Sterilitatea feminina

1
etiopatogenie, diagnostic, conduita
2

• Defini?ie - inabilitatea de a concepe dupa un an
  de contact sexual regulat, neprotejat.
• Clasificare
• primara
• secundara

3

• Factorii cervico-vaginali 3-5
• împiedica ascensionarea spermatozoizilor catre
  cavitatea uterina
• Etiologie
• agenezii vaginale, septuri
• hipoplazii
• inflama?ii(vaginite, cervicite)?
• fibromiom cervical
• sinechii cervicale
• modificari ale glerei de ordin imunologic
• elemente importante- glera cervicala

4

• Afec?iuni congenitale- disgenezii gonadice
• sdr.Turner
• disgenezie gonadala pura
• disgenezie gonadala mixta
• sdr. ovarelor paupere
• sdr. Klotz
• testicul feminizant
• sdr.hioptalamo-hipofizare De Morsier Kallmann,
  anorexia nervoasa, adenom hipofizar, sdr.
  amenoree galactoree

5

• Afec?iuni dobândite
• absen?a chirurgicala a ovarelor
• chisturi ovariene
• tumori active endocrin
• inflama?ii
• endometrioza
• sdr.ovarelor polichistice
• insuficien?a fazei luteale
• hiperprolactinemia
• afec?iuni ale tiroidei, obezitate

6

• Anamneza
• Examen clinic general
• Examen genital (EVV ?i EVG)?
• Investigarea factorilor cervicali
• frotiu cito-bacteriologic col uterin
• culturi specifice chlamydia, mycoplasma,
  ureaplasma
• test postcoital
• Investigarea factorilor endocrini
• aprecierea rezervei ovariane
• dozari hormonale suplimentare TSH, prolactina,
  LH, progesteron, androgeni, inhibina B
• monitorizare ecografica a ovula?iei
• teste de ovula?ie, curba menotermica bazala

7

• Investigarea factorilor utero-tubari
• histerosalpingografie
• histerosonografie
• ecografie endovaginala
• histeroscopie
• fertiloscopie
• laparoscopie

8

• Anamneza
• date generale
• antecedente personale fiziologice
• antecedente obstetricale
• antecedente ginecologice
• contracep?ia
• comportament sexual
• antecedente personale medico-chirurgicale
• antecedente heredo-colaterale

9

• Examenul clinic general
• Examenul clinic genital (EVV, EVD)?
• prelevari
• FCB,
• culturi col uterin
• FCD

10

• Profil hormonal bazal - ziua 3 a ciclului
• estradiol ?i FSH
• FSH- daca este mai mare de 10mUI/ml sau estradiol
  mai mare de 70 pg/ml atunci rezerva ovariana este
  redusa
• prolactina
• progesteron
• androgenii - testosteron, 4-androstendion
• investigarea func?iei tiroidiene

11

• evaluare uter
• apreciere endometru ?i cavitate uterina
• evaluare trompe uterine
• evaluare ovare

12

• dimensiuni, orientare, structura
• malforma?ii, fibroame uterine (cu implica?ie în
  infertilitate fibroamele submucoase ?i cele
  localizate în regiunea istmica)

13
(No Transcript)
14

• dimensiuni, volum ovarian
• aprecierea rezervei ovariene
• monitorizarea ovula?iei
• patologie ovariana- ovare polichistice, tumori
  ovariene, OPK

15
(No Transcript)
16

• Indica?ii
• infertilitatea primara sau secundara
• avortul habitual
• Contraindica?ii
• BIP
• hemoragii uterine
• suspiciune de sarcina
• galactozemie

17

• Indica?ii
• infertilitate primara sau secundara
• avortul habitual
• Contraindica?ii
• BIP
• hemoragii uterine
• alergie la substan?a de contrast
• suspiciune de sarcina
• Valoare diagnostica
• rezultate fals pozitive 15-20 cazuri
• rezultate fals negative 20-40 cazuri

18

• Indica?ii
• paciente cu contraindica?ii pentru celioscopie
  (datorita riscurilor anestezice)?
• Contraindica?ii
• retroversie uterina(relativa)?
• obstruc?ie fund sac Douglas
• tumori pelvine mari
• BIP acuta
• Complica?ii
• perfora?ii tubare, anse (la introducrea
  endoscoului sau a uterului daca uterul este
  retroversat)?
• Avantaje
• se poate practica în ambulator
• relativ ieftina

19

• Indica?ii
• obstruc?ie tubara proximala (depistata prin HSG
  sau HSSG)?
• patologie endometriala depistata ecografic
  polipi, sinechie uterina, malforma?ii uterine
• avort habitual
• infertilitate de cauza neprecizata
• Contraindica?ii
• infec?ii genitale
• sarcina
• Complica?ii
• locale
• generale

