GARD T

1
GARD Türkiye Projesi

• PULMONER REHABILITASYON

2
Pulmoner Rehabilitasyon

• ERS/ATS
• Pulmoner rehabilitasyon kronik solunum
  hastaligi olup semptomatik ve siklikla günlük
  yasam aktiviteleri azalmis olgularda kanita
  dayali multidisipliner, kisiye özel tedavi
  yaklasimidir

Am J. Resp Crit . Care Med
2006
3
Pulmoner Rehabilitasyon KIME ?

• Obstrüktif AC hastaliklari
• KOAH
• Persistan Astim
• Bronsiektazi
• Kistik Fibrozis
• Resriktif AC
• hastaliklari
• IAH
• Gögüs duvari hastaliklari
• Nöromusküler hastaliklari
• BOOP

• Diger
• Ac Ca
• PPH
• Pre-post Cerrahi
• Pre-Post Ac Transplantasyonu
• Ventilatöre bagimli hasta
• Obezite iliskili Ac hastaligi

4
Pulmoner rehabilitasyonun amaçlari

• Semptomlari azaltmak
• Yetersizligi azaltmak
• Engelliligi azaltmak
• Yasam kalitesini artirmak

5
Pulmoner rehabilitasyona gereklilik olusturan
durumlar

• Istirahat ya da egzersiz dispnesi
• Egzersiz toleransinda azalma
• Günlük yasam aktivitelerinde yetersizlik
• Saglik durumunda bozulma
• Mesleki performansda azalma
• Beslenme yetersizligi
• Acil basvurusu,hospitalizasyon, akut bakim
  ihtiyacinda artma
• Tibbi harcamalarda artis

6
Pulmoner Rehabilitasyonhariç tutma kriterleri

• Eslik eden hastalik
• - Ciddi pulmoner hipertansiyon ?
• - Stabil olmayan kardiyovasküler hastalik
• Rehabilitasyonu engelleyecek
• - Artrit
• - Ciddi nörolojik, bilissel, psikiatrik hastalik
  

7
Pulmoner Rehabilitasyonun Yararlari

• Dispneyi azaltir (Kanit düzeyi 1a)
• Kas direncini ve dayanikliligini artirir (1b)
• Yasam kalitesini artirir (1a)
• Günlük yasam fonksiyonlarindaki bagimsizligi
  artirir (1b)
• Akciger hastaligi ile ilgili bilgiyi artirir
• Bireysel tedavi stratejilerini gelistirir
• Uzun süreli egzersiz sorumlulugu kazandirir
• Hastaneye basvurulari/yatislari azaltir (1b)

8
Pulmoner rehabilitasyon Aday olgunun
degerlendirilmesi

• Uygun yaklasim
• Program güvenligi
• Hastaya özel program

9
Aday Olgunun Degerlendirilmesi (I)

• Baslangiç incelenmesi
• Öykü
• Sigara aliskanligi
• Simdiki semptomlar
• Kullandigi ilaçlar
• Fizik muayene
• Rutin kan ve idrar incelemesi
• PA akciger grafisi
• EKG
• Solunum fonksiyon testleri
• Kan gazi analizi

10
Aday Olgunun Degerlendirilmesi (II)

• Egzersiz toleransinin belirlenmesi
• Nutrisyonel degerlendirme
• Yasam kalitesi
• Psikososyal problem(anksiyete/depresyon)
• Günlük yasam aktivitelerinde bagimlilik
• Mesleksel performans
• Motivasyon düzeyi
• Sosyal destege ihtiyaç
• Yardimci alete ihtiyaç
• Ulasim
• Finansal kaynaklar

11
Aday Olgunun Degerlendirilmesi

• Egzersiz toleransinin belirlenmesi

• Merdiven çikma
• 6 dakika yürüme testi
• Artan hizda mekik yürüme testi
• Endurans mekik yürüme testi
• Kardiyopulmoner egzersiz testi

12
Aday olgunun degerlendirilmesi

• Dispne derecelendirilmesi
• BDI,MRC,KSHA,
  VAS, BORG
• Yasam kalitesinin degerlendirilmesi
• SGRQ, CRDQ, SF-36
• Psikososyal inceleme
• HADQ

13
Aday Olgu nutrisyonel degerlendirme

• Vücut agirligi
• -Ideal vücut agirliginin si
• -Beden kitle indeksi
• Vücut kompozisyonu
• -Antropometrik ölçümler
• -Biyoelektriksel impedans
• -Dual enerji x-ray absorbtiyometri (DEXA)

14
KOAHli hastalarda kilo /kas kaybi

• Periferik kas fonksiyonlarini
• Egzersiz kapasitesini
• Yasam kalitesini
• olumsuz yönde etkilemektedir.

