Zehirlenmelere Yaklasim

1
Zehirlenmelere Yaklasim
2
Zehir ve zehirlenme tanimi

• Tüm maddeler zehirdir.
• Ilaci zehirden ayiran dozudur.
• Zehir
• organizmaya zarar veren,
• toksik belirtilere yol açan
• yasami tehdit eden bir maddedir.

Paraselsus (1493-1541)
3
TÜRKIYEDE ZEHIRLENMELER
DEÜTF ZDM verileri (Ocak 1993-Aralik 2001)
Ilaç zehirlenmeleri arasinda en sik agri kesici
ates düsürücü ve sinir sistemine etki eden
ilaçlar yer almaktadir
4
(No Transcript)
5
Türkiyede akut zehirlenmeler

• Ocak-Aralik 2001de Cerrahpasa Tip Fak. Acil
  Servise zehirlenme nedeniyle basvuran eriskin
  olgularin incelendigi retrospektif bir arastirma
• 284 olgu, acile basvurularin 2.4ü.
• Zehirlenme etkenlerinin dagilimi benzer
• 24 saatten fazla izlenen hasta sayisi 108 ( 38)
• Agiz yoluyla alimlarin hepsinde mide yikamasi,
  aktif kömür ve katartik uygulanmis
• 2 hastada ölüm
• (Tüfekçi IB ve ark.Hum Exp Toxicol
  200423347-351)

6
Türkiyede akut zehirlenmeler

• 1998-2002 arasinda Hacettepe Tip Fak. Acil
  Servise agiz yoluyla alim sonucu zehirlenme
  nedeniyle basvuran eriskin olgularin incelendigi
  retrospektif bir arastirma
• 1098 olgu, acile basvurularin 0.5-1.3ü.
• Zehirlenme etkenlerinin dagilimi benzer
• Hastaneye yatirilma orani 32
• Agiz yoluyla alimlarin çogunda mide yikamasi
  ve/veya, aktif kömür ve/veya katartik uygulanmis
• Mortalite orani lt1
• (Akkas M ve ark. Vet Hum Toxicol 200446213-215)

7
Türkiyede akut zehirlenmeler

• 1995-2000 arasinda Hacettepe Tip Fak. Acil
  Servise zehirlenme nedeniyle basvuran çocuk
  olgularin incelendigi retrospektif arastirma
• 489 olgu, acile basvurularin 0.3ü.
• Zehirlenme etkenlerinin dagilimi benzer
• Hastaneye yatis orani 50
• 50sine mide yikamasi ve aktif kömür uygulanmis
  (Ilk 2 saatte gelenlerin orani 50)!!!
• Mortalite orani 0.4 (1975-1984te 7.6)
• (Andiran N, Sarikayalar F. Turk J Pediatr
  200446147-152)

8
Zehirlenen Hastaya Acil Yaklasim Ilkeleri

• Temel ve Ileri yasam destegi (ONDTF)
• Toksikolojik fizik muayene (Toksik sendromlar)
• Zehirlenme öyküsü
• Dekontaminasyon
• Eliminasyonun artirilmasi
• Spesifik antidot uygulamasi
• Yatis/taburcu

9
Temel ve Ileri yasam destegi (ONDTF)

• A B C
• Ciddi mental durum degisikligi...koma
• Oksijen
• Nalokson 0.4-2 mg i.v
• Dekstroz 100 mL 30
• Thiamine (B1 vit) 100 mg i.v.
• Flumazenil 0.2 mg i.v 30 s max. 3 mg

10
Hikaye

• Güvenilir öykü alinmali (ailesi, arkadasi, ortam
  vs.)
• Ne?
• Ne kadar?
• Ne zaman?
• Hangi yolla?
• Kaç kisi maruz kaldi?
• Neden?
• Ek madde alimi var mi?

