PULMONER REHABILITASYON MultIDISIPLINER YAKLASIM G

1
PULMONER REHABILITASYONMultIDISIPLINER
YAKLASIMGÖGÜS HASTALIKLARI UZMANININ ROLÜ

• Doç. Dr. Pinar Ergün

Atatürk Gögüs Hastaliklari Gögüs Cerrahisi
EAH. Kronik Solunum Yetmezligi Klinigi Pulmoner
Rehabilitasyon ve Evde bakim Merkezi
2

• Çikar çatismasi Beyani
• Pulmoner rehabilitasyon konusunda herhangi bir
  özel kurulus ile baglantim yoktur.

3
Pulmoner Rehabilitasyon
ERS/ATS Pulmoner rehabilitasyon kronik solunum
hastaligi olup semptomatik ve siklikla günlük
yasam aktiviteleri azalmis olgularda kanita
dayali multidisipliner, kisiye özel tedavi
yaklasimidir.

Am J. Resp Crit . Care Med
2006
4
Pulmoner Rehabilitasyon KIME ?

• Obstrüktif AC hastaliklari
• KOAH
• Persistan Astim
• Bronsiektazi
• Kistik Fibrozis
• Resriktif AC
• hastaliklari
• IAH
• Gögüs duvari hastaliklari
• Nöromusküler hastaliklari
• BOOP

• Diger
• AC Ca
• PPH
• Pre-post Cerrahi
• Pre-Post Ac Transplantasyonu
• Ventilatöre bagimli hasta
• Obezite iliskili Ac hastaligi

GÖGÜS HASTALIKLARI UZMANI ETKINLIK/
YETKINLIGINDEKI HASTALAR
5
EGZERSIZ EGITIMI
PULMONER REHABILITASYON BILESENLERI
HASTA ve AILESININ EGITIMI
PSIKOSOSYAL DEGERLENDIRME DESTEK TEDAVI
VÜCUT KOMPOZISYONUNUN DEGERLENDIRILMESI DESTEK
TEDAVI
6

• Evde pulmoner rehabilitasyon
• Hastane temelli- evde denetimli
• -Hastane temelli-uzaktan denetimli
• -Denetimsiz

Hastanede pulmoner rehabilitasyon Yatakli
ve/veya ayaktan merkez
Toplumsal saglik merkezlerinde PR
Pulmoner rehabilitasyon merkezi Yatarak yada
ayaktan
7
PULMONER REHABILITASYON NEREDE?
8
Multidisipliner ekip yapisi ?

• Kimler görev alir ?
• Egitim ve özellikleri nelerdir ?
• Sorumluluklari nelerdir ?

9
MULTIDISIPLINER EKIP

• Medikal direktör
• Program koordinatörü
• Fizyoterapist
• Solunum terapisti
• Diyetisyen
• Klinik fizyolog
• Psikolog
• Hemsire
• Is-ugrasi terapisti

• Minimum ekip yapisi
• Doktor
• Fizyoterapist
• Hemsire

ACCP/AACVPR Guideline 2007
10
MEDIKAL DIREKTÖR

• Tip doktoru Kronik solunum hastaliklarinin
• yönetiminde
  egitimli-deneyimli

• AACVPR Guidelines
• ERS pulmonary rehabilitatin Monograph
• ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Statement

GÖGÜS HASTALIKLARI UZMANI
11
Medikal direktör

• Görevleri Klinisyen-Program organizasyonu
• -Program
  güvenligi
• Yönetici -Program kalitesi
• -Geri
  ödemelerin takibi
• Egitimci-Ögrenci/asistan
  egitimi
• -Hasta egitimi
  
• -Hizmet içi
  egitim

12
Medikal direktörün öncelikli görevi

• Multidisipliner takim lideri olarak
• Bütüncül yaklasim,
• Kapsamli,
• Kisiye özel,
• Güvenli,
• Maliyet/etkin
• PR programlarinin uygulanmasini saglamaktir.

