ISHALLERE YAKLASIM VE AGIZDAN SIVI TEDAVISI

1
ISHALLERE YAKLASIMVE AGIZDAN SIVI TEDAVISI

• DOÇ. DR. GONCA YILMAZ

2
ISHAL

•     gt3/gün diskilama ve eskisinden 2 ve daha
  fazla sulu diskilama
• Ishal kisaca sulu diski yapmak demektir.

3
DSÖ 2003 raporuna göre 1 yas alti bebek
ölümlerinin 15i ishal nedeniyle olmaktadir.
4
Ishal gelismekte olan ülkelerde önemli bir
morbiditeye mortalite nedenidir.

• Dünyada 5 yas alti çocuk öiüm nedenleri içinde
  perinatal nedenler ye pnömoniden sonra 3. sirada
  yer almaktadir.
• Ishal nedeniyle ölenlerin 80i,
• 2 yas altindaki çocuklardir.

5

• Gelismis ülkelerdeki hastaneye yatislarin 10'u,
  gelismekte olan ülkelerdeki hastaneye yatislarin
  30'u ishalli hastaliklardan olmaktadir.

6

• Akut ishalden ölümün en önemli nedeni su ye
  elektrolit kaybinin bir sonucu olarak gelisen
  dehidratasyonudur.

7
(No Transcript)
8
ISHALLI HASTALIKLARIN KONTROL PROGRAMI 1986

• Ishal çocuk ölüm nedenleri arasinda 2. Siradan 7.
  Siraya geçti.
• ORS TEDAVISI 55.9,
• Sivi artirma 59.5 TNSA 1998

9

• Agizdan sivi tedavisinin (AST) kullanilmaya
  baslanmasiyla ishal nedeniyle kaybedilen
  çocuklarin sayisinda çok büyük oranda düsme
  görülmüstür.
• Oral rehidratasyon sivisi (ORS) 1.5 milyon olan
  ishale bagli ölüm sayisini 1.3 milyon düzeylerine
  çekmistir.

10
ISHAL RISKINI ARTIRANFAKTÖRLER

• Genç Yas
• Anne sütü almamis olmak
• Sagliksiz kosullarda yasama
• Kontamine yiyeceklerle beslenme
• Immün Yetmezlik
• Kizamik
• Malnütrisyon
• Krese devam etme

11
GASTROENTERIT-ENTEROKOLIT

12
ISHAL

• INCE BARSAK
• Viral
• Gaita bol ve sulu
• Gaitada mukus yok
• Gaitada lökosit yok
• Gaitada kan yok
• Tenesmus yok
• Kusma SIK

• KALIN BARSAK
• Bakteriyel
• Gaita az miktarda
• Gaitada mukus var
• Gaitada lökosit var
• Gaitada kan var
• Tenesmus var
• Kusma YOK

13
ISHAL (SÜREYE GÖRE)

• Akut ishal Akut baslayan ve çogunlukla 14
  günden kisa süren ishaldir.
• Persistan Ishal 14 günden uzun süren ishaldir.
• Kronik Ishal 1 aydan uzun süren ishaldir.

14
SULU ISHAL

• -Enterotoksine bagli Kolera toksini
• -Entero adhezif Agregatif, adherent E.coli
• -Sitotoksine bagli EPEC, Shiga toksin benzeri
• -Viral Rota, Adeno, Norwalk ve Astro virüs
• -Parazite bagli Giardia, Kriptosporodium
• -Bilinmeyen mekanizmalar Aneorop bakteriler,
  Giardia

15
(No Transcript)
16
Dizanteri

• Invazif bakteriler ile
• Shigella,
• Salmonella,
• Campylobakter
• Yersinia Enterocotica
• Parazit
• E. histoliytica

17
Bakteriyel gastroenterit

• Fekal-oral bulasma
• Yaz aylarinda sik
• Gelismekte veya gelismemis ülkelerde
• Ates, kusma,ishal
• Akut karin bulgulari
• Konvülziyon, EKSTRA INTESTINAL BULGULAR
• Kanli mukuslu gaita

18
Viral gastroenterit

• Rota virus ishalleri
• Astro virus ishalleri
• Adeno virus ishalleri
• Norwalk viruslar, calici viruslar

19
ROTA VIRUS
20
3-5 yasindaki çocuklarin 95i rota ile enfekte
olmustur.
21
Rotaviruslar

• Tüm dünyada bebek ve küçük çocuklarda görülen
  gastroenteritlerin en önde gelen nedenidir.
• Agir dehidratasyon hatta ölüme sebep olan ciddi
  ishale neden olurlar.
• Günümüzde, dünya genelinde her yil 1.6-2.4 milyon
  kisi ishal nedeniyle
• yasamini yitirmektedir.