11
FM ve Toksik Sendromlar

• Hastanin ABCsi degerlendirilir.
• Birçok xenobiotic SSS etkilemektedir.
• Kolinerjik
• Antikolinerjik
• Sempatomimetik
• Opioid

12
Toxic Syndromes Toxic Syndromes Toxic Syndromes Toxic Syndromes Toxic Syndromes Toxic Syndromes Toxic Syndromes Toxic Syndromes Toxic Syndromes Toxic Syndromes
Vital Signs Vital Signs Vital Signs Vital Signs
Group BP P R T Mental Status Puple Size Peristaisis Diaphoresls Other
Anticholinergics â/inc. inc. inc. Delirium inc. dec. dec. Dry mucous membranes, flush, urinary retention
Cholinergics â/inc. â Normal to depressed inc. inc. Salivation, lacrimation, urination, diarrhea, bronchorrhea, fasciculations, paralysis
Ethanol or sedative-hypnotics dec. dec. dec. â/dec. Depressed dec. â Hyporeflexia, ataxia
Opioids dec. dec. dec. dec. Depressed dec. dec. â Hyporeflexia
Sympathomimetics inc. inc. inc. inc. Agitated inc. â/inc. inc. Tremor, seizures
Withdrawal from ethanol or sedative-hypnotics inc. inc. inc. inc. Agitated, disoriented inc. inc. inc. Tremor, seizures
Withdrawal from opioids inc. inc. â â Normal, anxious inc. inc. inc. Vomiting, rhinorrhea, piloerection, diarrhea, yawning
 variable â change unlikely Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition  variable â change unlikely Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition  variable â change unlikely Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition  variable â change unlikely Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition  variable â change unlikely Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition  variable â change unlikely Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition  variable â change unlikely Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition  variable â change unlikely Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition  variable â change unlikely Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition  variable â change unlikely Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition
13
LABORATUVAR

• 1) TIT
• 2) Beta-HCG
• 3) EKG
• 4) Glukoz
• 5) Elektrolitler
• 6) Arteriyel kan gazi
• 7) Böbrek fonksiyon testleri
• 8) Karaciger fonksiyon testleri
• 9) Direkt radyografi

14
Direk Radyografi.

• Bismut
• Kalsiyum karbonat
• Demir tabletleri
• Kursun
• Metalik yabanci cisimler ( örn disk piller)
• Potasyum tabletleri
• Kokain
• Civa

15
Drug Screen / ToxscreenIlaç ve Zehir Danisma
Merkezi Farmakoloji Laboratuari

• Teofilin
• Fenobarbital
• Digoksin
• Valproik Asid
• Karbamazepin
• Fenitoin
• Salisilat
• Parasetamol
• Alkol

• Pseudokolinesteraz

• Esrar
• Kokain
• Opioid
• Amfetamin
• Fensiklidin

16
LABORATUVAR

• Anyon gap
• Asit-baz
• Osmolal gap

Sodyum KlorBikarbonat Normal degeri 13 4
mEq/lt
( 2 X Sodyum ) ( Glukoz / 18 ) BUN / 3 Normal
degeri 5 7
17
Artmis anyon gapli metabolik asidoz

• Diyabetik ketoasidoz ve üremi yok
• Metanol
• Etilen glikol
• Salisilat zehirlenmesi
• Alkolik ketoasidoz

18

• Artmis osmolal gap ile birlikte artmis anyon
  gapli asidoz
• Etilen glikol ya da
• Metanol zehirlenmesini düsündürmelidir.

19
(No Transcript)
20
Gastrointestinal Dekontaminasyon Yöntemleri

• Kusturma
• Mide Yikamasi
• Aktif kömür
• Tekrarlanan dozda aktif kömür
• Katartikler
• Tüm barsak irrigasyonu

21
(No Transcript)
22
Kusturma

• Son yapilan çalismalarda acil serviste rutin
  uygulanmasinin anlamli olmadigi.
• Aktif kömür ve antidot uygulamalarini geciltirir.
• Hastalar çogunlukla ilaç alimindan sonra spontan
  kusarlar
• Hastanin bilinci açiksa ve uygulandiktan sonrada
  30-60 dk. bilinci açik kalabilecekse hasta
  kusturulabilir.

23
Kusturma

• Kontendikasyonlari
• Koma, konvülziyonlar
• Hidrokarbon alimi
• Kostik alimi
• 0-6 ay arasi bebekler

24
Kusturma

• Ipeka surubu
• Provokasyon
• Tuzlu su ile yapilabilir.

