Hipereozinofilik sendromlu olguda pulmoner emboli ve intrakardiak tromb

1
Hipereozinofilik sendromlu olguda pulmoner emboli
ve intrakardiak trombüs

• Sermin Börekçi1, Deram Büyüktas2, Sema Umut1,
  Teoman Soysal2, Zeki Öngen3

1 Istanbul Üniversitesi Cerrahpasa Tip Fakültesi,
Gögüs Hastaliklari Anabilim Dali, Istanbul 2
Istanbul Üniversitesi Cerrahpasa Tip Fakültesi ,
Iç Hastaliklari Anabilim Dali, Istanbul 3
Istanbul Üniversitesi Cerrahpasa Tip Fakültesi ,
Kardiyoloji Anabilim Dali, Istanbul
2
ÇIKAR ILISKILERI BEYANNAMESI(2009-2011)

• Herhangi bir toplantiya katilmak için herhangi
  bir destek aldiniz mi?
• Evet
• 2009 TTD 12. Yillik Kongresi (GlaxoSmithKline)
• 2009 TÜSAD 31. Ulusal Kongresi (Promedica)
• 2010 TTD 13. Yillik Kongresi (Novartis)
• 2011 14. TTD 14. Yillik Kongresi (Bilim)

• Konusma ücreti veya bir egitim programinin
  organizasyonu için ücret aldiniz mi?
• Hayir
• Arastirma fonu kullandiniz mi?
• Hayir
• Bir personeliniz veya demirbas gibi giderler için
  ödenek kullandiniz mi?
• Hayir
• Kosulsuz egitim / arastirma destegi aldiniz mi?
• Hayir
• Danisma ücreti aldiniz mi?
• Hayir
• Ise girme, danisma, menkul kiymet, honararium
  veya patent hakki aldiniz mi?
• Hayir
• Baska herhangi bir maddi iliskiniz var mi?
• Hayir

3
(Idiyopatik) Hipereozinofilik Sendrom

• 1965 Hardy ve Anderson
• 3 Kriter
• gt 6 ay kan eozinofilisi ( gt1500/ml)
• Diger nedenlerin dislanmasi
• Organ tutulumu semptom ve bulgulari

Mayo Clin Proc. 201085(2)158-164. British
Journal of Haematology, 2009145, 271285. Diffüz
Parankimal Akciger Hastaliklari, Erdogan Y.,
Samurkasoglu B., Nisan 2006.
4

• 54 yasinda
• Kadin
• Ev hanimi
• Eskisehir dogumlu
• 30 yildir Istanbulda yasiyor
• 10 paket-yil

5
Acil Servis- basvuru

• Sag yan agrisi
• Eforla nefes darligi

• Arter Kan Gazi (oda havasi)
• PH7.54
• PaCO2 19 mmHg
• PaO272 mmHg
• HCO3 21 mmol/L
• SaO294

• WBC 32.780/µL
• Eozinofil3.080/µL (9.3)
• CRP186 mg/L
• ESR57 mm/saat

• Sag akciger alt alanlarda ral

6
27.08.2010
31.08.2010
31.08.2010
7
Özgeçmis

• 2006 Yilinda Anterior MI, 2 kez stent
• Subat 2010, Koroner arter hastaligi ve sol
  ventrikül içinde trombüs, by-pass operasyonu ve
  trombektomi
• Subat 2010, Periferik Eozinofili (), etyolojisi
  ?

8
Dogal ve adaptif immünitenin çok fonksiyonlu
lökositleri
Tromboembolik Komplikasyonlar
Mayo Clin Proc.201085158-64
9
Bilateral Alt Eksteremite Venöz Dopler
Ultrasonografi

• Normal

10
(No Transcript)
11
HIPEREOZINOFILI ETIYOLOJISI

• REAKTIF (sekonder)
• KLONAL (primer)
• IDIYOPATIK

12
HIPEREOZINOFILI ETIYOLOJISI

1. Enfeksiyonlar (siklikla paraziter enfeksiyonlar)
2. Ilaçlar ( antibiyotik, antikonvülzanlar,
   allopurinol..)
3. Eozinofilik Akciger Hastaliklari
4. Maligniteler (metastatik, Hodgkin Lenfoma)
5. Endokrinopatiler ( Addison Hastaligi, Büyüme
   Hormonu bozuklugu,
6. Diger nedenler ( konnektif doku hastaliklari,
   sarkoidoz, inflamatuar bagirsak hastaliklari

