ZEHIRLENMELERE YAKLASIM

1
ZEHIRLENMELERE YAKLASIM

• Yard.Doç.Dr.KENAN KAYGUSUZ

2
Amaç

• Zehir ve zehirlenme nedir?
• Hangi durumlarda hastanin zehirlendiginden
  süphelenilmelidir?
• En sik hangi zehirlenmeler görülür?
• Akut dönemde zehirlenme vakasina yaklasim nasil
  olmalidir?
• Zehirlenmede 1. ve 2. basamak hekimlerinin rolü
  nedir?

3
Sunum Plani

• Tanim
• Epidemiyoloji
• Siniflama
• Klinik ve Laboratuvar Tani
• Tedavi
• Prognoz
• Sik karsilasilan zehirlenmeler

4
Zehir
Agiz yoluyla alindiginda absorbe, inhale veya
enjekte edildiginde organizmaya zarar veren,
toksik belirtilere yol açan, bazen de yasami
tehdit eden bir maddedir.
Besinler, ilaçlar, bitkiler, kimyasal
bilesikler, endüstriyel atiklar, örümcek, yilan,
akrep toksinleri...
5
ZEHIRLENMELERE YAKLASIM
TANIM

• Zehirlenme
• Toksik veya toksik dozda alinan nontoksik bir
  maddenin vücuda zarar verecek miktarda ve degisik
  yollardan alinmasi sonucu organizmada bazi
  belirti ve bulgularin ortaya çikmasidir

6
ZEHIRLENMELERE YAKLASIM
SINIFLAMA
Olus sekli bakimindan - Çevresel (bitkisel,
hayvansal) - Endüstriyel - Ev kazalari -
Mesleksel - Intihar amaçli - Cinayet - Savas -
Kaza ile olan zehirlenmeler
Kapsadigi kitle bakimindan - Yaygin - Bireysel
zehrilenmeler olarak siniflandirilabilir Olus
süresi bakimindan - Akut - Kronik
7
Gelismis ülkelerde Gelismekte olan ülkelerde
Trafik kazalari Yaniklar
Bogulma, suda Zehirlenmeler
Düsme Trafik kazalari
Zehirlenmeler
8

• Ülkemizde çocuklarda zehirlenmeler trafik kazasi,
  düsme ve yaniklardan sonra 4. sirada görülen kaza
  çesididir
• Zehirlenmeler Bildirimi Zorunlu Hastaliklar
  listesinde yer almaktadir
• Her ölen vakaya karsilik 200-900 kurtarilan veya
  sakat kalan oldugu bildirilmistir

9

• 1997 yilinda Türkiyenin 38 saglik kurulusunun
  verilerine dayanarak yapilan bir çalismada 5077
  zehirlenme olgusu incelenmis, zehirlenmelerin
  toplam acil olgulara orani 0,9 ve hastalarin
  54,7sinin erkek cinsiyette oldugu saptanmis

10

• Zehirlenmelerin 80i 5 yas alti çocuklardir
• Intihar amaçli zehirlenmeler, yapilan bir
  çalismada 6,7 oraninda bulunmus, olgularin
  71,4ü kiz cinsiyette oldugu saptanmis
• Ayni arastirmada ailelerin de yanlislikla
  çocuklarina zehirli maddeler vererek zehirlenmeye
  neden olduklari gösterilmis
• 
  

11

• Yurdumuzda zehirlenmeler daha çok ilkbahar ve
  yaz aylarinda görülmektedir
• Örnegin
• Hidrokarbon, temizlik maddeleri, besin
  maddeleri Yazin
• Karbonmonoksit zeh Kisin
• Insektisit zeh Yaz ve Sonbaharda
• Ilaç zeh Her mevsimde görülebilmektedir

12

• Türkiye genelinde zehirlenme nedeni
• 43.4 ilaçlar, 21.8 besin ve bitkiler, 8.5
  insektisit ve pestisitler, 8 karbonmonoksit,
  7.2 temizlik maddeleri, 5.4 hidrokarbon ve 5.7
  nedeni bilinmeyenler
• Ilaç zehirlenmeleri arasinda en sik agri kesici
  ates düsürücü ve sinir sistemine etki eden
  ilaçlar yer almaktadir

13

• Anamnez
• Çevrede arastirma yapmak
• Sistemlerle ilgili bulgularin arastirilmasi
• Laboratuvar incelemeleri

• Toksikolojik inceleme için örnek alma
• - Kan
• - Idrar
• - Mide içerigi
• - Saç ve tirnak örnekleri
• - Otopside alinan doku örnekleri
• Otopsi

14

• Zehirlenmelerde anamnez alinirken su noktalarin
  üzerinde durulmalidir
• Toksik maddenin cinsi
• Alinan miktar
• Zehirlenme yolu
• Alinis zamani
• Önceden mevcut hastalik varligi
• Zehirlenme belirtileri
• Yapilmis olan sagaltimlar
• Daha önce zehirlenme olup olmadigi
• Zehirlenme nedeni
• Birlikte zehirlenmis olabilecek kisiler

