Managementul complicatiilor microvasculare ale DZ2 оn practica MF

1

Complicatiile microvasculare ale DZ2
2
Nefropatia diabetica

• Diagnosticul precoce se face prin decelarea
  microalbuminuriei (30-300mg/24 ore).
• Nefropatia diabetica clinic manifesta este
  definita de
• macroalbuminurie gt300mg/24 ore,
• creatinina serica crescuta,
• clearence la creatinina scazut,
• scaderea filtratului glomerular

3
Date epidemiologice

• 30 dintre pacientii cu DZ 2 dezvolta nefropatie
  in 20 de ani.
• 20 dintre cei cu nefropatie ajung la
  insuficienta renala (la dializa).

4
Prevalenta proteinuriei si Insuficientei renale
in DZ  
5
Clinic nefropatia diabetica se caracterizeaza
prin

• Proteinurie
• Edeme
• HTA risc inalt de AVCmortalitate
  cardiovasculara

6
Screening pentru nefropatia diabetica

• Microalbuminuria se evalueaza la diagnosticarea
  DZ si apoi anual
• Creatinina serica trebuie dozata anual

7
Factori de risc pentru progresia nefropatiei in
DZ 2

• HTA
• Albuminuria
• Control glicemic insuficient
• Fumatul
• Consumul crescut de proteine
• Dislipidemia

8
Important

• Trebuie evitate medicamentele cu potential
  nefrotoxic sau administrate in doza redusa.
• Se evita administrarea iv. a AINS.
• Restrictie de proteine la toti pacientii cu
  microalbuminurie sub 0,8g/kgcorp/zi adica 10
  din aportul caloric zilnic.

9
ALARME Trimite la nefrolog

• 1.  creste creatinina serica peste 1,4mg/dl.
• 2.  fitratul glomerular este mai mic sau egal
  cu 60-70ml/minut.
• 3.  apar modificari majore ale TA.
• 4. cand se agraveaza starea generala a
  pacientului

10
Recomandari

• R. In vederea prevenirii nefropatiei diabetice se
  recomanda mentinerea unui control glicemic optim.
• R. Microalbuminuria se evalueaza la
  diagnosticarea DZ si apoi anual.
• R. Creatinina serica trebuie dozata anual.
• R. Controlul TA scade riscul si incetineste
  evolutia nefropatiei.
• R. Se recomanda schimbarea stilului de viata si
  renuntarea la fumat in vederea incetinirii
  procesului aterosclerotic si a progresiei
  nefropatiei diabetice.
• R. La pacientii cu microalbuminurie se recomanda
  folosirea IECA si inhibitori ai receptorilor
  angiotensinei 2.

11
(No Transcript)
12
Diabetul zaharat tip 2 si riscul de boala
cardiovasculara
13
Diabetul si riscul cardiovascular

• BCV este principala cauza de morbiditate si
  mortalitate a pacientilor cu DZ2.
• Datorita numarului din ce in ce mai mare al
  pacientilor diabetici si a cresterii
  mortalitatii dupa primul eveniment CV, este
  esential de a identifica si trata precoce si
  agresiv factorii de risc prezenti la acesti
  pacienti.

14
Diabetul si riscul cardiovascular

• Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la
  persoanele cu DZ2
• DZ 2 este considerat un echivalent al RCV si 80
  din totalul deceselor în rândul acestor pacienti
  se datoreaza complicatiilor macrovasculare
• -75 prin boli coronariene ischemice
• -25 prin boli vasculare cerebrale sau
  periferice.
• Peste 50 din pacientii nou diagnosticati au BCI
  preexistenta.

Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003522-37. Garber
AJ. Med Clin North Am. 199882931-948.
15
Studiu de caz

• Pacienta in varsta de 46 ani, divortata, cu
  ocupatie sedentara (grefiera), a fost
  diagnosticata cu DZ tip 2 acum 1 an pe baza
  glicemiei a jeun de 145 mg/dl si 155 mg/dl la
  verificarea ulterioara.
• Tratamentul initial pentru diabet a constat in
  dieta si exercisii fizice
• Nu urmeaza tratament cu ADO
• A avut intotdeauna probleme cu greutatea, mai
  ales dupa nasterea celui de-al 2-lea copil.
• Fumatoare

16
Studiu de caz - continuare

• Anamneza ne semnaleaza faptul ca are antecedente
  familiale de DZ (mama cu DZ2)
• Tatal - decedat la 48 ani cu IMA
• Are un program incarcat, dupa program urmeaza si
  un curs de perfectionare destul de solicitant
• Sustine ca nu are timp de exercitii fizice si
  manânca de multe ori in fuga.

