Prise en charge d

1
Prise en charge dun patient polytraumatisé

• SAU PARIS ST JOSEPH

2
Cas clinique

• M. X 22 ans est adressé dans le service de
  réanimation suite à un accident de la voie
  publique.
• Le bilan téléphonique du SAMU est le suivant 
• Choc violent, conducteur non ceinturé
• GCS 7, PA 105/70, Fc 120/min
• Fr 28/min, SpO2 92 en AA
• Fracture fermée du fémur G
• Abdomen légèrement distendu
• Thorax  MV symétrique, pas de crépitations à la
  palpation

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Cas Clinique (2)

• La prise en charge par le SAMU comprend 
• Pose de 2 VVP de gros calibre, remplissage par
  2000 mL de Plasmion
• Induction danesthésie par Etomidate/Célocurine
  et intubation trachéale
• Au cours du transport, dégradation importante 
• ? PA  60/35, Fc 150/min
• SpO2 ? 88 en FiO2 100

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PolytraumatiséDéfinition

• Blessé grave présentant deux ou plusieurs
  lésions traumatiques dont une, au moins, met en
  jeu le pronostic vital à court terme.
• Blessé grave demblée ou contexte (accident à
  forte cinétique) présageant dune aggravation
  secondaire des lésions

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PolytraumatiséPoints importants

• Hémorragie
• Détresse respiratoire
• Détresse circulatoire
• Détresse neurologique

Pronostic vital engagé
!! ATTENTION !! Les répercussions des lésions
sur le pronostic vital ne sadditionnent pas mais
se multiplient.
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Polytraumatisé 3 clés de la prise en charge

• ? Traitement durgence en cas datteinte
  immédiate des fonctions vitales
• Bilan lésionnel exhaustif
• Organiser la stratégie thérapeutique et le rôle
  des différents intervenants

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Polytraumatisé Prise en charge
multidisciplinaire

• De nombreux intervenant
• médicaux
• Anesthésiste-réanimateurs
• Médecins urgentistes
• Chirurgiens
• Radiologues
• Paramédicaux
• Secouristes
• Infirmiers et infirmiers spécialisés (IADE,
  IBODE)
• Aides soignants
• Donc un élément clé ORGANISATION

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Evaluation de la gravité Les circonstances

• Horaire (Traumatisme crânien)
• Le contexte
• AVP cinétique, ceinture, casque, éjection,
  tonneau, état des autres passagers
• Défenestré hauteur gt6 m, sol dur, suicide ?
• Agression
• Mécanisme traumatique
• Choc direct
• Agent tranchant plaies pénétrantes
• Agent contondant contusions, hématome
• Chocs indirect
• Décélération cerveau, pédicule vasculaire,
  contusions internes
• Blast (effet de souffle)

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Évaluation de la gravité Penser aux associations
lésionnelles

• Exemples
• Traumatisme crânien crâne rachis cervical
• Chute, réception sur les pieds calcanéum
  bassin rachis
• Décélération lésions hémorragiques internes
• Tableau de bord genou hanche
• Défenestré, suicide intox associée ?

10
Evaluation des détresses vitales

• ? Détresse circulatoire
• ? Détresse respiratoire
• ? Détresse neurologique

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Détresse circulatoire Signes cliniques

• Tachycardie (non spécifique)
• Pouls filant
• Hypotension artérielle (inconstant )
• Temps de recoloration cutané gt3s
• Marbrures
• Anxiété, agitation, trouble de conscience

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Détresse circulatoire Mécanismes (1/2)

• Choc hypovolémique vrai (80)
• Hémorragie
• Choc hypovolémique relatif (vasoplégie)
• Traumatisme médullaire
• Anesthésie générale
• Syndrome de reperfusion

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Détresse circulatoire Mécanismes (2/2)

• Choc obstructif (gène au remplissage du cœur)
• Tamponnade cardiaque
• Pneumothorax compressif
• Hémothorax massif
• Choc cardiogénique
• contusion myocardique
• ischémie myocardique
• plaie, rupture du coeur

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Détresse circulatoireChoc hémorragique

• Mise en jeu mécanismes réflexes sympathiques
• PA longtemps maintenue
• Tachycardie
• Pâleurs, sueurs, marbrures
• Mécanismes compensateurs dépassés
• Hypotension artérielle
• Pouls filant et rapide
• Agitation, troubles de conscience

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Détresse circulatoireChoc hémorragique
Etiologies

• Fractures osseuses
• fémur 2000 ml
• Fracture côte 150 ml
• Vertèbre 250 ml
• Humérus 500 ml
• Tibia 1000 ml
• Bassin 500 à 5000 ml

• Scalp
• Epistaxis
• Abdomen
• Rate, foie, vaisseaux mésentériques
• Rétropéritoine
• Bassin, reins, aorte, VCI
• Thorax Plaie des gros vaisseaux (aorte, v.
  cave)

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Détresse circulatoireChoc hémorragique, conduite
à tenir 1/3

• 2 Objectifs pression de perfusion, transport en
  O2
• Mise en condition
• Monitorage PA et FC, estimation de lHb (Hémocue)
• Voies veineuses périphériques gros calibre
• Voies centrales au besoin, PA sanglante