15

• Anamnez alinamiyorsa su özellikler zehirlenmeyi
  akla getirmelidir
• Akut baslangiç
• Olgunun 1-5 yaslarinda olmasi
• Pika varligi veya eskiden geçirilmis zehirlenme
• Psikososyal yönden uygun çevre-aile içi
  geçimsizlik, yeni bir kardes, okul basarisizligi
  gibi
• Birden fazla organ sisteminin tutulmasi
• Bilinç degisikligi
• Bilmece gibi klinik tablo

16

• Toksik madde insan vücuduna
• Gastrointestinal sistem
• Solunum sistemi
• Deri ve Mukozalar
• Parenteral
• yolla girebilir

17

• Genellikle patognomonik bulgu yoktur
• Klinik belirtiler çogu olguda 2-4 saat sonra
  ortaya çikar
• 6-8 saat içinde klinik belirti görülmeyenlerde
  genellikle zehirlenme olmadigi düsünülse de bazi
  zehirlenmelerde klinik belirtilerin geç
  çikabilecegi unutulmamalidir
• (Örnegin Amanita pholloides, asetaminofen,
  talyum ve salisilat zehirlenmesi)

18

• Birden fazla kisinin zehirlendigi durumlarda her
  bir olgunun toksik doz almis olabilecegi
  düsünülmelidir
• Kardes zehirlenme olgularinin olabilecegi gözardi
  edilmemelidir

19

• Zehirlenme ile getirilen hastada
• Vital bulgular
• (solunum, nabiz, kan basinci, vücut isisi)
• Pupilla büyüklügü ve reaktivitesi
• Bilinç durumu
• Cilt rengi, kusmuk ve nefesin kokusu

20
SEMPATOMIMETIK
Mental durum Ajitasyon, delirium,psikoz, konvülsiyon
Kalp hizi
Kan basinci
Vücut sicakligi
Solunum Tasipne
Pupil boyutu (reaktif)
Bagirsak sesleri
Deri Terli
21
ORGANOFOSFAT
Mental durum Somnolans, koma, delirium, fasikülasyon
Kalp hizi ( )
Kan basinci ( )
Vücut sicakligi
Solunum
Pupil boyutu
Bagirsak sesleri
Deri Kizarik / kuru
22
OPIAT / KLONIDIN
Mental durum Somnolans, koma
Kalp hizi
Kan basinci
Vücut sicakligi
Solunum
Pupil boyutu
Bagirsak sesleri
Deri
23

• Klonidin zehirlenmesi ile opiat zehirlenmesinin
  farklarini belirtiniz
• Klonidin intoksikasyonu olan çocuklarda
  siklikla uyari ile solunumsal ve hemodinamik
  instabilitede düzelme ve geçici olarak
  uyandirilma vardir
• Opiat zehirlenmesindeki komatöz durumda olan
  hastalar agrili uyaranlara ragmen genellikle
  uyandirilamazlar

24
SEDATIF-HIPNOTIK/ BARBITÜRAT
Mental durum Somnolans, koma
Kalp hizi
Kan basinci
Vücut sicakligi
Solunum
Pupil boyutu
Bagirsak sesleri
Deri Büllü
25
SALISILATLAR
Mental durum Somnolans, koma, konvülsiyon
Kalp hizi ( )
Kan basinci
Vücut sicakligi
Solunum
Pupil boyutu
Bagirsak sesleri
Deri
26
ANTIKOLINERJIK
Mental durum Somnolans, koma, delirium,psikoz, konvülsiyon
Kalp hizi
Kan basinci
Vücut sicakligi
Solunum Respiratuvar yetersizlik
Pupil boyutu ( yavas )
Bagirsak sesleri
Deri Terli
27

• Antikolinerjik toksidromu için hatirlatici ip
  ucu (akrostis)
• Sapkaci gibi deli
• Yarasa gibi kör (pupiller iyi uyum saglamaz)
• Pancar gibi kirmizi
• Kemik gibi kuru
• Hades (mitolojide yeralti, ates tanrisi) gibi
  sicak

28

• Toksikolojik arastirmalar hiçbir zaman iyi bir
  anamnez ve fiziki incelemenin yerini tutamaz
• Toksikolojik testlerde 30-50 oraninda yalanci
  negatiflik, 7 oraninda yalanci pozitiflik
  oldugu saptanmistir

29

• Zehirlenme ile gelen hastaya yapilacak yol
  gösterici laboratuvar tetkikleri
• Tam kan sayimi
• Tam idrar tetkiki
• Pihtilasma testleri
• Sedimentasyon
• Radyolojik inceleme
• EKG, EMG, EEG
• Serum, diski, mide sivisi, idrar, saç, tirnak, ve
  diger dokularda toksik madde arastirmasi