17
Studiu de caz - examen fizic

• I 1,65m
• G 85 Kg
• IMC 31,4 Kg/m²
• CA 91 cm
• TA 145/90mmHg
• cord normal
• puls 72/min
• palpare tiroida-normal

18
Studiu de caz - laborator

• Glicemia a jeun 160 mg/dl
• HbA1c 8,1
• CT 230 mg/dl
• LDL-col 130 mg/dl
• TG 180 mg/dl
• Sumar urina fara proteine, ketone sau glucoza

19
Studiu de caz -diagnostic

• Diabet zaharat tip 2 necontrolat
• HTA
• Dislipidemie
• Obezitae

20
Riscul cardiovascular

• Pacientii cu DZ2 fara BCV cunoscuta au acelasi
  risc CV ca indivizii fara diabet dar care au un
  eveniment CV în antecedente (IM sau AVC)
• Evolutia dupa evenimente CV la pacientii cu DZ
  este semnificativ mai grava, si aproximativ 7
  din 10 pacienti mor prin evenimente CV sau
  complicatiile lor.
• Obezitatea, in special cea abdominala, este un
  marker clinic al insulinorezistentei si se
  regaseste in DZ 2 în proportie de 90. Aceasta
  determina o crestere de 2,5 8 ori a mortalitatii
  CV, fiind un predictor independent al
  cardiopatiei ischemice.

21
Evenimente CV la pacientii cu diabet. Framingham
Heart Study
RR
9
10
Barbati
10
Femei
8
6
11
30
19
4
9
6
38
20
3
2
0
BCV totala
Claudic. Intermit.
BCI
IC
AVC
Wison PWF,Kannel WB InRuderman N,rt al.
Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease,
Oxford 1992
22
Incidenta IM la pacientii cu DZ2
Incidenta pe 7 ani ()
Cu diabet
50
Fara diabet
40
30
20
10
0
Fara istoric de IM
Cu istoric de IM
Haffner SM et al.N Engl J Med 1998,339229-234
23
Sindromul metabolic

• Obezitate centrala
• - circumferinta abdominala (CA)
• barbati 94 cm
• femei 80 cm
• Plus oricare 2 din urmatorii 4 factori

International Diabetes Federation
24
(No Transcript)
25
Factorii de risc cardiovasculari majori

• HTA (TA gt 140/90 mmHg)
• Fumatul
• Obezitate
• Sedentarism
• Dislipidemia HDL-col lt 40 mg/dl, TG gt150 mg/dl
• Diabet zaharat (echivalent de boala coronariana)
• Varsta (gt55 ani barbati si gt65 ani femei)
• Istoric familial de boala coronariana prematura

26
Preventia bolii cardiovasculare-abordare
multifactoriala-
BCV
Managementul dislipidemiei
Controlul TA
Tratamentul cu aspirina
Renuntarea la fumat
Scaderea in greutate
27
HTA si diabetul
Studiile au demonstrat ca HTA este mai frecventa
la pacientii cu diabet dacat in populatia
generala.

• 20-60 au TA 140/90 mmHg
• Fiecare reducere cu 10 mmHg a TAs scade scade
  riscul de
• -complicatii 12
• -deces 15
• -IM 11
• -complicatii microvasculare 13

Creste riscul de -AVC -boala coronariana
ischemica -boala vasculara periferica -nefropatie
28
Studiul HOT Efectul scaderii TA diastolice
asupra mortalitatii cardiovasculare
Pacienti diabetici
-
Pacienti nondiabetici
11,2
Evenimente la 1000 pacienti pe an
11,1
RR 67
4,1
3,7
3,8
3,7
lt90
lt85
lt80
lt90
lt85
lt80
TA diastolica (mmHg)
N1501
Adaptat dupa Hansson L et al. Lancet.
19983511755-1762.
29
Managementul HTA la pacientti cu DZ2-recomandari-

• R. TA trebuie masurata la toti pacientii în
  momentul diagnosticului diabetului si apoi la
  fiecare consultatie.

