subescalas
N 16 niños
Fuente J. Groch J.L. Pedreira (1996)
46
Evaluación psicoterapia grupal KAPP-IJ Problemas
de relación
Nª Niñ_at_s
Subescalas
N 11 niñ_at_s
Fuente J. Groch J.L. Pedreira (1996)
47
Evaluación psicoterapia grupal KAPP-IJ TDAH
Nª Niñ_at_s
Subescalas
N 7 niñ_at_s
Fuente J. Groch J.L. Pedreira (1996)
48
Evaluación psicoterapia grupal en niñ_at_s con
KAPP-IJ Tiempo tratamiento lt 12 meses
Nº casos
N9
Subescalas
Fuente J. Groch J.L. Pedreira (1996)
49
Evaluación psicoterapia grupal en niñ_at_s con
KAPP-IJ Tiempo tratamiento gt14 y lt18 meses
Nº casos
N9
Subescalas
Fuente J. Groch J.L. Pedreira (1996)
50
Evaluación psicoterapia grupal en niñ_at_s con
KAPP-IJ Tiempo tratamiento gt19 y lt36 meses
Nº casos
N9
Subescalas
Fuente J. Groch J.L. Pedreira (1996)
51
Imre Kertész(Yo, el otro 2002)

• Las grandes tragedias se han producido cuando las
  decisiones se han adoptado a partir del juicio
  colectivo

52
Etica tratamientos farmacológicos

• Riesgo-beneficio
• Relación terapéutica y prescripción
• Relación médico-paciente Desplazamiento hacia el
  paciente... Y en la infancia?
• Información (ojo! con internet)
• Consentimiento informado
• Pautas y orientación
• Medicina basada en pruebas

Fuente Paul Brown Christos Pantelis (2001)
53
Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/7

• Etica y tratamiento medicamentoso
• Estimulantes
• Mejora TDAH, pero también mejora a niñ_at_s normales
• La validez del diagnóstico TDAH en USA tiene
  bases menos firmes que el Trs. Hiperkinético de
  CIE-10
• Diagnóstico de TDAH implica tratamiento de MFD
  con mayor frecuencia, implica preocupación ética
• Se incide en deseos de padres y profs. ante niñ_at_s
  difíciles y/o conflictivos o se mejora
  concentración pero se disminuye vivacidad,
  curiosidad y afán de exploración del niñ_at_ que
  constituyen las bases del aprendizaje

Fuente Philip Graham (2001)
54
Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/8

• Etica y tratamiento medicamentoso
• Antidepresivos tricíclicos
• Metanálisis Dudas acerca de efectividad
• Efectos secundarios
• Incremento mortalidad
• Cardiotoxicidad

Fuente Philip Graham (2001)
55
Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/9
Fuente Philip Graham (2001)

• Etica y tratamiento medicamentoso
• ISRS
• Efectividad adecuada pero.... escasamente
  evaluados porque la legislación limita ensayos
  clínicos en infancia
• Comunicación Fiscal Menores (1/96)
• Consentimiento informado
• Limitados a evaluación de eficacia (razones
  éticas deben hacer evitar el diseño versus
  placebo)
• Br.M.J.
• Tratamiento con paroxetina a adolescentes con TDM
  incrementa ideación suicida
• Desaconseja paroxetina, citalopram y sertralina
  en estas edades
• FDA
• Autoriza fluoxetina (TDM y TOC)
• Autoriza fluvoxamina (TOC)
• Autoriza sertralina (TOC)
• Recoge información de todos los ISRS hasta
  marzo/04 en infancia y adolescencia

56
Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/10

• Etica y tratamiento medicamentoso
• Crítica a los trabajos referidos sobre ISRS
• Ideación suicida frecuente y constante en niñ_at_s y
  jóvenes con TDM
• Pero Retraimiento/apatía/bloqueo cognitivo
• vs.
• Disforia/dificultad afectiva/inhibición
• Dificultades expresión lingüística de
  emociones
• No se puede expresar la ideación suicida
  (represión/conversión en lo contrario)