20

• Indica?ii
• obstruc?ii tubare evideniate de Hsg sau HSSG
• suspiciune de endometrioza
• suspiciune de OPK- rol teraputic
• sterilitate de cauza neprecizata
• Contraindica?ii
• boli generale severe ce contraindica anestezia
• tulburari de coagulare
• infec?ii acute
• peritonita
• Complica?ii
• anestezice
• complica?ii pneumoperitoneului
• incidente la introducerea trocarelor
• complica?ii în timpul interven?iei chirurgicale
• complica?ii postoperatorii

21

• HSG
• Apreciaza simultan uterul ?i trompele
• nu da informa?ii despre structurile pelvine
• rezultate fals negative
• iradiere
• HSSG
• Metoda de ambulator
• nu necesita anestezie
• complica?ii minime
• fara iradiere
• nu apreciaza sediul obstruc?iei tubare
• Celioscopia
• Vizualizare directa
• posibilitatea efctuarii interven?iior terapeutice
• Necesita anestezie generala, necesita echipament
  necesar
• Riscul unor complica?ii severe

22

• Cariotip- în caz de amenore primara sau nivele
  crescute de FSH
• Suplimentar pentru rezerva ovariana test
  clomifen citrat- se efectueaza în ziua 3 a
  ciclului
• Biopsia de endometru- în ziua23-25 a ciclului

23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25

• salpingoliza
• codonoliza
• salpingostomia
• implantarea tubo-uterina
• tubare termino-terminale
• plastia tubara
• tubare termino-terminale
• plastia tubara

26
(No Transcript)
27

• Anamneza
• Atcd heredo-col maladii ereditare
• fertilitate, atcd mama
• Atcd personale medicale chir abd
• Cicluri, menstra
• PM
• durata si regularitatea ciclurilor
• in caz de amenoree modalitatea de instalare,
  circumstante de aparitie (soc, dereglari alim)
• semne de insotire (hirsutism, acnee)
• abundenta
• dureri
• Contraceptie
• Atcd ginecologice si obstericale
• chisturi, patologie cervicala, metode de dg si tt
  (laparotomie, celioscopie, histero, tt hormonale)
• atcd infectioase in sfera genitala
• sarcini, nasteri, avorturi
• a

28

• Historicul fertilitatii
• Debutul raporturilor sexuale regulate,
  neprotejate (partenerul actual/alti parteneri)
• Frecventa raporturilor
• Cronologia raporturilor
• Investigatii anterioare
• Curba termica, dozari hormonale, HSG, celioscopie
• Tratamente anterioare
• Antiinfecioase, inductori de ovulatie, metode de
  reproducere asistata

29

• Examenul clinic
• General
• Ginecologic
• Inspectie, examen cu speculum, tuseu
• prelevari
• FCB,
• culturi col uterin
• FCD
• ! Nu uitati de sini

30

• Paraclinic
• Imagerie
• Echografia endovaginala
• evaluare uter
• apreciere endometru ?i cavitate uterina
• evaluare trompe uterine
• evaluare ovare
• HSG
• Fertiloscopia - paciente cu contraindica?ii
  pentru celioscopie (datorita riscurilor
  anestezice)?
• Histeroscopia
• Celioscopia
• Imagerie CT/RMN pelvina sau hipotalamo-hipofizara
• Biopsia de endometru

31
Temperatura bazalacreste dupa ovulatie, in
momentul in care progesteronul atinge 4ng/ml, cu
aproximativ 0,4 grade si dureaza pe parcursul
fazei luteale (platou termic). Ovulatia se
produce in ziua anterioara primei cresteri a
temperaturii bazale.

• .

32
Temperatura bazala

• .

33
Mucusul cervical

• Filamente de mucopolizaharide, apa, cristale de
  NaCl.
• Preovulator cantitatea de apa este maxima, mucus
  abundent cu filanta si cristalizare specifica.

34
Mucusul cervical

• Progesteronul reduce concentratia de H2O, NaCl si
  creste continutul de mucopolizaharide.
• Mucusul devine gros, casant si obtureaza colul
  uterin.

35

• Filanta este proprietatea mucusului cervical de
  a fi întins sub forma de fir. Filanta se
  apreciaza prin plasarea unei picaturi de mucus
  între doua lame de sticla si îndepartarea
  acestora. Se realizeaza un filament care, în
  perioada preovulatorie, atinge lungimea de cel
  putin 10 cm (14 cm optim).
• Cristalizarea se realizeaza prin uscarea
  mucusului la temperatura camerei. În faza
  preovulatorie, cristalele de clorura de sodiu se
  dispun pe filamentele de mucopolizaharide,
  realizând arborizatii multiple, care dau
  aspectul de frunza de feriga. Aspectul dispare
  sub actiunea progesteronului din faza luteala.