R. Nivelul tinta al TA este lt 130/80 mmHg
30
Modificarea stilului de viata

• Scaderea în greutate
• Restrictie de sodiu în dieta
• Intensificarea activitatii fizice (30-45 min
  mers in ritm vioi scad TA)
• Renuntarea la fumat.
• Dieta DASH

31
Managementul HTA la pacientti cu DZ2-tratament
farmacologic-

• R. La pacientii diabetici cu HTA se recomandã ca
  schema terapeuticã initialã sã cuprindã un IECA
  sau BRA
• R. Pentru un control optim al TA, este
  recomandata terapia combinata.

32
UKPDS
Controlul TA (144/82 vs 154/87)
Controlul glicemiei
Complic. microvasc.
Mortalit. diabet
Mortalit. diabet
Complic. microvasc.
AVC
Complic.
Complic.
-10
-20
-12
-10
-25
-25
-30
-32
-40
-37
-50
-44
UK Prospective Diabetes Study Group 38.BMJ 1998
,317 703-713
UK Prospective Diabetes Study Group 33 Lancet
1998 ,352 837-853
33
Reducerea RR cu IECA in ABCD, CAPPP si FACET
Evenimente CV
Mortalitate generala
AVC
IMA
0
-24
RR
NS
-43

-51
P0.01
- 63
Plt0.001
Plt0.001
-70
Pahor M, et al.Diabetes care,200023888-892
34
IECA

• Sunt folositi ca prima optiune terapeutica în
  tratamentul HTA la pacientii diabetici
• Reduc incidenta evenimentelor cardiovasculare,
  progresia spre insuficienta cardiaca, precum si
  progresia spre insuficienta renala.
• Determina ameliorarea rezistentei la insulina si
  previn aparitia de noi cazuri DZ2.
• Studiul HOPE arata o reducere de 34 a
  cazurilor noi de diabet la cei tratati cu
  ramipril.

35
Blocantii de receptori ai angiotensinei II in DZ
2 Progresia microalbuminuriei
Proteinurie
durata

• Parving H H, et al.. The effect of irbesartan on
  the development of diabetic nephropathy in
  pacients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001
  345870-8.

• in terapie combinata, cu exceptia IEC
• Excretia de albumina urinara

36
Preventia bolii cardiovasculare-abordare
multifactoriala-
BCV
Managementul dislipidemiei
Controlul TA
Tratamentul cu aspirina
Renuntarea la fumat
Scaderea in greutate
37
Beneficiile controlului lipidic

• Corectarea nivelelor de colesterol total si mai
  ales de LDL-col realizeaza
• preventie primara (scade incidenta BCV)
• preventie secundara (scade incidenta
  evenimentelor cardiace la pacientii cu BCV
  cunoscuta).

38
Managementul dislipidemiei

• Pe lânga controlul glicemic, ponderal, si
  tensional, controlul lipidic este doar o parte
  din managementul clinic multifactorial, intensiv
  si precoce al DZ.
• Dislipidemia tipica din DZ 2 este caracterizata
  de
• cresterea nivelului TG
• scaderea nivelului HDL-colesterol
• nivele crescute de LDL-colesterol cu prevalenta
  particulelor LDL tip B mici si intens aterogene.

39
Nivelul tinta al lipidelor in DZ2
Este o optiune pentru persoanele cu risc f
înalt cei cu boala coronariana cunoscuta
sau cei cu diabet si factori de risc
multipli. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington
PN, et al.CARDS. Lancet 2004364685-696
40
Trigliceride lt 150 mg/dl
41
Managementul dislipidemiei

• Trialuri clinice mari au aratat ca scaderea LDL
  reduce semnificativ evenimentele CV in rândul
  pacientilor cu DZ.
• Ghidul ATP III arata ca scaderea LDL-col este
  prioritatea numarul 1 in managementul
  dislipidemiei în DZ2.
• Studiul CARDS, publicat recent, este primul trial
  randomizat care examineaza efectul folosirii
  statinelor pentru preventia primara a bolii
  coronariene exclusiv la pacientii cu diabet.
  Participantii la studiu aveau diabet si cel putin
  un factor de risc cardiac dar fara BCV cunoscuta.

