PRISE EN CHARGE DES TROUBLES CARDIOVASCULAIRES

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PRISE EN CHARGE DES TROUBLES CARDIOVASCULAIRES

• COURS AUX INTERNES DES DE MEDECINE GENERALE
• DE LA REUNION

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Intro

• Pas question de (re)faire un cours magistral sur
  lHTA, linsuffisance coronarienne aigue ou
  chronique, le diabète, les pathologies
  vasculo-rénales, lartérite des membres
  inférieurs, linsuffisance cardiaque, les
  troubles du rythme, lEP en 2 heures !!!
• En plus, vous êtes peut-être meilleurs que moi
  sur la théorie !

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Quelques chiffres

• HTA premier motif de recours en médecine
  générale (14 des actes, 94 des patients sont
  suivis en soins primaires)
• Insuffisance coronarienne 85 des actes qui la
  concernent sont faits en soins primaires 3
  patients chroniques par semaine en moyenne, 3 par
  an en aigu.

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Quelques chiffres

• Insuffisance cardiaque un peu plus de 80 des
  actes la concernant sont réalisés par les
  généralistes en moyenne 2 actes par semaine.
• Trouble du rythme lAC/FA est le plus fréquent
  en médecine générale (présente chez 5 des
  patients de plus de 65 ans).

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Quelques chiffres

• 25,6 de lactivité des généralistes est
  consacrée aux FDR et à la maladie coronaire et
  concerne 21 des patients
• En ajoutant lartérite oblitérante des membres
  inférieurs, les AVC et linsuffisance cardiaque
  ce pourcentage sélève à 28,5 de lactivité pour
  24,4 des patients

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Quelques chiffres

• Recours au sujet des FR CV

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Mais il faut savoir aussi

• Que 20 dhypertendus ne consultent jamais et que
  20 dhypertendus sont traités par  excès  
• Quon estimait dans les années 90 lobservance
  correcte du traitement anti-hypertenseur à 25

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RCV GLOBAL

• Définition
• Probabilité individuelle de survenue dun
  événement cardiovasculaire (IDM, AVC, Angor,
  décès CV) pour un patient, dans un délai donné
  (en général 10 ans)
• Cette probabilité est calculée à laide
  déquations de risque établies à partir des
  résultats détudes de cohortes Framingham
  (Laurier), Procam, Paris Prospective Study,
  Decode Study

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RCV GLOBAL

• Facteurs de risque non modifiables
• Lâge et le sexe
• Les antécédents familiaux précoces
• Lésion dorgane cible (prévention secondaire)
• Taux bas de HDL-C (génétique)

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RCV GLOBAL

• Facteurs de risque modifiables
• Lhypertension artérielle (HTA)
• Le diabète
• Le LDL-cholestérol
• Le mode de vie
• Tabac
• Sédentarité
• Surcharge pondérale

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RCV GLOBAL

• Calcul du risque
• http/www.hbroussais.fr/Scientific/fram
• http/www.hegp.bhdc.jussieu.fr/esper/(Framinghamm
  ais surévalué pour les français
• Logiciel sur disquette ou CD
• Tables de la Société Européenne de Cardiologie
  www.escardio.org

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RCV GLOBAL

• Calcul du risque Escardio
• HeartScore Program
• The interactive tool for predicting and managing
  the risk of heart attack and stroke in Europe.
• Please select your HeartScore version European
  versions Low Risk (Belgium, France, Greece,
  Italy, Luxembourg, Spain, Switzerland and
  Portugal)  High Risk (Albania, Algeria, Armenia,
  Austria, Belarus, Bosnia and Herzegovina,
  Bulgaria, Croatia, Cyprus, Czech Republic,
  Denmark, Egypt, Estonia, Finland, Georgia,
  Germany, Hungary, Iceland, Ireland, Israel,
  Latvia, Libanon, Libya, Lithuania, Former
  Yugoslav Republic of Macedonia, Moldova, Morocco,
  Norway, Poland, Romania, Russia, San Marino,
  Serbia and Montenegro, Slovakia, The Netherlands,
  Tunisia, Turkey, Ukraine, United Kingdom)

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RCV GLOBAL
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RCV GLOBAL
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RCV GLOBAL
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RCV GLOBAL
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RCV GLOBAL
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RCV GLOBAL
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RCV GLOBAL
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Stratification du risque cardiovasculaire
(OMS/SIH)
Grade HTA
Facteurs de risque FdR
Très haut risque
Pourcentage de risque, sur 10 ans, de
morbi-mortalité dorigine cardiovasculaire
Chalmers J et al. J Hyper 199917151-85
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Rappel diagnostic dinsuffisance rénale
chronique

• Persistance plus de 3 mois de marqueurs
  biologiques et/ou morphologiques datteinte
  rénale, quel que soit le DFG
• DFG lt 60 ml/mn/1,73 m2
• DFG entre 60 et 89 ml/mn/1,73 m2 avec marqueur
  datteinte rénale persistant plus de 3 mois