36

• Testul in vivo postcoital (testul lui Huhner)
• Glera cervicala se recolteaza din canalul
  endocervical imediat înainte de ovulatie, la
  9-24h dupa raportul sexual Concentratia
  spermatozoizilor în mucus se exprima similar cu
  cea a celorlalte celule cervicale (numar de
  spermatozoizi/ mm3) 
• Interpretare (Friberg 1981) 
• 0 nici un spermatozoid
• 1 spermatozoizi imobili
• 2 1-5 spz mobili pe câmp
• 3 5-10 spz mobili pe câmp
• 4 10-20 spz pe câmp
• 5 gt 20 spz pe câmp
• Interpretarea între lama si lamela este însa
  subiectiva caci este imposibil de a standardiza
  marimea si forma interfatei sperma-mucus într-o
  preparare lamelara plana.
• Interpretarea cu Aspiglaire este de preferat 
• spermatozoizii penetreaza mucusul, peste 90 sunt
  mobili în TD
• spermatozoizii penetreaza mucusul lt 500 µm de la
  interfata sperma-mucus
• spermatozoizii patrund în mucus dar devin rapid
  imobili  mobili pe loc
• nici un spermatozoid nu patrunde în mucus (WHO
  1999)
• Exista o buna corelatie prognostica între un
  test clar pozitiv si un test complet negativ si
  aparitia sarcinii.

37

• Testul de penetrare in vitro
• glera este prelevata într-un tub capilar care
  este introdus apoi în sperma partenerului sau se
  depune o picatura de glera pe o lama, se acopera
  cu lamela, iar sperma se depune de o parte si
  alta a lamelei.
• normal - penetrare în mucus a spermatozoizilor si
  peste 90 au motilitate progresiva
• slab - penetrarea în mucus a spermatozoizilor
  este pâna la 500µm (10 lungimi)
• anormal - spermatozoizii patrund în mucus dar
  devin rapid imobili sau îsi modifica miscarea
• anormal - spermatozoizii nu penetreaza mucusul,
  acumulându-se la interfata mucus-sperma

38

• Testul de penetrare încrucisat in vitro -
  presupune punerea în contact pe de o parte a
  glerei partenerei cu sperma partenerului si cu o
  sperma martor, iar pe de alta parte punerea în
  contact a spermei partenerului cu o glera martor.
  Foarte util în determinarea implicarii factorului
  feminin sau masculin, sau a ambilor în
  infertilitate
• Indicatii  TPC negativ cu caracteristice
  spermatice bune sau TPC insuficient/ sau mediocru
  

Migrare Glera partenera sperma partener Glera partenera sperma martor Glera martor sperma partener rezultat
Migrare buna buna buna bun
Migrare proasta buna proasta sperma in cauza
Migrare proasta posta buna glera in cauza
Migrare proasta proasta proasta mixt
39

• Testul de legare la zona pellucida umana (Zona
  binding test)
• Ovocitele umane,
• se împart în doua jumatati, fiecare fiind apoi
  supusa la aceeasi concentratie de spermatozoizi
  din ejaculatul test si respectiv control
• se determina numarul de spermatozoizi test legati
  de zona pellucida raportat la control (hemizona
  test) 
• spermatozoizii din ejaculatul test si control pot
  fi marcati cu fluorocromi diferiti si incubati cu
  ovocitele integre determinându-se apoi rata de
  legare a fiecaruia (competitive binding assay)
• Este un bun test predictor pentru succesul unei
  FIV

40

• Testul de penetrare a ovulului de hamster (Zona
  Free Hamster Oocyte Test)
• Reprezinta testul final de determinare a
  capacitatii de fecundare a spermei. Inducerea
  reactiei acrozomice se face prin incubare cu
  ionofori A23187, apoi spermatozoizii activati
  sunt pusi în contact cu ovocite de hamster
  denudate de zona pellucida si cumulus se
  urmareste legarea spermatozoidului la ovocit si
  eventual fuzionarea celor doua membrane cu
  patrunderea nucleului spermatozoidului în
  citoplasma ovocitara. Exista o corelatie clara
  între aparitia unei sarcini spontane, procentajul
  de ovocite de hamster penetrate si numarul de
  spermatozoizi ce penetreaza Valoarea sa
  diagnostica este însa înca controversata.

