Protocolo del Sistema de Triage

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Protocolo del Sistema de Triage

• EPS SURA
• 2009

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Definición de Triage

• La palabra triage significa seleccionar o
  escoger,elegir o clasificar
• En el servicio de urgencias se refiere al proceso
  de recepción y acogida por parte del personal de
  salud
• Adapta las necesidades del paciente al medio
  hospitalario derivándolo a donde mejor convenga
• Atiende diversas variables como disponibilidad
  de recursos, medio físico, demanda de atención en
  el Servicio ,etc.

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Definición de Triage

• Originalmente Clasificación de los heridos y su
  ubicación en situaciones militares, desastres o
  catástrofes civiles
• Algunas organizaciones se prefieran hablar de
  Recepción, acogida y clasificación (RAC)
• El método más utilizado es aquel en que la
  enfermera realiza el triage sola o con el apoyo
  de un médico que habitualmente realiza consulta
  rápida

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Objetivos del Sistema de Triage

• Establecer la prioridad asistencial de acuerdo
  con el nivel de gravedad del paciente
• Identificar rápidamente a los pacientes con
  urgencias que amenacen su vida.
• Determinar el área y nivel de atención más
  apropiada para los pacientes que acudan alas IPS
  de urgencias y a Consulta Prioritaria de la IPS
  Básica.
• Disminuir la congestión en el área de urgencias
  de la IPS y optimizar los recursos asistenciales

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Objetivos del Sistema de Triage

• Estabilizar y redireccionar a la Red de Urgencias
  a los pacientes que soliciten consulta
  prioritaria en la IPS básica y su motivo de
  consulta corresponda a una urgencia vital
  (Niveles de Clasificación de Triage I y II)
• Vigilar a los pacientes que se encuentran en
  espera de atención para disminuir la posibilidad
  de complicación.
• Disminuir la ansiedad de los pacientes y sus
  acudientes, manteniendo con ellos una adecuada
  comunicación sobre su estado de salud, el tiempo
  aproximado de espera el objetivo del TRIAGE y el
  plan de tratamiento.
• Proporcionar cuidados básicos iniciales e iniciar
  algunos estudios diagnósticos según la situación
  del enfermo.

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Terminología del Sistema de Triage
CLASIFICACION TRIAGE I TRIAGE II TRIAGE III TRIAGE IV
TIPO EMERGENCIA URGENCIA ATENCION PRIORITARIA CITA EN SU IPS
CUADRO CLINICO Paciente que presenta una situación que amenaza la vida o compromete la integridad de sus órganos o extremidades con inestabilidad circulatoria, respiratoria, neurológica y/o metabólica que requiere atención inmediata. Pacientes con cuadros clínicos agudos que presentan un riesgo de entrar en inestabilidad circulatoria, respiratoria, neurológica, y/o metabólica que requieren atención médica dentro de los primeros 30 minutos. Incluyen cuadros de dolor severo mayor o igual de 7 / 10. Pacientes con cuadros clínicos agudos o agudizados de menos de 72 horas de evolución, sin riesgo evidente de presentar inestabilidad circulatoria, respiratoria y/o neurológica o dolores agudos en escala de intensidad menor de 7/10, que requieren atención médica prioritaria hasta 12 horas posteriores a su ingreso, con apoyo diagnóstico y/o terapéutico dentro de su consulta y atención inicial. Pacientes con cuadros clínicos agudos o agudizados de tiempo de evolución mayor de 72 horas, que pueden recibir atención médica después de las siguientes 12 horas sin poner en riesgo su vida y funcionalidad.
UBICACIÓN Ubicación en Sala de Reanimación Ubicación en Sala de observación Ubicación en sala de espera o Procedimientos menores Direccionamiento a su IPS con cita asignada dentro de las 48 horas siguientes
TIEMPO DE ATENCION Tiempo de Atencion por médico de urgencias antes de 10 minutos Tiempo de Atencion por medico de urgencias en 20 minutos Tiempo de Atencion por médico de urgencias en 45 minutosEn horario de apertura de IPS básica pueden ser direccionados a su IPS para atención por Médico de familia dentro de las 12 horas siguientes No se atienden en urgencias
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Equipo básico del consultorio de Triage

• Tensiómetro manual o electrónico.
• Oxímetro de pulso.
• Termómetro digital ó en su defecto de mercurio.
• Estetoscopio.
• Equipo completo de órganos de los sentidos.
• Pesa.