• REAKTIF (sekonder)
• KLONAL (primer)
• IDIYOPATIK

13
Eozinofilik Akciger Hastaliklari

• Interstisyel akciger hastaligi UIP,
  Sarkoidoz, SLE, Eozinofilik Granüloma
• Basit pulmoner eozinofili Löeffler sendromu
• Akut eozinofilik pnömoni
• Kronik eozinofilik pnömoni
• Ilaca bagli eozinofilik pnömoni
• Akciger vasküler sistemi
• Idiopatik hipereozinofilik sendrom
• Allerjik anjiitis ve granülomatosis
• Churg Strauss Sendromu
• Neoplazi
• Hodgkin Hastaligi
• Akciger kanseri

• Havayollari
• B.Astim
• ABPA
• Bronkosentrik granülomatozis
• Eozinofilik bronsit
• Akciger parankimi
• Bakteriyel infeksiyonlar (Brusella, Mikobakteri)
• Fungal infeksiyonlar (Aspergillus,Koksidioidomikoz
  )
• Paraziter infeksiyonlar
• AIDS iliskili PCP
• Tropikal pulmoner eozinofili sendromu
• Visseral larva migrans

Alberts WM. EILD. Curr Opin Pulm Med. 200410
419-24 Ribeiro JD, Fischer GB. ELD.Pediatr
Respir Rev. 2002 3 278-284
14
Mart 2010 Periferik Eozinofili 8850/µL (28)
Akciger grafisi NORMAL
Solunumsal Yakinma YOK
15
Solunum Fonksiyon Testleri
Solunum Fonksiyon Testi Solunum Fonksiyon Testi Pred
FVC 2340 ml 78
FEV1 1920 ml 72
FEV1/FVC 82
Difüzyon testi Normal Cilt Prick Testi Negatif
Serum Total Ig E 60 IU/L
16
HIPEREOZINOFILI ETIYOLOJISI

• REAKTIF (sekonder)
• KLONAL (primer)
• IDIYOPATIK

Kemikiligi Aspirasyon Biyopsisi Özellik
saptanmadi
17
HIPEREOZINOFILI

• REAKTIF (sekonder)
• KLONAL (primer)
• IDIYOPATIK

18
Kardiyak Tutulum
19
Hipereozinofilik Sendrom
Eozinofili gt 6 ay Eozinofili gt1500/ml Diger
nedenlerin dislanmasi Eozinofilik doku hasari
20
(IDIYOPATIK) HIPEREOZINOFILIK SENDROM
HAYATI TEHDIT EDER NITELIKTE AGIR ORGAN HASARI
ASEMPTOMATIK EOZINOFILI

• 20-50 yas, erkek (E/K9/1)
• Hastalarin 12sinde eozinofili tesadüfen tespit
  edilir.
• Bulgular nonspesifik
• Subfebril ates, öksürük, gece terlemesi,
  halsizlik, istahsizlik, kilo kaybi ve
  gastrointestinal semptomlar
• Etkilenen organ bulgulari

Mayo Clin Proc. 201085(2)158-164
21

• SOLUNUM sistemi
• Pulmoner infiltrasyonlar
• Pulmoner fibrozis
• Plevral effüzyon
• Pulmoner emboli
• DERMATOLOJIK
• Anjioödem
• Ürtiker
• Papulonodüler lezyonlar
• Eritematöz endurasyonlu plaklar
• Tekrarlayan mukozal ülserler
• Vezikülobüllöz lezyonlar
• Solar ürtiker
• GASTROINTESTINAL SISTEM
• Assit
• Diare
• Gastrit
• Kolit
• Pankreatit

• KARDIYOVASKÜLER SISTEM
• Dilate hipokinetik kardiyomiyopati,
• Konstriktif perikardit,
• Fibroplastik endokardit,
• Endomiyokardiyal fibrozis,
• Miyokardit,
• Intramural trombüs,
• Mitral ve triküspit kapak yetersizligi,
• Koroner anevrizma ve trombüs ...
• SINIR SISTEMI
• Mononöritis multipleks
• Periferik nöropati ve parapareziler
• Serebellar tutulum
• Rekürrent subakut ensefalopati
• Epilepsi
• Serebral infarktlar ve Demans
• Eozinofilik menenjit
• KAS VE ISKELET SISTEMI
• Artralji

22
Hipereozinofilik Sendrom

• BT yama tarzinda konsolidasyon alanlari,
  nodüller, plevral efüzyon
• BAL 30-70 e varan eozinofili.