KOAHda kilo/kas kaybi geri döndürülebilen
prognostik bir faktördür
1-Eur Respir J 199471793-97 2-Eur Respir J
1997102807-13 3-Eur Respir J 1997101575-80 4-A
m J Clin Nutr 20058253-9
15
PULMONER REHABILITASYONDA BASARININ
ANAHTARI ?

• Hasta seçimi
• Program Komponentleri

16
Adaylarin Seçimi

• Stabil durumdaki semptomatik her hasta
• (ACCP/AACVPR, ATS,
  ERS)
• Yas
• Sigara içimi
• Solunum Fonksiyonlarindaki kayip düzeyi
• Eslik eden hastalik
• Psikososyal durum
• Kas zayifligi

?
17

• Ileri yas dislama kriteri degildir.Pulmoner
  rehabilitasyon kazanimlari genç yas grubundaki
  olgularla benzerdir.

• ATS, BTS, ACCP/AACVPR
  Pulmonary Rehabilitation Guidelines

18
Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon

• Aktif sigara içimi pulmoner rehabilitasyon
  programlari için dislama kriteri degildir.
• Pulmoner rehabilitasyon programina alinan halen
  sigara içen olgular sigara biraktirma
  programlarina yönlendirilmelidir.
• 
  ATS, BTS, ACCP/AACVPR
  Pulmonary Rehabilitation Guidelines

19
KOAHda pulmoner rehabilitasyonHangi evredeki
olgular alinmali?
Tablo 3. KOAHda Basamak Tedavisi (Spirometrik parametreler bronkodilatatör sonrasi elde edilen degerlerdir) Tablo 3. KOAHda Basamak Tedavisi (Spirometrik parametreler bronkodilatatör sonrasi elde edilen degerlerdir) Tablo 3. KOAHda Basamak Tedavisi (Spirometrik parametreler bronkodilatatör sonrasi elde edilen degerlerdir) Tablo 3. KOAHda Basamak Tedavisi (Spirometrik parametreler bronkodilatatör sonrasi elde edilen degerlerdir)
I Hafif FEV1/FVC lt 70   FEV1 80 beklenen II Orta FEV1/FVC lt 70   50 FEV1lt 80 beklenen III Agir FEV1/FVC lt 70   30 FEV1 lt 50 beklenen IV Çok Agir FEV1/FVC lt 70   FEV1 lt 30 ya da FEV1 lt 50 beklenen ve kronik solunum yetmezligi ya da sag kalp yetmezligi
Risk faktörlerinden kaçinma Influenza asisi FEV1 lt 40 ve/veya 65 yas üzeri olgularda pnömokok asisi Gerektiginde kisa etkili bronkodilatatörler Risk faktörlerinden kaçinma Influenza asisi FEV1 lt 40 ve/veya 65 yas üzeri olgularda pnömokok asisi Gerektiginde kisa etkili bronkodilatatörler Risk faktörlerinden kaçinma Influenza asisi FEV1 lt 40 ve/veya 65 yas üzeri olgularda pnömokok asisi Gerektiginde kisa etkili bronkodilatatörler Risk faktörlerinden kaçinma Influenza asisi FEV1 lt 40 ve/veya 65 yas üzeri olgularda pnömokok asisi Gerektiginde kisa etkili bronkodilatatörler
  Pulmoner Rehabilitasyon Semptomlari kisa etkili bronkodilatatörler ile kontrol edilemeyenlerde bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatörle düzenli tedaviye baslanmasi Pulmoner Rehabilitasyon Semptomlari kisa etkili bronkodilatatörler ile kontrol edilemeyenlerde bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatörle düzenli tedaviye baslanmasi Pulmoner Rehabilitasyon Semptomlari kisa etkili bronkodilatatörler ile kontrol edilemeyenlerde bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatörle düzenli tedaviye baslanmasi
    Tekrarlayan ataklar varsa IKS eklenmesi teofilin Tekrarlayan ataklar varsa IKS eklenmesi teofilin
      Kronik solunum yetmezligi varsa USOT eklenmesi Cerrahi tedavi düsünülmesi
20
Erken Hastalik EvresiPulmoner Rehabilitasyon

• Yasam stilinin yeniden düzenlenmesi,
• Uzun süre ve/veya yüksek yogunlukta egzersiz
  yapilabilmesi,
• Ideal vücut agirligi ve/veya kas kitlesine
  ulasim,
• Sigaranin biraktirilmasinda
• 
  ÖNEMLIDIR

21
Pulmoner rehabilitasyon gerekliligini öngören
SFT,AKG sonuçlari ve/veya esik degerler yoktur.
22

• Ileri evre(Evre III-IV) KOAH
• Direkt gözetimli pulmoner rehabilitasyon için
  hastane temelli programlara yönlendirilmeli

23
ESLIK EDEN HASTALIK

• Kronik Komorbid hastalik varligi hariç tutma
  kriteri degildir.
• Komorbid hastaligi olanlaringt50 PR etkin
  olabilmektedir
• PR kazanimlarinda (Egzersiz kapasitesi ve yasam
  kalitesi) Komorbiditeye bagli kayiplar olabilir.