• Kan gazlari, pH
• Kan elektrolitleri
• Glisemi,
• Keton

30
Tedavi seklini ve yerini belirleyecek olan doktor
sunlari bilmelidir

• Hayati organlarin desteginin önemini
• Destek tedavilerini
• Antidotlari
• Sik görülen zehirlenmelerin farmakolojisini
• Toksik maddenin eliminasyon yöntemlerini
• Hasta ve yakinlarina yeterli emosyonel destek
  vermeyi

31

• Önce hasta sonra zehir tedavi edilmelidir
• Tedavi acil serviste baslar, gerekirse yogun
  bakimda devam eder
• Hasta ile karsilasan doktor önce yatiracak yer
  aramamali, hastaya ilk müdahale olarak ne
  yapacagina karar vermelidir
• Zehirlenme olgularinin 80i 1. veya 2. basamak
  saglik kuruluslarinda tedavi edilebilir

32

• Zehirle Temasin Kesilmesi
• Ortamdan uzaklastirma
• Dekontaminasyon
• Emilimin azaltilmasi
• Spesifik Antidot Tedavisi
• Emilen Maddenin Atiliminin Arttirilmasi
• Adsorban maddelerin kullanimi
• Diyaliz, hemoperfüzyon
• Idrar atiliminin arttirilmasi
• Destek Tedavisi
• Gözlem
• Karar Verme

33
Zehirle temasin sonlandirilmasi

• Inhalasyon yolu ile olan zehirlenmelerde hastanin
  ortamdan uzaklastirilmasi
• Deri ile olan zehirlenmelerde derinin yikanmasi,
  elbiselerin çikarilmasi
• Oral yolla olan zehirlenmelerde hastanin oral
  alimi durdurulur. Toksik madde kusturma veya
  gastrik yikama ile uzaklastirilir. Barsak
  pasajinin hizlandirilmasi amaciyla laksatif
  verilir. Aktif kömür birçok maddeyi baglayarak
  emilimini azaltabilir.

34

• Gastrointestinal dekontaminasyon
• Dilüsyon
• Mide bosaltma
• Aktif kömür
• Katartik (barsaklara geçenler için NaSO4, MgS04)
• Barsak yikama

35

• Hava yolunun korunmasi
• Mental durumda degisiklik veya ögürme refleksi
  deprese olmus hastalarda, gastrik lavaj öncesi
  endotrakeal tüp yerlestirilmesi gastrik lavajin
  aspirasyonunu önleyecektir

36

• Kusturma islemi mide yikamasina üstündür
• Travmatik degildir
• Daha büyük partiküller çikartilabilir
• Ters peristaltizm ile duedonum ve jejunumdaki
  maddeler çikarilabilir

37

• Emetik ajanlar
• Ipeka surubu
• Apomorfin
• Farenksin parmakla uyarilmasi
• Tuzlu su
• Sivi bulasik deterjani

38

• Ipeka surubu
• Ipeka surubu spontan kusma olusmadiginda aktif
  kömüre baglanmayan ilaçlar ve bitki parçalari
  veya tohumlari gibi taneli maddeler için
  kullanilacak en uygun ilaçtir.

Doz ( 20 dk sonra tekrarlanabilir) 6-12 ay 15ml
temiz sivi/kg içinde 10ml ipeka 1-5yas
120ml temiz sivi içerisinde 15ml ipeka gt5yas
240-480ml temiz sivi içerisinde 30ml ipeka
39
Aktif Kömür kullanilmasi

• Genis baglama kapasitesine sahiptir
• Normal aktif kömürün 1000, süperaktif kömürün 1
  gr.i ise 3000 m² baglama yüzeyine sahiptir
• Çocuklarda 0,5-1 gr/kg, adultlarda 1gr/kg olarak
  verilir.

40

• Aktif kömür midede bulunan toksik maddeleri
  baglar, ayrica barsaklara geçmis maddeleri de
  yakalayip baglar ki buna Catch up fenomeni denir.

41

• Zehirlenmeyi takiben en kisa zamanda aktif kömür
  verilmeli, uzun etkili ilaçlar (slow release veya
  retard tipi zamana bagli olarak yavas yavas
  çözünen), antikolinerjik ilaçlar, enterik
  tabletlerle olan zehirlenmelerde 12-24 saat sonra
  bile verilir.