• Kardiak tutulum
• endokardial fibrozis, restriktif kardiopati ve
  mural trombüs gelisimi
• Tromboembolik hastalik
• Pulmoner fibrozis

J Comput Assist Tomogr. 1997 Jul-Aug21(4)612-5.
23
IDIYOPATIK (?) HIPEREOZINOFILIK SENDROM
British Journal of Haematology, 2009145, 271285
24
HES-TEDAVI

• Kortikosteroidler (1 mg/kg/gün, en az 1 yil)
• Imatinib (Tirozin kinaz inhibitörü, 100-600
  mg/gün)
• IL-5 antikor (mepolizumab, 750 mg/ay)
• Hidroksiüre (0.5-1 gr/gün)
• Interferon-a (1 milyon ünite, 3 kez/hafta)
• Siklosporin (150-500 mg/gün)

Mayo Clin Proc. 201085(2)158-164 British
Journal of Haematology, 2009145, 271285 J
Allergy Clin Immunol 20091241319-25
25
HES-Prognoz

• Tedavi edilmeyen olgularda mortalite 81
• Kötü prognoz
• gt100.000/ mm3 lökosit
• Periferik kanda myeloblast varligi
• Tedaviye dirençli kalp yetmezligi

26

• Prednizolon 60 mg/gün
• Hidroksiüre
• Ömür boyu antikoagülan ve anti agregan tedavi
• Coraspin 100 mg tb Coumadin 10 mg/gün

• Tedavinin 28. haftasi tamamlandi,
• lökosit 9.800/µL, eozinofil 550/µL(5.6)
• yakinmasiz takip ediliyor

27
7 dakika
7 dakika
7 dakika
TESEKKÜR EDERIM
28
Hipereozinofilik Sendrom
Mayo Clin Proc. 201085(2)158-164
British Journal of Haematology, 2009145, 271285
29
Eozinofilik Akciger Hastaliklari
SEBEBI SAPTANAMAYAN EOZINOFILIK PNÖMONILER
Kronik eoznofilik pnömoni
Akut eozinofilik pnömoni
Sistemik sendromlarla beraber eozinofilik pnömoni
Churg-Strauss sendromu
Idiopatik hipereozinofilik sendrom
SEBEBI SAPTANABILEN EOZINOFILIK PNÖMONILER
Parazitlere bagli (Ascaris lumbricoides, Ascaris ssum, Toxocara canis, Strongyloides stercolaris, Ancylostoma duedenale, Necator americanum, Necator brasiliense, Wunchereria bancrofti
Bakterilere bagli (Coccioides immitis, Bipolaris spicifera, Pneumocyctis jiroveci)
Corynebacterium pseudotubercularis, Mycobacterium simiae
Ilaçlara veya radyoterapiye bagli
ABPA ve iliskili sendromlar (örnegin bronkosentrik granulom)
EOZINOFILIYE YOL AÇABILECEK DIGER PULMONER SENDROMLAR
BOOP, astim, IPF, histiositozis X, maligniteler, vs
Schwarz MI, King TE. Interstitial lung disease.
4th ed. London BC Decker 2003.
30
Eozinofilik Akciger Hastaliklari

• Interstisyel akciger hastaligi UIP,
  Sarkoidoz, SLE, Eozinofilik Granüloma
• Basit pulmoner eozinofili Löeffler sendromu
• Akut eozinofilik pnömoni
• Kronik eozinofilik pnömoni
• Ilaca bagli eozinofilik pnömoni
• Akciger vasküler sistemi
• Idiopatik hipereozinofilik sendrom
• Allerjik anjiitis ve granülomatosis
• Churg Strauss Sendromu
• Neoplazi
• Hodgkin Hastaligi
• Akciger kanseri

• Havayollari
• B.Astim
• ABPA
• Bronkosentrik granülomatozis
• Eozinofilik bronsit
• Akciger parankimi
• Bakteriyel infeksiyonlar (Brusella, Mikobakteri)
• Fungal infeksiyonlar (Aspergillus,Koksidioidomikoz
  )
• Paraziter infeksiyonlar
• AIDS iliskili PCP
• Tropikal pulmoner eozinofili sendromu
• Visseral larva migrans

Alberts WM. EILD. Curr Opin Pulm Med. 200410
419-24 Ribeiro JD, Fischer GB. ELD.Pediatr
Respir Rev. 2002 3 278-284
31
Eozinofilik Akciger Hastaliklari

• Alerjik Bronkopulmoner Aspergillozis
• Astim
• Periferik eozinofili (1000 hücre / ?L)
• Aspergillusa karsi pozitif deri reaksiyonu
• Serumda aspergillusa karsi presipitan IgG
  antikorlar
• Serum total IgE gt1000
• Pulmoner infiltrat varligi (öyküsü)
• Santral bronsiektazi
• Serumda aspergillusa karsi IgE ve IgG antikorlar
• Balgamda aspergillus
• Kahverengi balgam
• Deri testinde geç reaksiyon
• KS ile serum IgE de düsme

