USMF

1
USMF NICOLAE TESTEMITANU CATEDRA URGENTE
MEDICALE

• MOARTEA SUBITA CARDIACA
• SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC
• 
  Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII
• 
  D.S.M., CONFERENTIAR
• 
  UNIVERSITAR

2
Planul prelegerii

• Actualitatea temei
• Definitie
• Etiologie, patogeneza, factori de risc
• Clasificare
• Protocol de diagnosticare
• Exemplu de diagnostic preventiv
• Complicatiile
• Diagnosticul diferen?ial
• Protocol de management
• Criteriile de stabilizare a pacientului
• Conditiile de spitalizare

3
BIBLIOGRAFIE

• Lev D. Crivceanschii. Urgente medicale. Ghid
  practic. Editia a IV-a. Chisinau, 2011
• Protocolul Clinic National Moartea subita
  cardiaca la adult. Chisinau 2008

4
DEFINITIE

• Moartea subita cardiaca moarte naturala, de
  cauza cardiaca, anuntata de pierdere brusca a
  constientei timp de o ora de la debutul
  simptomelor acute pot exista antecedente de
  boala cardiovasculara, dar momentul si modul
  decesului sunt inopinate. Conceptele-cheie din
  definitie a mortii subite sunt natura
  nontraumatica si modul inopinat si instantaneu de
  instalare, maladiile cardiace preexistente pot fi
  cunoscute.
• (ERC, 2005)

5
FACTORII DE RISC AI MORTII SUBITE CARDIACE

• Hipertensiune arteriala si hipertrofie VS
• Activitate fizica scazuta
• Lipidemii LDL-colesterol
• Diabet zaharat
• Continut si regim de mîncare
• Fumat
• Ritm cardiac si variabilitate ritmului cardiac
• Consum de alcool
• Semne ECG
• - depresie segmentului ST
• - Modificari a undei T
• - interval Q-T prelungit
• - depresie intervalului Q-T

6
ETIOLOGIA STOPULUI CARDIORESPIRATOR LA ETAPA DE
PRESPITAL (the Scottish stady)
ETIOLOGIE
Boli cardiace posibil 82,4
Etiologie non-cardiaca interna Boli pulmonare Boli cerebrovasculare Cancer Hemoragia gastrointestinala Obstetrica/pediatrie Embolie pulmonara Epilepsie Diabet zaharat Boli renale 8,6 4,3 2,2 0,9 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1
Etiologie non-cardiaca externa Traumatism Asfixie Supradozare drogurilor Submersie Suicide Alte cauze externe Electrocutare/accidentele prin fulger 9,0 3,1 2,2 1,9 0,5 0,9 0,2 0,1
7
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A MORTII CLINICE
(FIBRILATIE VENTRICULARA)

• Inconstient (peste 15-20 sec de la debut)
• Convulsiile tonice si midriaza bilaterala (peste
  40-50 sec de la debut)
• Încetenirea respiratiei si stopul respirator
  (peste 2 min de la debutul mortii clinice)
• Pulsul absent bilateral la a. carotida
• Nota Durata mortii clinice 4-5 min
• în procesul mortii îndelungate sub 3 min
• în moarte subita în caz de stare relativ
  satisfacatoare pâna la 7-10 min
• în hipotermie pâna la 30 min

8
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A MORTII CLINICE

• Fibrilatia ventricilara
• Asistolia ventriculara

9
EXEMPLE DE DIAGNOSTIC

• Exemple de diagnostic preventiv
• CI.Sindromul coronarian acut cu elevatie
  segmentului ST. Moartea subita cardiaca.
  Fibrilatia ventriculara (12.11.10)
• Sindromul coronarian acut fara elevatie
  segmentului ST. Moartea subita cardiaca.
  Asistolia ventriculara (11.11.10)
• Exemple de diagnostic definitiv
• Cardiopatia ischemica. Infarctul miocardic acut
  anterior extins al ventricolului stîng. Moartea
  subita cardiaca. Fibrilatia ventriculara
  (12.11.10)
• Cardiomiopatia dilatativa. Fibrilatia atriala
  permanenta. Trombembolismul pulmonar acut.
  Moartea subita cardiaca. Disociatia
  electromecanica (10.11.10)