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Détresse circulatoireChoc hémorragique, conduite
à tenir 2/3

• Correction de la volémie et de la pression de
  perfusion
• Solutés de remplissage
• Cristalloïdes sérum physiologique
• Colloïdes gélatines (Plasmion), HEA (Elohes)
• Vasoconstricteurs
• Correction du transport artériel en O2
• Transfusion sanguine
• Groupage sanguin dès que possible
• Culots globulaire
• Facteurs de la coagulation plasma, plaquettes
• Autotransfusion
• oxygénothérapie

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Remplissage vasculaire en urgence

• Recommandations pour la pratique clinique ANDEM
  1997
• Cristalloïdes isotoniques en première intention
• Colloïdes si hémorragie gt 20 masse sanguine
  ou PAS lt 80 mmHg
• Pas de PFC pour le remplissage
• Pas dalbumine sauf grossesse ou albumine
  sérique lt35g / l

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Objectifs du remplissage vasculaire en
traumatologie
Polytraumatisé avec trauma crânien PAS
120 mmHg Hématocrite 30
Mono traumatisé avec lésion hémorragique
unique PAS ? 80 mmHg Hématocrite
20-30 si le transport est court et pas
de tare
20
Détresse circulatoireChoc hémorragique, conduite
à tenir 3/3

• Réaliser lhémostase dhémorragies extériorisées
• Pansement compressif
• Suture scalp
• Garrot hémostatique
• Réaliser lhémostase définitive
• Chirurgicale (rate, foie, mésentère, gros
  vaisseaux)
• Embolisation (bassin, épistaxis)

21
Détresse circulatoirePneumothorax compressif
Luxation du cœur
Pneumothorax
Urgence EXSUFFLATION
22
Détresse respiratoireDiagnostic et prise en
charge

• Clinique
• Cyanose ( tardif si anémie), SpO2lt 90
• Rythme et mécanique respiratoire
• Tachypnée, bradypnée, pauses, gasp
• Tirage, balancement thoraco-abdominal
• Asymétrie auscultatoire
• pneumothorax /- hémothorax
• Emphysème sous cutanée PNO
• Agitation, trouble conscience

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Détresse respiratoireMécanismes

• Dépression respiratoire dorigine centrale (TC,
  rachis cervical, détresse circulatoire)
• Inhalation (liquide gastrique, hémoptysie)
• Obstruction des voies aériennes
• Traumatisme thoracique (mal toléré)
• Pneumothorax (compressif)
• Hémothorax
• Contusion pulmonaire

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Détresse respiratoirePrincipes de la prise en
charge

• Libération des voies aériennes
• O2 masque haute concentration, fort débit
• Indication à lintubation trachéale
• Détresse neurologique, TC grave, GSC lt 8
• Détresse circulatoire, arrêt cardio-circulatoire
• Détresse respiratoire, trauma thoracique,
  inhalation
• La ventilation en pression positive peut
  démasquer un pneumothorax compressif ou aggraver
  un choc hémorragique compensé

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Détresse neurologiqueMécanismes

• Traumatisme crânien et/ou médullaire
• Mécanisme extra crânien
• Hémodynamique
• hypoxémie

26
Détresse neurologiqueDiagnostic et prise en
charge

• Trouble de conscience (intervalle libre ?)
• Score de Glasgow
• Signes de localisation, pupilles, crise
  convulsive
• Plaie de la face ou du scalp, otorragie,
  otorrhée, embarrure

27
Gravité du TC score de Glasgow
Quantification objective et suivi évolutif des
troubles de la conscience
GCS Y V M MAX 15 MIN 3
Teasdale Jennett, 1974
28
Classification des traumatisé crânien

• TC grave si GCS ? 8 sans ouverture des yeux après
  restauration des fonctions vitales
• TC modéré si GCS 9-12
• TC léger si GCS ? 13

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Détresse neurologiquePrise en charge initiale
des TC grave (GSC ? 8)

• Maintenir une PPC ?PA /- ?PIC
• Eviter toute hypoxémie
• Contrôle de la capnie
• Eviter lhyperthermie et lagitation
• Indication neurochirurgicale lt5
• HED (systématique), HSD (symptomatiques)
• Embarrure, plaies cranio-cérébrales

Intubation
30
Lésions du rachisMobilisation des traumatisés
Tout patient traumatisé, notamment sil est
inconscient, doit être considéré comme porteur
dune lésion instable du rachis, jusquà preuve
du contraire
10 aggravation neurologiques surviennent lors
des mobilisation
31
Niveau lésionnel sensitif et moteur
Motricité
Sensibilité
C4 deltoïde C5 flexion avant bras C6 extension
coude C8 flexion doigts T1 écartement doigts
C4 Épaule T4 mamelons T6 xiphoïde T8 nombril
Lésions complètes para-tétraplégie flasque
aréfléxique, anesthésie sous-lésionnelle,
troubles sphinctériens Lésions incomplètes
syndrome centrale de la moelle épinière, syndrome
de brown-sequard, syndrome de la queue de cheval

