Prezentare de caz

1
Prezentare de caz

• Miulescu Ana Maria
• Spitalul Clinic Colentina

2

• R.D. 51 ani se prezinta pentru
• Reevaluare clinico-biologica
• Durere lombara joasa
• Dureri ale articulatiilor mici bilaterale, coate,
  genuchi

3
Istoricul bolii

• Pacientul a fost diagnosticat in 2009 cu artrita
  gutoasa, care a evoluat ca un sindrom
  pseudoreumatoid asimetric, sub tratament cu
  allopurinol si colchicina (timp de un an).
• A prezentat noduli subcutanati la nivelul
  cotului drept, apreciati ca tofi gutosi.
• In 2010 la Cluj este infirmata natura gutoasa a
  nodulilor, examenul histopatologic relevand
  noduli reumatoizi si se initiaza o schema de
  tratament pt afectiunea reumatoida.
• Pacient se interneaza pt reevaluare terapeutica
  , raspunsul la tratamentul actual fiind partial.
  Acuza dureri la nivelul IFP, RCC, MCF,
  MTF,articulatilor coatelor, genunchilor cu
  caracter inflamator si redoare matinala de 2-3 h
  si tumefactia MCF, RCC, MTF si dureri lombare cu
  caracter mecanic.

4
APP

• Boala coronariana ischemica(2006 si 2007 stent
  ADA si ACS)
• Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant 2005
• HTA gr II grup de risc foarte inalt
• Obezitate gr I
• Dislipidemie mixta
• Steatoza hepatica gr I- 2009
• Glaucom cu unghi deschis neoperabil ambii ochi
  -2003
• Faringita cronica hipertrofica -2009
• Bursita la nivelul cotului drept

5

• Antecedente heredocolaterale nesemnificative
• Fost fumator 23 PA
• - consumator ocazional de alcool

6
Examenul obiectiv

• Tesut conjunctiv adipos abundent , cirm abd180cm
• Sistemul osteo-articular
• - dureri articulare bilaterale maini
• - dureri si cracmente la mobilizarea
  genunchilor bilatera
• - tumefactie MCF,RCC, MTF bilateral
• - contractura musculara
  paravertebrala
• Ap CV
• -TA 130/80 mmHg
• - AV 80 bpm

7
ParaclinicHLG in limite
normale

• Sindrom inflamator
• (mai. 2010)
• VSH70mm/1h
• CRP25,2 mg/l
• Fibrinogen594mg/dl

• Sindrom inflamator
• (oct. 2010)
• VSH58 mm/1h
• CRP 12,3 mg/l
• Fibrinogen 700mg/dl

8
Paraclinic Biochimie

• oct. 2010
• ALT40 UI/l
• AST27 UI/l
• CHOL172 mg
• TGL 175 mg
• Gli158 mg/dl
• Ac uric6,3mg/dl

• mai. 2010
• ALT87 UI\l
• AST66 UI/l
• CHOL231 mg
• TGL 238 mg
• Gli153 mg/dl

Sumar de urina - in limite normale
9
Paraclinic

• Imunologie
• Ac anti CCP 449,25
• FR 758
• Virusologie
• Ag HBs neg
• Ac anti VHC neg
• Crioglobuline serice absente
• Biopsie
• noduli reumatoizi
• IDR la PPD 15 MM

10
Imagistic

• Rx maini
• Ingustarea spatilor articulare radiocarpiene,
  metacarpofalangiene si interfalangian

11
Imagistic

• Rx antepicior
• Modificari artrozice MTF si IFP

12
Imagistic

• Rx cot drept
• Usoara demineralizare difuza, ingustarea
  spatiului articular cot drept

13
Imagistic

• Rx coloana lombara profil
• Osteofite
• Multiple amprente discale
• Demineralizare difuza

14
Diagnostic diferential

• Guta -nivelul ac uric in ser si urina
• -aspect radiologic (in stadii
  precoce- tumefactia tes moi periarticulare si
  prezenta de opacitati datorita tofilor
  periarticulari, stadii tardive- eroziuni
  asimetrice intra si extraarticular cu aspect de
  os suflat)
• -tofi gutosi
• -examen lichid sinovial ( prezenta
  cristalelor de ac uric)
• !-conditii asociate gutei HTA,
  obezitate, hipertrigliceridemia, sindromul
  metabolic

15
Diagnostic diferential

• Artrita psoriazica , forma poliarticulara
  simetrica
• -intereseaza afectarea articulatiilor
  IFD
• - FR prezenta la 25 din pacienti cu
  aceasta forma clinica
• -lipsa nodulilor reumatoizi
• - modelul afectarii articulare este
  de tip raza si nu centripet

16
Diagnostic diferential

• Artrite asociate vasculitelor crioglobulinemice
  ( FR crescut, suferinta articulara, crioglobuline
  serice prezente, in acest caz au fost absente)
• LES ( afectarea articulara asociata cu FR
  prezent, insa nu exista argumente clinice sau de
  laborator)
• Titrul crescut de FR scoate din discutie orice
  forma de spondiloartropatii seronegative.