10
RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE SI CEREBRALA
(European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010)
11

• Definitie
• Resuscitare (reanimare) cardiorespiratorie si
  cerebrala (RCRC) complex de masuri, realizate în
  scopul restabilirii si mentinerii indicilor
  vitali ale organismului uman
• Resuscitarea presupune tehnici ce se refera
  deopotriva
• publicului larg si personalului medical -
  Suportul vital bazal,
• precum si tehnici de management terapeutic
  definitiv al stopului
• cardiac cu intubatie endotraheala, defibrilare
  electrica si
• interventie farmacologica - Suportul vital
  avansat cardiac

12
RCRC LANTUL SUPRAVIETUIRII
903 SVB DEF SVAC
13
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC
ABCD
14
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• Suportul vital avansat cardiac include manevrele
  si informatie stiintifica necesara pentru a
  furniza un tratament precoce adecvat pacientului
  aflat în stop cardiorespirator. Domeniile
  aditionale importante includ managementul
  situatiilor cele mai probabile care au dus la
  stop cardiorespirator si stabilizarea pacientului
  în perioada imediat urmatoare unei resuscitari
  reusite

15
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• Manevrele Suportului vital avansat cardiac
• Suportul vital bazal
• Utilizarea echipamentului si a tehnicilor
  avansate pentru obtinere si mentinere a unei
  ventilatii si circulatii eficiente
• Monitorizarea ECG, ECG în 12 derivatii si
  recunoasterea aritmiilor
• Stabilirea si mentinerea a unei linii venoase
• Metodele de tratament a pacientilor cu stop
  cardiac sau respirator (inclusiv stabilizare în
  perioada poststop)
• Terapia trombolitica în suspectie la EP
• Tratamentul pacientilor cu suspiciune de sindrom
  coronarian acut, inclusiv infarct miocardic acut
• Strategiile pentru evaluarea rapida si
  tratamentul cu rt-PA a pacientilor eligibili cu
  AVC

16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• Pacientul inconstient se initiaza realizare
  protocolului de RCRC Suportul vital bazal
• Conectati defibrilator/monitor la o sursa
  electrica (acumulator) si verificati pozitie si
  contactul electrozii/palete
• Apreciati ritmul cardiac aplicînd palete ritmuri
  socabile sau nesocabile

19
PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• Ritmuri socabile (FiV sau TV fara puls)
• Încarcati defibrilatorul si administrati un soc
  (150-360J bifazic sau 360J monofazic)
• Continuati compresiuni sternale si respiratie
  artificiala în raport de 302 timp de 2 minute
• Reevaluati ritmul cariac (monitor/defibrilator)
• În caz de FiV/TV fara puls se administreaza al
  doilea soc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)

20
PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• Ritmuri socabile (FiV sau TV fara puls)
• Continuati compresiuni sternale si respiratie
  artificiala în raport de 302 timp de 2 min
• Reevaluati ritmul cariac (monitor/defibrilator)
• În caz de FiV/TV fara puls se administreaza al
  treilea soc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)

21
PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• Ritmuri socabile (FiV sau TV fara puls)
• Continuati compresiuni sternale si respiratie
  artificiala în raport de 302 timp de 2 min
• Reevaluati ritmul cariac (monitor/defibrilator)
• RCRC se continua pâna la reluare activitatii
  electrice a cordului sau pâna la constatare
  mortii cordului

22
PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• Ritmuri nesocabile (DEM sau asistolie)
• Continuati compresiuni sternale si respiratie
  artificiala în raport de 302 timp de 2 min
• Reevaluati ritmul cariac (monitor/defibrilator)
• În caz de DEM sau asistolie continuati
  compresiuni sternale si respiratie artificiala în
  raport de 302 timp de 2 min

23
PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• Ritmuri nesocabile (DEM sau asistolie)
• Reevaluati ritmul cariac (monitor/defibrilator)
• RCRC se continua pâna la reluare activitatii
  electrice a cordului sau pâna la constatare
  mortii cordului
• Atunci când asistolie sau DEM trece în FiV, se
  aplica resuscitare FiV