22
Yillik 800 000 rota virus ölümünün dünyada
dagilimi..
23
ROTA VIRUS

• Her yil
•     440.000 ölüm
•     2 milyon hastaneye yatis
•     25 milyon hastane basvurusu
•   111 milyon vaka

24
(No Transcript)
25
ROTAVIRUS BULASMA

• Fekal-oral yol
• Insandan insana geçis
• Solunum yolu
• Enfekte objeler, oyuncaklar, sandalye, masa....

26
Rota virus suslarinin dünyada dagilimi
27
Ishal ile Gelen Çocukta

•                         Süresi? akut,
  persistan / kronik
•                        Kan olup olmadigi?
• dizanteri açisindan SORULMALI
•                      Bilinci  
•       Göz küreleri
• Fontanel
•         Göz yasi
• Agiz kurulugu
•                      Turgor
•                      Suya istegi
•                               Dehidratasyon
  BAKILMALIDIR.

28
Dehidratasyonun belirlenmesi

• Hafif dehidratasyon-Susuzluk
• Agir dehidratasyon-Letarji, dalgin

29
(No Transcript)
30
AKUT ISHALIN TEDAVISI

• Dehidratasyonun önlenmesi
• Beslenmenin devam ettirilmesi
• Rehidratasyonun tedavisi

31
ISHALLI DEHIDRATE OLMAYAN ÇOCUK

• EVDE BAKIM
• SIK BESLENME, ANNE SÜTÜ
• HER ZAMANKINDEN FAZLA SIVI

32
ISHALLI DEHIRATE ÇOCUK

• ORS 50-100 ML/kg, 4 SAATTE
• Anneye ORS nasil verilecegi gösterilmeli
• 2 yastan küçükse dakikada 1-2 çay kasigi
• Daha büyükte sik sik birkaç yudum

33
Agizdan sivi tedavisi (ORS) PRENSIBI

• GLUKOZ INCEBARSAKLARDAN
• EMILIRKEN SODYUMUN DA ABSORBSIYONU ARTAR.

34
(No Transcript)
35
Agizdan Sivi Tedavisi Karisimlari

• Ideal bir karisimda
•      Glukoz en az sodyum kadar fakat lt111mmol/l
•          Sodyum 60-90 mEq/l
•           Potasyum 15-25 mEq/l
•           Sitrat 8-12 mmol/l
• Klor 50-80 mEq/l olmalidir.
•  

36
ORS TEDAVISI IV TEDAVIDEN NIYE ÜSTÜNDÜR?

• Elektrolit absorbsiyonu yavas ve dengeli
• Ors ucuz
• IV tedavi komplikasyonlari yok
• Elektrolit düzeylerinin ölçülemedigi durumlarda
  kullanilabilir.
• Çocuk susuzluk derecesine göre ihtiyacini kendi
  belirler.
• Personel ihtiyaci azalir.

37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
Dehidratasyon Tedavisi

•  
•     Hafif 50ml/kg/4-6 saatte bir AST (ORS)
•    Orta/Biraz 75-100ml/kg/4-6sa AST
•     Agir IV 100ml/kg Ringer laktat/SF
• Hipotonik agizdan sivi karisimi ile

40
ORS tedavisinin etkisiz ve uygun olmadigi durumlar

• AGIR DEHIDRATASYON
• PARALITIK ILEUS
• SIDDETLI VE TEKRARLAYAN KUSMA
• SIDDETLI ISHAL

41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
ISHALDE BESLENME NIYE DEVAM ETMELI?

• Enerji alimi artar.
• Anne sütü azalmaz.
• Enzim aktiviteleri azalmaz
• Mide asiditesi artarak bakteriler öldürülür.
• Villus epitelinin rejenerasyonu saglanir.
• Ishal süresi kisalir.