57
Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/11

• Etica y tratamiento medicamentoso
• Crítica a los trabajos referidos sobre ISRS
• Mejora el humor
• Mejora capacidad de reconocer afectos
• Mejora capacidad de reconocer cogniciones
• Emerge ideación suicida (reconocida)
• Mejoría clínica
• Aumento ideación suicida
• Aumento conductas suicidas
• ...... en cualquier tramo etáreo

58
Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/12

• Tratamientos alternativos
• Avisar que son tratamientos no evaluados
  científicamente, reducir a expectativas realistas
  y expresar oportuno escepticismo
• Tranquilizar a familia, ofrecer disponibilidad si
  no resulta efectiva
• Posición activa contra comunicación facilitada
  en caso de autismos, pues pueden caer en abusos
• Dietética en TDAH algunos han sido validados
• (Schmidt cols. Does oligoantigenic diet
  influence hyperactive/conduct-disordered
  children- a controlled trial. Eur. Child and
  Adolesc. Psychiatr., 1997, 6, 88-95)

Fuente Philip Graham (2001)
59
Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/13

• Escuelas especiales
• Es preferible educación conjunta de niñ_at_s con
  necesidades educativas especiales y niñ_at_s
  normales reduce la estigmatización y garantiza
  la experiencia escolar normalizada
• Los Profesores presionan a psiquiatras infantiles
  y psicólog_at_s para facilitar traslado de los niñ_at_s
  difíciles a instituciones especiales
• Los desacuerdos suelen terminar con dilemas
  éticos para los psiquiatras infantiles y su
  integridad profesional

Fuente Philip Graham (2001)
60
Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/14

• Escuelas especiales
• Los desacuerdos suelen terminar con dilemas
  éticos para los psiquiatras infantiles y su
  integridad profesional
• Se ha hecho todo lo posible para mantener al
  niñ_at_ en el colegio normal (p.e. atención
  individualizada)?
• Se rechaza
• Las autoridades han comparado los costes de las
  alternativas (incluida el centro de enseñanza
  especial)?
• Va a ser útil el centro de enseñanza especial?
• Se ha discutido de forma abierta con las figuras
  parentales y con los profesores, para que no
  alberguen dudas sobre los que se benefician del
  traslado?
• Qué grado de conocimiento tiene el niñ_at_ de las
  razones del cambio?

Fuente Philip Graham (2001)
61
Confidencialidad con niñ_at_s

• A los 7-12 años alcanzan el sentido de
  responsabilidad para comprender la
  confidencialidad y para abordar y comprender las
  áreas que son de práctica habitual
• Avisar el alcance concreto del secreto,
  tranquiliza al niñ_at_ Aclara y tranquiliza tanto
  al niñ_at_ como a las figuras parentales al señalar
  que depende del juicio clínico del psiquiatra y
  que avisará aquello que no se puede quedar en
  secreto

Fuente David I. Joseph Joseph Oneck (2001)
62
Confidencialidad con adolescentes

• Definir los límites de la confidencialidad al
  inicio del tratamiento
• Derecho a dar el consentimiento para iniciar el
  tratamiento
• Antes de romper la confidencialidad conversación
  previa con el adolescente sobre la situación
  creada

Fuente David I. Joseph Joseph Oneck (2001)
63
Límites a la confidencialidad /1

• Casos de conflictos o colisión de derechos

Se considera que los Servicios de Salud, en
general tienen la obligación de proporcionar los
datos que se les soliciten respecto a la salud de
sus pacientes, siempre que se recaben con el
objeto de ser empleados en expedientes de
protección de menores seguidos respecto a hijos o
familiares de los pacientes, pues el derecho de
los menores a recibir de los poderes públicos la
asistencia adecuada es más digno de protección
que el derecho de los pacientes a la
confidencialidad de sus asuntos
sanitarios. Conclusión Letrado Defensor del
Menor Asturias
64

Límites a la confidencialidad en EE.UU.