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Políticas de Triage

• En la red de IPS de EPS-SURA se debe realizar
  TRIAGE a todos los pacientes que soliciten
  Atención por Urgencias o Consulta Prioritaria en
  la IPS Básica
• Siempre que la IPS básica y de urgencias cuente
  con IPS_at_ se debe utilizar esta herramienta para
  la realización del TRIAGE y Atención cuando se
  tenga listo el modulo respectivo para urgencias
• La clasificación se debe hacer dentro del tiempo
  establecido (antes de 15 minutos de la recepción
  del paciente)
• Solo deberán realizar TRIAGE médicos y enfermeras
  profesionales que hayan recibido entrenamiento
  para ello durante al menos 8 horas
  teórico-practicas
• la IPS debe realizar un proceso de calibración
  semestral mediante evaluaciones teóricas a estos
  profesionales

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Políticas de Triage

• En ningún momento se podrá delegar el TRIAGE en
  vigilantes, auxiliares de punto de servicio,
  auxiliares de enfermería ni otro personal
  diferente a médicos ó enfermeras profesionales
  entrenados en TRIAGE.
• Siempre que haya más de un paciente en espera se
  debe hacer TRIAGE.
• El tiempo de clasificación debe ser entre 4 y 5
  minutos por paciente.
• El TRIAGE no debe convertirse en una consulta
  rápida e incompleta ya que esto aumenta el tiempo
  de TRIAGE y lleva a fallos en la atención e
  insatisfacción del paciente.

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Políticas de Triage

• Los pacientes con Clasificación I y II deben de
  ser conducidos inmediatamente al área de
  tratamiento y recibir asistencia inmediata.
• Los pacientes que ingresan a Consulta Prioritaria
  de la IPS Básica con Clasificación I y II deben
  ser evaluados por el médico y estabilizarse de
  manera inmediata con los recursos con que cuente
  la IPS básica para direccionarlos a la Red de
  Urgencias a través de la Línea del prestador
• Cuando se encuentren mas de tres pacientes
  clasificados en un mismo nivel, el profesional
  clasificador debe priorizar la atención de los
  mismos dentro de ese nivel dando prioridad en su
  orden a pacientes remitidos, niños menores de 5
  años, mujeres embarazadas, ancianos, accidentes
  de trabajo y accidentes de transito.

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Políticas de Triage

• La prioridad de la atención puede cambiar si
  cambian los signos y síntomas del paciente. Por
  lo anterior, es prudente ingresar de forma
  inmediata a atención a los pacientes que
  presenten algún grado de deterioro de sus signos
  y síntomas mientras esperan por ser atendidos
• A los pacientes que llegan remitidos de otros
  centros de atención se les realizará TRIAGE de
  manera inmediata y, una vez clasificados, se
  pasarán directamente a la sala de observación
  para ser atendidos en el tiempo pertinente de
  acuerdo a su nivel de clasificación.
• Por ningún motivo los pacientes remitidos deben
  ser dejados en sala de espera

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Procedimiento de Clasificación

• Recepción y Acogida.
• Valoración.
• Clasificación.
• Distribución

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Recepción y Acogida

• El medico o enfermero (a) de triage es el primer
  miembro del personal que establece contacto con
  el paciente
• Debe identificarse ante él , explicarle el
  proceso al que va a ser sometido y lo que se
  derivará del mismo. También debe explicarle
  algunas normas básicas del Servicio dónde
  esperar, paso de familiares al interior, etc.
• En esta etapa el medico o enfermero (a) decide
  qué pacientes no necesitan esperar un triage
  debido a lo evidente de su patología.
• El proceso se realizará a ser posible en un
  ambiente de discreción y seguridad para el
  paciente entrevistado, preferiblemente en un
  consultorio habilitado para tal fin

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Valoración

• Identificar el problema y motivo de consulta del
  paciente, así como una breve historia (antecentes
  y alergias conocidas) y valoración de los signos
  y síntomas que presenta el paciente.
• Entrevista breve en las que tratará de saber lo
  que le pasa al paciente, desde cuando le viene
  sucediendo, las enfermedades que padece ,el
  tratamiento que recibe y si le había sucedido
  antes. La entrevista ha de realizarse con
  preguntas directas ,de una en una y con un
  lenguaje que el paciente pueda comprender.
• El tiempo empleado para el interrogatorio debe
  ser inverso a la gravedad del paciente (a mayor
  gravedad menor tiempo de evaluación)

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Valoración

• Severidad de los síntomas Inicio, Provocación,
  Calidad, irradiación, Severidad
• Frecuencia de los síntomas Tiempo de evolución,
  signos y síntomas parecidos previos
• Factores precipitantes Eventos previos a la
  enfermedad
• Problemas pre existentes Historia medica pasada
  o antecedentes personales
• Edad del paciente
• Antecedentes alérgicos
• Antecedentes medicamentosos
• Hora de ultima ingesta oral

