Investigatia epidemiologica

1
Investigatia epidemiologica
2
Definitia investigatiei epidemiologice

• Actiune neobisnuita, cu durata limitata,
  efectuata sub prezumtia existentei unei probleme
  de sanatate deja constituita în populatie
• Depinde de informatia existenta triada
  epidemiologica
• Gazda
• Agent cauzal
• Mediu

3
Definitia epidemiei

• Aparitia a unui numar mai mare de cazuri decât
  era asteptat
• Izbucnire epidemica crestere a incidentei
  cazurilor
• Cluster sau agregare de cazuri
• Izbucnire epidemica nosocomiala orice grup de
  îmbolnaviri de etiologie comuna aparuta la
  persoane care au suportat acte medicale datorita
  expunerii la un agent infectios într-un serviciu
  de acordare a asistentei medicale
• Epidemie
• Pandemie

4
Obiective

• Control/profilaxie
• Oportunitati de cercetare
• Training
• Raspunde alertei publice, politice sau legale
• Modificari în programele de control si profilaxie
  existente

5
Control / Profilaxie

• Depinde de situatia în care ne gasim
• Cazurile continua sa apara
• scop prevenirea aparitiei de noi cazuri
• aprecierea populatiei la risc, implementarea
  masurilor de control
• Izbucnirea epidemica pare sa se stinga
• scop prevenirea unor noi izbucniri epidemice
• identificarea factorilor care au determinat
  epidemia, implementarea masurilor de prevenire a
  unor situatii similare în viitor.

6
Izbucniri epidemice cu implicare internationala

• Epidemii mari de boli transmisibile majore febra
  galbena, holera, meningita meningococica
• Evenimente neexplicate
• Etiologie necunoscuta, toxice, bioterorism
  etc.
• Evenimente cu morbiditate si mortalitate mare
• e.g. febre hemoragice
• Presiune politica si media mare

7
Etapele investigatiei epidemiolgice
8
1. Preparative

• Cunostinte stiintifice
• Recenzia literaturii
• Consultarea expertilor
• Chestionare preliminare
• Necesitati de studiu
• Comunicarea cu laboratorul
• Echipament
• Laptop, camere foto, materiale pentru colecta de
  prelevate etc

9
Preparative

• Administrative - personal necesar, resurse,
  finantare
• Anuntarea persoanelor si organizatiilor vizate
• Data si locul investigatiei
• Aranjamente de calatorie
• Responsabilii actiunii
• Aprobari din partea oficialitatilor locale
• Consultare cu oficialitatile cu precizarea de
  responsabilitati,
• Abilitati de comunicare

10
2. Stabilirea existentei epidemiei

• Este izbucnire epidemica ?
• Izbucnire epidemica
• Cazuri sporadice, fara legatura intre ele dar
  avand aceeasi boala
• Cazuri fara legatura între ele prezentând
  simptomatologie similara dar nu aceeasi boala
• Aprecierea numarului asteptat de cazuri înainte
  de a decide daca acestea depasesc asteptarile.

11
.
Stabilirea existentei epidemiei, cont

• Compararea cazurilor observate cu cele asteptate
• Pe baza datelor de supraveghere
• Pe baza externarilor din spitale, registre de
  consultatii medicale, date de mortalitate
• Pe baza datelor obtinute din diverse servicii sau
  de la personal angajat în sanatate publica.

12
3. Verificarea diagnosticului

• Asigurarea acuratetei diagnosticului cu metode
  adecvate si eliminarea erorilor de laborator
• Evaluarea datelor clinice si de laborator
• Sinteza datelor clinice
• Verificarea diagnosticului
• Dezvoltarea definitiei de caz

13
Verificarea diagnosticului, cont.

• Abordarea pacientilor daca este posibil
• Asigura întelegerea mai buna a datelor clinice
• Formarea unei impresii asupra bolii si a celor
  afectati
• Cautarea de informatii esentiale
• Sursa de expunere
• Ce cred pacientii ca le-a cauzat boala
• Ajuta în generarea ipotezei asupra etiologiei si
  modalitatii de transmitere

14
4. Stabilirea unei definitii de caz

• Definitia de caz
• Set standard de criterii care permit stabilirea
  ca o persoana sa fie clasificata ca având
  conditia de interes
• Include criterii clinice si restrictii de timp,
  loc si persoana
• Trebuie aplicata identic tuturor persoanelor
  investigate

15
4. Stabilirea unei definitii de caz, cont.