Caso Tarasoff (Sentencia T. Supremo California,
1974)
Se plantea la obligación de los profesionales de
alertar a las posibles víctimas de la agresión de
un paciente, con la consiguiente aparición de
dificultades éticas, legales y clínicas
65
La Confidencialidad en Niñ_at_s y Adolescentes/1

• Los menores pueden solicitar que no se revele
  cierta información
• Los padres pueden solicitar acceso a toda
  información

• Criterio general

• Respetar la confidencialidad

• Excepciones

• Peligro evidente para la salud del propio
  adolescente o de terceros
• Malos tratos o agresiones

66
La Confidencialidad en Niñ_at_s y Adolescentes/2
Ley de Protección Jurídica del Menor (1996)
Toda persona o autoridad, y especialmente
aquellos que por su profesión o función, detecten
una situación de riesgo o posible desamparo de un
menor, lo comunicarán a la autoridad o sus
agentes más próximos, sin perjuicio de prestarle
el auxilio inmediato que precise Cualquier
persona que tenga conocimiento de que un menor no
esté escolarizado o no asiste al centro escolar
de forma habitual y sin justificación, durante el
periodo obligatorio, deberá ponerlo en
conocimiento de las autoridades públicas
67
Tratamiento involuntario en la infancia y
adolescencia

• Éxito de la coacción en el inicio de los
  tratamientos de trastornos mentales de la
  infancia y adolescencia
• Una coacción inicial puede llevar a una mayor
  libertad... Hay que verlo no en grado de
  presencia o ausencia, sino de grado y origen
• ( Group for the Advancement of Psychiatry
  Focused into treatment The role of coercion in
  clinical practices. Washington American
  Psychiatric Press, 1994)
• Kansas Vs. Hendrickson. STS-CT, 1997)

68
Interacción autonomía-sociabilidad en trastorno
mental infancia
Aislamiento
Coacción Tratamiento forzoso en interés de la
comunidad
Abandono Se le deja sin tratar con sus derechos
Autonomía
Sumisión
Autodefensa Contra la intervención de los demás a
expensas de sus necesidades
Paternalismo Otros deciden lo que es mejor para
el niñ_at_/adolescente
Acuerdo mútuo (entre los demás y niñ_at_/adolescente
sobre sus necesidades y la ayuda que le pueden
ofrecer)
Catherine Oppenheimer (2001) (Modificada para
adaptar a infancia)
Grado sociabilidad
69
EL C. INFORMADO EN ESPAÑA
Regulación actual
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de Autonomía del paciente y de los
derechos y obligaciones en materia de
Información y documentación clínica
Definición
La conformidad libre, voluntaria y consciente
de un paciente manifestada en el pleno uso de sus
facultades despues de recibir la información
adecuada, para que tenga lugar una actuación que
afecta a su salud
70
Consentimiento Informado en Niñ_at_s y
Adolescentes/1

• Hay escasas publicaciones, al menos en España
• Aplicación limitada
• Presunción de incapacidad en el menor
• En muchos paises, los niños y adolescentes están
  ganando una cierta autonomía en decisiones
  relativas a su salud

71
Consentimiento Informado en Niñ_at_s y
Adolescentes/2

• Surge en los EE.UU, en los años setenta,
• donde se acuñó el concepto menor maduro
• Razones

• Aportaciones de la Psicología Evolutiva
• Decisiones de los Tribunales de Justicia
• Conflictos de intereses padres/hijos

• El los últimos 40 años, ninguna condena a médicos

72
Consentimiento Informado en Niñ_at_s y
Adolescentes/3

• Criterios para aplicar el C. Informado

• Mayor de 14 años
• Competencia
• Procedimiento en beneficio del paciente
• Ausencia de riesgos

• Derecho a rechazar el tratamiento

• Precisa el acuerdo de los padres
• Asesoramiento del Comité de Etica
• Decisión Judicial

73
Consentimiento Informado en Niñ_at_s y
Adolescentes/4
Regulación del C. Informado

• En muchos paises, a partir de los 14 años
• En España (Ley de Autonomía)