ANAES. Suivi du patient diabétique. RPC 1999
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Le risque neuro-vasculaire

• AVC 3 cause de mortalité après les
  cardiopathies et les cancers, et 1 cause de
  handicap non traumatique de ladulte.
• AVC ischémiques ou infarctus cérébraux (85)
• AVC hémorragiques cérébraux et méningés (15)

ANAES. Prise en charge initiale des patients
adultes atteints daccident vasculaire cérébral.
RPC 2002
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Le risque neuro-vasculaire

• AIT déficit neurologique bref, dinstallation
  brutale, dû à une ischémie focale, régressant
  sans séquelle en quelques minutes à une heure,
  ayant disparu lors de lexamen (diagnostic
  rétrospectif) meilleur signe avant-coureur de
  linfarctus cérébral (15 à 30 des AVC précédés
  dAIT) enquête étiologique rapide en vue dun
  traitement adapté.

ANAES. Prise en charge initiale des patients
adultes atteints daccident vasculaire cérébral.
RPC 2002
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La protection neuro-vasculaire

• Le contrôle des facteurs de risque peut seul
  prévenir les AVC et les AIT.
• Les vasodilatateurs et anti-ischémiques nont
  pas fait la preuve de leur efficacité dans la
  prévention dun accident vasculaire cérébral, ni
  dans le traitement de la phase aiguë, ni dans le
  traitement de récupération des séquelles. Il ny
  a pas de preuve scientifique justifiant
  lutilisation de ces médicaments pour la
  pathologie circulatoire cérébrale aiguë.

ANDEM. Vasodilatateurs, anti-ischémiques et
vasculo-protecteurs, dans la symptomatologie
dune Insuffisance circulatoire cérébrale. RPC
1996
25
Prise en charge du patient dyslipidémique
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Prise en charge du patient dyslipidémique
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Démarche thérapeutique en prévention

• Education thérapeutique du patient
• Sevrage du Tabac
• Exercice physique
• Équilibre pondéral (calcul IMC ou TT)
• Diététique adaptée (sel, acides gras, sucres
  rapides)
• Objectif de prise en charge des FdR
• PA lt 140/90 mmHg (140/80 si diabète, 130/85 si
  IRC autre que / diabète)
• LDL Cholestérol selon le nombre de FdR
• HBA1c lt 6.5

RPC ANAES ET AFSSAPS 2000
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Léducation thérapeutique du patient

• Elle ne se résume pas à linformation seule
• Elle sadresse à tous les patients
• Elle concerne également lentourage
• Elle conditionne lobservance
• Elle implique tous les professionnels de
  santé

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Une approche éducative du RCVG

• Expliquer au patient que la prise en charge des
  facteurs de risque est fonction du RCVG, en
  tenant compte de ses capacités de compréhension
  et de ses représentations de la maladie
• Lui montrer éventuellement les graphiques pour
  passer dune abstraction scientifique à une
  réalité concrète
• Tenir compte des émotions que cette démarche est
  susceptible de provoquer
• Concevoir un projet de soins sur la base
  dobjectifs clairs partagés avec le patient

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Objectifs de la démarche éducative

• Identifier les représentations du patient, ses
  croyances, ses attitudes et ses connaissances
  vis-à-vis de la maladie, de la physiologie
  concernée par la maladie, et du traitement,
• Identifier le type de " gestion " ou " contrôle "
  qua le patient de sa maladie,
• Identifier son stade dacceptation de la maladie,
  
• Identifier et comprendre ses priorités.

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Le projet thérapeutique

• Choisir et fixer des objectifs REALISTES
• Choisir et fixer des critères d'évaluation
• Mettre en place un SUIVI

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Les méthodes

• Education individuelle - au fil des
  consultations- consultation spécifique avec
  contenu formalisé
• Education collective groupe de patients avec
  programme structuré

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Prévention des complications

• 4 stratégies complémentaires
• Hiérarchiser les facteurs de risque
• Contrôler régulièrement les indicateurs cliniques
  et biologiques de suivi
• Ré évaluer la démarche devant toute modification
  de la symptomatologie
• Responsabiliser le patient en limpliquant dans
  le contrat thérapeutique

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Les règles du suivi

• Vérifier régulièrement lobservance
• Rechercher les effets indésirables du traitement
• Répéter les étapes de léducation thérapeutique
  du patient
• Réajuster le traitement en fonction des objectifs
  
• Référer le patient à un correspondant dune autre
  discipline en cas de déséquilibre persistant

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Conclusion

• Le patient à risque vasculaire (et rénal) est un
  patient poly-pathologique qui nécessite un suivi
  rapproché.
• La prise en charge sinscrit dans une approche
  globale centrée sur le patient (et non sur la
  pathologie ).
• La collaboration interdisciplinaire et
  lélaboration de recommandations sont des
  éléments favorisants.

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Sources

• Abrégé de Médecine Générale Masson
• Recos AFSSAPS ET HAS (ANAES)
• Doc CNAM / dyslipidémies