42
NCEP ghidul ATP III
43
Preventia bolii cardiovasculare-tratamentul
antiagregant-
BCV
Managementul dislipidemiei
Controlul TA
Tratamentul cu aspirina
Renuntarea la fumat
Scaderea in greutate
44
Tratamentul antiagregant

• Physician's Health Study arata ca pacientii cu
  diabet care iau zilnic aspirina au avut o
  reducere cu 60 a IM in 5 ani, comparat cu
  o reducere cu 44 în rândul populatiei generale.
  
• O metaanaliza a peste 100 de trialuri de
  preventie secundara gaseste ca aspirina reduce
  evenimentele cu 25 atât la pacientii
  diabetici cât si fara diabet.

45
Tratamentul cu aspirina

• Preventie primara
• Pacienti diabetici cu vârsta gt 40 ani sau care
  au FR aditionali
• antecedente familiale de BCV,
• HTA,
• fumat,
• dislipidemie,
• albuminurie.

• Preventie secundara
• Pacienti diabetici cu
• BCI
• AVC sau AIT,
• boala vasculara periferica.

46
DZ2
IMC
IECA Aspirina
HTA
Dislipidemia
47
Concluzii

• BCV este cea mai prevalenta si mai periculoasa
  complicatie a diabetului.
• Preventia BCV are cea mai mare importanta pentru
  pacientii cu DZ2, pacienti la care riscul pentru
  BCV este de 2-4 ori mai mare.
• Diabetul este, acum, considerat un echivalent al
  bolii coronariene.

48
(No Transcript)
49

Complicatiile microvasculare ale DZ 2
50

Complicatiile microvasculare

• Retinopatia diabetica
• Nefropatia diabetica
• Piciorul diabetic

51
Conform OMS

• Retinopatia dupa 18 ani de diabet 2 dintre
  pacienti devin nevazatori si 10 dezvolta
  handicap vizual.
• Insuficienta renala diabetul este una din
  principalele cauze de insuficienta renala.
• Neuropatia 50 dintre diabetici au un anumit
  grad de neuropatie.
• Piciorul diabetic principala cauza de amputatii
  netraumatice

52
Retinopatia diabetica (RD)

• Consecinta microangiopatiei diabetice la nivelul
  retinei
• Reflecta vechimea diabetului si stadiul de
  evolutie.
• Consecinta retinopatiei diabetice este pierderea
  vederii.

Retinopatie avansata DZ vechi de 26 ani
Retinal photos courtesy of Dr. William Jackson,
Barbara Davis Center for Childhood Diabetes,
Denver, Colorado
53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
Date epidemiologice

• 85-90 dintre pacientii cu retinopatie diabetica
  au DZ 2.
• Riscul de orbire este de 25 de ori mai mare la
  diabetic.
• In DZ tip 2 , circa 30 dintre pacientii nou
  diagnosticati au deja retinopatie.
• Prevalenta RD creste progresiv cu durata DZ,
  depasind 16 dupa 15 ani de evolutie.
• Acuitatea vizuala poate fi normala chiar in
  prezenta unor leziuni avansate ale retinei, de
  aceea se impune screeningul periodic pentru toate
  persoanele cu diabet

59
Recomandari

• Pacientii nou depistati cu diabet zaharat trebuie
  sa faca un examen oftalmologic la evaluarea
  initiala.
• Pacientii cu diabet zaharat trebuie sa faca anual
  un control la specialistul oftalmolog.
• Pacientii cu retinopatie diabetica vor fi
  evaluati mai des in functie de indicatiile
  medicului oftalmolog.
• Se recomanda mentinerea unui nivel optim al
  glicemiei si al TA pentru prevenirea
  retinopatiei diabetice.