NORMATIVAS
Ley de Protección Jurídica del Menor (1996)
Los Menores tienen derecho a recibir
Información adecuada a su desarrollo
74
Consentimiento Informado en Niñ_at_s y Adolescentes/5
Carta Europea de los Niños hospitalizados (1986)
El Niño tiene derecho a recibir una información
adaptada a su edad, su desarrollo mental, su
Estado afectivo y psicológico, con respecto al
tratamiento
Convenio sobre Derechos Humanos, Consejo de
Europa
A partir de los 12 años debe oirse al Menor, y
su opinión tenida en cuenta. El consentimiento
del Menor debe ser necesario, o al menos
suficiente, para algunasintervenciones
75
Richard Smith(2002)

• Lo que interesa a los investigadores no es a
  menudo lo que interesa a médicos y pacientes

76
Principios éticos fundamentales en investigación
de SM

• Principio de beneficiencia Relación
  riesgo-beneficio adecuada
• Principio de autonomía Proteger a los más
  vulnerables y respetar su decisión
• Principio de justicia Equilibrio entre
  beneficios y efectos desagradables
• Principio de no maleficiencia Mejorar lo ya
  existente

Fuente D. Gracia (1995) (modificada)
77
Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/15
Fuente Philip Graham (2001)

• Investigación
• Consentimiento informado
• A partir de los 7 años pueden comprender, si
  poseen un nivel cognitivo normal
• Facilitar información comprensible
• Animar sutilmente a las figuras parentales a
  comentar con hij_at_s, evitando coacción
• Grados del riesgo
• Riesgo mínimo (no es mayor que las actividades
  cotidianas)
• Riesgo superior al mínimo con perspectivas de
  beneficio directo sobre el sujeto (ensayo
  clínico)
• Riesgo superior al mínimo sin beneficio directo,
  pero probable aportación al conocimiento del
  trastorno (PET, en TGD/TOC)
• Provee posibilidad de proporcionar oportunidad
  para entender, prevenir o aliviar grave problema
  de salud

78
Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/16
Fuente Philip Graham (2001)

• Investigación
• Principios
• Investigación no terapéutica superior a riesgo
  mínimo contrario a la ética
• Debe existir servicios de atención a la infancia
  que puedan atender los posibles casos detectados
  (sobre todo en investigaciones epidemiológicas)
• (J.L. Pedreira B. Sánchez Jimeno.Eur. J.
  Psychiatr., 1992)
• Estudios comunitarios Posibilidad de entrevista
  aclaratoria con niñ_at_s y sus figuras parentales
• Destruir grabaciones que pudieran proporcionar
  una información identificable sobre el niñ_at_
• Incluir en comités de ética a expertos en trabajo
  con niñ_at_s y adolescentes
• Una excesiva focalización en los derechos de la
  infancia puede paralizar una investigación,
  pero....

79
Quién da más?.... Es ético?

• TCA 1-2
• TC 2-3
• T. Depresivos 8-10
• Psicosis 1
• TDAH 5-7
• T.psicosom 5-8
• T. Fobia social 4-6
• T. Ansiedad 20
• TOC 0,7-2
• Además
• tics 7
• enuresis15
• encopresis5
• dis...10

• 84-94
• Comorbilidad?
• Deficiente capacidad de discriminación?
• Deficiencias metodológicas?

80
Etica de la investigación/1

• Epidemiología
• Primar los métodos en doble fase screening
  general y de ahí al diagnóstico de caso
• Datos comparables según evidencia científica
• Recalcar no hacer este tipo de estudios (sobre
  todo de trastornos específicos) si previamente no
  existen recursos asistenciales

81
Validez predictiva del screening
Criterio externo de referencia
Criterio estándar
Caso
No caso
Verdaderos positivos (VP)
Falsos positivos (FP)

Clasificación según instrumento screening
Puntuación seleccionada
Línea de corte
Falsos negativos (FN)
Verdaderos negativos (VN)
-
Tasa base
82
Etica de la investigación/2