17
Diagnostic

• Diagnosticul a fost pus pe baza criteriilor
  clinice, biologice si radiologice
• Criterii ACR (2010) 2 pct artrite, 3
  pct pt serologia intens pozitiva, 1 pct pt
  valoarea cantitativa a CRP, 1 pct pt durata de
  minim 6 sapt a sd reumatoid. In total acumuleaza
  7 pct
• Poliartrita reumatoida sero Std II activa
  clinic si biologic, DAS -6
• Tratament de fond MTX, Arava
• .

18

• Clasificare in functie de starea anatomica
• Std II absenta deformarilor articulare
• noduli reumatoizi
• modificari artrozice

19
Tratament

• Tratament patogenic
• -Arava 20 mg/zi
• -MTX 10 mg
• - Medrol 16 mg/zi
• Tratament simptomatic
• -Omez 20mg/zi
• -Lokren 20mg/zi
• -Tertensif SR 1,5 mg /zi
• -Aspacardin 3/zi
• -Ramipril 1cp/zi
• -Plavix 75 mg/zi
• -Siofor 1 cp/zi
• -Zocor 20mg/zi seara
• - Ac folic
• - Insulina- conform recomandarilor
  specialistului diabetolog

20

• In urma consultului de specialitate la Spitalul
  Clinic Marius Nasta,se diagnosticheaza
  pacientul cu infectie TB latenta si incepe
  chimioprofilaxia cu izoniazida 300 mg/zi, 9 luni
• Bolnavii sub tratament anti TNFa au risc de
  infectii. Un rol al TNFa este de aparare
  impotriva germenilor cu tropism intracelular
  (bacilul Koch). Screeningul este necesar pt
  preintampinarea reactivarii unei tuberculoze
  latente, datorita scaderii sintezei de TNFa de
  catre macrofagele cantonate in granulom

21

• Criterii de includere a pacientilor cu
  poliartrita reumatoida in tratamentul cu blocanti
  de TNF a (cumulativ)
• 1. Diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR
  
• 2. Pacienti cu artrita reumatoida severa, activa
  (DAS gt 5,1), in ciuda tratamentului administrat,
  prezentand cel putin 5 sau mai multe articulatii
  cu sinovita activa (articulatii dureroase si
  tumefiate) 2 din urmatoarele 3 criterii
  2.1. redoare matinala peste 60 minute
  2.2. VSH gt 28 mm la o ora 2.3.
  proteina C reactiva gt 20 mg/l (determinata
  cantitativ, nu se admit evaluari calitative sau
  semicantitative).
• 3. Numai la cazurile de poliartrita reumatoida
  care nu au raspuns la terapia standard a bolii,
  corect administrata (atat ca doze, cat si ca
  durata a terapiei), respectiv dupa utilizarea a
  cel putin 2 solutii terapeutice remisive
  standard, cu durata de minim 12 saptamani
  fiecare, dintre care una este obligatoriu sa fie
  reprezentata de MTX (exceptie cazurile care au
  contarindicatie pt MTX)

22

• Se considera cazul ca nonresponder/responder
  partial daca dupa 3 luni de tratament DAS 28
  scade cu mai putin de 0,6 sau DAS 28 ramane gt 5,1
• Evaluarea raspunsului la tratament cu blocanti de
  TNF Evaluarea raspunsului la tratament se face
  dupa 12 saptamani.Raspunsul la tratament este
  apreciat prin urmarirea modificarilor numarului
  de articulatii tumefiate si/sau dureroase,
  duratei redorii matinale, precum si a
  reactantilor de faza acuta nivelul seric al PCR .
  Pacientul este considerat ameliorat si poate
  continua tratamentul cu conditia respectarii a
  criteriului de ameliorare DAS

23

• Discutii

24
Arteroscleroza in cadrul sindromului dismetabolic

• Arteroscleroza este responsabila de aparitia
  frecventa a bolii cardiace ischemice
• HTA afectarea fizica a endotelului vascular
• -creste transportul LDL in peretele
  vascular si creste rata de oxidare a acestuia
• -efecte hemodinamice forte de
  forfecare ce lezeaza endoteliul
• Lipidele plasmatice acumularea lor
  subendoteliala
• Obezitatea asociata cu HTA si dislipidemie
  (persoanele obeze au o rezistenta la insulina si
  un grad de stimulare simpatica mai mare)