60
Preventia retinopatiei diabetice

• Controlul intensiv al glicemiei
• Controlul dislipidemiei
• Tratamentul cu aspirina
• Controlul HTA

61
PICIORUL DIABETIC

• Principalele modificari determinate de
• neuropatie
• arteriopatie

62
Arteriopatie

• Simptome
• Claudicatie intermitenta
• Durere de repaus
• Durere spontana, brusc instalata
• Semne
• Absenta pulsului
• Paloare la ridicarea membrului inferior
• Roseata la trecerea in ortostatism
• Cianoza
• Modificari trofice

• Evaluare
• Echo-Dopler
• Angiografie
• Management
• Medicatie
• Exercitii fizice
• Trimitere la specialist

63
Neuropatia diabetica

• Simptome
• Arsuri
• Dureri
• Parestezii
• Semne
• Piele atrofica
• Calus
• Unghii distrofice
• Deformari osoase
• Slabiciune musculara
• Reducerea/absenta sensibilitatii
• Absenta reflexelor

• Evaluare
• Monofilament
• Vibratii
• Reflexe
• Management
• Controlul durerii
• Trimitere specialist

64
Date epidemiologice

• 25 dintre bolnavii cu DZ internati sunt
  spitalizati pentru complicatii la nivelul
  piciorului.
• 50-70 dintre amputatiile netraumatice sunt la
  pacientii cu DZ.
• Neuropatia diabetica este a doua cauza, pe plan
  mondial, de durere neuropata, dupa lumbago.

65
La inspectie

• Cauta orice modificare osoasa cunoscand
  principalele modificari de la nivelul piciorului.

DiabeticFoot UlcersPrevention, Diagnostic and
Clasification (14).Locatiile frecvente ale
ulceratiilor la nivelul piciorului
66
Aspecte ale piciorului diabetic

• Deformarile osoase predispun anumite zone la
  ulceratii

Figure 3. Structural deformity. When combined
with sensory neuropathy, a structural foot
deformity may predispose the diabetic patient to
ulceration, infection and subsequent amputation.
Figure 4. Neuropathic ulceration of the foot in a
diabetic patient.
67
(No Transcript)
68
(No Transcript)
69
(No Transcript)
70
(No Transcript)
71
(No Transcript)
72
(No Transcript)
73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
Examinare picior

• Examen vascular periferic
• palpare puls arterial
• examinare circulatie venoasa
• culoare tegumente
• T tegumente

• Examen neurologic
• Testare sensibilitate
  
  
• - tactila
• - termica
• - dureroasa
• ROT

Diabetic foot disorders American College of
Foot and Ankle Surgeons  
76
Zonele de testare a sensibilitatii

• Testarea sensibilitatii cu monofilament - la
  presiune

 
DiabeticFoot UlcersPrevention, Diagnostic and
Clasification
77
Alte teste de sensibilitate

• intepare

78
Sensibilitatea tactila

• Cu fire de bumbac
• sau cu vata

79
Perceptia vibratiilor

• Cu diapazon

80
Preventia piciorului diabetic

• Educatia pacientului pentru ingrijirea
  piciorului
• Examinarea piciorului zilnic
• Ingrijirea pielii si unghiilor.
• Incaltaminte adecvata
• Identificarea deformarilor osoase
• Renuntarea la fumat
• Evalueaza/imbunatateste controlul
• Glicemiei
• TA
• Factorilor de risc cardiovasculari

81
Important de retinut in managementul bolii

• Claudicatia inermitenta din angiopatie poate
  lipsi sau poate fi estompata datorita
  neuropatiei.
• Paradoxal la inceputul tratamentului
  hipoglicemiant durerile se pot intensifica.

82
RECOMANDARI

• R. Inspectia piciorului se recomanda la fiecare
  vizita iar examinarea completa anual.
• R. Testarea sensibilitatii periferice la bolnavul
  cu diabet se face anual.
• R. Se recomanda un controlul agresiv al glicemiei
  pentru a reduce riscul aparitiei piciorului
  diabetic.
• R. Pacientul trebuie invatat sa-si examineze
  piciorul si sa-l ingrijeasca.
• R. Trimite la chirurg, ortoped, dermatolog la
  aparitia unei rani, infectii, onicomicoze.