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Valoración

• Severidad de los síntomas Inicio, Provocación,
  Calidad, irradiación, Severidad
• Frecuencia de los síntomas Tiempo de evolución,
  signos y síntomas parecidos previos
• Factores precipitantes Eventos previos a la
  enfermedad
• Problemas pre existentes Historia medica pasada
  o antecedentes personales
• Edad del paciente
• Antecedentes alérgicos
• Antecedentes medicamentosos
• Hora de ultima ingesta oral

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Valoración

• Aspecto general Impresión de gravedad, posición
  del paciente, presencia de fracturas y heridas.
• Piel y mucosas Color, temperatura, sudoración.
• Respiración Permeabilidad de la vía aérea, tipo
  de respiración, grado de dificultad respiratoria.
• Circulación Presencia o ausencia de pulso,
  características, perfusión, presencia de
  hemorragias.
• Neurológico Evalué nivel de consciencia,
  orientación, respuesta ocular, verbal y motora,
  evalué la habilidad para la marcha al poner al
  paciente de pie si su estado se lo permite.
• Respuesta emocional Ansioso, Indiferente.
• Signos vitales Siempre enfocados al motivo de
  consulta o sospecha diagnostica al
  interrogatorio.

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Clasificación y Distribución

• TIPO I (EMERGENCIA)
• Rojo Tiempo de atención Inmediata por el médico
• Paciente que presenta una situación que amenaza
  la vida o compromete la integridad de sus órganos
  o extremidades con inestabilidad hemodinámica,
  ventilatoria, neurológica y/o metabólica que
  requiere atención inmediata.
• Estos pacientes son conducidos inmediatamente a
  la sala de reanimación en la IPS de urgencias, si
  por alguna razón el paciente acude directamente a
  la IPS Básica debe ser trasladado a la sala de
  procedimientos para estabilización inmediata y
  remisión urgente a la red de urgencias a través
  de la Línea del Prestador.

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Clasificación y Distribución

• TIPO II (URGENCIA)
• Amarillo Tiempo de atención por el médico 20
  minutos.
• Pacientes con cuadros clínicos agudos que
  presentan un riesgo de entrar en inestabilidad
  hemodinámica, ventilatoria, neurológica, y/o
  metabólico que requieren atención médica dentro
  de los primeros 20 minutos. Incluyen cuadros de
  dolor severo mayor o igual de 7 / 10.
• Luego de la evaluación los pacientes deben ser
  conducidos a la sala de observación en la IPS de
  urgencias, si por alguna razón el paciente acude
  directamente a la IPS Básica debe ser trasladado
  a la sala de procedimientos para estabilización
  inmediata y remisión urgente a la red de
  urgencias a través de la Línea del Prestador
  según el caso.

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Clasificación y Distribución

• TIPO III (SEMI URGENTE)
• Verde Tiempo de atención por el médico 45
  minutos.
• Pacientes con cuadros clínicos agudos o
  agudizados de menos de 72 horas de evolución, sin
  riesgo evidente de presentar inestabilidad
  hemodinámica, ventilatoria y/o neurológica o
  dolores agudos en escala de intensidad menor de
  7/10, que requieren atención médica prioritaria,
  con apoyo diagnóstico y/o terapéutico dentro de
  su consulta y atención inicial de urgencias.
• Estos pacientes después de ser clasificados son
  conducidos a la sala de observación,
  procedimientos o sala de espera según el caso.

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Clasificación y Distribución

• TIPO IV (NO URGENTE)
• Gris Debe ser direccionado a su IPS básica.
• Pacientes con cuadros clínicos agudos o
  agudizados de tiempo de evolución mayor de 72
  horas, que pueden recibir atención médica dentro
  de las primeras 24-48 horas de su consulta a
  urgencias, sin poner en riesgo su vida y
  funcionalidad. Existe la posibilidad de que la
  queja del paciente se convierta en una urgencia,
  así los síntomas iniciales no parezcan tan
  serios.
• No requiere atención en el servicio de urgencias.
  Debe ser remitido a su IPS de origen para
  atención idealmente por su medico familiar, con
  una oportunidad de citas no mayor de 48 horas.