42
Aktif kömürün bu standart uygulamasindan baska 3
ayri kullanim alani vardir.

• 1- Ilk 1 saatte gelen ve çok asiri dozda
  alinmamis (lethal dozda olmayan) zehirlenmelerde
  kusturma ve lavaj yapilmadan sadece aktif kömür
  verilmesi yeterli olmaktadir.
• 2- Tekrarlayici mide lavaji ile birlikte
  (entero-gastrik veya entero-hepatik resirkülasyon
  olan zehirlenmelerde) aktif kömür verilmesi.
• 3-Intestinal diyaliz

43
Intestinal diyaliz

• Barsaklarda aktif kömürün varligi konsantrasyon
  gradienti olusturarak barsak damarlarindan
  barsaga geçisi hizlandirir. Buna intestinal
  diyaliz denir.
• .Intestinal diyaliz için önce barsak kan akimi
  yeterli olmali.
• Sok tablosunda olan hastalarda volum replasmani
  yapilir ve barsak kan akimini arttirici olarak
  dopamin baslanir.

44
Aktif Kömürle ilgili Komplikasyonlar

• 1-Hasta kusarsa aktif kömürü aspire edebilir. Az
  miktarda aspire olmasi pek tehlikeli degildir
  ancak asiri ise hava yollarini tikayabilir.
• 2-Konstibasyon en önemli yan etkisidir.
  Gastrointestinal obstrüksiyon literatürde
  bildirilmis.
• 3-Katartiklerle birlikte verilince su-elektrolit
  dengesi bozulabilir.

45

• Aktif kömür ipeka surubu ve N-asetilsisteini
  adsorbe eder. Bu nedenle aktif kömür verilen
  hastada ipekanin etkisi gözlenmez. Parasetamol
  zehirlenmelerinde antidot olarak kullanilan
  N-asetil sisteinde aktif kömürle adsorbe olur.
  Parasetamolu baglamak için aktif kömür
  gereklidir. Bu nedenle bir aktif kömür, bir oral
  N-asetilsistein verilir. Eger iv N-asetilsistein
  preperati varsa problem ortadan kaldirilmis olur.

46

• Kusturma yapilmamasi gereken durumlar
• Bilinç bozuklugu
• Kuvvetli asit ve alkali alimi
• Nörolojik belirtilerin ortaya çikmasi
• Hasta 6 ayliktan küçükse
• Hidrokarbon zehirlenmesi
• Gebeligin son dönemleri
• Agir kalp ve solunum sistemi hastaliklari
• Kontrol edilemeyen hipertansiyon

47

• Gastrik lavaj
• Hasta trendelenburg pozisyonunda, Mental
  durumunda degisiklik olan veya ögürme refleksi
  deprese olanlarda , gastrik lavaj yapilacaksa
  endotrakeal tüp takilmasi önemlidir.
• Büyük çapli sonda
• Ilk alinan örnek tetkik için saklanmali
• Yikama materyali vücut isisinda küçük çocuklarda
  serum fizyolojik daha büyüklerde su veya 0.45
  NaCl
• Her seferde 15 ml/kg sivi ile lavaj
• Verilen geri alinmali
• Alinan madde hizli emiliyor ise 2 saatten fazla
  zaman geçmemeli
• Salisilat, trisiklik antidepresan,
  antikolinerjikler gibi emilim süresi uzun olan
  hastalarda 12-24 saat sonra bile mide lavaji
  yapilmali

48
Atilimin Hizlandirilmasi

• Gastrointestinal diyaliz (Aktif kömür
  enteroperfüzyonu)
• Renal yolla atilimin hizlandirilmasi
• - Forse diürez
• - Ozmotik diürez
• - Iyonize diürez (asit, alkali)
• - Diüretikler
• Beden disi yöntemler
• - Peritoneal diyaliz
• - Hemodiyaliz
• - Hemoperfüzyon (klerensi en yüksek yöntem)
• - Hemofiltrasyon
• Kan degisimi
• Plazmaferez
• BOS drenaji

49
Atilimin Hizlandirilmasi

• Zorlu diürez Sivi yükleyerek GFR artirmak ve
  diürezi 2-3 katina çikarmak için yapilir. Böylece
  alinan ilacin distal tübülde rezorpsiyon yerleri
  ile olan temas süresini kisaltmak amaçlanir
• - Aktif olarak böbrekten atilan ilaçlarda
  yararlidir.
• - Metabolize olarak atilan ilaçlarda yarari
  yoktur.
• - Büyük çocuklarda 5-7 L/m2/ gün,
• 80 ml/kg/8 saat SF verilir
• 5-10 ml/kg/saat idrar amaçlanir.
• - Küçük çocuklarda 3-5 ml/kg/ saat idrar
  amaçlanir
• Diyaliz Barbitürat, alkol, parasetamol
  zehirlenmelerinde faydali olabilir
• Hemoperfüzyon Diyalizin etkili oldugu durumlar,
  digoxin ve kardiyovasküler ilaç zehirlenmeleri

50
Antidot kullanimi

• Antidotlar belirli toksinleri biyokimyasal yolla
  zararsiz hale getirirler
• Eger zehirin bilinen bir antidotu varsa
  kullanilmalidir.