• Kalp hastaligi
• Metabolik hastalik
• Kas-iskelet hastaligi
• Diger

Thorax 200863487-92
24
Psikolojik Degiskenler Anksiyete, Depresyon

• Anksiyete ve depresyon multidisipliner pulmoner
  rehabilitasyona hasta seçiminde hariç tutma
  kriteri degildir.
• PR dispne ve yasam kalitesinden bagimsiz olarak
  anksiyete ve depresyonda iyilesme saglar.

Arch Phys Med Rehabil. 2005861788-92 Am.
J. Phys. Med. Rehab 20078630-6
25
HANGI KOAHLI OLGULAR REHABILITASYONA ALINMALI
???

• Semptomatik tüm KOAHli olgular
• FEV1 40 ? ya da Evre IV hiperkapnik
• Ileri yas
• Halen sigara içen

DISLANMAMALI
26
Program basarisiadaylarin seçimi

• Solunum Fonksiyonlari ?
• Yas ?
• Sigara ?
• Eslik eden hastalik?
• Psikososyal durum?

Belirleyici degildir
Programlar hastaya özel yapilandirilmali
27
Hasta seçimi REHABILITASYONUN ZAMANLAMASI ?

• Kronik Stabil Hasta

Atak sonrasi erken dönem ?
28
Atak sonrasi erken dönemde PR

• Kas güçsüzlügü
• Egzersiz toleransinda azalma
• Yasam kalitesinde bozulma
• Nutrisyonel bozulma
• Depresyon

Amaç atakla birlikte kötülesen sistemik
etkilerin geri döndürülmesidir.
29
Atak sonrasi erken PR egzersiz kapasitesinde
artis saglar
Atak sonrasi erken PR yasam kalitesinde artis
Atak sonrasi erken PR hastane basvurularinda
azalma
Atak sonrasi erken PR mortalite gelisim riskinde
azalma
SAGLAMAKTADIR
Respiratory research 2005
30
SONUÇ PULMONER REHABILITASYON
MULTIDISIPLINER BIR YAKLASIMDIR !
Programlar kisiye özel yapilandirilmali

• Merkez ve ekip yapilanmasi hasta seçiminde
  dikkate alinmali.

31
PULMONER REHABILITASYONProgram Yapilandirma
32
Program yapilandirmagenel prensipler)

• Program yapisi uluslararasi kabül gören bir
  formül yoktur.
• Program detaylari, farkli kültür, cografya ve
  saglik sistemlerine göre faklilik gösterebilir.
• Programlar rehberlerde etkinligi gösterilmis
  öneriler dogrultusunda yapilandirilmalidir.
• Personel sayisi, saglik ve güvenlik unsurlari
  dikkate alinmalidir.

33
PULMONER REHABILITASYON BILESENLERI
IÇERIK Egzersiz egitimi Egitim Nutrisyonel
degerlendirme destek Psikolojik ve sosyal destek
Multi disipliner EKIP
ETKINLIGIN DEGERLENDIRILMESI Egzersiz
kapasitesi Yasam Kalitesi Dispne Algisi Etkinlik
-maliyet
HASTA
ISLEYIS Hasta seçimi Baslangiç degerlendirilmesi R
ehabilitasyon programi Etkinligin
degerlendirilmesi Idame tedavi Takip
Aile
34
MULTIDISIPLINER EKIP

• Tip doktoruKronik solunum hastaliklarinda
  egitimli,deneyimli
• Görevleri
• -Klinisyen-Program olusturma
• -Program güvenligi
• -Yönetici -Program kalitesi
• -Geri ödemelerin takibi
• - Egitimci-Ögrenci/asistan egitimi
• - Hasta egitimi
• -Hizmet içi egitim

• Medikal direktör
• Fizyoterapist
• Solunum terapisti
• Diyetisyen
• Klinik fizyolog
• Psikolog
• Hemsire
• Is-ugrasi terapisti

Minimum ekip yapisidoktor, fizyoterapist
35
PULMONER REHABILITASYON NEREDE?
36
Hastanede yatarak Pulmoner rehabilitasyonKIMLERE
?