24
PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• În timpul RCRC se efectueaza
• Corectarea cauzelor reversibile (protocoale de
  management speciale)
• Verifi carea pozitiei si a conexiunii
  electrozilor
• Accesul vascular (intravenos, intraosos)
• Intubatia endotraheala (IET) si ventilatia
  pulmonara cu frecventa 10/min
• Administrarea oxigenului sub controlul de SaO2
  (pulsoximetrie), PaO2 si PaCO2
• Efectuarea continua a compresiunilor sternale în
  caz de IET

25
PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• În timpul RCRC se efectueaza
• În caz de FiV sau TV fara puls refractare la 3
  socuri electrice, daca accesul intravenos sau
  intraosos a fost obtinut imediat dupa soc,
  începând cu compresiuni sternale, se
  administreaza Adrenalina 1 mg i.v. sau i.o. si
  Amiodarona 300 mg i.v. în priza unica
• La necesitate Adrenalina 1 mg i.v. sau i.o. se
  administreaza la fiecare 3-5 min
• În absenta Amiodaronei se administreaza Lidocaina
  1 mg/kg i.v.

26
PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• În timpul RCRC se efectueaza
• Nu se face întreruperea RCRC pentru administrarea
  remediilor medicamentoase
• Monitorizarea ECG, TA si SaO2 pentru evaluarea si
  tratamentul peri-arest aritmiilor cardiace si
  complicatiilor soc, sincopa, insuficienta
  cardiaca, ischemia miocardica ca cauze
  provocatoare de stop cardiac repetat

27
CRITERIILE PENTRU A OPRI RCRC

• Decizie de a opri RCRC revine medicului
• Medicul responsabil de caz opreste resuscitarea
  atunci când poate afirma cu grad mare de
  certitudine faptul ca victima nu va raspunde la
  manevre de SVAC
• RCRC poate fi întrerupta daca timp de 30 min de
  efectuare a manevrelor de SVAC pacientul nu
  revine la circulatia spontana

28
SINDROMUL POSTRESUSCITAR

• Sindromul postresuscitar (sindromul post-stop
  cardiac) un sindrom care se instaleaza odata cu
  restabilirea circulatiei si se manifesta prin
  leziuni a creierului prin disfunctii miocardice
  prin perfuzie insuficienta prin leziuni de
  reperfuzie prin tulburari de coagulare si al
  raspunsului sistemic inflamator prin depletie
  volemica si vasodilatatie si prin patologii
  persistente

29
SINDROMUL POSTRESUSCITAR

• Severitatea sindromului va varia în functie de
  durata si cauza unui stop cardiac. Sindromul nu
  se instaleaza daca durata stopului cardiac a fost
  scurta (pâna la 5 min)
• Leziunea creierului se manifesta prin coma,
  convulsii, mioclonii, diferite grade de
  neurocognitive si moartea cerebrala. Leziunea
  creierului poate exacerbata de insuficienta
  microcirculatorie, autoreglare afectata,
  hipercapnie, hiporexie, pirexie, hiperglicemie si
  convulsii
• Disfunctii miocardice se manifesta prin aritmii
  cardiace, insufucienta cardiaca acuta, edem
  pulmonar acut si soc cardiogen

30
TERAPIA INTENSIVA
31
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Protectia personalului
• Pozitia în decubit dorsal cu ridicarea
  extremitatii cefalice la 40
• Examenul ABCDE

32
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Suportul respirator
• Intubatia endotraheala
• Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 94-98
• Ventilatia controlata monitoring PaCO2 si se
  mentine normocapnie.