51
- Spesifik Antidotlar - Lokal Antidotlar Aktif
Kömür Toksini efektif olarak emer ve sistemik
emilimini önler Çocuklarda 1gr/kg dan PO veya NG
veya daha ideali 10 gr kömür/gr alinan ilaç
olacak sekilde

• Aktif kömürün multipl dozlarda verilmesi su
  toksinlerin bertaraf edilmesini saglar
• Teofilin
• Karbamezepin
• Fenitoin
• Fenobarbital
• Digoksin

• Salisilatlar
• Siklosporin
• Nortriptilin
• Amitriptilin
• Propoksifen

52
Spesifik tedavi
53
Toksik maddenin metabolizmasinin degistirilmesi
Amaç, depolanan toksik maddenin parçalanmasini
saglamak, parçalanarak toksik metabolit
olusturanlarin da parçalanmasini engellemektir
54
Semptomatik tedavi

• Merkezi sinir sistemi Hastada bilinç ve refleks
  kontrolü yapilmali, gerekirse antikonvülsan ve
  beyin ödemi tedavisi verilmelidir
• Solunum sistemi Bazi zehirlenmeler
  hipoventilasyona yol açabilir. Mekanik
  ventilasyon destegi gerekebilir.
• Hipotermi Hastada hipotermi varsa müdahele
  edilmelidir.

55
Semptomatik tedavi

• Kardiyovasküler sistem IV yol açilmali, CVP
  kateteri konmali ve hasta monitörize edilmelidir.
  Volüm kaybi varsa yerine koymak, aritmi ile
  mücadele ve kalp yetmezligi ve sok yönünden
  dikkatli olmak gerekir
• Sivi-elektrolit, asit-baz dengesi, hipoglisemi,
  hiperglisemi gibi metabolik bozukluklar yönünden
  dikkatli olunmalidir

56

• Zehirlenmelerde genel mortalite 0.04,
  hastanelere bas vuran hastalarda 0-2 arasindadir
• Yogun bakim ihtiyaci gösteren hastalar acil
  servise basvuran hastalarin 10-20sini
  olusturmaktadir
• Yogun bakimda izlenmesi gereken zehirlenme
  olgulari, tüm yogun bakim yatislarinin 10unu
  geçmemektedir

57
Zehirlenme olgularinda

• Hastalarin çok azi spesifik tedavi gerektirir.
  Büyük bir kismi genel önlemlerle tedavi
  edilebilir
• Zehirlenmelerde prognozu belirleyen en önemli
  faktörlerden birisi baslangiçla tedavi arasinda
  geçen süredir. Bu nedenle hasta oyalanmamalidir

58
Hastanin gözlenmesi
En az 48 saat gözlemde tutulmalidir Hastaya ve
etkene göre degisebilir
59

• Akut zehirlenmeler hizli ve dogru karar vermeyi
  gerektirir
• Hastalarin 80i herhangi bir saglik kurulusunda,
  15-18i acil servislerde veya normal servislerde
  tedavi edilebilir
• Sadece 2-5i yogun bakim ünitelerinde tedavi
  ihtiyaci göstermektedir

60

• Lokal zehir kontrol merkezlerinin önemini burada
  belirtmek gerekir.
• Bu merkezlere erken konsultasyon, normalde acil
  departmaninda bulunmayan kaynaklara doktorlarin
  girisini saglayacak, ayni zamanda toksik ajanin
  yönetiminin ve bu konuda deneyimli personelin
  yetismesinde de yardimci olacaktir

61

• Asetaminofen zehirlenmesi
• Çocuklarda sik verilen bir ilaçtir.
• Toksisite, 140 mg/kg gibi yüksek bir dozun akut
  olarak verilmesiyle ortaya çikar
• (Terapötik doz 10-15 mg/kg in 10 kati)
• Ayni zamanda arka arkaya 20-30 mg/kg/doz olarak
  yada günlük doz 160 mg/kg (terapödik dozun
  yaklasik 2 kati) olacak seklinde verilen dozlarda
  toksisite ortaya çikabilir
• Asetaminofen akut toksik dozu 140 mg/kg dir.
  Rumack mattew nomogramina göre asetaminofen için
  4. Saatteki muhtemel toksisite seviyesi 140 mg/kg
  dir ve NAC için yükleme dozu 140 mg /kg
  dir, en etkili oldugu dönem ilk 8 saattir

62

• Asetaminofen zehirlendirilmesinde 3 evresi 
• Evre 1 (½-24 saat) Siklikla asemptomatik, bazen
  bulanti kusma, terleme ve solukluk görülür
• Evre 2 (24-72 saat) Bulanti, kusma, sag üst
  kadran agrisi, AST, ALT, bilirubin ve ALP
  yüksekligi
• Evre 3 (72-96 saat sonra) Sarilik,
  trombositopeni, uzamis tromboplastin time ile
  birlikte fulminan karaciger yetersizligi ve
  hepatik ensefalopati görülür. Böbrek yetersizligi
  ve kardiyomyopati de olabilir. Hasta yasarsa
  karaciger bozukluklari tamamen düzelir