25

• DZ- complicatiile macrovasculare boala cardiaca
  ischemica si arteroscleroza precoce si accelerata
  (in mod direct prin hiperglicemie ce initiaza o
  parte din tulburarile metabolice, formarea
  LDL-glicozilat, rezistenta la insulina)
• Fumatul ( nicotina si CO) produc disfunctie
  endoteliala
• -
  cresc adezivitatea plachetara
• -
  cresc producere de PDGF
• -
  modificarea profilului lipidic ( cresc
  LDL-col, TG)

26
Inflamatia din PR - Aterogeneza

• Mecanismele inflamatorii din PR pot accentua
  aterogeneza
• -PCR sensibilizeaza celula
  endoteliala la citotoxicitatea mediata celular a
  limfocitelor T (participand la injuria
  endoteliala)
• -ICAM 1 in concetratii
  crescute afecteaza vasodilatatia dependenta de
  endoteliu (semn precoce de ateroscleroza)
• -concentratiile crescute
  ale moleculelor de adeziune promoveaza adeziunea
  monocitelor si macrofagelor. Monocitele aderate
  la endoteliu, traverseaza jonctiunile
  intercelulare, iar la nivelul peretelui vascular
  si subendotelial macrofage preiau LDL oxidat, se
  transorma in cel spumoase Macrofagele activate
  elaboreaza substate mitogene PDGF, TGF a si b
  responsabile de progresia leziunilor, dar si un
  factor tisular ce poate promova trombogeneza
  locala.

27

• TNF a
• -stimuleaza expresia moleculelor de adeziune
  pe suprafata cel endoteliale
• -induc disfunctie endoteliala
• - stimuleaza sinteza si eliberarea altor
  citokine si fact pro inflamatoriIL1, IL6, fact
  de activare plachetara
• -Impiedica in mod direct influxul de glucoza
  mediat insulinic in muschi si stimuleaza lipoliza
  adipocitara, cu cresterea acizilor grasi liberi .
  Acesti pacienti dau dovada unei hiperinsulinemii
  bazale si a unei rezistente la insulina
• - are un rol sistemic de reglare a proteinelor
  implicate in homeostazie, ducand la o stare
  protrombotica

28
Concluzii

• In primii 2 ani de evolutie a PR se produc
  leziuni ireversibile, iar intarzierea terapiei
  eficiente datorita temporizarii diagnosticului
  corect duce la scaderea calitatii vietii.
• Stadiile mai tardive ale gutei pot avea aspect
  pseudoreumatoid, dar prezenta ac. Anti CCP in
  titru mare transeaza diagnosticul in acest caz.
• Beneficiile terapiei biologice sunt aduse atat
  bolii reumatice cat si comorbiditatilor (
  terapia avand efecte benefice asupra HTA, DZ,
  starii pretrombotice datorate TNFa).
• In cazul acestui pacient initierea terapiei
  biologice are un raport cost/eficienta favorabil

29

• Concluziile unor studii clinice privind terapia
  anti TNF a pacientilor cu PR si patogenia
  cardiovasculara
• In timpul administrarii de Infliximab , un profil
  lipidic proaterogen s-a dezvoltat in ciuda
  scaderii activitatii inflamatorii. Pe termen lung
  scaderea HDL-col nu a fost prevazuta tinand cont
  de efectele anti TNF a.( Jurnalul Scandinav de
  Reumatologie 2006)
• Datele sunt inconstante si exista posibilitatea
  ca modificarile profilului lipidic sa fie
  datorate statinelor sau steroizilor

30

• Au fost gasite imbunatatiri ale vasodilatatie
  dependente de endoteliu la 12 saptamani de
  tratament
• Doua studii au investigat efectele asupra
  rigiditatii arteriale( ca marker al disfunctiei
  vasc), dupa 56 sapt. s-au observat rezultate
  favorabile
• Un grup danez a investigat efectele infliximab
  asupra rezistentei la insulina pe un grup de
  pacienti cu PR. S-a observat o crestere a
  sesibilitatii la insulina. Nu a fost clar dc
  aceasta crestere este corelata cu scaderea sdr
  inflamator.
• S-a observat o scadere semnificativa a nivelului
  de insulina, indexul insul/glu scazut si
  scaderea rezistentei la insulina in cazul
  tratamentului de lunga durata cu infliximab.

31

• Va multumesc