33
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Suportul circulator
• În caz când este cunoscut ca cauza stopului
  cardiac este SCA
• Protocol de management al SCA (angiografia
  coronariana precoce si interventie coronariana)

34
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Suportul circulator
• Aritmiile cardiace
• Tahiaritmiile cardiace
• Hemodinamica instabila
• Cardioversie urgenta (pâna la 3 încercari)
• Amiodarona 300 mg i.v. timp de 10-20 min si se
  repeta soc
• Urmat
• Amiodarona 900 mg i.v., în perfuzie, timp de 24
  ore

35
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Suportul circulator
• Aritmiile cardiace
• Tahiaritmiile cardiace
• Hemodinamica stabila
• Complexul QRS largit (gt0,12 sec)
• Ritmul cardiac regulat
• Tahicardie ventriculara
• Amiodarona 300 mg i.v. timp de 20-60 min, urmat
  de 900 mg, i.v., timp de 24 ore

36
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Suportul circulator
• Aritmiile cardiace
• Tahiaritmiile cardiace
• Hemodinamica stabila
• Complexul QRS largit (gt0,12 sec)
• Ritmul cardiac regulat
• Tahicardie supraventriculara asociata cu bloc
  complet de ramuri ale f.His
• Adenosina 6 mg i.v. în bolus, rapid.
• În caz de esec
• Adenosina 12 mg i.v. în bolus, rapid.
• În caz de esec
• Adenosina 12 mg i.v. în bolus, rapid.
• Monitorizarea ECG

37
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Suportul circulator
• Aritmiile cardiace
• Tahiaritmiile cardiace
• Hemodinamica stabila
• Complexul QRS largit (gt0,12 sec)
• Ritmul cardiac neregulat
• FiA asociata cu bloc complet de ramuri ale f.His
• Metoprolol 2,5-5 mg i.v. timp de 2 min sau
• Diltiazem 0,25 mg/kg (maxim 25 mg) i.v. în bolus,
  rebolus 0,35 mg/kg (maxim 25 mg) peste 15 min

38
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Suportul circulator
• Aritmiile cardiace
• Tahiaritmiile cardiace
• Hemodinamica stabila
• Complexul QRS largit (gt0,12 sec)
• Ritmul cardiac neregulat
• FiA asociata cu sindromul WPW
• Amiodarona 300 mg i.v. timp de 10-20 min, urmat
  900 mg i.v. timp de 24 ore
• TV polimorfa (TV torsada de vârfuri)
• Sulfat de magneziu 2 g i.v., timp de 10 min
• Monitorizarea ECG

39
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Suportul circulator
• Aritmiile cardiace
• Tahiaritmiile cardiace
• Hemodinamica stabila
• Complexul QRS îngust (lt0,12 sec)
• Ritmul regulat
• Tahicardia supraventriculara
• Efectuarea manevrelor vagale
• Adenosina 6 mg i.v. în bolus, rapid
• În caz de esec
• Adenosina 12 mg i.v. în bolus, rapid
• În caz de esec
• Adenosina 12 mg i.v. în bolus, rapid
• Monitorizarea ECG
• Flutter arterial
• Metoprolol 2,5-5 mg i.v. timp de 2 min

40
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Suportul circulator
• Aritmiile cardiace
• Tahiaritmiile cardiace
• Hemodinamica stabila
• Complexul QRS îngust (lt0,12 sec)
• Ritmul neregulat
• Fibratia arteriala
• Metoprolol 2,5-5 mg i.v. timp de 2 min sau
• Diltiazem 0,25 mg/kg (maxim 25 mg) i.v. în bolus,
  rebolus 0,35 mg/kg (maxim 25 mg) peste 15 min
• În caz de insuficienta cardiaca
• Digoxina 0,25 mg i.v. sau
• Amiodarona 150 mg i.v. timp de 10 min

41
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Suportul circulator
• Aritmiile cardiace
• Bradiaritmiile cardiace
• Hemodinamica instabila
• Atropina 500 µg i.v.
• În caz de esec
• Atropina 500 µg i.v., aceeasi doza se repeta în
  caz de esec pâna la doza maximala 3 mg sau
• Isoproterenol 5 µg/min i.v. în perfuzie sau
• Adrenalina 2-10 µg/min i.v. în perfuzie sau
• Pace-maker transcutant si consult specialistului
  pentru instalarea pace-makerului transvenos
• Hemodinamica stabila
• Monitorizarea ECG si supravegherea continua