13
ORGANIZASYON is akisi
Pulmoner Rehabilitasyon Program yapilandirma
Etkinligin degerlendirilmesi TAKIP
Degerlendirme/seçim
Hastalarin yönlendirilmesi
14
Pulmoner rehabilitasyon KIME ?NEREDE ?NASIL ?
Program organizasyonu
15

• Hastalarin direkt basvurusu (Internet, tavsiye,
  aile)
• Gögüs hastaliklari uzmanlari/ poliklinik
• Gögüs hastaliklari uzmanlari/ servis
• Gögüs Cerrahisi
• Yogun bakim / ara bakim üniteleri
• Diger branslar (Kas hastaliklari)

Hastalarin yönlendirilmesi
16
Pulmoner rehabilitasyona gereklilik olusturan
durumlar

• Istirahat ya da egzersiz dispnesi
• Egzersiz toleransinda azalma
• Günlük yasam aktivitelerinde yetersizlik
• Yasam kalitesinde bozulma
• Saglik durumunda bozulma
• Mesleki performansda azalma
• Beslenme yetersizligi
• Acil basvurusu, hospitalizasyon,
• akut bakim ihtiyacinda artma

Hastalarin yönlendirilmesi
17

ADAY OLGUNUN DEGERLENDIRILMESI ve SEÇIMI

• Adayin uygunlugu
• Önceligi olan diger tedavi yaklasimlarina
  gereksinim ?
• Güvenlik ?
• Motivasyon/ pratikte beklentiler ?
• Ulasim olanaklari / aile destegi ?
• Nerede hastanede yatarak ?, ayaktan ?, evde ?
• Hangi disiplinlere ihtiyaç oldugu?
• Ko-morbiditeler ?

Program organizasyonu
18

Baslangiç degerlendirmesi

• Tibbi öykü, Fizik muayene
• Tanisal testler
• Semptomlar
• Egzersiz kapasitesi
• Hastalikla iliskili yasam kalitesi
• Vücut kompozisyonu
• Psikososyal degerlendirme

Degerlendirme/seçim
KISITLILIKLAR ?
19

Baslangiç degerlendirmesi

• Tibbi öykü, Fizik muayene
• Tanisal testler
• Spirometri,akciger volümleri, difüzyon kapasitesi
• MIP,MEP
• Gögüs radyografisi
• Tam kan, biyokimya
• EKG, EKO
• Istirahatte ve egzersizde oksijen saturasyonu
• AKG

Degerlendirme/seçim
20

Baslangiç degerlendirmesi

• Tibbi öykü, Fizik muayene
• Tanisal testler
• Semptomlar dispne, yorgunluk
• BDI
• MRC
• BORG
• KSHA

Degerlendirme/seçim
21

Baslangiç degerlendirmesi

• Tibbi öykü, Fizik muayene
• Tanisal testler
• Semptomlar
• Egzersiz kapasitesi
• Merdiven çikma
• 6 dakika yürüme testi
• Artan hizda mekik yürüme testi
• Endurans mekik yürüme testi
• Kardiyopulmoner egzersiz testi

Degerlendirme/seçim
22

Baslangiç degerlendirmesi

• Tibbi öykü, Fizik muayene
• Tanisal testler
• Semptomlar
• Egzersiz kapasitesi
• Hastalikla iliskili yasam kalitesi
• SGRQ
• KSHA
• SF-36
• EORTC-LC-QLQ13

Degerlendirme/seçim
23

Baslangiç degerlendirmesi

• Egzersiz kapasitesi
• Hastalikla iliskili yasam kalitesi
• Vücut kompozisyonu
• Vücut agirligi
• -Ideal vücut agirliginin si
• -Beden kitle indeksi
• Vücut kompozisyonu
• -Antropometrik ölçümler
• -Biyoelektriksel impedans
• -Dual enerji x-ray absorbtiyometri (DEXA)

Degerlendirme/seçim
24
PULMONER KASEKSI

• Solunum ve periferik kas fonksiyonlarini,
• Egzersiz kapasitesini,
• Yasam kalitesini,
• Mortaliteyi olumsuz yönde etkilemektedir.