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Clasificación y Distribución

• No existe razón para pensar que estos pacientes
  tienen una condición médica de urgencia o están
  en riesgo de desarrollarla. La decisión de
  direccionar el paciente a su IPS de origen debe
  estar basada en una adecuada evaluación por el
  personal capacitado en Triage (médico o enfermera
  profesional), dejando el registro respectivo en
  la historia clínica con la toma completa de
  signos vitales, observaciones acerca de su estado
  al solicitar la atención.
• En caso de direccionar al paciente a su IPS
  básica debe entregársele la impresión de la
  tarjeta de Triage por el módulo de IPS_at_.
• El caso de no contar con IPS_at_ para el Triage, el
  profesional clasificador debe elaborar
  manualmente la Tarjeta de Triage.

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Niveles de Clasificación
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Mecanismos de Trauma
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV
Caídas mayores de 6 metros. Accidente de motocicleta con separación vehículo conductor. Accidente automovilístico con extricación (rescate vehicular) gt20 min. Muerte o eyección de un pasajero. Accidente auto-pedestre (peatón atropellado por vehiculo). Trauma de alta energía. Accidentes por ahogamiento o por inmersión. Quemaduras Grado 2 y 3 mayores del 20 de la superficie corporal total, o con compromiso de cara y/o vía aérea. Caídas entre 2 y 6 metros. Quemaduras Grado 2 y 3 entre el 10 y el 20 Accidentes automovilísticos menor de 24 horas Quemaduras Grado 2 menores al 10 de SC Quemaduras solares grado 1
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Síntomas Abdominales y Gastrointestinales
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV
Heridas penetrantes a cavidad de cualquier tipo ya sean por arma de fuego o corto punzante Trauma cerrado de abdomen o pelvis con inestabilidad hemodinámica Dolor abdominal severo con compromiso hemodinámico con o sin antecedente de trauma. Pérdidas gastrointestinales con inestabilidad hemodinámica. En paciente pediátrico además Lactante menor, con pérdidas gastrointestinales Lactante menor con distensión abdominal y/o signos de respuesta inflamatoria sistémica Hemorragia de vías digestivas altas o bajas Trauma cerrado de abdomen Dolor abdominal severo con síntomas asociados Limitación para deglutir sin dificultad para respirar Pérdidas gastrointestinales con deshidratación Moderada En paciente pediátrico además Recién Nacido con distensión abdominal, vómito, y ausencia de deposición. Deshidratación de cualquier grado asociado a Desnutrición Dolor abdominal agudo intermitente no severo sin síntomas asociados. Enfermedad diarreica aguda con deshidratación Emésis a repetición con deshidratación Sangrado rectal reciente sin compromiso hemodinámico. Impactación Fecal Síntomas Gastrointestinales Crónicos Trastornos de la motilidad y funcionalidad del sistema gastrointestinal no asociado a otra sintomatología Enfermedad diarreica aguda sin deshidratación ni otros síntomas asociados Emésis a repetición sin deshidratación ni otros síntomas asociados
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Síntomas Cardiovasculares
TIPO I TIPO II TIPO III
Paciente en paro cardio-respiratorio Trauma cerrado o abierto de tórax con riesgo de compromiso del miocardio, taponamiento y/o grandes vasos. Shock de cualquier etiología. (hipovolémico, deshidratación, séptico, distributivo, cardiogénico, neurogénico, obstructivo y anafiláctico) Dolor torácico irradiado a cuello o brazo acompañado de diaforesis, disnea, nauseas, angustia y/o palpitaciones. Dolor torácico con sospecha de taponamiento y/o síndrome aortico agudo. Arritmias cardíacas de cualquier tipo, taqui o bradi-arritmia cardiaca asociado a síntomas como disnea, palidez, angustia, diaforesis. Emergencia hipertensiva. Recién nacido con cianosis y/o compromiso hemodinámico. Dolor torácico agudo sin otros síntomas cardiovasculares asociados Episodio de palpitaciones sin compromiso de estado general. Disnea, taquicardia y cianosis asociada a soplo Urgencia Hipertensiva Disnea en reposo con antecedente de patología cardiaca Antecedente de Síncope de menos de 72 horas de evolución En pacientes pediátricos además Lactante con cianosis durante la succión Hallazgo incidental de estado II de Hipertensión arterial sin signos ni síntomas asociados
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Síntomas Neurológicos
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV
Todo paciente que ingrese con alteración de la conciencia. Agitación psicomotora, estupor o coma. Trauma raquimedular. Estado convulsivo Cefalea con déficit neurológico. Cuadros neurológicos agudos y progresivos severos con sospecha de ECV o ICT Trauma craneoencefálico severo con o sin perdida de la conciencia. En pacientes pediátricos además Niño hipotónico de aparición reciente Síntomas y signos neurológicos activos en paciente con antecedente de trauma. Antecedente de pérdida de conocimiento de menos de 72 horas de evolución. Cefalea severa y/o con signos de alarma en paciente con historia de migraña. Convulsión de menos de 72 horas de evolución, con recuperación total sin déficit neurológico Vértigo asociado a signos neurológicos como incoordinación motora y/o nistagmus. Cefalea aguda con sospecha de neuroinfección o signos de hipertensión endocraneana. Déficit neurológico no progresivo con sospecha de ECV o ICT. Cefalea moderada de cualquier etiología sin síntomas de compromiso neurológico Mareo de aparición reciente sin trastornos del equilibrio Parestesias y disestesias de aparición de reciente, sin signos de focalización. Cefalea leve sin síntomas neurológicos asociados. Síntomas neuropáticos crónicos
