Caz clinic

1
Caz clinic
2
ML , 63 ani MI greata, varsaturi, cefalee,
obnubilare

• AHC fara semnificatie clinica
• APF
• APP HTA de la 50 ani
• CVM pensionara
• IB Veche HT, noncomplianta la tratament, fara
  spitalizari, se prezinta la medicul de familie
  pentru o simptomatologie neuro-senzoriala
  (cefalee, acufene, fosfene), ocazie cu care se
  depisteaza TA 180/110 mmHg.

3
Consultatia

• Evaluarea organelor tinta HVS (EKG), FO std II,
  Functie renala normala
• Factorii de risc cardio-vasculari -
• Tratament
• REGIM ALIMENTAR HIPOSODAT si
• HIDROCLOROTHIAZIDA 50 mg/zi

4
Evolutia

• Alterarea starii generale
• Greata, varsaturi, cefalee
• Se alimenteaza putin
• Continua sa bea lichide (apa, sucuri)
• Aparitia obnubilarii, dezorientarii
  temporo-spatiale
• solicitare serviciu de urgenta

5
Bilantul efectuat

• Hemograma N
• PT 68 g/l
• Glicemie 70 mg
• Col 169mg, TG 134mg
• Uree 70 mg
• Creatinina 1,8 mg
• Acid uric 7,8 mg
• Na 110 mEq/l ???
• K 2,9 mEq/l ?
• Cl 70 mEq/l ?
• RA 30 mEq/l ?
• Osm 232 mOsm/kg H2O ?

• Pacienta obnubilata, dezorientata temporo-spatial
• TA 110/80 mmHg
• FC 64/min

6
Diagnostic

• HTA
• Tulburari hidro-electrolitice
• HIPONATREMIE
• HIPOKALIEMIE
• HIPOCLOREMIE
• ALCALOZA
• HIPOOSMOLARITATE

7
Care este anomalia cu risc vital ce determina
starea clinica?

• 1. Cresterea creatininemiei
• 2. Hiponatremia
• 3. Hipokaliemia
• 4. Hiperuricemia.

8
Raspuns 2. Hiponatremia

• Hiponatremia prezinta risc vital deoarece se
  însoteste de hiperhidratare celulara (greata,
  varsaturi, cefalee, obnubilare)
• Celelalte anomalii nu au risc vital imediat.

9
2. Care considerati ca ar fi mecanismele acestei
hiponatremii?

• 1. Consumul mare de lichide
• 2. Deficitul sodat
• 3. Deficitul potasic
• 4. Hidroclorothiazida
• 5. Nici unul din mecanismele enuntate.

10
Raspuns 1 , 2 , 3 , 4.
Deficit Na ? hipovolemie ? ? secretia de ADH ? ? Ang II (creste setea) Diureticele thiazidice ? Scad reabsorbtia de Na Cl ? Scad formarea de apa libera
Deficit K si hipokaliemia ? K trece din celula în spatiul extracelular ? Na, H invers Încarcarea cu K regresie hiponatremie (rara în practica) Consumul mare de lichide ? Bilant apa pozitiv
11
HIPONATREMIA IATROGENIE!!!

• Regim hiposodat
• Diuretice thiazidice
• Lipsa de monitorizare

12
Hiponatremia

• Exces de apa
• în organism
• în raport cu solutii
• Susceptibilitatea individuala

• Capacitatea ? rinichi de a forma apa libera (de a
  dilua urina)
• si prin
• capacitatea ? rinichi de a concentra urina (de a
  conserva apa)

13
3. Care sunt principalele masuri de tratament si
urmarire imediata?

• 1. 1,5 litri/24 ore de solutie glucozata
  izotonica ? KCl
• 2. Restrictie hidrica
• 3. Aport de NaCl
• 4. Furosemid ? NaCl ? KCl
• 5. Urmarirea kaliemiei

14
Raspuns 2, 3, 4, 5.? Stop diuretic thiazidic

• Administrarea de solutie glucozata izotonica
• Accentueaza hiponatremia

• Restrictia hidrica suprimare aport oral de apa

15
Aport de NaCl inhiba secretia ADH si contribuie
la restaurarea volemiei

• SER FIZIOLOGIC
• IZOTON 90 (154 mEq/l)
• Sau
• HIPERTON 30 0 (513 mEq/l)

• Ce trebuie sa stim?
• Deficitul sodic
• 0,6 ? G (Kg) ? (140 Na actual mEq/l)
• Ritmul de corectie

16
Deficitul sodic

• În primele ore
• 1 1,5 mEq/ ora si/sau lt 20 mEq/24ore
• Na 110 126 mEq/l
• (ex. primele 18 ore)
• Na 126 135 mEq/l
• (urmatoarele 30 ore)
• Deficitul sodat 520 mEq/l (G 65 kg)

• 1 l SF izoton 9 g0 154 mEq/l
• Na plasmatic va creste cu 1-2 mEq/l pentru
  fiecare 1000 ml perfuzat
• Control Na plasmatic la 3 ore dupa începerea
  tratamentului si apoi la 6 ore.

17
Corectia rapida a hiponatremiei !!!!

• Daca la revenirea la normal a volumului
  creierului se practica o corectie rapida a
  hiponatremiei severe
• DEMIELINIZAREA OSMOTICA (MIELINOLIZA CENTRAL
  POZITIVA)

• Adaptarea creierului la edemul cerebral începe
  rapid, înca din prima zi
• Apa extracelulara trece spre LCR, iar apa
  intracelulara trece spre SEC prin eliminare de
  electroliti (Na, K) si osmoliti idiogeni din
  celulele cerebrale .

18
DEMIELINIZAREAOSMOTICA IATROGENIE !!!Leziuni
ireversibile sau partial reversibile
Depletia apei din celulele cerebrale (care nu pot recupera osmolitii pierduti) sau/si Mecanism alternativ la diminuarea volumului creierului cresterea excesiva de cationi (Na. K) în celulele cerebrale cu efect toxic La 2-6 zile de la corectia natremiei Disartrie Disfagie Parapareza Tetrapareza Letargie Coma
19
Furosemid IV asociat SF hiperton si KCl

• Inhiba reabsorbtia de NaCl în ramura ascendenta a
  ansei Henle scade formarea de apa
  libera
• osmolaritatea medulara det. alterarea
  capacitatii de concentrare a urinii
• Secretie mai buna de apa libera
• Ameliorarea hiponatremiei
• K se monitorizeaza / KCl se adauga risc de
  hipokaliemie prin corectia hiponatremiei

20
4. Cum poate fi prevenit accidentul descris?

• 1. Se începe cu doze mici de diuretice
  thiazidice, verificand creatininemia, Na, K dupa
  8 zile de administrare la varstnic
• 2. Utilizare asocieri diuretic thiazidic-de ansa
• 3. Bumetanide
• 4. Restrictie hidrica
• 5. Nu se prescriu thiazidice la varstnici.

21
Raspuns 1, 4.

• Deoarece accidentul descris este mai frecvent la
  varstnici se impun precautii (1).
• Nu se interzic thiazidicele la varstnici !!!
  
• Medicamente utile!!
• Hiponatremia severa este rara!!
• Asocierea cu diuretic de ansa nu reduce riscul de
  hiponatremie
• Adm. Bumetanide rar hiponatremie
• Prescriptia de thiazidic se asociaza cu o
  restrictie a aportului de apa (pacientii au
  tendinta sa-si creasca aportul de apa fie
  deliberat, fie prin stimularea mecanismului setei)