41
Dozari hormonale

• Estrogenii
• Estradiolul
• dozat in zilele 2-5 ale ciclului
• valori normale in jur de 50pg/ml
• gt80 pg/ml prognostic prost
• interpretarea rezulatelor odata cu cele ale
  inhibinei B si FSH
• monitorizarea ciclului spontan curba
  estradiolului reflecta maturarea foliculului
  dominant
• monitorizarea in timpul unui ciclu stimulat
  impreuna cu ex echografic
• amenoree confirma prezenta/absenta impregnarii
  estrogenice

42

• Progesteronul
• Dozat in faza luteala Z19-Z21
• valori normale 4-25 ng/ml
• valori lt4 nu a avut loc ovulatia
• valori de 4-11ng/dl (repetat ) insuficienta de
  faza luteala
• completat cu urmarirea ovulatiei si biopsie
  endometriala
• crescut
• in faza foliculara de cautat o patologie SR

43

• Androgenii
• Principalii androgeni testosteronul, delta 4
  androstendionul, DHEA si DHEAS
• Testosteronul
• 30 origine ovariana
• 70 provenit prin conversia periferica a a DHEA
  si delta 4 androstendionului
• Delta 4 androstendionul are origine ovariana
  50-60 si ovariana 40-50
• DHEA are origine 80 suprarenaliana
• DHEAS origine 95 suprarenaliana
• Dozarea lor in tulb ovulatie

44

• Gonadotropii
• Dozarea in zilele 2-5 ale ciclului
• FSH
• Valori lt12UI/ml normale (valorile mici nu au
  semnificatie clinica totdeauna datorita secretiei
  pulsatil)
• gt12 (gt20 UI/ml) cu un estradiol crescut
  prognostic rezervat al infrtilitatii
• LH
• scazut in hipogonadismele hipogonadotrope si
  crescut in distrofiile ovariene

45

• Activin si inhibin sunt 2 complexe proteice ce au
  efecte biologice opuse. Activina creste sint si
  secretia de FSH iar inhibina inhiba secretia de
  FSH
• Inhibin B atinge un peak in faza foliculara
  precoce/mijlocie si un al doilea peak la ovulatie
  iar inhibina A in faza luteala
• Inhibina A este folosita in testul de screening
  prenatal sapt 14-16 o inhibina A crescuta cu
  bhCG crescut, estriol si AFP scazuta sugestiv pt
  fetus cu sdr Down folosita si ca marker pt
  cancerul ovarian

Class Activity Complex Dimer subunits Dimer subunits Dimer subunits
Class Activity Complex 1 2
Inhibin Inhiba FSH Inhibin A a ßA
Inhibin Inhiba FSH Inhibin B a ßB
Activin Stimuleaza FSH Activin A ßA ßA
Activin Stimuleaza FSH Activin AB ßA ßB
Activin Stimuleaza FSH Activin B ßB ßB
46

• Inhibina
• nivelul normal gt45pg/ml
• se dozeaza in primele 5 zile ale ciclului
• martor pentru calitatea foliculara superior
  FSH-ului (secretata de cel granuloase) si pentru
  rezerva foliculara

47

• Prolactina
• normal valori lt25 ng/dl, variaza putin cu ciclul
  menstrual
• dozare matinala, fara stimularea prealabila a
  sinilor
• 200ng/dl sugestiva pentru un adenom folicular
• (usor) crescuta in stress, perioada
  postprandiala, estrogenoterapie, sarcina,
  hipotiroidie, insuficienta renala, medicam

48

• Factorul antimullerian (AMH)
• produs de celulele granuloasei in foliculii
  primari (stadiile preantrale si primele stadii
  antrale) foliculilt4mm
• productia se opreste cind foliculul creste (gt8
  mm)
• dozabil in orice zi a ciclului
• nu a intrat in practica curenta
• reflecta rezerva ovariana
• odata cu inaintarea in virsta scade nivelul AMH
• femeile cu nivele crescute de AMH vor avea un
  raspuns mai bun la stimularea ovariana pt FIV
• nivelul AMH nu reflecta insa si calitatea oului

Interpretation AMH Blood Level
High (often PCOS) Over 3.0 ng/ml
Normal Over 1.0 ng/ml
Low Normal Range 0.7 - 0.9 ng/ml
Low 0.3 - 0.6 ng/ml
Very Low Less than 0.3 ng/ml
49

• Rezerva ovariana
• defineste aptitudinea ovarului de a produce
  ovocite fecundabile in cadrul unui ciclu spontan
  sau stimulat adica precizeaza sansa de a obtine o
  sarcina spontana sau dupa tratament
• Dozari bazale
• FSH, estradiol, inhibina B dozati in zilele 2-5
  ale ciclului
• Teste dinamice
• Testul la clomifene
• Clomifene citrat 100mg/zi ziua 5-9 cu
• masurarea FSH ziua 3(valori sub 12) si ziua 10
  (valorile trebuie sa fie duble).
• daca se dozeaza progesteronul, o valoare mai mare
  de 11ng/ml in ziua 19 indica ovulatia.
• lipsa de raspuns indica o insuficienta gonadica
  centrala.
• Test la FSH

50

• Alte explorari
• Explorarea tiroidian TSH, FT4, AAT
• Suprarenala
• Bloc de 21 OH sau 11OH cu relevare tardiva
  dozare 17OH progesteron si DHEA preferabil in
  primele zile de menstra
• Cushing la debut CLU

51

• Testul la progesteron
• Progestativ timp de 5-10 zile
• Hemoragie de privatie in caz de impregnare
  estrogenica
• un tract genital normal.