44
Ishalli çocuk hangi besinlerle beslenmelidir?

• Anne sütü
• Yogurt
• Posasiz, yumusak, püreler
• Kompleks karbohidratlar
• pirinç
• pirinç unu
• nisasta
• patates

45
Ishalli çocuk hangi araliklarla beslenmeli?

• Sik araliklarla (3-4 saatte bir), 6 kez
• Iyilesme dönemi

46
ISHAL VE ÇINKO

• DSÖ ishalde 10-14 gün boyunca 6-60 aylik
  çocuklara 20mg çinko önermektedir.
• (lt6 ay 10 mg)

47
Ishal ve Çinko kullanimi

• Iyilesme hizlaniyor (20 daha kisa süre)
•  Ishalin 7 günden uzun sürme riski 20 ?
•   Diski miktarinda ? (18-59)
• Bu etkiler beslenme durumdan bagimsiz
•    Kullanilan çinko tuzlarindan bagimsiz
• 
  Am J Clin Nutr 2000721516

48
Probiyotikler

•        Laktobacillus
•        Bifidobakterium
• Saccharomyces
•  
•       Ishal süresi 0.8 gün ?
•                                
• 
  Dig Dis Sci
  2002472625
•   

49
Probiyotikler

• Agizdan alinan ve bagirsak florasini olumlu yönde
  etkileyen canli mikroorganizmalardir.
• Islevleri
•        Nutrisyonel (vit üretimi, yararlanimi ?)
•        Sindirim için önemli enzimlerin üretimi
•        Bariyer ve bozulmus bariyer fonksiyonu
  düzeltme
•        Kolesterol düzeyini?
•        Immün sistemin uyarilmasi, düzenlenmesi
•        Bagirsak motilitesinin düzenlenmesi
•        Patojen kolonizasyonun önlenmesi
•        Mukoza beslenmesi ve dolasimin saglanmasi

50

• Ishalin önlenmesi ve tedavisinde yogurt öneriniz.
• Ishalin önlenmesi ve tedavisinde anne sütü
  öneriniz.

51
Etki mekanizmalari

•        Patojem mikroorganizmalar ile yaris
•        Mikrobiyal toksin etkisinin baskilanmasi
•        IgA stimülasyonu
•        Bagirsak mukozasina trofik etki
•        Epitel yüzeyinde asit pHyi devam ettirme
•        Hidrojen peroksit üretimi
•        Antimikrobiyal mikrosin üretimi
•        Epitel hücreleri için enerji kaynagi
  üretme
•        Immün sistemi uyarici etki
•        Mukozal direncin devamliliginin
  saglanmasi
•      Karsinojen ve mutajen üretiminin
  azaltilmasi 

52
Hangi ISHALLERDE antibiyotik kullanalim?

• 1. KOLERA
• 2. SHIGELLA DIZANTERISI
• 3. SALMONELLA (3 AY ALTI, IMMÜN YETMEZLIK)

53
Dizanteri Tedavisi

•  
•         Uygun antibiyotik
•         Hidrasyon tedavisi
•         Çinko supplementasyonu
•  

54
Sigella Tedavisi

•   
• Seftriakson 50mg/kg/g(max 2g)
• X5 gün IV
•  
• Sefiksim 8mg/kg/g X5 gün
• Azitromisin 10mg/kg/g X3gün
• Ciprofloxacin 25mg/kg/gün X3-5gün
• 
  Douglas,Bennetts Principles and
  Practice of Infectious Diseases, 2005

55
ISHALDEN KORUNMA

• EL YIKAMA
• ANNE SÜTÜNÜN YAYGINLASTIRILMASI
• EK GIDALARA ZAMANINDA VE UYGUN GEÇIS
• TEMIZ GIDA VE SU
• ASI...............

56
Rotavirus Asisi  - 1998de tetravalan
rhesus-insan rotavirus asisi onaylandi, 1999da
ABDde kullanildi. Asi çalismalari devam
ediyor. 
   - Genis katilimli güvenilirlik
çalismalari (intususepsiyon)- Güvenilir
immünolojik belirleyici eksikligi- Sus
farkliligi- Maliyet
57
Monovalan insan susu (Rotarix,GSK)

• (P8G1)2 doz, agizdan,
• Tüm vakalarda 70-82 , agir vakalarda 85-90,
• Çok agir vakalarda 100 koruma
• Intussepsiyonda artis yok.

58
WC-3 multivalan insan-inek reassortan
(Rotateq,Merck)

• G1,G2,G3,G4 P8
• 3 doz, agizdan, 68.038 vaka
• Tüm vakalarda 74, agir vakalarda 98
  koruma
• Intusesepsiyonda artis yok
• N Engl J Med 200635423-33

59
(No Transcript)
60
ÜLKEMIZDE ROTA VIRUS ASILAMASIGEREKLI MIDIR?
61

• Türkiyede yapilan çalismalarda, 5 yas alti
  çocuklarda görülen
• ishallerin 15-40indan rotaviruslarin
  sorumlu oldugu gösterilmistir.

62
ISHALDE KESINLIKLEANTIDIYAREIK AJANLAR
KULLANILMAMALIDIR.
63
TESEKKÜR EDERIM.