25
KUSTURMA Kontrendikasyonlari

• Koma, konvülziyonlar
• Hidrokarbon alimi
• Kostik alimi
• 0-6 ay arasi bebekler

• Komplikasyonlari
• Ishal
• Letarji
• Uzun süren kusma (gt1 saat)
• Aktif kömür veya antidot uygulamasini
• geciktirme

26
Ipeka surubu

• Periferik ve santral yolla emetik etkili
• Kusma 20-30 dakika içinde baslar
• Zehirlenmeden sonra ilk 60 dakika içinde (Ipeka
  ile çikarilan toksin miktari degisken ve zamanla
  azaliyor)

27
Ipeka Surubu

• Türkiyede yok
• ABDde tezgah üstü ilaç olmasi yasaklandi
• Periferik ve santral yolla emetik etkili
• Kusma 20-30 dakika içinde
• ABD ZDMleri olgularin 1.8inde ipeka surubu
  önermis
• (Litovitz et al. Am J Emerg Med 1997 15
  447-500.)

28
Ipeka Surubunun Etkinligi

• Zehirlenmeden sonra ilk 60 dakika içinde (Ipeka
  ile çikarilan toksin miktari degisken ve zamanla
  azaliyor)
• - Ilk 30 dakikada 18-52 si
• - 60 dakikadan sonra 31-37
• Klinik arasturmalarin çogunda ciddi
  zehirlenmelerde ipeka kullanimi olmadigindan
  etkinligini degerlendirmek zor
• (Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1997
  35(7) 699-709.)

29
Mide yikama

• Tanim Gastrik bir tüp araciligi ile mideye sivi
  verilip aspire edilerek midedeki toksik etkenin
  çikarilmasi
• Deneysel ve klinik arastirmalarda çikarilan
  markerin miktari degisken ve zamanla azaliyor
• Klinik çalismalar zehirlenmeden sonra 1 saat
  içinde uygulansa bile tek basina yararli oldugunu
  kanitlamamis
• (Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1997
  35 711-719)

30
Mide yikama

• Hastalarin risk grubu belirlenmeli ve bu
  algoritmaya göre gasrik bosaltma yapilmali.
• Tanim Orogastrik bir tüp araciligi ile mideye
  sivi verilip aspire edilerek midedeki toksik
  etkenin çikarilmasi

31
Mide Yikamasi

• 180 yildir uygulaniyor
• Deneysel ve klinik arastirmalarda çikarilan
  markerin miktari degisken ve zamanla azaliyor
• Klinik çalismalar zehirlenmeden sonra 1 saat
  içinde uygulansa bile tek basina yararli oldugunu
  kanitlamamis
• (Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1997
  35 711-719)

32
Mide Yikamasi Endikasyonlari

• Hasta yasami tehdit edecek miktarda toksik etkeni
  agiz yoluyla almissa
• Zehirlenmeyi izleyen ilk 1 saat içinde
• Antikolinerjik ajanlarla zehirlenmede mide
  bosalmasi gecikeceginden daha sonraki saatlerde
  de uygulanabilir
• Kontrollü çalismalarda klinik yarari
  kanitlanmamis

Goldfranks Toxicologic Emergencies 8th edition
33
Mide Yikamasi Kontrendikasyonlari

• Saglik merkezi disinda
• Komada olan hastada hava yolu korunmamissa
• Kostik alimi (Alkali ve asid ???)
• Aspirasyon potensiyeli yüksek hidrokarbon alimi
  (entübasyon.)
• Hemoraji veya gastrointestinal perforasyon riski
  yüksek hastalar

Goldfranks Toxicologic Emergencies 8th edition
34
Mide Yikamasi Komplikasyonlari

• Aspirasyon pnömonisi
• Laringospazm
• Hipoksi ve hiperkapni
• Bogaz, özefagus ve midenin mekanik hasari
• Sivi-elektrolit denge bozuklugu (Hipernatremi, su
  zehirlenmesi)
• Küçük konjunktival kanamalar

35

• Gastrik lavaj midedeki
• xenobiotigi ileri iter mi?
• Eddleston ve ark. Yaptigi çalismada anlamli bir
  bulguya raslamadigini belirtilmistir.
• Eddleston M. Et all. Does gastric lavage really
  push poisons beyond the pylorus? A systematic
  review of the evidence. Ann. Emerg. Med. 2003
  42(3) 359-364

36
Aktif kömür

• Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi
  kabugunun pirolizi ve aktive edilmesi ile
  üretilir.
• Yüzey alani çok genis (950-2000 m2/g)
• Sorbitol, sodyum bikarbonat veya povidon
  içerenleri var
• Toksinleri adsorbe ederek emilimini engeller
• Aktif kömür içeren tablet ve kapsüller zehirlenme
  tedavisinde etkisiz