52

• induc?ie cu clomifen 3 luni apoi în caz de e?ec
• induc?ie cu gonadotrofine
• metode de procrea?ie asistata - IUI, iar în caz
  de e?ec, FIV

53

• Citratul de Clomiphne
• Factor nonsteroidian capabil de a interactiona cu
  proteina de legare a receptorului estrogenic
  similar estradiolului dar mult mai prelungit ?
  efect antiestrogen
• La nivel HT impiedica efectul feed-back-ului neg
  al estrogenilor endogeni ? normalizeaza secretia
  de GN-RH ? secretia gonadotropa ? normalizeaza
  recrutarea foliculara, selectarea foliculului
  dominant si dezvoltarea acestuia
• Doza standard este de 50 mg/zi din zilele 2-5 ale
  manstrei timp de 5 zile
• Conditia este sa existe o secretie preexistenta
  de estrogeni
• Efecte adverse
• Efectul antiestrogen poate influenta calitatea
  mucusului cervical
• Valuri de caldura, scotoame, cefalee,
  hiperstimulare ovariana
• ? Cresterea riscului de cancer ovarian
• Contraindicatii
• Chist ovarian
• Sarcina
• Insuficienta hepatica

54

• Inhibitorii de aromataza (astrozole, Letrozole)
• inhiba aromataza ? inhiba conversia androgenilor
  in estrogeni ? scade nivelul estrogenilor ?
  eliberarea axului HT-HY-gonadal de feed-back-ul
  neg al estrogenilor
• aprobati pentru cancerul de sin si nu ca
  inductori de ovulatie (FDA, EMEA)
• doza este de Letrozole 2,5 mg /zi in zilelele
  3-7 ale ciclului
• Avantaje
• Timp de ½ scurt, nu afecteaza calitatea mucusului
  crev
• Nu exista pericol de hiperstimulare ovariana
• Efecte adverse
• Valuri de caldura, greturi, varsaturi, crampe
  musculare (persoanele cu Ca mamar)
• Efecte asupra fatului?

55

• Metformin
• Ca tratament adjuvant/singur pentru inducerea
  ovulatiei la pacientele cu PCOS
• Metforminul creste sensibilitatea la insulina si
  scade gluconeogeneza hepatica ? reduce
  hiperinsulinismul ? reduce LH bazal si stimulat
  ?reduce concentratiile de testosteron creste
  raspunsul la clomipheneEfecte adverse
• Greata, varsaturi, diaree
• Doza 850 mg x 2/zi in doze progresiv crescinde in
  timpul mesei
• FSH recombinant in doze mici 37,5UI/zi

56

• Absenta raspunsului
• Mucus de calitate proasta estrogeni
  intravaginali?IA-IU
• Dezvoltare inadecvata a foliculului incepi CC
  din ziua 2
• Sdr folicului nerupt administrarea de hCG 10
  000 cind foliculul are 23-24 cm
• Insuficienta de faza luteala progesteron
  incepind cu 48 ore d ela ovulatie
• Cauta hiperPRL, cauza tiroidiana

57

• Gonadotrophinele
• Inducerea ovulatiei cu gonadotrophine la mare
• 1968 Hmg ca inductor de ovulatie
• cu 75 UI de FSH si UI de LH
• Puregon cu subunitati beta de FSH
• Gonal F/Folistim cu subunitati apha de FSH
  (inginerie genica)
• LH recombinant
• Efecte adverse
• Sarcini multiple (24-33)
• Sarcini ectopice (5-8)
• Avorturi spontane(15-21)
• Torsiune de ovar
• Hiperstimulare ovariana

58

• GnRH
• Pompa de GnRH peste infertilitatea hipotalamica
  ce elibereaza pulsuri la 60-120 min incepind cu
  5ug/puls iv sau 5-25ug/puls subcutan