• Clasificare
• Caz confirmat
• Confirmat prin examinari de laborator specifice
• Caz probabil
• Trasaturi clinice tipice fara confirmare de
  laborator, examinari de laborator orientative
• Caz posibil (suspect)
• Mai putine trasaturi clinice

16
5. Identificarea si numararea cazurilor

• Se cauta unitatile medicale unde este probabila
  identificarea cazurilor
• Întarirea supravegherii pasive e.g. Scrisori de
  solicitare catre diverse servicii pentru
  descrierea situatiei
• Supraveghere activa e.g. telefonic sau deplasare
  la unitati diverse pentru colecta de informatie
• Alertarea publicului
• Alerta prin media (a nu consuma alimentele,
  apa..... contaminate si de solicitare a
  serviciilor medicale la aparitia unor semne de
  boala)

17
5. Identificarea si numararea cazurilor, cont.

• Informatiile se colecteaza pentru fiecare caz
• Informatie legata de boala
• Re-contactarea pacientilor daca apar noi
  întrebari
• Notificarea rezultatelor de laborator si a
  evolutiei investigatiei
• Verificarea inregistrarilor duble
• Marcarea geografica a extensiei epidemiei
• Date demografice
• Se stabilesc caracteristicile personale pentru
  definirea populatiei la risc

18
5. Identificarea si numararea cazurilor, cont.

• Informatia se colecteaza pentru fiecare caz
• Date clinice
• Verificarea daca definitia de caz coincide cu
  datele clinice ale pacientului
• Prezentare temporala
• Date suplimentare, e.g. decese
• Informatii asupra factorilor de risc
• Cautati pentru boala în cauza
• Raportarea informatiei
• Identificarea unui purtator de cuvânt si raportor

19
5. Identificarea si numararea cazurilor, cont.

• Formulare de date
• Formular de caz standard
• Chestionar
• Formular prescurtat de date
• Listarea datelor
• Continând elementele cheie din formularele
  detaliate

20
6. Epidemiologie descriptiva

• Dupa colectarea datelor se caracterizeaza
  epidemia in functie de
• Timp
• Loc
• Persoana

21
Timp

• Curba epidemica
• Histograma numarului de cazuri dupa debut
• Prezentare grafica a magnitudinii epidemiei si a
  tendintei de evolutie
• Evolutia ulterioara?
• Timpul probabil de expunere
• Utila pentru stabilirea chestionarelor centrate
  pe acea perioada
• Sursa comuna vs. propagata

22
Loc

• Extensia geografica a problemei
• Aglomerari de cazuri sau modele care ofera
  orientare etiologica
• Harti cu spoturi
• Unde locuiesc, lucreaza sau au fost expuse
  cazurile

23
Persoana

• Stabilirea populatiei la risc
• Obisnuit se defineste populatia la risc dupa
  caracteristici de gazda si de expunere
• Utilizarea de indicatori de tip rata pentru
  identificarea grupurilor de risc
• Numarator numar de cazuri
• Numitor numarul populatiei la risc
• Perioada de timp de obicei scurta, specificata
• Rata de atac incidenta

24
7. Dezvoltarea ipotezelor cauzale si testarea lor

• Ipoteza trebuie sa ia în calcul
• Sursa expunerii
• Modul de transmitere, realizarea expunerii
• Expunerea propriu-zisa care a cauzat boala