• La buena investigación abre preguntas, raramente
  las contesta
• Fuentes de información
• El IF es un artificio de marketing y
  merchandising científico
• Una cosa es consultar medline, otra estudiar el
  contenido de los artículos
• Las citas exactas apoyan, pero no justifican la
  verdad
• Incluso los autores más respetables meten la pata
• No olvidarse de los autores españoles, incluso en
  sus equivocaciones
• Consentimiento informado

83
Devenir de las investigaciones en trastornos
mentales infancia
Pasado
Presente
Futuro
Identificación de casos y factores asociados
Estudio transversal
Evaluar y probar factores etiológicos
Estudio prospectivo
Identificar casos
Identificación de muestras
Estudio retrospectivo
Evaluación de factores etiológicos
Identificación de casos
Caso-control
Evaluación de factores etiológicos
Identificar casos y comparación de grupos
Fuente F. Verhulst (1995)
84
Groucho Marx(Atemporal, como él)

• Qué hay que hacer para tener poder y ser
  aceptado? Deja de lado la honestidad, cuando lo
  consigas, ya está.

85
Dilemas éticos de la Psiquiatría comunitaria

• Privacidad
• Confidencialidad
• Coerción
• Conflictos entre el deber hacia el paciente y
  deber hacia terceros
• Cuidadores no profesionales

Fuente George Szmuker (2001)l
86
Enfoque ético de la Psiquiatría comunitaria

• Incrementar la participación del paciente en su
  propia asistencia
• Razones para el paternalismo
• Conflicto de deber Riesgo de lesiones a terceros
• Derechos de los cuidadores

Fuente George Szmuker (2001)l
87
Etica en la distribución de recursos en salud
mental infancia

• Equidad
• Accesibilidad
• Distribución recursos existentes
• Respeto Ley 1/96

Fuente Stephen A. Green (2001)
88
Mejora Contínua de Calidad en SMI-J Proceso roto
de la Reforma
Profesionales/100.000 hab
Etapas para el proceso de reforma de la
asistencia psiquiátrica Etapa 0 Psiquiatría
asilar Etapa 1 Motivación reforma Etapa 2
Iniciativa política Etapa 3 Desbloqueo Psq.
Asilar Etapa 4 Implantación dispositivos en
comunidad Etapa 5 Generalizar dispositivos nuevos
Etapa 6 Consolidación Psq. comunitaria
Dispositivos Etapas 3-4 Staff Etapas 4-5 Staff
CSM 10 30
Hosp.Psiq 25 40
HDP 10 20
Urgencias 5 10
Infanto-juvenil 5 20
Toxicomanías 3 10
Fuente M. González Chavez (1994)
89
Etica de gestión asistencial en salud mental
infancia

• Eficiencia y equidad
• La relación terapéutica
• Confidencialidad
• Consentimiento informado
• Calidad Asistencial
• Acceso a la asistencia de la Salud Mental
• Formación e investigación

Fuente Stephen A. Green (2001)
90
Datos comparativos segundo y tercer nivel

• Interpretación Administrativa En el Area 8 no
  existe la suficiente demanda que justifique la
  apertura de una Unidad de SMI-J en segundo nivel
• Interpretación clínico-epidemiológica En el
  Area 8 existe una gran cantidad de demanda no
  identificada y atendida de forma insuficiente
• Datos
• Ambas Areas similar población total
• Ambas Areas similar pirámide poblacional
• Ambas Areas mineras
• Vecinas geográficas

Fuente RACP Servicios Salud Mental SESPA
91
Actividad clínica habitual
?
Número
Año
Fuente RACP Servicios Salud Mental SESPA
92
Actividad clínica Psicoterapias
?
Número
Año
Fuente RACP Servicios Salud Mental SESPA
93
Dulce Chacón(La voz dormida, 2002)

• Contra el olvido escribimos muchos, para que la
  dignidad de los que han luchado y sufrido por
  conseguir una meta noble permanezca en nuestra
  memoria