• Ciddi,kompleks hasta
• ( Nöromusküler, transplantasyon önce ve sonrasi)
• Atak sirasi
• Detayli beklenti ( AC Ca preoperatif )
• Aile desteginin olmamasi
• Yogun bakim/ ara yogun bakim hastasi
• Ayaktan takipli PR Merkezlerine ulasim sorunu

37
Hastane merkezli, AYAKTAN TAKIPLI,DIREKT
GÖZETIMLI PULMONER REHABILITASYONKIMLERE ?

• Stabil hastalikta en yaygin
• kabul gören yapilandirma
• PR endikasyonu olup ulasim
• problemi olmayan tüm olgular
• Multidisipliner yaklasim
• gerektiren, komplike,
• FEV1lt60

38
EVDE Pulmoner Rehabilitasyon KIME ?

• Direkt denetimli
• Ventilatör bagimli olgu
• Ciddi hastalik, kondüsyonsuzluk
• Transfer problemi
• Uzaktan denetimli
• Uyumlu, Semptomatik, FEV1gt60
• Denetimsiz
• PR Merkezine ulasim problemi
• Idame tedavi

39
Pulmoner Rehabilitasyon Programlari
Egzersiz Egitimi
DAYANIKLILIK EGZERSIZLERI
GÜÇLENDIRME EGZERSIZLERI
SOLUNUM KASI EGZERSIZLERI
40
Kas egitim prensipleri

• Özgüllük
• Kas gruplari
• Egitim tipi
• Yük
• Yogunluk
• Siklik Süre
• Bireysel Farkliliklar

41
Pulmoner rehabilitasyon Egzersiz egitim tipi (I)

• Alt ekstremite egzersizi
• (bisiklet, treadmill, yürüme)
• Üst ekstremite egzersizi
• (kol ergometresi)

Aerobik egzersizleri (endurans)
42
Pulmoner rehabilitasyonEgzersiz egitim tipi (II)

• GÜÇLENDIRME
• Spesifik kas gruplari
• (biceps, triceps, latissimus)
• Serbest agirlik, terebant, dinamometre

43
SOLUNUM KAS EGZERSIZLERI
- Maksimal solunum manevralari
-Resistif ya da esik yüklere karsi soluma
40 MIP 30dk /gün, 5/haftada,
5 hafta
Bilinen solunum kas zayifligi olan olgu,
Periferik kas dayaniklilik ve güçlendirme
egzersizine ragmen semptomatik hastalarda
uygulanmalidir.
44
KILAVUZLARA GÖRE Pulmoner Rehabilitasyon
egzersiz egitim programlari

1. Minimum 20 seans, 3 x hafta, 2si gözetimli
2. Yüksek yogunluk ? daha fazla fizyolojik yanit
3. Üst ve alt ekstremite egzersizleri
4. Endurans ve güçlendirme egzersizleri
   kombinasyonlari birçok yararli etkiye sahip ve
   iyi tolere edilebilir

Endurans egzersizi maksimal is yükünün 60indan
fazla olmali Total efektif egzersiz süresi ideal
olarak 30 dakikayi geçmeli Güçlendirme
egzersizleri 2-4 set , 6-12 tekrar, 50-85 RM
45
Solunum Egitimi

• Torakoabdominal bölgede dogru hareket
  paterninin yerlestirilmesi
• -Diyafragmatik solunum
• -Yavas ve derin solunum
• - Solunum kontrolü

46
Solunum Egitimi

• Gögüs kafesinin dinamik hiperinflasyonunu
  azaltmak için solunum egitimi
• - Büzük dudak solunumu
• - Gevseme egzersizleri

47
Havayolu temizleme teknikleri
48
Dispne pozisyonlari Enerji saklama teknikleri
49
Ambulasyon, Transfer, GYA

• Mobilite
• Rollator
• Tekerlekli sandalye
• Transfer kaldiraç sistemleri
• Ulasim

50
Pulmoner rehabilitasyon süresi

• Ayaktan takipli PR programlarinda uygulamalar
  4-78 Hf
• Hastanede yatarak 2-4 Hf
• En ideal egzersiz programi süresi ???
• Ortalama süre 4-12 hafta
• Uzun programlarda sonuçlar daha iyi

51
SONUÇ

• Kronik solunum sorunlu her olgu PR gereksinimi
  için degerlendirilmelidir.
• PR idame tedavisi, uzaktan denetimli yada
  denetimsiz programlar için ilgili gögüs
  hastaliklari uzmani ile iletisim saglanmalidir.
• Ciddi KOAHli olgular denetimli PR programi
  yapilandirilmak üzere pulmoner rehabilitasyon
  merkez/ünitelerine yönlendirilmelidir.

52
Tesekkürler