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Síntomas Respiratorios
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV
Paciente en paro respiratorio. Insuficiencia respiratoria aguda o falla respiratoria severa, con o sin alteración del estado de conciencia. Cuadros de casi-ahogamiento, accidentes de inmersión. Obstrucción de la vía aérea. Trauma cerrado o abierto de tórax acompañado de dolor torácico, disnea súbita o respiración asimétrica con o sin enfisema subcutáneo. Dolor torácico pleurítico, con disnea súbita severa con o sin hemoptisis. Hemoptisis masiva. Quemadura de la vía aérea. Instauración súbita de estridor. Sospecha de tromboembolismo Pulmonar. Disnea en reposo aguda o agudizada con antecedente de patología pulmonar Hemoptisis leve o moderada con disnea Signos y Síntomas respiratorios con alteración del patrón respiratorio y/o manifestaciones sistémicas En pacientes pediátricos además Lactante menor con síntomas respiratorios y Fiebre o Hipotermia Síntomas respiratorios con disfonía, sibilancias y SaO2 gt 90 Infección Respiratoria Alta sin sospecha de complicaciones sin dificultad respiratoria o fiebre y sin factores de riesgo asociados Estado Gripal asociado o no a tos sin compromiso sistémico, o del patrón respiratorio y SaO2 gt 92 Infección Respiratoria alta sin dificultad respiratoria con fiebre y dolor no asociada a complicaciones
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Síntomas Ginecobstetricos
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV
Trabajo de Parto en fase expulsiva. Trabajo de parto avanzado con presentación distócica Trastornos hipertensivos complicados asociados al embarazo Sangrado ginecológico u obstetrico con inestabilidad hemodinámica Sangrado obstétrico con o sin compromiso fetal, pre o posparto con inestabilidad hemodinámica Sospecha de abruptio Prolapso de cordón Abuso sexual menor de 24 horas Sangrado vaginal (ginecológico u obstétrico) agudo con riesgo de inestabilidad hemodinámica. Trauma en genitales externos o internos con lesión anatómica que requiere corrección Disminución de movimientos fetales. Sintomatología urinaria en mujer embarazada acompañada de compromiso sistémico. Trabajo de parto activo. Dolor tipo contracción uterina antes de la semana 37 Trastornos Hipertensivos no complicados asociados al embarazo Dismenorrea incapacitante Dolor severo en mamas asociado a síntomas locales Dolores pélvico agudo sin compromiso sistémico acompañado o no de leucorrea Sangrado genital, en edad reproductiva con o sin amenorrea (excepto menstruación) Sintomatología urinaria en mujer embarazada sin compromiso sistémico Cuerpo extraño sin molestia Trastornos menstruales no asociados a embarazo. Amenorrea. Dismenorrea no incapacitante. Leucorrea
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Síntomas Genitourinarios
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV
Trauma con inestabilidad hemodinámica hematuria y/o anuria Dolor testicular severo menor de 6 horas de evolución asociado o no a trauma Priapismo Dolor testicular mayor de 6 horas de evolución asociado o no a trauma. Síntomas urinarios con signos de respuesta inflamatoria sistémica Trauma en genitales externos o internos con lesión anatómica que requiere corrección. Oliguria, anuria, edemas con sospecha de falla renal aguda o crónica agudizada. Cólico Renal Hematuria en postoperatorios Retención urinaria aguda Síntomas urinarios con sospecha de compromiso del tracto urinario alto sin compromiso sistémico Hematuria sin compromiso sistémico Cuerpo Extraño sin molestia Sospecha de enfermedad de transmisión sexual Trastorno inespecífico de la micción Dolor testicular crónico Incontinencia Impotencia Prurito o Rash perineal Síntomas urinarios con sospecha de compromiso del tracto urinario bajo sin compromiso sistémico
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Síntomas Músculo esqueléticos
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV
Trauma músculo esquelético o Politraumatismo, con compromiso hemodinámico, respiratorio y/o con sospecha de fractura ósea. Fracturas abiertas o cerradas con sospecha de compromiso vascular y/o nervioso y con inestabilidad hemodinámica. Herida por arma corto punzante o arma de fuego en cualquier área del cuerpo con compromiso hemodinámico y/o neurológico. Luxaciones agudas traumáticas cerradas o abiertas lesión vascular Dolor lumbar agudo y severo con signos neurológicos o con incapacidad para la marcha, asociado o no a trauma. Dolor articular en paciente hemofílico o con antecedente de utilización de anticoagulantes orales. Traumas músculo esqueléticos con dolor severo Esguinces cervicales con importante dolor y limitación funcional Fracturas cerradas o abiertas sin compromiso vascular o nervioso, con estabilidad hemodinámica. Lesión extensa y profunda de tejidos blandos Artralgia con signos de SIRS Dolor cervical, dorsal, lumbar, sacro y/o coccígeo agudizado sin déficit neurológico Artralgias con síntomas de respuesta inflamatoria local aguda Contusiones y traumas moderados y agudos de tejidos blandos, con leve compromiso funcional Otros esguinces Dolor Músculo esquelético Leve. Lumbalgia o cervicalgias Crónicas no agudizada Traumas Leves de tejidos blandos. Dolor Músculo esquelético Leve. Lumbalgia o cervicalgias Crónicas no agudizada Traumas Leves de tejidos blandos.
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Síntomas Tegumentarios
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV
Shock anafiláctico, con o sin signos de dificultad respiratoria. Quemaduras con compromiso hemodinámico y cardio respiratorio, sin importar el espesor parcial o total Quemaduras eléctricas Accidente ofídico. Reacciones tóxicas medicamentosas , severas , súbitas con manifestaciones muco cutáneas Lesiones en piel rápidamente progresiva, extensa, con eritema y equimosis central y con SIRS. Mordeduras Dolor severo en mamas acompañado de compromiso sistémico Dolor y eritema por Picaduras de insectos o arácnidos con compromiso sistémico Lesiones inflamatorias e infecciosas en piel con compromiso sistémico. Incluye celulitis en cara. Quemadura en áreas especiales (rostro, genitales) o con riesgo de compromiso hemodinámico, signos de infección y/o riesgo de limitación funcional. Heridas post-operatorias abiertas o cerradas acompañadas de compromiso sistémico. Heridas mayores con compromiso sistémico y/o avulsión Trastornos hematológicos asociados a fiebre Urticaria generalizada sin compromiso sistémico o respiratorio Heridas menores sin compromiso sistémico y/o avulsión Heridas que no requieren sutura Heridas sobre infectadas Rash o celulitis de reciente aparición sin compromiso sistémico, en sitios diferentes a cara Cuerpo Extraño en Tejidos Blandos, secundario a Trauma Reciente Quemadura Grado I incapacitante Odontalgias agudas de intensidad mayor de 7/10 que no ceden al tratamiento Dolor y eritema por Picaduras de insectos o arácnidos con síntomas leves, sin reacción alérgica. En pacientes pediátricos además Neonato ictérico sin compromiso neurológico Enfermedades Dermatológicas Crónicas Quiste Pilonidal No Complicado Onicocriptosis y paroniquias Micosis Quemadura Grado I no incapacitante Dermatitis en área del pañal Laceraciones menores no asociadas a otros traumas
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Síntomas ORL
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV
Trauma severo o penetrante a ojo. Lesión física y/o química con compromiso visual. Dolor agudo de intensidad mayor a 7/10 y compromiso de la agudeza visual Quemaduras por álcalis, ácidos Perdida o disminución súbita de la agudeza visual Otorragia y otorraquia postrauma Rinorraquia y Rinorragia posterior a trauma craneoencefálico Trauma facial con obstrucción de la vía aérea o riesgo de obstrucción Sangrado activo en cirugía reciente de garganta, boca o nariz. Cuerpo extraño en faringe asociado a disnea. Trauma o quemadura en Laringe Epistaxis con compromiso hemodinámico Hematoma del cartílago nasal y Auricular Hifema o Hipropión Sensación Cuerpo extraño. Diplopía aguda Trauma moderado en ojo y en anexos Hipoacusia aguda post-trauma. Tinitus, vértigo y fiebre. Cuerpo extraño animado en oído Otalgia, otorrea y fiebre. Epistaxis profusa. Trauma nasal reciente asociado a dificultad respiratoria y/o deformidad y/o epistaxis. Cuerpo extraño en nariz con dolor o dificultad respiratoria. Sección parcial o total de pabellón auricular , nariz o lengua Signos y síntomas de mastoiditis peri y/o retroorbitaria Drenaje purulento en ojos, asociado a inflamación aguda, inyección conjuntival y fotofobia, con celulitis asociada Otalgias agudas no asociadas a supuración. Cuerpo extraño inanimado en nariz y/o oído. Trauma nasal reciente con deformidad leve, edema y/o epistaxis sin dificultad respiratoria Otalgia y fiebre Conjuntivitis Crónicas Orzuelos Hipocusia con sensación de cuerpo extraño sin otros síntomas asociados Otorrea crónica Hemorragia subconjuntival sin otros síntomas asociados
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Síntomas Endocrinos
TIPO I TIPO II TIPO III
Descompensación aguda de pacientes con trastornos metabólicos conocidos con repercusión sistémica. En pacientes pediátricos además Lactante menor con temblor y disminución de la succión asociado o no a hipotonía Poliuria, polidipsia, diaforesis, visión borrosa, temblor con sospecha de compromiso metabólico. Descompensación aguda de Trastornos metabólicos conocidos sin compromiso sistémico
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Síntomas Sicológicos
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV
Trastornos psicóafectivo en fase aguda con agitación Intento de suicidio Depresión o afecto maniaco asociado a ansiedad e insomnio. Ideación, gesto suicida o de agresión a la comunidad. Trastornos de Pánico o ansiedad generalizada sin agitación Trastornos de la alimentación (anorexia y bulimia) Insomnio Paciente que desea evaluación. Depresión aguda sin ideas suicidas
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Síntomas Vascular Periférico
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV
Hemorragia de cualquier etiología y localización con compromiso hemodinámico. Pérdida súbita de pulso en una extremidad acompañado de frialdad, dolor y cianosis Sangrado activo en paciente con antecedente de hemofilia o sobreanticoagulación sin compromiso hemodinámico Edema de miembros inferiores con dolor agudo Hemorragia de cualquier etiología y localización sin compromiso hemodinámico. Úlceras varicosas con sangrado leve Venas Varicosas sin Sangrado Ulceras varicosas sin sangrado Claudicación Intermitente
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Otros Síntomas
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV
Sospecha de intoxicación de cualquier origen con trastorno de consciencia o respiratorio Accidente de riesgo biológico tipo I o severo Recién nacido con parto extrahospitalario Síndrome febril agudoen niños y ancianos sin compromiso del estado general Certificados médicos o chequeos Controles médicos para patología no aguda Lectura de paraclinicos Control de enfermedades crónicas compensadas Trascripción de formulas e incapacidades Solicitud de interconsultas Consulta para retiro de puntos o yesos
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Prestaciones que se pueden ordenar desde Triage