94
Psiquiatría de/en Catástrofes El 11-M y sus
enseñanzas éticas
95
Características generales/1

• Constatar la veracidad de las informaciones
• Graduar las intervenciones... Evitar las
  improvisaciones (bien-intencionadas)
• No apresurarse (Vísteme despacio que tengo
  prisa)
• Disponibilidad y atención, no implica
  psiquiatrizar o psicologizar las reacciones de
  dolor individuales y colectivas

96
Características generales/2

• Se precisa experiencia... ojo! El voluntarismo
  es de agradecer, pero...
• Saber estar es muy difícil y saber mantener la
  compostura, trasmitiendo serenidad... Es deseable
  y recomendable
• OJO! El impacto de las noticias es tremendo,
  enseñanzas del síndrome tóxico sobre los medios
  de comunicación son aplicables
• (J.L. Pedreira cols. Impacto de los medios de
  comunicación en el Síndrome Tóxico. Pediatrika,
  2002, número monográfico especial sobre el
  Síndrome Tóxico)

97
Características generales/3

• La importancia de lo disruptivo de los hechos
  tiene repercusiones en la selección y utilización
  de los mecanismos de afrontamiento, tanto de los
  testigos como en sus familiares
• (Mordechai Benyakar Lo disruptivo, 2003)
• El SEPT no es algo homogéneo, en ocasiones se
  cronifica con pequeños impactos de los
  reiterados informes mediáticos que actúan como
  reactivador

98
Es ético tanto despliegue no exento tanto de
alarmismo como de simplificación? Hay
alternativas?
99
Javier Echeverría(Ciencia y valores, 2001)

• La tecno-ciencia no es sólo conocimiento, sino
  también transformación de la sociedad

100
De poderes ocultos y otras zarandajas/1

• Planificación
• Cálculo sobre población total
• Los niñ_at_s no votan
• Confundir ver con atender
• Organización
• Los Jefes/Coordinadores... NS/NC
• Programa, programa, programa... Sin programa ni
  programar
• Las guardias....
• El poder dividido o Divide y vencerás
  (pírricamente)

101
De poderes ocultos y otras zarandajas/2

• Profesionales
• La puerta falsa para otros
• Psicologización es ... menos
• Lo que se desconoce no se ve
• Puerta para ascensores
• Conclusiones
• Descalifica ... que algo queda
• Qué buen vasallo! Si hubiere buen señor (D.
  Rodrigo Diaz de Vibar, Jura de Santa Gadea, S.
  XIII)

102
Impacto de la inexistencia de acreditación
específica en Psiquiatría de la infancia y la
adolescencia
No hay programas/ ni reconocimiento
Escasez servicios acreditados
Escasez profesionales formados
Oferta imprecisa a los post-graduados
Escaso interés/imprecisos conocimientos
No existe posibilidad de progresión profesional
103
Las vicisitudes de la Psiquiatría Infantil en
España
104
Soluciones urgentes a inexistencia de
acreditación específica en Psiquiatría de la
infancia y la adolescencia
No hay programas/ ni reconocimiento
Escasez servicios acreditados
Escasez profesionales formados
Oferta imprecisa a los post-graduados
Escaso interés/imprecisos conocimientos
No existe posibilidad de progresión profesional
105
Carencias de los CSMI-J
Dispositivos intermedios Cómo? Dónde? Para
qué? Cuánto cuesta?
El cuento de la buena pipa
Marear la perdiz

• Hospitalización
• Pediatría vs. Psiquiatría

Crónica por una muerte anunciada
Unidades específicas por patologías
1/96 Quién da más?
La presión judicial
Reinserción/rehabilitación
El cuento de nunca acabar
106
D. W. Winnicott(1951)

• Resulta inútil que nos pidan que estudiemos un
  caso de un niño si la dirección cae en un barrio
  sumamente alejado, a no ser, claro está, que el
  viaje resulte fácil o el niño pueda asistir sin
  necesidad de que lo acompañen. Y, además, por
  supuesto, raramente hay plazas

107
Federico Mayor Zaragoza(2000)

• Me preocupa el silencio de la ciencia. Los
  científicos deben ser los portavoces de los sin
  voz