25
7. Dezvoltarea ipotezelor cauzale

• Generarea ipotezelor cauzale
• Ce stim despre boala?
• Rezervor, transmitere, factori de risc cunoscuti
• Discutii cu mai multi pacienti
• Intrebari de tip deschis
• Multe întrebari
• Discutii cu operatorii locali de sanatate publica
  
• Utilizarea epidemiologiei descriptive e.g. curba
  temporala

26
7. Testarea ipotezelor

• Evaluarea plauzibilitatii ipotezelor
• Compararea cu faptele
• Când datele clinice, de laborator si de mediu
  sustin ipoteza fara dubiu
• Utilizarea epidemiologiei analitice pentru
  cuantificarea relatiei cauzale si analiza
  interventiei întâmplarii
• Studii de cohorta
• Studii caz-martor

27
7. Testarea ipotezelor, cont.

• Studiu de cohorta
• Populatie mica, bine definita,
• Contactarea fiecarei persoane si utilizarea de
  chestionare
• Aprecierea expunerii
• Rata de atac (incidenta) este mare la expusi
• Rata de atac (incidenta) este mica la non-expusi
• Riscul relativ masura a asocierii dintre
  expunere si boala Iexp / I neexp

28
7. Testare ipotezelor, cont.

• Studiu caz-martor
• Populatie mai putin bine definita
• Cazurile si martorii se chestioneaza asupra
  expunerii
• Calculul masurii asocierii RR estimat Odds
  Ratio

29
8. Rafinarea ipotezei si studii aditionale

• Studii epidemiologice
• Când analiza epidemiologica nu este relevanta se
  reconsidera ipoteza
• Revenirea la alte informatii
• Se fac alte studii e.g.- studii de seroprevalenta
• Laborator
• Teste aditionale
• Studii de mediu - laborioase

30
9. Implementarea masurilor de control si
profilaxie

• Implementarea masurilor de control cât mai repede
• Se adreseaza factorului cauzal, sursei,
  populatiei la risc
• Aplicare pe termen scurt , in general

31
10. Comunicarea rezultatelor

• Oral, în comunitatea afectata
• Autoritatile locale si persoane responsabile
  pentru implementarea masurilor de control
• Raport scris (publicare) pentru planificari
  ulterioare, performanta, legal, cunostinte
  suplimentare

32
EPIET 2003
SARS an example of International Outbreak
Response
33
Operational Aspects of Outbreak
InvestigationEbola Uganda 2012
34
Detectarea izbucnirii epidemice si control
35
Oportunitatea investigatiei

• Justificata când problema de sanatate este greu
  de controlat, neelucidata stiintific, alarmeaza
  populatia
• Investigatia este finalizata
• Analiza cantitativa a datelor
• Permite recomandari de profilaxie si control
• Raportul oficial permite aplicarea masurilor de
  control si explica plauzibil problema de sanatate
• Feed-back informational catre furnizorii de date,
  public si media

36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Tulpina epidemica

• Tulpinile izolate contineau
• Gena aggR care este specifica pentru tulpinile de
  E. coli enteroagregant (EAggEC).
• Genele sigA, sepA, pic, aatA, aaiC, aap -
  codifica componenta majora a adezinei AAF/I.
• Tulpina epidemica a fost o veritabila E. coli
  lactozo-pozitiva, fermenta sorbitolul si
  beta-glucuronidaza pozitiva.
• Aceste date indicau o tulpina tipica EAggEC care
  a achizitionat un bacteriofag ce codifica toxina
  Stx-VT. (genele stx/vtx ), mai exact Stx/VT este
  stx2a/vtx2a.
• Secventa genica a stx2a/vtx2a arata 100
  identitate a aminoacizilor holotoxinei Stx2a/VT2a
  de la
• E. coli O157H7 izolate in carnea de vaca
  Michigan în 1983 dar difera printr-un singur
  nucleotid în pozitia 867 (C în loc de T)
• este identica cu tulpina O157 - Germania 2002 si
  2005, Scotia 2006.