37
Aktif kömür

• Endikasyon
• AKün adsorbe edebilecegi madde alimi
• Solunum güvenligi olan hastada bilinmeyen madde
  alimi

38
Kontrendikasyon

• AKün adsorbe edemeyecegi madde alimi
• Demir, Lithium, Kursun, Etanol, Metanol, Siyanür
• Hava yolu refleksleri tam olmayan hastalar (Entb
  sonrasi)
• Kostik ajan alimi sonrasi perforasyonu olan
  hastalar
• Aspirasyon sonrasi ciddiyeti artacak olan
  intoksikasyonlar (Hidrokarbon)
• Endoskopiye gidecek hastalar (asit-alkali)

39
Aktif kömür

• Teofilin-KININ
• Karbamezepin
• Fenitoin
• Fenobarbital
• Digoksin
• Salisilatlar
• Siklosporin
• Nortriptilin
• Dapson

• Amitriptilin
• Propoksifen
• Morfin
• Amfetamin türevleri
• Fensiklidin
• Izopropil alkol
• Mepivekain

40
Aktif kömür

• Önerilen doz 1g/kg.
• Ancak verilen doz xenobiyotigi adsorbe etmelidir.
• Invitro çalismalarda bu ora 101 olarak
  önerilmistir.
• 10 gr kömür/gr alinan ilaç
• Ör 30 tb digoksin alan 300,257,5 mgr.
• 30 tb aspirin almis ise 303259,75 gr.
  tekrarlayan doz gerekli.

41
Tekrarlayan doz aktif kömür

• 2den fazla dozda aktif kömür uygulamasi
• Optimum tekrarlama dozu sabit degildir.
• 2 saatte bir yapilirsa aktif kömür 0.5 g/kg,
• 4 saatte bir yapilirsa 1 g/kg dozunda (maksimal
  50-60 g) yapilmali

42
Aktif kömür komplikasyonlari

• Konstipasyon
• Barsak tikanikligi (Cerrahi girisim gereksinimi)
• Regürjitasyon ve akcigerlere aktif kömür
  aspirasyonu

43
Aktif Kömür !Antidot mu? Toksin mi?

• Aktif kömür aspirasyonu nedeniyle ölüm! 2.5
  yasinda bir çocuk ve nontoksik metilen mavisi
  içimi
• Litovitz et al. Annual report of... Am J
  Emerg Med
• 1999 15 447-500
• Siçanlarda aktif kömürün trakea içine verilmesi
  pulmoner vasküler geçirgenligi steril su verilen
  gruba göre anlamli ölçüde artirdi
• (Arnold et al. J Toxicol Clin Toxicol 1999
  379-16)

44
Aktif Kömürün Toksik Etkileri

• Nazogastrik tüpten yanlislikla aktif kömür
  verilen bir olguya torakostomi uygulamasi
• Sabga et al. Ann Emerg Med 1997 30 695-697
• Sorbitol ve aktif kömürün yanlislikla
  akcigerlere verildigi olguda respiratuvar
  distress sendromu
• Harris et al. Ann Emerg Med 1993 22 1470-1473

45
Tüm barsak irrigasyonu

• Polietilen glikol ile hazirlanan sodyum,
  potasyum, klor sülfat ve bikarbonattan olusun
  özel bir solüsyonla yapilir.
• Kanita dayali net çalisma sonuçlari yoktur.
• Hamilelerde ve çocuklarda kullanilabilir
• 3. trimestirde demir intoksikasyonunda basariyla
  kullanilmistir.
• Van Ameyde KJ et all Whole bowel irrigation
  during pregnancy. Am J Obstet Gynecol
  1989160646-647.

46

• Pediyatrik bir vakada kursun tabletleri
  endoskopik olarak çikarildi kalan 2 tablet barsak
  irrigasyonu ile çikarildi.
• Clifton JC, et al Acute pediatric lead
  poisoning Pediatr Emerg Care 200218 200-202.

47
Tüm barsak irrigasyonu

• ilaç dolu paket yutulmasi,
• uzun etkili yavas çözünen ilaçlar,
• demir sülfat,
• lityum, çinko, civa, kursun tuzlarinda (olta
  yutulmasi),
• disk pil yutulmasi
• Paraquat gibi xenobiotik alimlarinda
  kullanilabilir.