63
Salisilat Zehirlenmesi

• 150 mg/kg ve üzeri
• Evre 1 Respiratuar alkaloz ve alkali idrar
• Evre 2 Respiratuar alkaloz ve asidik idrar
  (Potasyum deplesyonu)
• Evre 3 Metabolik asidoz ve asidik idrar
• Salisilatlar, oksidatif fosforilasyon ile
  adenozin trifosfat seklinde enerji üretimine
  engel olurlar (Hipertermi)
• Erken metabolik bozukluklar Kardiyojenik kaynakli
  olmayan pulmoner ödem agir hastalarda tedaviyi
  güçlestirebilir.
• Medüller solunum merkezini direkt olarak uyararak
  respiratuar alkalozlu hiperpneye neden olabilir
• Diflusinal salisilat toksisitesi yapmaz
• Semptomlari olan ve pik salisilat seviyesi gt35
  mg/dl (350 mg/L) olan hastalarda tekrarlayan
  dozlarda aktif kömür ve alkali diürez
• Düzelmeyen metabolik asidozu, pulmoner ödemi,
  agir renal bozuklugu, persistan koma yada
  konvülziyonlari, karaciger bozuklugu olan veya
  salisilat düzeyi gt100mg/dl nin üzerinde bulunan
  hastalarda hemodializ

64
CO zehirlenmesi

• Karbonlu materyalin yetersiz yanmasi sonucu
  olusur,kokusuz,renksiz,tatsizdir.
• Toksisite selüler hipoksi ve iskemi sonucudur.
• CO Hb e O2den 250 kez daha fazla affinitesi
  vardir.Kan O2 tasima kapasitesi azalir,dokulara
  O2 sunumu bozulur.
• CO,sitokrom oksidazi inhibe eder.

65
Karbonmonoksit zehirlenmesi
CO DÜZEYI SEMPTOMLAR
10 Asemptomatik, azalmis egzersiz toleransi
20 Halsizlik, bas agrisi, bulanti, kusma, diare, titreme
30 Görsel bozukluklar, dispne, bayilma, konfüzyon, tasipne
40 Nörolojik bulgular, konvülsiyon, tasipne
50 Koma, Cheyne-Stokes solunumu, deprese kardiyovasküler sistem
60 Derin koma, bradikardi, hipotansiyon, sik konvüsiyon
70 Solunum yetmeligi, ölüm
66
Karbonmonoksit zehirlenmesi
67
Karbonmonoksit zehirlenmesi

• Hiperbarik oksijen tedavisi endikasyonu
• COHb seviyesinin gt 40 olmasi
• Hamilelerde fetal distres olmasi, COHb
  seviyesinin gt 15 olmasi
• Suur degisikligi
• Nörolojik bozulma
• 4-6 saatlik oksijen tedavisine ragmen nörolojik
  bulgularin devam etmesi
• Aritmi, anjina, EKG de iskemik degisiklikler
• Kalp hastaligi öyküsü ve COHb seviyesinin gt 20
  olmasi

68
Kostik Madde Alimi

• Kuvvetli asid ve alkaliler
• Saç spreyleri, lavabo açicilari, bulasik
  deterjani kristalleri.Herhangi bir semptom veya
  orofaringeal yanik olmasa bile havayolu ödemi ve
  ösefagusta perforasyon yapabilir
• Bulgu ve semptomlar
• Stridor, ses kisikligi, dispne, afoni, gögüs
  agrisi, karin agrisi, kusma (kan veya doku ile
  beraber) devamli agizdan salya gelmesi
• Havayolunu stabilize etstandart orotrakeal
  entübasyondan ziyade fleksbl fiberoptik
  entübasyon ile entübe et. Entübasyon zarar görmüs
  alani dahada travmatize edebilir veya farinkste
  perforasyon gelisebilir, bu nedenle kör
  nazotrakeal entübasyon kontrendikedir. Acil
  krikotirotomi gerekebilir
• Gögüs grafisinde özefagial perforasyon veya
  serbest intraperitoneal hava görülebilir
• Kostik ajanin nötralize edilmesi ineffektiftir ve
  endoskopinin yapilmasini geciktirir. Ipeka veya
  lavaj kontrendikedir

69
Hidrokarbon Alimi

• Ajanlar
• a. Alifatik Gaz yagi,petrol,yakici
  gazlar,katran (Pulmoner komplikasyonlar?)
• b. Aromatik Benzin,toluen,neft yagi (Sistemik
  etki?)
• c. Halojen Karbontetraklorid,metilenklorid,trikl
  oretan,perkloroetilen
• Klinik Izlem
• 1) Eger çocuk 6 saat boyunca asemptomatik ise ve
  gögüs grafisi normal ise taburcu et.
• 2) Eger çocuk 6 saat içinde semptomatik hale
  geliyorsa yatir
• 3) Eger asemptomatik fakat gögüs filmi anormal
  ise daha ileri gözlem için yatirmayi düsün.Eger
  aile yakin takip edebilecekse taburcu et
• Pnömoniyi oksijen ve PEEP ile tedavi et. Rutin
  antibiyotik ve steroid önerilmiyor