• PACIENTE CON FIEBRE
• Niño con temperatura lt38.5 C. Debe recibir un
  baño con agua a temperatura corporal durante 30
  minutos.
• Niño con temperatura gt38.5 C. Deben recibir
  Acetaminofén, la mitad del peso en centímetros
  por ejemplo si pesa 10kg. se suministran 5cc vía
  oral equivale a 15 mg/kg dosis.
• Deben bañarse a los 15 minutos de suministrado el
  Acetaminofén con agua a temperatura corporal
  durante 30 minutos.

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Prestaciones que se pueden ordenar desde Triage

• PACIENTE CON ASMA
• Si la saturación de oxigeno (SO2) es menor o
  igual al 90. Se clasifica como TRIAGE II, se
  pasa a camilla y se coloca cánula nasal a 3lt/
  minuto (Fi0233), e inicia esquema de Inhalación
  (no nebulización) con salbutamol 2 puff cada 10
  minutos por una hora, mientras puede ser visto
  por el médico de turno.
• Si saturación de oxigeno (SO2) es mayor al 90.
  Es ubicado en área de inhaloterapia y se le
  inicia esquema de inhalación (no nebulización)
  con salbutamol 2 puff cada 10 minutos por una
  hora, mientras puede ser visto por el médico de
  turno.

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Prestaciones que se pueden ordenar desde Triage

• PACIENTE CON EPOC
• Al paciente con diagnostico conocido de EPOC.
  Colocar oxigeno por cánula nasal a 3lt/ minuto
  (Fi0233), e iniciar inhalación (no
  nebulización) con salbutamol 2 puff cada 20
  minutos por una hora y esperar la evaluación
  correspondiente por el médico de turno.
• Paciente con EPOC desconocido en el servicio y no
  existe claridad sobre su diagnostico. Colocarle
  oxígeno a 3lt/ minuto (Fi0233), y esperar la
  evaluación correspondiente por el médico de turno.