48
Intestinal Lavaj

• 9 ay 5 yas arasi 500 ml/saat,
• 6-12 yasya, 1000ml/saat
• 12 yas üzerinde 1500-2000 ml/saat dozunda
  yaklasik 6-8 saat süreyle nazogastrik yolla
  verilir.

49
Intestinal Lavaj

• 75mg/kg ibuprofen alimi sonrasi 3L ve 8L
  polyethylene glycol ile tüm barsak irrigasyonu
  yaptilar ve fark bulamadilar ancak her iki
  volumde de ayni etkiyi görmelerini anlamli
  bulunmadi.
• Olsen KM, et al Comparison of fluid volumes with
  whole bowel irrigation in a simulated overdose of
  ibuprofen. Ann Pharmacother 199529246-250.

50
Intestinal Lavaj

• Rektal atik berraklasincaya kadar verilir.
• Bu siviyla barsaklar yikanmis ve toksik
  maddelerden temizlenmis olmaktadir.

51
Katartikler

• Rutin kullanimda yeri yoktur.
• Sakkarid katartikler (Sorbitol)
• Tuz katartikler (magnezyum sülfat, magnezyum
  sitrat, sodyum sülfat)
• Katartiklerin aktif kömür ile birlikte ya da tek
  basina etkinligini arastiran klinik arastirma yok
• Uygulanacaksa tek dozda verilmeli

52
Katartik Kontrendikasyonlari

• Kostik alimi
• Barsak seslerinin yoklugu
• Hipotansiyon, volüm kaybi, eletrolit denge
  bozuklugu
• Böbrek yetmezligi (Mg katartikleri)
• Çocuk ve yaslilar

53
Cerrahi ve Endoskopi

• Ilaç paketi aliminda endoskopik yapilan
  çalismalar vardir.
• Paket yirtilmasi istenmeyen etkidir.
• Cerrahide paket sizintisi olan yüksek toksisiteye
  sahip xenobiyotik aliminda ve intestinal obst.
  yapan vakalarda endikedir.
• Nadiren masif demir intoksikasyonunda cerrahi
  uygulanan vakalar vardir.
• Foxford R, Goldfrank L Gastrotomy. A surgical
  approach to iron overdose. Ann Emerg Med
  1985141223-1226.

54
Eliminasyonu Artirici Yöntemler

• Gastrointestinal diyaliz (Aktif kömür)
• Renal yolla atilimin hizlandirilmasi
• Forse diürez
• Ozmotik diürez
• Iyonize diürez (asit, alkali)
• Diüretikler
• Ekstrakorporal tedavi yöntemleri
• Peritoneal diyaliz
• Hemodiyaliz
• Hemoperfüzyon (klerensi en yüksek yöntem)
• Hemofiltrasyon
• Kan degisimi
• Plazmaferez

55
Hemoperfüzyon

• Kanin ekstrakorporeal dolasimdan geçerken bir
  sorbent sistem ile dogrudan temasa geçtigi bir
  tedavi yöntemidir. Hemoperfüzyonda prensip ilaç
  adsorbsiyonuna dayanir.
• Yagda eriyen ve proteine baglanan ajanlar için
  uygundur.

56
ZORLU DIÜREZ

• Aktif olarak böbrekten atilan ilaçlarda
  yararlidir.
• Metabolize olarak atilan ilaçlarda yarari yoktur.
  
• 5-7 L/m2/ gün idrar çikarmasi amaçlanir
• Küçük çocuklarda 3-5 ml/kg/ saat idrar amaçlanir
  (3000 ml/m2/gün)

57
ZORLU DIÜREZ

• Nötral
• Asidik
• Alkali
• Alkali maddeler asit, asit maddeler ise alkali
  idrarda iyonize hale dönüsmektedir.