59
Infertilitate cu virilizare deficitara Infertilitate cu virilizare normala
Cauze hipotalamo-hipofizare
Înfometare, boli cronice Deficit gonadotrop izolat si sdr Kallmann Sdr Prader Willi Ataxia cerebeloasa Hipoplazie adrenala congenitala Mutatii ale receptorului GnRH, mutatii ale subunitatilor ? ale FSH/LH Sdr Cushing, hiperprolactinemia, panhipopituitarism Hemocromatoza Deficit izolat de FSH Hiperplazia adrenala congenitala Administrarea cronica de androgeni
Cauze testiculare
Defecte de dezvoltare si structura Mutatii ale receptorului LH Sdr Klinefelter, barbatii XX Anorhidia bilaterala Aplazia celulelor germinale, spermatogenic arrest Microdeletii ale crz Y Mutatii ale receptorului FSH Criptorhidia Varicocelul Sdr cili imobili
Defecte câstigate
Orhita urliana Traumatisme testiculare Iradiere Medicamente (spironolactona, ketokonazol, ciclofosfamida), toxine ambientale Autoimunitatea Infectiile cu Mycoplasma, Chlamydia Iradiere, medicamente (sulfasalazina) Toxine ambientale Autoimunitate
Defecte asociate cu afectiuni sistemice
Insuficienta hepatica, insuficienta renala Anemie sickle HIV Afectiuni autoimune(poliartrita reumatoida, lupus, spondilita ankilopoetica) Boli neurologice (distrofie miotonica, paraplegia, atrofia musculara spinobulbara) Boli febrile Boala celiaca Boli neurologice (paraplegia)
Rezistenta la androgeni cu virilizare deficitara Rezistenta la androgeni doar cu infertilitate
Leziuni obstructive fibroza chistica, aplazia congenitala a ductelor deferente, veziculelor seminale, vasectomia, hernia inghinala operata în copilarie, expunerea la dietilstilbestrol
60

• SINDROMUL OLFACTO-GENITAL (Kallmann-de Morsier)
• Incidenta 1/10.000 de nou nascuti de sex
  masculin. Se caracterizeaza prin hipogonadism
  hipogonadotrop prepubertar determinat de
  deficitul secretiei hipotalamice de Gn-RH si se
  asociaza cu anosmie sau hiposmie.
• Patogenie afectiune genetica determinata de
  defectul unei gene (Kal) situate pe bratul scurt
  al cromozomului X (Xp 22.3),
• Aspectul clinic este caracteristic. Pubertatea nu
  apare si subiectul dezvolta habitus eunucoid cu
  talie înalta, membre inferioare si superioare
  lungi, centura scapulara slab dezvoltata, centura
  pelvina larga, ginecomastie. Testiculii sunt
  mici, de consistenta moale, uneori criporhizi,
  penisul si prostata nu se dezvolta, pilozitatea
  sexuala este foarte slab reprezentata.
  Ginecomastia apare mai rar. Vocea pastreaza un
  timbru înalt. Infertilitatea este constanta, iar
  comportamentul sexual nu se exprima. Anosmia sau
  hiposmia este rar o acuza subiectiva si trebuie
  testata prin olfactometrie. Se pot asocia
  malformatii cardiace, renale, defecte palatine,
  convulsii, sinkinezie, pectus cavus si
  metacarpian IV scurtat
• Datele de laborator Te, FSH, LH scazut cu test
  la GN-RH pozitiv (deficit hipotalamic),
  azoospemie olfactometria probeaza deficitul
  complet sau partial al simtului olfactiv.
• Tratamentul urmareste dezvoltarea caracterelor
  sexuale secundare si a comportamentului sexual
  prin administrare de androgeni în doze progresiv
  crescute si inducerea spermatogenezei prin
  administrarea de GN-RH pulsatil sau prin
  administrarea unor secvente de gonadotrofine
• Prognosticul, inclusiv cel al fertilitatii, este
  excelent, în particular pentru cazurile la care
  diagnosticul este stabilit la pubertate si
  terapia se initiaza în aceeasi perioada.

61

• Complicatii
• Infertilitate
• frecventa variaza in functie de localizarea
  unilaterala sau bilaterala si momentul rezolvarii
  terapeutice (90 in caz de criptorhidie
  bilaterala la adult)
• in criptorhidia unilaterala fertilitatea nu este
  semnificativ compromisa
• Malignizare
• riscul de cancer testicular este de 3-5, de 4-7
  ori gt pop gen
• cea mai frecventa forma este semiomul (inainte de
  descindere) sau tumora de cel germinale (in caz
  de orhidopexie) 20 apar in testiculul
  controlateral.
• Hernie inghinala (procesus vaginalis ramine
  deschis)
• Torsiunea testiculului criptorhid
• Traumatism testicular in special la cel inghinal