Alberts WM. EILD. Curr Opin Pulm Med. 200410
419-24 Ribeiro JD, Fischer GB. ELD.Pediatr
Respir Rev. 2002 3 278-284
32
Eozinofilik Akciger Hastaliklari

• Loeffler Sendromu
• Minimal solunumsal semtomlar (ates, öksürük,
  dispne ve agir bronkospazm)
• Eozinofili, IgE ?, Hipergamaglobulinemi
• ? Hepatomegali
• Degisken pulmoner infiltrasyonlar
• Parazit (Ascaris lumbricoides Ancylostoma,
  Echinococcus, Schistossoma, Srongyloides
  stercoralis, Necatur americanus ve Toxacara
  türleri)

33
Eozinofilik Akciger Hastaliklari

• Akut Eozinofilik Pnömoni
• Akut baslangiç (1-5 gün)
• Yüksek ates, solunum sikintisi ve yaygin raller
• Siddetli hipoksemi
• Bilateral infiltratlar
• BT diffüz buzlu cam alanlari, nodüller,
  interlobuler septal kalinlasmalar ve siklikla
  bilateral plevral sivi

34
Eozinofilik Akciger Hastaliklari

• Kronik Eozinofilik Pnömoni
• 30-40 yas, kadin
• Astim öyküsü
• Sinsi baslangiç
• Solunum yetmezligi nadir
• Grafi Periferik infiltrasyonlar (63)
• Akciger ödeminin negatif imaji (25)
• BT periferik yerlesimli konsolidasyon , üst-orta
  zonlarda buzlu cam görünümü, mediastinal LAP (50)

35
Eozinofilik Akciger Hastaliklari

• Ilaca Bagli
• Semptom
• Hafif basit pulmoner eozinofili ? agir akut
  eozinofilik pnömoni
• Ampisilin, rifampin, nitrofurantoin, penisilin,
  fenilefrin, inh beklometazon, klorpromazin,
  klorpropamid, clofibrat, kokain, diklofenak,
  fenitoin, sülfasalazin, tetrasiklin, bleomisin,
  klaritromisin

36
Eozinofilik Akciger Hastaliklari

• Churg Strauss Sendromu
• Astim
• Eozinofili (lt10 olguda)
• Nöropati (mononöropati veya polinöropati)
• Pulmoner infiltratlar
• Paranasal sinüs anormalligi
• Eozinofilik doku infiltrasyonu (Biopsi)
  
• 4/6 kriter olasi tani

Masi AT. Arthritis Rheum. 1990 33 1094
37
HES TEDAVI ?

• Küratif tedavi yok
• Hedefler
• Doku ve periferik eozinofil sayisini azaltmak
• Organ hasarini önlemek
• Erken tani organ hasarinin önlenmesi açisindan
  önemli
• Organ hasari yok
• Tedavi ?
• Takip !!

38
HES-TEDAVI

• Kortikosteroidler (1 mg/kg/gün, en az 1 yil)
• Imatinib (Tirozin kinaz inhibitörü, 100-600
  mg/gün)
• IL-5 antikor (mepolizumab, 750 mg/ay)
• Hidroksiüre (0.5-1 gr/gün)
• Interferon-a (1 milyon ünite, 3 kez/hafta)
• Siklosporin (150-500 mg/gün)

Mayo Clin Proc. 201085(2)158-164 British
Journal of Haematology, 2009145, 271285 J
Allergy Clin Immunol 20091241319-25
39
HES-TEDAVI Tirozin kinaz inhibitörü

• Myeloproliferatif
• Miyeloid seri hücrelerinin eozinofilik
  farklilasmasi ile gelisen eozinofilik
  ekspansiyon...

1/3ünde FIP1L1 ve PDGFRA genlerinin
füzyonu... Bu genin kodladigi proteinde
(FIP1L1-PDGFRA (F/P)), otofosforilasyon ile
yapisal tirozin kinaz aktivitesi Hematopoietik
hücre serilerinin malign transformasyonu
40
HES-TEDAVI IL-5 Antikorlari

• Lenfositik
• Primitif T hücre populasyonlarinin ekspansiyonu
  ve eozinopoietik sitokinlerin asiri yapimi...

1/4 ile 1/3ünde, aberran yüzey fenotipleri
sergileyen T hücre subgruplari (en sik CD3-CD4)
mevcuttur IL-5, IL-4, IL-13 ve GM-CSF ! T hücre
lenfomasina dönüsebileceginin göstergesi