58
NÖTRAL DIÜREZIN YARARLI OLDUGU ZEHIRLENMELER

• - Alkoller (ethanol, - Disopramid - Neostigmin
  
• methanol, etilenglikol) - Etiklorvinol -
  Paraquat
• - Amonita falloides - Etosüksimid - Pindolol
• - Arsenik - Indometazin - Primidon
  
• - Asebutolol - Iodin - Prokainamid
• - Atenolol - Kaptopril - Ranitidin
• - Atropin - Klonidin - Simetidin
• - Baryum - Klorakin - Terbutalin
• - Bromid - Metildopa - Toksalbümin
• - Digoksin - Nadolol - Tolmetin
  
•  

59
ALKALI DIÜREZ

• NaHCO3, 0.5-2 mEq/kg/saat i.v. verilir .(4-5
  mEq/kg/h)
• idrar pHsi 7.8-8de tutulur.
• alkaloz, hipernatremi ve hipopotasemi yakindan
  izlenmelidir
• Bu yüzden solusyonlar 20-40 mEq /l K içermelidir.

60
ALKALI DIÜREZIN YARARLI OLDUGU ZEHIRLENMELER

• - Arsin - Kumarinler
• - Borik asit - Lityum
• - Diflunisal (aspirin - Methotreksat
• benzeri NSAID) - Nalidiksik asit
• - Epdantoin - Nitrofurodantin
• Fenilbutazon - Penisilinler - Fenobarbital
  - Primidon
• Florid - Salisilatlar
• - Formaldehit - Sulfodiazin
• - 2,4 D (Herbisid) - Tesbih agaci
• - Ibuprofen - Tetrasiklinler
  
• - Izoniazid - Toksalbüminli bitkiler (Hindyagi
  v.s.)
• Kinolonlar - Tolbutamid
• Klorpropamid - Uranyum

61
ASIT DIÜREZ

• C vitamini, 0.5-1 g IV verilerek
• Amonyum klorür, 75 mg/kg/gün 4-6 dozda p.o
• idrar pHsi 5in altinda tutulur.
• Asit diürez tehlikelidir.

62
ASIT DIÜREZIN YARARLI OLDUGU ZEHIRLENMELER

•  - Amantadin -Haloperidol
• - Amfetamin - Kinidin
• - Difenhidramin -Mupivakain, lidokain
• - Fenfluramin - Nikotin
• - Fenilproponolamin - Orfenadrin
• - Fenotiazinler - Striknin
• - Fensiklidin - Teofillin
• - Trisiklik antidepresanlar
• Rabdomyoliz ve myoglobinüri nefrotoksisitenin
  engellenmesi için alkali diürez
• Kardiak aritmi için alkali idrar öncelikli

63
ZEHIRLENMELERDE DIYAGNOSTIK ILAÇ UYGULAMALARI
Toksin Kullanilan Ajan ve Dozu Yol Pozitif Cevap
Benzodiazepinler Flumazenil i.v. Suur düzelmesi 0.02 mgr/kg Dijitalis Spesifik Fab antikoru i.v. Disritmi kaybolur, hiperpotasemi azalir, ve suur açilir Insülin Glukoz 1 gr/kg i.v. Suur düzelir Demir Deferoksamine 40 mg/kg i.m. Pembe idrar gözlenir INAH Pridoksin 5 g i.v. Konvulziyon durur Opiatlar Naloksan 0.1 mg/kg i.v. Suur düzelir Fenotiazinler Difenhidramin i.v. Distoni ve tortikolis 1 mg/kg çözülür Organofosfatlar Atropin i.v. Atropine cevap yavastir 0.05 mg/kg (tolerans) Oksimler (PAMpralidoksim)
64
Antidotlar

• Parasetamol ------------------ N-asetilsistein
  (NAC)
• Metanol, etilen glikol ------- Etil alkol,
  4- metilpirazol
• Kursun, civa, arsenik -------- Dimerkaprol
• Trisiklik antidepresanlar ---- Sodyum bikarbonat
• Methemoglobinemi ---------- Metilen mavisi

65
(No Transcript)
66
Kaynaklar

• Goldfrans Toxikologic Emergencies . 8th edition
• Emergency Medicine. Judith Tintinalli et all.
  Fifth Edition.
• Zehirlenmelere Genel Yaklasim ve Tedavi
  Ilkelerinin Degerlendirilmesi Prof. Dr. Yesim
  TUNÇOK Dokuz Eylül Üniversitesi Tip Fakültesi
  Farmakoloji Anabilim Dali. PPT
• Zehirlenmeler Dr.Erman ATAS GATA Haydarpasa
  Egt.Hast. Çocuk Hastaliklari Servisi Istanbul.
  PPT