Testiculul necoborât congenital a fost inclus în
sindromul testiculului disgenetic ce cuprinde
cancerul testicular in situ, testiculul
necoborât, hipospadiasul si alterarea calitativa
a spermei, în etiologia sa fiind implicati,
alaturi de factorii genetici, expunerea in utero
si perinatala la estrogeni si anti-androgeni
62
Tratamentul infertilitatii masculine

• numeroase tratamente medicamentoase pentru
  infertilitatea masculina fara rezultate concrete
  cu exceptia citorva cazuri
• metodele de reproducere asistata - o noua
  speranta pentru pacientii cu infertilitate
• tratamentele empirice continua a fi administrate
  pe de parte deoarece metodele de reproducere
  asistata ramân inaccesibile ca pret celor mai
  multi pacienti (fapt valabil pentru tara
  noastra), dar si din punct de vedere tehnic, o
  crestere a numarului si motilitatii
  spermatozoizilor, insuficienta pentru o sarcina
  spontana, poate fi suficienta pentru aplicarea
  unei metode de reproducere asistata mai simpla si
  cu un pret mai redus
• cercetarile de ultima ora ridica o noua speranta
  prin metodele hormonale postreceptor sau
  tratamente la nivel genomic

63
Tratamentul infertilitatii masculine

• GnRH
• mini-pompa cu GnRH portabila si programabila
• administrare la 2 ore a unei doze stabilite
  individual de 5-25µg/ml (normalizarea valorilor
  FSH, LH si testosteronului)
• durata tratamentului 12-24 luni
• FSH/LH
• Reprezinta tratamentul de electie în cazurile de
  hipogonadism hipogonadotrop. S-a încercat
  stimularea spermatogenezei cu acest tratament si
  la pacientii eugonadotropi cu oligo-astenospermie.
  Eficacitatea este redusa
• hCG 1000-2500 UI X 2/sapt, 6 luni apoi
• hCG x 2 /sapt
• hMG 150 UI x 3 /sapt, s.c.
• Sau
• FSH HP 150 x 3/sapt sc (FSH HP FSH hight
  purified)
• sau
• r FSH 75 - 150 UI x 3/sapt
• Continuarea tratamentului doar cu hCG permite
  mentinerea spermatogenezei dar cu scaderea
  concentratiei spermatice sI a scaderea discreta a
  volumului testicular in eventualitatea dorintei
  unei alte sarcini
• Cazurile rezistente la tratamentul cu GnRH au
  ca factor etiologic mutatii ale receptorului GnRH

64

• spermatogeneza apare
• la 6 luni de tratament daca V testicular initial
  ? 4 ml
• la peste 9 luni de tratament daca V testicular
  initial lt 4 ml
• V testicular la care apare spermatogeneza ?? 8
  ml
• este nevoie de o medie de 20,5 luni de tratament
  pentru obtinerea unei sarcini
• daca la 20 luni de tratament sau la 8 luni de la
  obtinerea unei concentratii de 5 milioane de
  spermatozoizi în ejaculat nu apare sarcina
  spontana se recomanda o metoda de reproducere
  asistata
• Reactii adverse
• Ginecomastie - se rec doza cea mai mica de hCG
  capabila sa mentine concentratia testosteronului
  la limita inferioara a normalului
• Aparitia de Ac anti GnRH depind de
• pubertatea instalata spontan sau prin tratament
  gonadotrop
• absenta altor insufiente hipofizare multiple sau
  ai altor factori adversi ai infertilitatii
• nivelul initial al inhibinei gt 60 pg/ml
• absenta criptorhidismului din antecedente ( 50
  din pacientii cu insuficienta hipotalamo-hipofizar
  a si criptorhidism ramin azoospermici in pofida
  tratamentului)
• Se pare ca nu exista avantaje pentru un
  tratament sau altul in ceea ce priveste cresterea
  in volum a testiculelor, obtinerea
  spermatogenezei si a sarcinilor dar sub GnRH
  efectul este mai rapid

65

• Androgenii - administrarea de testosteron sau
  derivati sintetici induce inhibarea axului
  hipotalamo-gonadotrop cu oligo/azoospermie
  reversibila, principiu utilizat în tratamentul
  contraceptiv la barbati La întreruperea
  tratamentului, prin efect de rebound,
  concentratia spermatica s-ar ameliora fata de cea
  initiala. Acest efect n-a fost însa confirmat.
• Antiestrogenii - cele mai multe studii nu gasesc
  o eficacitate semnificativa a tratamentului cu
  tamoxifen sau clomifen
• Tamoxifen 10mg x 2/zi
• Clomiphene citrate 50 mg /2 zile
• /- Androgel 25 mg/zi sau Undestor 2 cp/zi
• Inhibitorii de aromataza s-au dovedit
  ineficienti cu exceptia cazurilor de
  infertilitate cu un raport scazut
  testosteron/estradiol
• Kalikreina, pentoxifilina, antioxidantii -
  vitamina C, vitamina E, glutationul, acidul folic
  si sulfatul de Zn
• Vit C 1 g/zi si Vit E 3-500UI/zi
• Carnitinele (L-carnitina si L-acetylcarnitina)
  -se recomanda în special în astenospermii dar
  rezultatele sunt controversate

66
Procreerea asistata medical sau procreerea fara
raport sexual

• Procreerea asistata medical (PAM) cuprinde
  însamântarea artificiala si fecundarea in vitro
  cu transferul ulterior al oului fecundat în uter.
  