• Orta- agir KOAHlilarin 1/3
• Pulmoner rehabilitasyona alinan olgularin
  32-63ü düsük kiloludur.

1-Eur Respir J 199471793-97 2-Eur Respir J
1997102807-13 3-Eur Respir J 1997101575-80 4-A
m J Clin Nutr 20058253-9
25

Baslangiç degerlendirmesi

• Egzersiz kapasitesi
• Hastalikla iliskili yasam kalitesi
• Vücut kompozisyonu
• Psikososyal degerlendirme
• HAD
• KSHA

Degerlendirme/seçim
26

• PULMONER REHABILITASYONDA BASARININ ANAHTARI ?
• Hasta seçimi
• Program Komponentleri

27
Adaylarin Seçimi

• Stabil durumdaki semptomatik her hasta
• (ACCP/AACVPR, ATS,
  ERS)
• Yas?
• Sigara?
• Solunum Fonksiyonlari?
• Eslik eden hastalik?
• Psikososyal durum?
• Kas zayifligi?
• Atak sonrasi erken dönem ?

Degerlendirme/seçim
?
28
Hasta seçiminde

• Yas, cinsiyet, solunum fonksiyonlari, baslangiç
  yetersizlik ve dispne algi düzeyleri ve sigara
  içimi belirleyici degildir.
• Kazanimlar, periferik kas güçsüzlügü olup, düsük
  anaerobik esik, solunum rezervi korunmus
  olgularda daha fazladir.
• Ciddi ortopedik ve nörolojik hastalik, kontrol
  altinda olmayan psikiyatrik ve kardiyak hastalik
  dislanma kriterleridir
• Motivasyon eksikligi ve sigara içiminin devami
  programa devam ve uyumu bozan önemli nedenlerdir.

29
PULMONER REHABILITASYON MULTIDISIPLINER BIR
YAKLASIMDIR
Programlar kisiye özel yapilandirilmali

• Merkez ve ekip yapilanmasi hasta seçiminde
  dikkate alinmali.

30
Hastanede yatarak Pulmoner rehabilitasyonKIMLERE
?

• Ciddi,kompleks hasta
• Nöromusküler, transplantasyon önce ve sonrasi
• Atak sirasi
• Detayli beklenti ( AC Ca preoperatif )
• Aile desteginin olmamasi
• Yogun bakim/ ara yogun bakim hastasi
• Ayaktan takipli PR Merkezlerine ulasim sorunu

31
Hastane merkezli, AYAKTAN TAKIPLI PULMONER
REHABILITASYON KIMLERE ?

• Stabil hastalikta en yaygin kabul gören
  yapilandirma
• PR endikasyonu olup ulasim problemi olmayan
  tüm olgular
• Multidisipliner yaklasim gerektiren, komplike,
  FEV1lt60

32
EVDE Pulmoner Rehabilitasyon KIME ?

• Direkt denetimli
• Ventilatör bagimli olgu
• Ciddi hastalik,
• Transfer problemi
• Uzaktan denetimli
• Semptomatik,
• Uyumlu,
• FEV1gt60
• Denetimsiz
• PR Merkezine ulasim problemi
• idame tedavi