70
Hidrokarbon Alimi

• 1) Aspirasyon riskinden dolayi kusturma ve
  lavajdan sakin
• 2) Eger hidrokarbon toksik madde
  (ör.insektisit,agir metal) içermiyorsa ve toksik
  dozda alinmissa lavaji takiben kafli tüp ile
  entübasyon düsün
• 3) Aktif kömür verme. Aktif kömür alifatikleri
  baglamaz ve aspirasyon riskini artirir
• Akciger semptomlari olanlarda akciger filmi çek
  ve kan gazi takibi yap

71
Yutulmus yassi piller ne zaman acil olarak
çikarilmalidir?

• Yassi piller civa veya lityum gibi potansiyel
  olarak tehlikeli maddeleri içerebilirler ancak
  mukozal korozif olarak daha tehlikelidirler.
  Burun delikleri, kulak yolu ya da özofagusa
  yerlesen piller hemen çikarilmalidir. Mideye
  indiyse hemen hemen tehlike atlatilmis demektir.
• Alkali pil ile meydana gelen zehirlenmeler
  özefagus ve midede yaniga yol açabilir.
• Eger ilk çekilen filmde, pil ösefagusa oturmus ve
  ilerlemiyorsa, acil endoskopi yapilarak oradan
  alinmalidir
• Eger pil ösefagüste ilerliyorsa, hasta taburcu
  edilir
• 4-7 gün içinde çikmadi ise radyolojik takip
  yapilir
• Pil çapi gt23mm ise 48 saat süre ile radyografik
  takip yapilmali ve endoskopik islem için
  persistan gastrik pozisyon varmi kontrol
  edilmelidir

72
Mantar zehirlenmesi
Amantia Muscarina

• Amanita Muskarina Bulgulari organik fosfor
  zehirlenmesine benzer. Genellikle ölümcül
  degildir. Tedavide kusturma veya gastrik lavaj
  ve atropin kullanilir.

73
Mantar zehirlenmesi

• Tedavi
• Hipoglisemi için dekstroz verilir
• Ilk 4 saatte gastric lavaj, tuzlu laksatifler
• Sivi replasmani
• Hepatositleri korumak amaciyla Sitokrom C,
  Thioctic asit ve Kristalize Penisilin
• Anüri ile mücadele
• Konvülsiyonlarla mücadele
• Infeksiyon varsa tedavi edilmelidir
• Hemodiyaliz yararli olabilir.

74
Organik fosfor zehirlenmesi

• Kolinesterazi irreversibl olarak inhibe ederler.
  Bulgular asetil kolin fazlaligi ile ilgilidir.
  Ülkemizde en fazla görülen ve en önemli
  zehirlenme nedenlerindendir.
• Karbomatlar asetilkolinesterazi reversbl bloke
  eder.
• Bazi organofosfatlar yüksek oranda lipofiliktir
  ve yagdokusunda birikir,dirençli toksisiteye yol
  açar.Disülfaton,fenthion vb
• Inhalasyon,intestinal veya deri yoluyla olur.
• Aldicarb bir karbamattir ve bazi bitkilerde
  konsantre olarak bulunur.(kavun)

-
75
Klinik

• Hipersekresyon
• - Myozis
• - Bradikardi
• - Fasikülasyon
• - Bronkospazm
• - Kas güçsüzlügü
• - Ishal
• - Koma

76
Tani

• - Hikaye
• - Klinik bulgular
• - Kolinesteraz düzeyi veya aktivitesi
• - Lökositoz
• - Hiperglisemi

77
Organik fosfor zehirlenmesi

• Tedavi
• Oral yolla alimlarda gastrik lavaj veya kusturma
• Deri ile zehirlenmelerde derinin yikanmasi
• Atropin
• Oksim türevleri (PAM, Toxogonin)
• Plazma verilmesi
• Plazma degisimi
• Mekanik ventilasyon
• Semptomatik tedavi

78
PAM Tedavisi

• Yetiskinlerde
• Bolus IV veya IM yolla yavasça
  500 mg / dakika dozunda, 1 veya 2 gram
  verilir.
• Infüzyon IV yolla 250 - 500 mg /
  saat infüzyon hizinda uygulanir.
• Çocuklarda Infüzyon IV olarak 25
  - 30 mg / kg / 10-30 dakika dozunda 250 ml serum
  fizyolojik içinde veya serumfizyolojikle 5 lik
  çözelti hazirlanarak uygulanir.

