FIBRILATIA ATRIALA- CALAUZA

1
FIBRILATIA ATRIALA- CALAUZA ÎN DESCOPERIREA
MIXOMULUI ATRIAL ?

• Ionita Ramona, Dorgo Monica
• Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Mures,
  Clinica Medicala IV, Târgu Mures

2
Introducere - Mixomul atrial

• Incidenta mica
• Cel mai frecvent tip dintre tumorile cardiace
  benigne
• Incidenta mai mare la femei (65)
• 2/3 dintre pacientii cu mixom cardiac prezinta
  modificari ale electrocardiogramei
• Hipertrofie atriala stânga
• Hipertrofie ventriculara dreapta
• Aritmiile atriale ( ex. fibrilatia atriala) sau
  tulburarile de conducere sunt rare

3
Prezentarea cazului

• Pacienta în vârsta de 75 de ani ( internata în
  Clinica Medicala IV - Medicina Interna, Târgu
  Mures)
• Antecedente personale
• - HTA (de aproximativ 4-5 ani , TAS max 190
  mmHg)
• - AVC Sylvian stâng (in urma cu 7 ani )
• - CIC
• - ICC NYHA II
• - SPONDILOZA CERVICO-DORSALA cu radiculalgii
• Motivele internarii (acuze)

dispnee arsura retrosternala
palpitatii febra (38 ) frisoane
durere precordiala relativ bine localizata astenie adinamie marcata
4
Prezentarea cazului

• Tratament cronic la domiciliu
• Accupro 5 mg 2 tbl/zi
• Tertensif SR 1,5 1tbl/zi
• Metropolol 25 mg 2 tbl/zi
• Sermion 30 mg 1tbl/z
• Obiectiv
• zgomote cardiace aritmice
• uruitura diastolica cu caracter stetacustic
  intermitent
• fine raluri subcrepitante bazal drept
• coloana cervico-dorsala dureroasa la percutie

5
Metode de explorare

• Laborator
• - Hgb 9,69 g/dl - VSH 84 mm/h
• - Htc 29,2 - Fosf.alc. 368 U/l
• - INR 1,46-1,42- 2,4
• Radiografia toracica PA fara modificari
  particulare
• Electrocardiograma
• FiA cu AV medie (120 bpm)
• ax QRS intermediar
• Scor CHA2DS2 gt2 (6)

6
EKG
7
EKG
8
Metode de explorare

• Ecocardiografia transtoracica?
• Prima evaluare ecografica
• - tromb intracavitar AS de aprox. 40/22 mm cu
  baza de insertie de aproximativ 14 mm ce
  prolabeaza in VS
• -Insuficienta tricuspidiana medie, cinetica VS
  pastrata
• a 2-a ecografie transtoracica , de control
• - Mixom de aprox 3 x 3,5 cm, atasat de SIA, fara
  gradient la nivelul valvei mitrale
• - HTP severa 95 mm Hg, insuficienta
  tricuspidiana medie
• - VD37 mm, AS 40 mm, SIV 10/16 mm, VS50/27mm
  , Fej buna(70),

9
Ecocardiografia transtoracica
10
Ecocardiografia transtoracica
11
Ecocardiografia transtoracica
12
Ecocardiografia transtoracica
13
Tratament

• Tratamentul instituit
• La internare
• Clexane 2 x 0,6g/zi
• Amoxiplus 2 x 1,2 g i.v/zi
• Metoprolol (25 mg) 1-0-1 tbl/zi
• Accupro (40 mg) 0-0-1 tbl/zi
• Xanax (o,25 mg) 0-0-1 tbl/zi
• Oxigenoterapie recomandata la nevoie, in caz de
  dispnee marcata
• Dupa 3 zile tratament anticoagulant oral cu
  Trombostop 2 mg paralel cu Clexane
• Pe parcursul internarii pacienta a beneficiat si
  de tratament cu
• diuretic e (Spironolactona , Furosemid), cu
  controlul ionogramei
• inhibitori de pompa de protoni ( Omeran)
• statina ( Atorvastatina)
• Dupa 11 zile de spitalizare tratamentul cu IECA
  a fost înlocuit cu Atacand 16 mg 1-0-0/zi