33
Pulmoner Rehabiltasyon egzersiz egitimi
Program yapilandirma
Rehber önerileri dogrultusunda egzersizi
kisitlayan nedenler gözönüne alinarak
reçetelenmeli !
34
KISIYE ÖZEL EGZERSIZ EGITIMI
Desatürasyon ?
Iskelet kas zayifligi?
Kardiyovasküler kisitlilik
Ventilatuar kisitliklik
Egzersiz toleransinin NIMV ile artirilmasi ?
Evet
Hayir
Ventilatuar kisitliliga neden olan gaz degisim
bozuklugu
Hipogonadizm ?
NIMVyi düsün
Evet
Inspiratuar kas zayifligi
Evet
Sabit is yüklü egzersiz testi 70 Wmax
Testosterone Destegini düsün
Evet
O2 destegi
gt 10 dk
lt 10 dk
Tüm vücut Endurans EG
Tüm vücut Aralikli EG
IMT ekle
Güçlendirme (NMES)
35
ORGANIZASYON is akisi
Pulmoner Rehabilitasyon Program yapilandirma
Etkinligin degerlendirilmesi TAKIP
Degerlendirme/seçim
Hastalarin yönlendirilmesi
36
PULMONER REHABILITASYON Etkinlik Kanit düzeyleri

• Egzersiz toleransinda artma
• 
  (1A)
• Semptom kontrolü (Dispne)
• 
  (1A)
• Saglikla iliskili yasam kalitesinde artma
• 
  (1A)
• 
  

Bu üç etkinlik basliginda Pulmoner
Rehabilitasyonla elde edilen kazanimlar KOAHda
diger tedavilerle elde edilen kazanimlardan
fazladir.
Chest 20071314-42
37
Ann Thorac Med 20116(2)70-76
38
SONUÇ

• PULMONER REHABILITASYON, kronik solunum
  hastaliklari yönetiminin ayrilmaz bir parçasidir,
• Gögüs Hastaliklari uzmanlari PULMONER
  REHABILITASYON ünitelerinin medikal direktörü
  olarak aktif rol üstlenmelidir.,

39
Turkish Thoracic Society April 4, 2011 Dean E.
Schraufnagel, M.D. President of American Thoracic
Society Dear Professor Schraufnagel, Turkish
Thoracic Society has been discussing this issue
with the health authorities and any supportive
document would greatly help our arguments. It
would be particularly helpful if it included the
ATS view and/or US facts on - whether
pulmonary rehabilitation is part of the core
curriculum in pulmonary fellowship training, -
whether pulmonary rehabilitation units can
be managed by pulmonologists, - whether
pulmonologists can work together with
physiotherapists, and - whether
pulmonologists can be reimbursed for pulmonary
rehabilitation Pinar Ergun Abdullah
Sayiner Gaye Ulubay
Feyza Erkan
40

• Pulmonary Rehabilitation is integrated into
  Pulmonary medicine in the USA. We are required to
  cover this topic in our core curriculum for our
  pulmonary fellowship training.
• Pulmonologists prescribe and work with
  physiotherapists in this area and pulmonologists
  can be reimbursed for pulmonary rehabilitation.
• Dean Schraufnagel MD
• President of American Thoracic Society
• Section of Pulmonary, Critical Care, Sleep and
  Allergy
• Department of Medicine M/C 719
• University of Illinois at Chicago

41

• Can PR units be managed by pulmonologists?
  Absolutely. We feel that pulmonologists should
  be the primary managers of PR programs because of
  their training (knowledge about complex pulmonary
  conditions, cardiovascular managment,
  responsibility for emergency situations etc).
• Can pulmonologists work with physiotherapists
  (non physicians)? They certainly should. In the
  U.S, the physiotherapist receives the order to
  provide care, based on a physician order. Some
  PT's because of experience or training may know
  more about the training needs of patients than
  the physician, however there needs to be a
  captain of the ship! PT's do not have the
  training to deal with many of the complications
  that can occur with fragile, patients such as
  those with pulmonary hypertension or interstitial
  lung disease. The roles of the physiotherapist
  pulmonologist however should be complimentary
  and collaborative. I believe most of our PR
  programs
• Suzanne C Lareau RN, MS, FAAN
• Chair, ATS Pulmonary Rehabilitation Assembly

42
TESEKKÜRLER