42
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Suportul circulator
• Socul cardiogen
• TAs 85-100 mmHg
• Dopamina 5 µg/kg/min i.v. în perfuzie
• TAs sub 85 mmHg
• Dopamina 10 µg/kg/min i.v. în perfuzie (maxim 20
  µg/kg/min) sau
• Norepinefrina 1 µg/min i.v. în perfuzie (maxim 30
  µg/min)
• În caz de esec pentru sustinerea circulatiei
• Întroducerea unui balon-pompa intraaortic

43
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Suportul circulator
• Edemul pulmonar acut
• TAs peste 100 mmHg
• Nitroglicerina 5-10 µg/min i.v. în perfuzie
• (maxim 200 µg/min) sau
• Nitroprusiatul de Sodiu 0,1-5 mg/kg/min i.v. în
  perfuzie

44
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Suportul circulator
• Prevenire sindromului de coagularea
  intravasculara diseminata
• Enoxaparin 1 mg/kg s.c. în 2 prize sau
• Fondaparinux 2,5 mg s.c., sau
• Heparina 60 U/kg i.v. în bolus la fiecare 6 ore
• Aspirina 125-325 mg oral

45
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Suportul neurologic
• Controlul convulsiilor
• Diazepam 5-10 mg i.v. lent sau
• Fenitoina 10-15 mg/kg i.v. în perfuzie
• Controlul glicemiei
• Se mentine Glucoza 4,5-6,0 mmol/l
• Controlul temperaturii
• Hipertermia (febra t 37C)
• Paracetamol 1000 mg oral sau
• Diclofenac 75 mg i.m.

46
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Suportul neurologic
• Controlul temperaturii
• Hipotermia activa
• Hipotermia terapeutica (t 32-34C se mentine
  timp de 12-24 ore)
• Ser fiziologic 0,9 30 ml/kg i.v. în perfuzie
  (solutie de temperatura 4C)
• Metode de mentinere a hipotermiei externe
  pachete cu gheata, prosoape umede, paturi de
  racire etc.
• Nota Dupa hipotermia terapeutica, încalzirea
  pacientului se realizeaza lent 0,25-0,5C pe ora

47
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Analgezie suficienta
• Morfina 4-5 mg i.v. lent

48
PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI
POSTRESUSCITAR LA MATURI

• Protocoale de management în caz de
• Dezechilibrele electrolitice
• Dezechilibrele metabolice
• Hiper - sau hipotermie
• Pneumotorax sub tensiune
• Tamponada pericardica
• Intoxicatii
• Embolia pulmonara
• Accident vascular cerebral
• Nota În deceniul actual Managementul optimal al
  stopului cardiac poate fi rezumat simplu de cele
  4 Cs (Cardiovert/defibrillate, CPR, Cooling and
  Catheterization) Cardiovert/difibrilare,
  Resuscitare, Hipotermie si Cateterizare

49
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI

• Ameliorarea starii generale a bolnavului
• Bolnavul constient, linistit, raspunde adecvat la
  întrebari
• Normalizarea indicellor hemodinamicii
  stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la
  nivelul 90-100 mmHg si mai mare la hipertensivi
• Stabilizarea ritmului cardiac în limetele
  50-110/min
• Stabilizarea frecventei respiratorie în limetele
  12-25/min
• Diureza peste 50-70 ml/ora
• Timpul de recolorare cutanata sub 2 sec
• Temperatura corporala cetrala este în limetele
  normale

50
CONDITIILE DE SPITALIZARE

• Se spitalizeaza, în mod urgent, toti bolnavii
  dupa efectuarea cu succes a RCRC si dupa
  stabilizarea indicilor vitali
• Transportarea bolnavilor va fi pe brancarda, în
  pozitie cu ridicarea extremitatii cefalice la 40
• Supravegherea pacientului în timpul
  transportarii
• Starea de constienta
• Coloratia tegumentelor
• Auscultatia cardiopulmonara
• Control Ps, TA, FR
• Monitorizarea ECG, SaO2
• Oxigenoterapia continua
• Perfuzia intravenoasa continua
• Supravegherea ventilatiei mecanice FiO2, VC, F,
  presiune de insuflatie, capnometrie, spirometrie
• Bolnavii sunt spitalizati în departamentul de
  Anestezie si terapie intensiva (reanimare) sau în
  departamentul de terapie intensiva pe lânga
  departamentul de Cardiologie