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Prestaciones que se pueden ordenar desde Triage

• PACIENTE CON EDA
• Niños de 1 mes a 5 años con EDA y algún signo de
  deshidratación sin Shock y tolerancia a la vía
  oral. Iniciar suero de rehidratación oral a dosis
  de 20 CC por Kg por hora mientras espera para ser
  atendido

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Prestaciones que se pueden ordenar desde Triage

• PACIENTE CON SOSPECHA DE FRACTURA
• Se pueden ordenar las radiografías e
  inmovilizaciones temporales pertinentes
  (cabestrillos, férulas de cartón ó metal, etc).
• A los niños. Para manejo del dolor previo a la
  toma de la radiografía, se puede suministrar
  acetaminofen a la dosis de la mitad del peso en
  centímetros por ejemplo si pesa 10 Kg se le
  suministran 5cc vía oral equivale a 15 mg/kg
  Dosis.
• A los adultos. Previa a la toma de la
  radiografía, se les aplica diclofenaco 75mg IM.
• Antes de aplicar cualquier analgésico se debe
  preguntar si el paciente es alérgico a la
  medicación ó si sufre enfermedad renal crónica

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Prestaciones que se pueden ordenar desde Triage

• PACIENTE CON CUERPO EXTRAÑO O QUEMADURA OCULAR
• En la presencia de algunas de estas patologías
  él médico de TRIAGE puede ordenar aplicar Alcaine
  (Proparacaina) 1 ó 2 gotas en cada ojo siempre y
  cuando no esté comprometida la agudeza visual y
  ordenar el inicio de irrigación ocular para las
  quemaduras químicas.
• GLUCOMETRÍA Y ELECTROCARDIOGRAMA
• Él médico o enfermera de TRIAGE podrán solicitar
  Glucometría ó electrocardiograma.

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Funciones del equipo de Triage1. Medico o
enfermera de Triage

• Es responsable de la activación del TRIAGE,
  dentro de sus funciones están
• Mantener una visión continúa de las salas de
  espera de pacientes pendientes por clasificar y
  que ya han sido clasificados, con el fin de
  evitar complicaciones.
• Clasificar de Manera ágil y pertinente a los
  pacientes que acuden a consulta prioritaria o
  Urgencias utilizando el Manual de TRIAGE, escala
  del dolor de 0 a 10, y escala de coma de
  Glasgow.
• Realizar la toma de signos vitales de los
  pacientes a clasificar de acuerdo a su
  sintomatología (presión arterial, frecuencia
  cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria
  y/u oximetría) y de manera completa si se define
  que no requiere atención de urgencias o por
  consulta prioritaria.

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Funciones del equipo de Triage1. Medico o
enfermera de Triage

• Ordenar ayudas diagnósticas e iniciar
  tratamientos según los protocolos establecidos y
  firmar lo ordenado en la historia clínica.
• Colocar en la Historia Clínica el nivel de
  clasificación y la hora en que fue realizado si
  aun no se cuenta con historia clínica de
  urgencias por IPS_at_.
• Dar instrucción clara y precisa al usuario sobre
  el objetivo del proceso de TRIAGE, la gravedad o
  no de su patología, el tiempo probable en el
  cual va a ser atendido y el proceso a seguir.

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Funciones del equipo de Triage1. Medico o
enfermera de Triage

• Mantener comunicación interna con los Médicos de
  Sala de Observación para informarles de pacientes
  con patologías de cuidado y evitar complicaciones
  en sala de espera.
• Hacer la reclasificación de los pacientes que ya
  sobrepasaron el tiempo adecuado de espera.
• Realizar la correspondiente asignación de la cita
  médica al paciente que no requiere atención
  urgente mediante la herramienta de Agenda Web de
  IPS_at_ si se tiene disponible en la IPS que
  atiende.
• Realizar la atención de pacientes cuando no haya
  pacientes para Clasificar

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Funciones del equipo de Triage1. Medico de
Observación o Consulta Prioritaria

• Es el responsable de la atención integral de los
  pacientes que por clasificación deben ser
  atendidos en la sala de Observación o Consulta
  Prioritaria, sus funciones son
• Brindar atención de acuerdo a nivel de TRIAGE.
• Asumir sus funciones en la presencia de un Código
  Azul.
• Estabilizar, estudiar y definir la remisión para
  los pacientes de su área

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