Kronik solunumsal hastaliklarda pulmoner rehabilitasyonun uygulama gerek

1
Kronik solunumsal hastaliklarda pulmoner
rehabilitasyonun uygulama gerekçeleri, hedefleri,
komponentleri

• Prof Dr. Müzeyyen Erk
• I.Ü. Cerrahpasa Tip Fakültesi
• Gögüs Hastaliklari Anabilim Dali

2
Konusmanin Plani

• PR nun tanimi
• Kronik solunum sistemi hastasinin tanimi
• Pulmoner rehabilitasyon-genel kavramlar

3
Pulmoner rehabilitasyonun tanimi

• Semptomatik ve günlük yasam aktiviteleri azalmis
  kronik solunum sistemi hastalari için kanita
  dayali, mültidisipliner, ve çok yönlü bir
  yaklasimdir.
• Semptomlari azaltmak, fonksiyonel durumu
  iyilestirmek, isbirligini arttirmak, ve saglik
  harcamalarini azaltmak, dolayisiyla hastaligin
  sistemik bulgularini stabilize etmek veya
  geriletmek amaciyla hastanin bireysel tedavisine
  eklenir.
• American Thoracic Society/European Respiratory
  Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am
  J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 13901413, 2006

4
Semptomlar Maliyet
Yasam aktiviteleri Egzersiz kapasitesi Bagimsiz
olma
AMAÇ
Kronik akciger hastaliklarinda rehabilitasyonun
amaci
5
PR programlarindan yararlanan solunumsal
hastaliklar

• KOAH
• Astim
• Toraks duvari hastaliklari
• Kistik fibrozis, bronsektazi
• Interstisyel akciger hast., ARDS ye bagli
  fibrozis
• Akciger kanseri
• Nöro-musküler hastaliklar (Ör Post-polyo
  sendromu)
• Pulmoner vasküler hastaliklar

Hill NS. Pilmonary Rehabilitation. Proc a Thorac
Soc 2006 3 66-74
6
(2)Kronik solunum sistemi hastasinin tanimi
7
KOAH da fiziksel kapasite
Maltais ve ark. AJRCCM 1996 153 228
8
(No Transcript)
9
Kronik SHda egzersize dayanikliligin azalmasini
saglayan faktörler

1. Vantilasyon bozuklugu
2. Gaz degisimi bozuklugu
3. Kardiyak disfonksiyon
4. Iskelet kaslarinin disfonksiyonu
5. Solunum kaslarinin disfonksiyonu

10
1. Vantilasyon bozuklugu

• KOAH da egzersiz sirasinda vantilasyon
  beklenenden fazla artar. Nedeni
• Ölü mesafe vantl. artma
• Gaz degisimimde bozukluk
• Kas disfonksiyonuna bagli vantilasyon
  gereksiniminin artmasi
• Egzersiz sirasinda maksimal vantilasyon akciger
  deki sorunlara ait karsit kuvvetler tarafindan
  engellenir. Bu karsit kuvvetlerin en belirgin
  olani dinamik hiperinflasyon dur ve solunum
  isinin artmasina,dispneye neden olur

11
KOAH da egzersiz sirasinda dinamik hiperinflasyon
TLC
IC
IC
EELV
RV
12
KOAH da dispne siniri
ODonnell DE et al. Am J Respir Crit Care Med
1997155109115
13
(No Transcript)
14
2. Gaz degisiminin bozulmasi

• Hipoksi ? Periferik kemoreseptör ?
  hipervantilasyon ? laktik asit
• ?
• Kas yorgunlugu
• Hipovantilasyon
• CO2 artisi

15
Egzersize yanit biçimleri
KOAH IAH KKY MKH PVH SA
VO2 max ? ? ? ? ? ?
KTA submaks. is ? ?,N ? ? ? ?
KTA maks. ?,bazan N ? ?,N N ? N
VE submaks. is ?,N ? ? ? ? ?, ?LT
Peak VE / MVV ?? ? N N N N, ?
Peak VT / VC N, ? N N N N? N
Desatürasyon ,- - - -
KOAHKronik obst. Akc. Hast., IAH Interst. Akciger hast., KKY Kronik kalp yetm., MKH Mitral kapak hastaligi, PVH Pulmoner vasküler hastalik, SA Saglikli antrenmansiz, LT Lactate threshold KOAHKronik obst. Akc. Hast., IAH Interst. Akciger hast., KKY Kronik kalp yetm., MKH Mitral kapak hastaligi, PVH Pulmoner vasküler hastalik, SA Saglikli antrenmansiz, LT Lactate threshold KOAHKronik obst. Akc. Hast., IAH Interst. Akciger hast., KKY Kronik kalp yetm., MKH Mitral kapak hastaligi, PVH Pulmoner vasküler hastalik, SA Saglikli antrenmansiz, LT Lactate threshold KOAHKronik obst. Akc. Hast., IAH Interst. Akciger hast., KKY Kronik kalp yetm., MKH Mitral kapak hastaligi, PVH Pulmoner vasküler hastalik, SA Saglikli antrenmansiz, LT Lactate threshold KOAHKronik obst. Akc. Hast., IAH Interst. Akciger hast., KKY Kronik kalp yetm., MKH Mitral kapak hastaligi, PVH Pulmoner vasküler hastalik, SA Saglikli antrenmansiz, LT Lactate threshold KOAHKronik obst. Akc. Hast., IAH Interst. Akciger hast., KKY Kronik kalp yetm., MKH Mitral kapak hastaligi, PVH Pulmoner vasküler hastalik, SA Saglikli antrenmansiz, LT Lactate threshold KOAHKronik obst. Akc. Hast., IAH Interst. Akciger hast., KKY Kronik kalp yetm., MKH Mitral kapak hastaligi, PVH Pulmoner vasküler hastalik, SA Saglikli antrenmansiz, LT Lactate threshold
16
KOAH da Egzersiz - Laktik Asit ve Oksijen
Tüketimi Maltais ve ark. AJRCCM 1996 153 228
17
3. Kardiyak disfonksiyon