• inseminarea intra-vaginala - rar folosita azi
• inseminarea intracervicala - de asemenea rar
  folosita în prezent
• inseminarea intraperitoneala invaziva, risc de
  infectie si de autoimunizare
• inseminarea intra uterina - metoda cea mai
  folosita datorita tehnicii relativ simple si a
  indicatiilor multiple
• sexologice (hipospadias, impotenta organica sau
  farmacologica, ejacularea retrograda),
• infertilitatea cervicala,  
• insuficienta spermatica pura (conditiile fiind
  obtinerea în final, dupa tratament a unui numar
  optim de 30 milioane de spermatozoizi în TD/ml,
• hipospermia,
• autoconservarea spermei,
• autoimunizarea spermatozoizilor,
• sterilitatea inexplicabila

67
IA-IU
Majoritatea sarcinilor se obtin dupa 6 cicluri 
peste acest numar de tentative e cazul sa ne
punem problema legitimitatii continuarii
tratamentului IA-IU trebuie practicat cât mai
aproape de ovulatie Sincronizarea perfecta a
însamântarii cu ovulatie reprezinta una din
dificultatile tehnicii si conditioneaza în parte
rezultatele
68

• Fecundarea in vitro si transferul embrionilor
  (FIV) cuprinde
• recrutarea si dezvoltarea a mai multor foliculi
  (peste 8)
• declansarea ovulatiei,
• recoltarea si tratarea spermatozoizilor la o ora
  înainte de punctionarea ovariana,
• punctionarea foliculilor maturi ecoghidata,
• fecundarea in vitro în mediu artificial
• urmarirea culturii timp de 48 ore cu transferul
  intrauterin al oului în stadiul de morula (la
  48-72 ore) sau blastocist (Z5-Z6).
• Indicatiile sunt 
• sterilitatea tubara
• sterilitatea inexplicabila
• anomaliile marcate ale spermei  oligospermii,
  autoimunizari, azoospermii obstructive.
• PZD (partal zona disection) - crearea unei mici
  brese în zona pellucida ce permite
  spermatozoidului accesul direct la oolema
• SUZI (subzona insemination) - injectarea
  perivitelina a câtorva spermatozoizi mobili au
  avut rezultate descurajatoare - obtinerea a unul
  sau doi embrioni ce se pot injecta la 2/3 din
  paciente.

69

• fecundarea in vitro prin injectia
  intracitoplasmatica a spermatozoizilor (FIV-ICSI)
  (intracytoplasmatic sperm injection) presupune,
• pe lânga tehnica FIV clasica
• decoronizarea ovocitelor,
• selectionarea spermatozoizilor mobili si
  imobilizarea mecanica a spermatozoizilor,
• ruptura membranei ovocitare prin aspirare
• injectarea unui spermatozoid în citoplasma
  ovocitului respectiv.
• se urmareste in vitro segmentarea si dezvoltarea
  preimplatatorie, la 48-72 ore sau în stadiul de
  blastocist embrionii sunt transferati intrauterin
• ICSI poate fi efectuata cu un numar foarte redus
  de spermatozoizi din ejaculat sau obtinuti prin
  extractie epididimara sau punctie testiculara.
  Desi o speranta pentru multe cazuri disperate,
  prezinta si riscuri prin transmiterea unor
  modificari cromozomiale si anume a mutatiilor
  genei CFTR, microdeletii de crz Y sau chiar
  pentru sdr Klinefelter
• MESA-ICSI (Epididym sperm aspiration) si PESA
  (percutaneous sperm extraction) - presupune un
  FIV-ICSI cu spermatozoizi recoltati de la nivel
  epididimar în caz de agenezie veziculo-deferential
  a (mucoviscidoza) sau obstructii bilaterale ale
  cailor excretorii.
• TESE-ICSI (Testiculaire sperm extraction) -
  similar cu precedenta doar ca spermatozoizii sunt
  recrutati chirurgical sau prin punctie-aspiratie
  de la nivel testicular

70
(No Transcript)
71
(No Transcript)