Masif Prolapsusta Cerrahi Yaklasim

1
Masif Prolapsusta Cerrahi Yaklasim

• Prof.Dr.Ates KARATEKE
• Yeditepe Tip Fakültesi

2
Prolapsus Epidemiyolojisi

• Prevalans
• Genel populasyonda 11.4-30.8
• Dogum yapmis kadinlarda 50
• 70 yastan sonra evre 3 prolapsus 21
• Riski
• Prolapsus/inkontinans yasam riski 80 yas 11.1
• Nükste Reoperasyonla 4 yil içinde 29.2
• Gelecekte
• Önümüzdeki 30 yilda, yasli kadin hasta artiyor.
• Konsültasyon sayisi tahminleri x 10
• Olsen 1997
• Samuelsson 1999
• Swift 2000

2
3
Genital Prolapsus

• Henüz tam olarak patofizyolojisi ve etiyolojik
  nedenleri anlasilamamistir.
• Goodrich et al. Obstet Gynecol 199382883-91

3
4
Fonksiyonel Anatomi

• Pelvik taban aktif destek
• m. levator ani
• Pelvik taban pasif destek endopelvik fasya
• M. levator ani güçlü ise endopelvik fasyanin
  pelvik taban destek az
• M.levator ani güçsüz pelvik taban majör destek
  endopelvik fasyadir

4
5
Endopelvik Fasya

• Endopelvik fasyadaki tüm defektlerin
  belirlenmesi
• Uterosakral- kardinal ligament kompleksin vajinal
  apeks düzeyindeki bütünlügü
• Anterior ve posterior fasyanin vajinal apeks
  düzeyinde devam etmesi
• Anterior endopelvik fasyanin ATFP ile iliskisi
• Posterior fasyanin perineal cisim ile bütünlügü

DeLancey Vajinal destek yapilari
6
Endopelvik Fasya

• Cerrahinin temel amaci
• endopelvik fasyanin onarilmasi
• yeniden olusturulmasi,
• herni tedavisi
• Cerrahi olarak ayirt edilebilen fasya

6
7
Genital Prolapsus Defektleri Belirle

• 1)Hasta dik pozisyonda muayene edilmeli
• 2)Hasta karin içi basincini arttirmali
• 3) Prolapsus ile birlikte üriner inkontinansin
  varligini da mutlaka incelemeli

7
8
PROLAPSUS CERRAHISINDEAMAÇ
Vajinal aks/derinlik
apikal komponent ile birlikte diger defektleride
onar
Seksüel fonksiyon
Barsak fonksiyon
Üriner fonksiyon
ANATOMI FONKSIYONLARLA KORELE DEGILDIR IYI
GÖZÜKÜR FONKSIYONLAR KÖTÜ OLABILIR
9
Prolapsus Cerrahisi Sonrasi Üriner Inkontinans

• Prolapsus ameliyati beraberinde inkontinansa
  yönelik önlem alinmazsa hastalarin dörtte
  birinde postoperatif üriner inkontinans görülür
• Bergman A, Koonings PP, Ballard CA. Predicting
  postoperative urinary incontinence in women
  undergoing operation for genitourinary prolapse.
  Am J Obstet Gynecol 19881581171-5

10
Prolapsus Redükte Edilerek Stres Test Pozitif

• Vajinal prolapsus operasyonu planlanan olgularda
  prolapsus redükte edildikten sonra stres test
  pozitif ise, miduretral sling postoperatif stres
  inkontinansini önleme amaçli önerilir. (Level A)

11
Profilaktik Antiinkontinans Operasyon

• Prolapsus cerrahisi ile ayni zamanda yapilacak
  profilaktik anti inkontinans operasyonun ilave
  olasi riskleri ve yararlari hasta ile tartismali.
  (Level C)

12
CERRAHI YÖNTEMLER VE ENDIKASYONLARI
Kapatici Onarim
KISA OPERASYON ZAMANI BÖLGESEL VEYA LOKAL
ANESTEZI CINSEL INAKTIF
Kendi Dokusu ile Onarim
UYGUN BÖLGESEL PELVIK FASYA UYGUN PELVIK TABAN
KASLARI
Yeni destek yapilari
PROLAPSUS NEDENLERINI DEVAMI PELVIK TABAN
KASLARININ ZAYIFLIGI TEKRARLAYAN PROLAPSUS
13
LEFORT
14
LEFORT
15
LEFORT
16
KOLPOKLEISIS

• Rekonstrüktif operasyon için yüksek komplikasyon
  riski tasiyan ve cinsel aktif olmayan hastalara
  kolpokleisis önerilebilir. (Level C)

17
Vaginal Apeks

• Vaginal apeksi destekleyen en önemli yapi Sakro
  uterin ve kardinal ligament kompleksi
• Periservikal halka Puboservikal fasyanin,
  rektovajinal septumun ve uterosakral ve kardinal
  ligamanlarin baglanti yeri
• Periservikal halka iskial spine hizasinda

17
18
Apikal Süspansiyon

• Vajinal
• Uterosakral ligament süspansiyonu
• Mc Call Kuldoplasti
• SS fiksasyon
• Posterior IVS ve benzeri mesh op.
• Abdominal ve Laparoskopik
• Uterosakral ligament süspansiyonu
• Sakrokolpopeksi
• .

19
Enterosel

• Histerektomi sonrasi genital prolapsus
• Genellikle vajinal kubbe prolapsusu enterosel
  ile birlikte
• Pelvik peritonun direkt olarak vaginal epitele
  kontakt hale gelmistir
• Vajinal op. batina girmek ve sakrouterinlere
  ulasmak her zaman mümkün

19
20
Pelvik Taban Rekonstrüksiyon Esaslari

• Enterosel tamiri ile fibromuskuler vaginal
  yapilarin düzenlenmesi
• Apikal destek yapinin belirlenmesi
• 3. Vaginal apeksin iskial spine hizasina
  asilmasi
• 4. Puboservikal fasyanin ve paravaginal
  defektlerin onarilmasi periservikal halkanin
  olustur
• 5. Inkontinans ihtimalinin azaltilmasi
• 6. Rektosel tamiri, genital hiatus daraltilmasi

20
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
Optimal Cerrahi Seçim

• Anal sfinkter fonksiyonlari
• Koital aktivitesi
• Medikal durum
• Önceki cerrahi girisimler
• Pelvik taban kaslari ve endopelvik fasyanin
  durumu
• Hastanin istek ve beklentileri

• Anatomik defekte
• Defektin etyolojisi
• Etyolojik nedenin devam edip etmedigi
• Hastanin yasi
• Üriner inkontinans durumu

24
SONUÇ

• Masif prolapsusunun cerrahisinde tüm olgular
  için optimal olan yöntem yoktur
• AmaçEndopelvik fasya onarimidir yani herni tamir
  prensipleri uygulanmalidir
• Fonksiyonlar anatomi kadar önemsenmelidir
• Apikal destek mutlaka saglanmalidir

25
TESEKKÜR EDERIM