• Kronik akciger hastaliklarinda kardiyovasküler
  sistem çok yönlü etkilenir
• Pulmoner vasküler direnç artar
• Hipoksik vazokonstriksiyon
• Vasküler hasar
• Polisitemi
• Sag ventrikül afterloadu artar
• Sag ventrikül hipertrofisi, yetersizligi

18
4. Kas Disfonksiyonunun Mekanizmasi Williams RS.
N Eng J Med 1999 341 759-760 Agusti. Monaldi
ACD 2000 55 6, 506 - 508

• Iskelet kaslarindaki disfonksiyonun nedeni
  karmasiktir
• Çok faktör rol oynayabilir
• Hipoksemi
• Inaktivite
• Sistemik inflamasyon
• Kötü beslenme
• Steroid yan etkisi
• Sigara
• Asiri apopitozis (kardiyak kasekside oldugu gibi)
• Anabolik hormonlarin seviyesinde azalma

19
Kasin kullanilmamasi ve miyopati, periferik kas
güçsüzlügüne neden olan iki ayri antitedir.
Couillard A. ERJ 2005 26 703-719
20
Kas güçsüzlügü önemlimidir?
21
(No Transcript)
22
Couillard A. ERJ 2005 26 703-719
23
KOAH prognozunda BMI ve FFM

• KOAH hastalari 1898 kisi (Copenhagen)
• 7 yil takip
• FFM Biyoelektrik impedans analizi
• BMI, FFMI (FFM/m2) ile mortalite
• Yas, cinsiyet, SFT, sigara ile mortalite
• BMI normal, FFMI düsük kisi sayisi 26.1
• Her türlü ölüm nedeni FFMI risk orani 1.5
• KOAH dan ölüm FFMI risk orani 2.4
• FFMI ve BMI mortalite prediktörüdür

Vestbo J ve ark. AJRCCM 2006 173 79
24
Kronik SHda egzersize dayanikliligin azalmasini
saglayan faktörler

1. Vantilasyon bozuklugu
2. Gaz degisimi bozuklugu
3. Kardiyak disfonksiyon
4. Iskelet kaslarinin disfonksiyonu
5. Solunum kaslarinin disfonksiyonu

25
Kas Güçsüzlügünün Tedavisi

• Elimizdeki Olanaklar
• Oksijen
• Beslenme
• Rehabilitasyon

• Arastirmalar
• Antiinflamatuvar
• Antioksidanlar
• Proteolysis inhibitörü
• Growth faktör
• Testesteron
• Anabolizan hormonlar
• NF-KB inhibitörü
• ACE inhibitörü
• Kreatin suplemani

26
KOAH tedavisinde klinik amaçlar

• Semptomlari iyilestirmek
• Saglik durumunu iyilestirmek
• Egzersiz toleransini arttirmak
• Alevlenmeleri önlemek ve tedavi etmek
• Komplikasyonlari önlemek ve tedavi etmek
• Mortaliteyi zaltmak, yasam süresini uzatmak
• Tedavi yan etkilerini minimize etmek

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease Executive Summary. www.goldcopd.com
27
KOAH da hasta merkezli sonuçlar ve hava hapsi
iliskisi
Cooper CB. Am J Med 2006 119(10A) S21-S31.
28
(3)PR- Genel kavramlar
29
Pulmoner rehabilitasyon

• 1970 ler PR ile ilgili ilk kontrollu çalismalar
• 1980 ler Ilk süpheci yaklasimlar
• RKÇ da klinik olarak anlamli iyilesme elde
  edilerek PR nun yarari kanitlandi
• GOLD FEV1 lt 80 in altinda olan hastalarda PR
  göz önüne alinmalidir
• Ideal aday Optimal medikal tedaviye ragmen,
  solunum fonksiyonlari ve günlük yasam aktivitesi
  bozuk olan, dolayisiyla sagliga bagli yasam
  kalitesi düsük olan hasta

30

• PRKontrendikasyonlari
• Isteksiz olmak
• Kooperabl olmamak
• Finansal sorun
• Agir kognitif bozukluk
• Agir psikiyatrik sorun
• Kontrol altinda olmayan
• Anjina, KKY
• Egzersizde agir hipoks.
• Egzersize engel
• Artrit, inme
• Sigara