41
Trasaturi clinico-epidemiologice particulare

• O mare proportie de complicatii grave - sindrom
  hemolitic uremic
• Afectarea adultilor si nu a copiilor
• Afectarea preponderenta a femeilor.
• 95 dintre cazuri au provenit din Germania.
• Cazuri aditionale Elvetia, Canada, USA, Franta
• Initial incriminate vegetalele în salate apoi
  seminte germinate organice din Saxonia (lânga
  Hamburg).

42
EU definitia de caz pentru boala diareica si
sindromul hemolitic uremic cauzat de tulpina
epidemica producatoare de toxina Shiga like
Escherichia Coli (STEC) O104H4

• Caz posibil epidemic
• Orice persoana care a prezentat dupa 1 mai 2011
• diaree cu debut brusc, scaune cu sange
• SI
• Cel putin un criteriu de laborator dintre
  urmatoarele
• - izolarea de E. coli producatoare de toxina
  Shiga 2 si care detine gena Stx2
• - detectia directa a genei Stx2 din materiile
  fecale fara izolare culturala prealabila
• Sindrom hemolitic uremic (SHU)
• Insuficienta renala acuta si cel putin unul
  dintre criteriile
• anemie hemolitica
• Trombocitopenie.

43

• Caz probabil epidemic
• Orice persoana care indeplineste criteriile de
  diaree STEC sau SHU asociat STEC
• SI
• In perioada de 14 zile anterioare debutului
  indeplineste cel putin unul dintre criteriile
  epidemiologice
• a fost in Germania sau in alta tara unde a
  existat un caz confirmat
• a consumat produse obtinute din Germania
• a avut contact apropiat cu un caz confirmat.

44

• Caz epidemic confirmat
• Orice persoana care indeplineste criteriile de
  diaree STEC sau SHU asociat STEC
• SI
• S-a izolat o tulpina STEC serotip O104H4
• SAU
• S-a izolat o tulpina STEC serotip O104 si
  indeplineste criteriile epidemiologice
  mentionate.

45
(No Transcript)
46
Comparatia cu perioade anterioare
47
Cea mai mare epidemie de STEC raportata vreodata,
cu afectarea preponderenta a Germaniei
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
Presiune politica Parlamentul European
Francisco Sosa Wagner MEP holds a cucumber during
the debate
I learned just how difficult it can be to find a
pathogen such as STEC in food samples.
51
(No Transcript)
52

• WHO Report STEC - 22 July 2011
• Cazuri EHEC 3167/ 16 decese
• Cazuri HUS 908/ 34 decese
• Germania EHEC 3078/16 decese
• HUS 857/32 decese

53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
www.thelancet.com/infection Vol 11 October 2011
59

• Perspectiva stiintifica
• Informatii asupra trasaturilor patogenezice
  neobisnuite
• Prezenta anterioara a bolii la om, posibil
  rezervor de infectie
• Perspectiva sanatatii publice
• Informarea rapida asupra datelor epidemiologice
  prin retelele de siguranta a alimentelor si
  sanatate publica interntionala,
• Diseminarea rapida datelor cheie de la European
  Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)
  si Epidemic Intelligence Information System
  (EPIS).
• Legatura prompta cu reteaua laboratoarelor Food
  and Waterborne Diseases and Zoonoses (FWD-Net).
• În paralel, laboratorul de referinta (the
  European Union Reference Laboratory for
  Verotoxin-producing E. Coli) a dezvoltat rapid o
  metoda RT-PCR de detectie a genelor de sinteza a
  antigenelor O somatice si H flagelare de utilizat
  în esantioane de alimente si în medicina
  veterinara, laboratoarele pentru siguranta
  alimentelor.
• Reprezinta un exemplu de colaborare, de aplicare
  a tehnologiei moleculare si a comunicarii
  electronice pentru raspuns prompt în fata unui
  patogen alimentar foarte virulent.