79
Trisiklik antidepresan zehirlenmesi

• Trisiklikler Imipramine, amitriptyline,
  doxepin, dothiepin, clomipramine, desipramine,
  nortriptyline, protriptyline, amoxapine
• -Toksisite, tedavi dozunun 10 kati ciddi
  toksisite gösterir, fatal olabilir
• -Toksisite bulgulari genelde ilaç alindiktan
  sonraki 4 saat içinde gelisir. Bu ilaci alan
  kisiler en az 6 saat gözlenmelidir.
• - Ciddi aritmiler gelisebilir, iletim bozuklugu
  ilk 6 saatte mevcut ise hasta en az 12-24 saat
  EKG monitörizasyonu yapilmalidir

80
Anamnez Fizik muayene
DEGERLENDIR!! Kan ve idrar toksikolojik
tarama Elektrolitler Kan glikoz Karaciger
fonksiyon testleri Kantitatif toksin
testleri EKG Kan gazlari Rie grafi Abdominal
radyografi
81
Türkiyedeki Ilaç ve Zehir Danisma Merkezleri
Saglik Bakanligi Ilaç ve Zehir Danisma Merkezi
(114, 0-312 433 70 01)
Hacettepe Üniversitesi Eczacilik Fakültesi (0 312
311 89 40, 0 312 310 35 45 / 2133-2134)
Dokuz Eylül Üniversitesi Tip Fakültesi Ilaç ve
Zehir Danisma Merkezi (0-232-277 73 33)
Uludag Üniversitesi Ilaç ve Zehir Danisma Merkezi
(0-224-442 82 93)
82
Suda Bogulmalar

• 20-44 yas arasi
• Kaza ile ölümlerin ikinci siklikta sebebi.
• 5 yas ve 15-29 yas arasi risk gurubu.
• Siyah irk,erkek cinsiyette sik.

83
Etiyoloji(Riski arttiranlar)

• Konvülsiyonlar,
• Su tasiti kazalari,
• Su sporlari,
• Istemli hiperventilasyon,
• Alkol ve ilaçlar,
• Eriskinlerin denetim yetersizligi(Çocuklar).

84
Fizyopatoloji

• Anoksi
• Hipotermi
• Pulmoner Degisiklikler,
• Serum elektrolit degisiklikleri,
• Kardiyovasküler degisiklikler.
• Renal fonksiyon,

85
Anoksi

• Kisi nefesini kuvvetlice tutar.
• Yüzeye çikma ugrasi ve nefes almaya çalisma.
• Su yutma,gastrik içerikle birlikte aspirasyon.
• Hiperkarbi,hipoksi gelisimi ile siddetli nefes
  alma.
• Istemsiz solunumlar.
• (Kuru bogulmalaringospazm)Yas bogulma.
• Hipoksemi,bilinç kaybi,kardiak arrest.

86
Hipotermi

• Insanlar hipotermiyi zayifça tolere ederler.
• Ör Titanik faciasinda ölümlerin çogu hipotermi
  kaynaklidir.
• Vücut isisi 30-35..Titreme evresi,
• 29 Titremesiz evre(O2 tüketimi azalir.
• 25 ..Ventriküler fibrilasyon
• 18Asistol

87
Pulmoner degisiklikler(tuzlu su)

• A.C kompliansi azalir,
• Hipertonik tuzlu su alveole geçer,
• Intrapulmoner sant olusur.
• Hipoksi derecesi artar.

88
Pulmoner Degisiklikler(Tatli su)

• A.C kompliansi azalir,
• Tatli su hizli sekilde dolasima geçer.
• Geçici hipervolemi olusumu,
• Pulmoner sürfaktan yüzey gerilimi artar,
• Alveolün unstabil hale gelmesi,
• Ventile olmayan,perfüze olabilen alveol olusur.
• Intrapulmoner sant olusumu.
• Hipoksi artar.

89
Kan volümü serum elektrolitleri

• Hipervolemi(baslangiç)
• Hipovolemi(ilerleyen safha) -A.Clere sivi
  geçisi-
• Çogu vakada elektrolit düzeyleri degismez (Durgun
  sular hariç) -K düsük-

90
KVS

• Bradikardi
• Periferik Vazokonstriksiyon,
• CVP Tatli su bogulmalarinda yükselir.ilerleyen
  dönemde normale iner.
• Tuzlu su bogulmalarinda,önce yükselir,sonra
  belirgin sekilde düser.

91
Renal fonksiyonlar

• Genellikle resusitasyon asamasinda intakttir.

92
Tedavi

• Amaç kan gazi ve asit baz dengesini optimize
  etmektir.
• Sudan uzaklastirma,CPR.
• Acil ventilasyon,
• Heimlich manevrasi,
• O2 verilmesi,
• Hastaneye acil transfer,

93
EN GÜZEL ÇIÇEK KARDELEN