• PR Endikasyonlari
• Solunumsal hastaliga bagli semptomlar
• Standart medikal tedavi rejimi ile semptomlarin
  iyilesmemesi
• Hevesli, kooperabl hasta

31
PR programlari

• Genel egzersiz egitimi
• Periferik ve solunumsal kas egitimi
• Solunum egzersizleri
• Mesguliyet tedavisi
• Beslenme
• Psikososyal destek
• Egitim/kendine bakim
• Destek tedavileri Oksijen, MIMV, Kreatin

32
(No Transcript)
33
PR ekibinin mültidisipliner yapisiNicholas S.
Hill. Pulmonary Rehabilitation. Proc Am Thorac
Soc Vol 3. pp 6674, 2006www.atsjournals.org

• Doktor
• Gögüs hekimi
• Psikiyatr
• Terapist
• Fizik tedavi
• Mesguliyet
• Solunumsal
• Hemsire / egzersiz fizyologu
• Sosyal görevliler
• Psikolog

34
PR nun basarisi için anahtar faktörler ?

• Hasta seçimi
• Programin komponentleri

35
Aday seçimi

• Solunum fonksiyonlari
• Yas
• Ko-morbid hastaliklar
• Sigara
• Psikososyal kosullar
• Kas güçsüzlügü
• Egzersiz kapasitesi

Program adaptasyonu!
36
Rik Gosselink, Universitaire Ziekenhuizen Leuven,
ERS 2006
Periferik kas gücü
Diger nedenler
Kardiyo- vasküler
Akcigerde oksijen transportu
Solunumsal
Kas güçsüzlügü Hiperinflasyon
Evet
Evet
Egzersiz sirasinda Hipoksemi / hiperkapni?
Evet
Evet
Hayir
Evet
Kas egitimi Beslenme Elektriksel kas stimülasyonu
Evet
IMT Body positioning Rollator NIMV Aktif
ekspirasyon Büzük dudak sol.
Interval- egzersiz O2 ilavesi
Endurans egitimi
Psikososyal. yaklasim
37
PR nun degerlendirilmesi

• Akciger fonksiyon testleri
• BMI
• Egzersiz testleri
• Dispne ölçüm yöntemleri
• Yasam kalitesi anketleri
• Anksiyete/depresyon anketleri
• Sosyal/aile destegi
• Kendi kendine bakim ölçütleri

• Semptom kontrolü
• Günlük yasam aktivitesi
• Egzersiz performansi
• Yasam kalitesi

38
PR programlarinin komponentlerive uygulanan
hasta gruplariDonner CF, Decramer M. Pulmonary
Rehabilitation ERJ Monograph, 2000 13132-142
Egitim Psiko- sosyal destek Genel egzersiz egitimi Selektif kas egitimi Gögüs fizyoterapisi Mesguliyet tedavisi Beslenme
KOAH
Astim
KF bronsektazi () ()
Gögüs duv hast
Nöromüsküler h
Uyku hastaliklari
Interst. akc. has
Pre-post operat
Trakeos hast
() Kanit yok, () Az kanit var, ()
Yeterli kanit var, () Transplantasyon hazirligi
için basvurulmustur.
39
Egzersiz kapasitesinin artmasi A
Dispne hissinin azalmasi A
Yasam kalitesinin artmasi A
Hospitalizasyonun azalmasi A
Anksiyete ve deprs. azalmasi A
Üst ekst. Kas gücü artisi B
Egzers. Yarari süregenligi B
Yasam süresine etki B
Solunum kas egitimi C
Psikososyal destek C
KOAH da PR nun yararlari, GOLD Exc. Summ. 2006
40
Pulmoner Rehabilitasyonun Kanitlanmis Yararlari

• Semptomlarda azalma
• Anksiyete ve depresyonun azalmasi, öz güvenin
  artmasi
• Günlük yasam aktivitelerinin kolaylasmasi
• Egzersiz yeteneginin artmasi
• Daha iyi bir yasam kalitesi
• Hospitalizasyon günlerinin azalmasi
• Yasam süresinin uzamasi

Hodgkin,JE,Clinics in Chest Med. 1990
41
(No Transcript)
42
SONUÇ

• PR, kronik akciger hastaliklarinda mutlaka yer
  almasi gereken mültidisipliner bir tedavi
  yaklasimidir
• Hastayi egitmek, kas gücünü arttirmak, psikolojik
  veya sosyal destek vermek yasam kalitesini
  arttirmayi mümkün kilar
• PR sayesinde kronik akciger hastaliklarinin
  maliyeti azalir
• Kronik akciger hastalarinin profesyonel kisiler
  ile evde düzenli izlenmesi mortalite, morbidite
  ve maliyet açisindan önemlidir.

43
Program adaptasyonu
Doktor daha aktif olmasini istedi.. Ben de
haftada üç kez televizyon kumandasini sakliyorum !
44
TESEKKÜRLER