14
Dg. Clinic

• MIXOM ATRIAL
• FIBRILATIE ATRIALA PERSISTENTA CU AV MEDIE/RAPIDA
• INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA NYHA III
• HIPERTENSIUNE ARTERIALA GRAD II
• INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA MEDIE
• CARDIOPATIE ISCHEMICA CRONICA
• HIPERTENSIUNE PULMONARA SEVERA

15
Particularitatea cazului

• Pacienta varstnica ( 75 ani)
• Pacienta acuza palpitatii, dispnee - Fibrilatie
  atriala persistenta ( lt 20 din cazuri)
• Se identifica ecografic un mixom atrial care
  initial este interpretat ca un tromb
• Refuzul categoric al pacientei privind actul
  chirurgical
• Tratamentu chirurgical este tratamentul de
  electie pentru mixoame
• Interventia este relativ usoara
• 2 riscuri
• embolii periferice perioperatorii ( in timpul
  mobilizarii tumorii )
• recidiva sa
• -daca nu se excizeaza complet baza de implantare
• -si / au aparitia unui al doilea mixom in alta
  cavitate cardiaca mixom familial
• de obicei acest tratament este curativ si fara
  recidiva

16
Particularitatea cazului

• Se considera oportuna interventia chirurgicala în
  vederea extirparii tumorii din cauza
  complicatiilor posibile
• Risc obstructiv ( angajarea in orificiul AV
  stâng)
• Sincopa
• Moarte subita cardiaca
• Risc de edem pulmonar ( HTP severa)
• Decompensare cardiaca
• Embolizare
• Cresterea în volum a tumorii
• Ramane cu tratament conservator la domiciliu (
  Atacand 16 mg, Metoprolol 25 mg, Atorvastatina 20
  mg, Trombostop 2 mg)
• Nu se efectueaza ecocardiografia transesofagiana

17
Discutii- Ecocardiografie transesofagiana

• Ramâne tehnica de electie in diagnosticarea si
  aprecierea tumorilor intra si paracardiace
• Este in mod particular sensibila in detectarea
  mixoamelor
• Permite cea mai buna vizualizare a mixomului si
  ofera o buna precizie a localizarii, a punctului
  de insertie, a taliei, a formei, a ecostructurii
  si a mobilitatii sale
• Marimea - variabila lt2 cm , chiar gt5 cm
• Forma generala - o masa ovoida, contur regulat
  mai mult sau mai putin deformabil
• Ecostructura - de obicei densa si inomogena (
  aspect granulos), centrul masei tumorale este
  uneori fara ecou- focare hemoragice
  intratumorale
• Mobilitatea - variabila clasic pezinta o
  miscare pedunculara de va-et-vient odata cu
  revolutia cardiaca

18
Discutii- Ecocardiografie transesofagiana

• ETE deosebeste adesea mixomul de trombul
  intraatrial stâng al carui aspect e diferit
• mai putin ecogen , noros (neclar),
• neregulat,
• putin mobil sau imobil,
• cu o baza larga de insertie,
• valva mitrala este modificata si stenozata (
  valva mitrala normala anatomic cu posibila
  regurgitare în caz de mixom)
• Baza de implantare a mixomului este mai bine
  localizata prin ETE decât prin ETT ( detecteaza
  si mixoamele lt 2 cm)

19
Discutii- Ecocardiografie transesofagiana

• Complicatiile ( rare)
• Intoleranta reflex ul de tuse, reflexul de
  greata, spasm esofagian
• Tulburari tranzitorii de ritm si de conducere
• Vomismente
• Tulburari vaso-vagale, ale tensiuni
• Laringo sau bronhospasm
• Hipoxie tranzitorie
• Durere anginoasa
• Foarte rare sangerarile digestive si esofagiene,
  paralizia tranzitorie a corzilor vocale, migrarea
  unui tromb intracardiac mobil, cudarea sondei
• Decompensarea unor afectiuni angina instabila
  severa, hipertensiune arteriala severa
  necontrolata, stenoza aortica stransa, disectia
  de aorta, insuficienta cardiorespiratorie.

20

• VA MULTUMESC!