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Conséquences cardiovasculaires (1)

• Abolition tonus sympathique vasculaire
• Vasoplégie sous-lésionnelle / hypovolémie
  relative
• Intensité hypotension fonction
• du niveau lésionnel
• hémorragie, déshydratation, mobilisation

Hypotension artérielle
A
V
Incapacité dadaptation à lhypovolémie
33
Conséquences cardiovasculaires (2)
Système sympathique thoracique cardiaque T1 à T4
?
P?
Niveau lésionnel T4 P? prédominant
Bradycardie ? Asystolie
Stimulations vagales (laryngoscopie, aspiration
trachéale) Hypoxie, Hypovolémie, Hypothermie
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Conséquences ventilatoires

• Niveau lésionnel C4

• Muscles inspiratoires
• Diaphragme
• Intercostaux
• SCM, scalènes, trapèzes

C4

• Hypoventilation alvéolaire
• Arrêt respiratoire

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Bilan lésionnel

• Evaluation initiale des détresses vitales
• Circulatoire tachycardie, hypotension, marbrure,
  trouble conscience
• Respiratoire signe de lutte, balancement,
  cyanose, agitation
• Neurologique trouble conscience, Glasgow
• Examen clinique systématique de la tête au pieds
• Crâne plaies, embarrure, otorragies (fracture
  rocher)
• Face plaie, globes oculaire, épistaxis,
  déformation relief osseux
• Cou douleurs cervical, hématome
• Thorax douleur, déformation, emphysème
• Abdomen douleur, distension, contracture
• Bassin douleur, déformation, mobilité crêtes
  iliaques
• Appareil locomoteur pouls, plaie, déformation,
  fracture ouverte/articulaire
• Examen neurologique complet score Glasgow,
  sensibilité, motricité, pupille, réflexe tronc
  cérébral, tonus anal

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Stratégie des examens complémentaires

• Patient non stabilisé
• Bloc direct si point dappel évident
  (hémopéritoine massif )
• Bilan lésionnel rapide 3 éléments obligatoires
• Rx thorax,
• Rx bassin,
• Échographie abdominale
• Patient stabilisé Bilan lésionnel rapide
• Si lésion engageant pronostic vital intervention
  après évaluation clinique et para-clinique la
  plus complète
• Sinon, poursuite du bilan lésionnel

37
Stratégie des examens complémentaires

• Bilan biologique
• Groupe ABO, Rh, RAI ne doivent pas retarder
  la transfusion au besoin en O-
• Sérologies pré transfusionnelles
• NFS, plq, TP, TCA, Fibrinogène
• Ionogramme sanguin, Ca, Ph, Mg Urée, Créatinine,
  Protides, Glycémie
• BH, amylase lipase
• CPK, Troponine I
• GDS, Lactates
• Toxiques alcoolémie, BZD, ADT
• ECG

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Stratégie des examens complémentaires

• Bilan radiologique immédiat au lit
• ? dépistage lésions engageant directement le
  pronostic vital et nécessitant un geste durgence
• Rx thorax de face
• Pneumothorax ou hémothorax nécessitant un
  drainage ?
• Rx de bassin de face
• embolisation traumatisme du bassin ?
• Possibilité de pose dune sonde urinaire ?
• Echographie abdominale
• Hémopéritoine ?
• lésion de la rate, foie

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Stratégie des examens complémentaires

• Bilan radiologique complémentaire
• Radiographie standard squelette axial
• Rachis cervical FP,C1-C2 bouche ouverte
  (odontoïde), charnière C6-C7-D1
• Rachis dorsal et lombaire FP
• Le bilan rachidien peut être réalisé par une TDM
  avec reconstructions
• Radiographie standard osseux selon orientation
  clinique

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Stratégie des examens complémentaires

• TDM à acquisition spiralée sans et avec injection
• Cérébral HED, HSD, contusions, fractures
• Rachis avec reconstruction
• Thoracique
• Pneumothorax méconnue (10-20 ), hémothorax,
  contusion
• Angio scanner aorte thoracique
• Abdominal
• Pelvien

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Stratégie des examens complémentaires

• ETO en labsence dune exploration
  scannographique de bonne qualité des gros vx
  intrathoracique. A la recherche de
• Hémopéricarde, tamponnade
• Rupture isthme aortique
• Contusion myocardique

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Stratégie thérapeutique

• 1- Lésions hémorragiques
• 2- urgences neurochirurgicales
• 3- lésions associées, après stabilisation et
  monitorage adapté
• rachis, fractures ouvertes, fémurs, ...
• Fractures périphériques

43
rate
44
foie
45
Polytraumatisme et décélération
Daprès Parr et Grande 1993

• Organe Poids réel (kg) Poids apparent (kg)
• Vitesse(km/h) 0 36 72 108
• Rate 0,25 2,5 10 22,5
• Cœur 0,35 2,5 14 31,5
• Encéphale 1,5 15 60 135
• Foie 1,8 18 72 162
• Sang 5 50 200 450
• Corps entier 70 700 2800 6300

1 x 10 x 40 x 90
46
(No Transcript)