Prise en charge d

1
Prise en charge dune victime de submersion
MERSON Laurent CCA réanimation urgences CHU
Bordeaux
2
Définitions

• Noyade mort par suffocation secondaire à une
  immersion dans leau, le décès devant survenir
  dans les 24 h suivant la submersion.
• Victime de submersion personne nécessitant une
  prise en charge médicale ainsi quune
  hospitalisation pour surveillance ou traitements
  des complications secondaire à une immersion dans
  leau.

3
Épidémiologie

• Noyade
• 1700-1800 décès par an en France
• 3ème cause de mortalité
• 15 de 0 à 5 ans,
• 1ère cause chez l enfant de moins de 4 ans
• EHLASS ( 1986-1997 )
• 46,3 lt 4 ans ( 84,4 extérieure maison )
• garçons
• parents le plus souvent présents
• 15-25 ans second pic de fréquence ( 50
  alcool, drogue )

4

• De toute les urgences cest une des plus
  dramatique , en quelques minutes elle peut ôter
  la vie à un enfant ou lui laisser un lourd
  handicap

5

• Causes de la noyade
• Primitives
• Lutte intense , noyade en pleine conscience avec
  syncope secondaire
• Secondaires
• La syncope est le premier élément responsable de
  la noyade
• Causes nombreuses

6
Causes de noyade

• Incapacité à tenir la tête hors de leau
• personne ne sait pas nager
• cause extérieure ou traumatique
• épuisement
• Incapacité à réagir au stimulus engendré par le
  contact de leau
• cause traumatique
• cause médicale
• Les accidents de plongée

7
Cause particulière

• Cas particulier du choc au froid
• Diminution brutale de la température cutanée
• Température eau lt 25 C
• Hyper ventilation réflexe ( Vm multiplié par 10 )
  
• Diminution capacités apnée
• Coordination difficile
• Élévation fréquence cardiaque
• Élévation débit cardiaque ( Fc et
  vasoconstriction cutanée )
• ? INCAPACITE A LA NAGE

8
Physiopathologie

• Phase I  Après une phase d'apnée volontaire, la
  stimulation des centres respiratoires sous
  l'effet de l'hypercapnie ( et de la diminution du
  PH sanguin ) va entraîner un réflexe
  d'inspiration. Les premières gouttes de liquide
  sur l'arbre trachéal entraînent alors un
  laryngospasme qui peut durer une à deux minutes.
• Phase II  sous l'effet de l'hypoxie, se
  produisent des mouvements de déglutition qui
  remplissent l'estomac du liquide de submersion.

9
Physiopathologie

• Phase III  levée du laryngospasme sous l'effet
  de l'hypoxie et de l'hypercapnie mais persistance
  quelques mouvements respiratoires 
• ? Inondation de l'arbre trachéo-bronchique.
• ? 15 des cas environ, arrêt respiratoire avant
  levée du bronchospasme (ce qui explique les cas
  de noyades à poumons secs en dehors de tout état
  syncopal initial)

10
Chez lenfant

•   le réflexe de plongée
• Comme les mammifères marins limmersion en eau
  froide entraînerait une apnée une bradycardie et
  un détournement du sang vers le cœur et le
  cerveau.

11
Nature de leau

• Quelque soit la nature de l eau on observe un
  œdème aigu du poumon à ceci sajoute les
  complications septiques .

12
Conséquences respiratoires

• OEDEME LESIONNEL
• Destruction du surfactant alvéolaire
• Atteinte directe de la membrane alvéolaire
• Transfert liquidiens secondaires
• Particules solides et micro-organismes
• Inhalation de liquide gastrique

13
Conséquences neurologiques

• Hypoxie prédomine initialement au niveau des
  zones les plus actives sur le plan métabolique
• substance grise corticale
• noyaux gris centraux
• cervelet
• HTIC est rare, souvent retardée, elle témoigne
  dune atteinte neurologique très profonde
• ? conditionne le pronostic

14
Conséquences cardiovasculaires

• INSTABILITE HEMODYNAMIQUE CONSTANTE
• Altération des performances du myocarde
• Troubles du rythme cardiaque
• Hypovolémie

15

• Vomissements précoces ou tardifs,
• Distension gastrique
• Acidose lactique, Hyperkaliémie
• Hypothermie
• Troubles de la coagulation
• Trouble de la glycémie
• Insuffisance rénale ( rare, multifactorielles )
  
• Rhabdomyolyse

16
CLASSIFICATION

• Lexamen de la victime doit permettre de classer
  la noyade en 4 stades afin que tous les
  intervenants de  la chaîne de secours  parlent
  le même langage.

17
Classification

• 4 stades
• 1/ Aquastress
• 2/ Petit hypoxique
• 3/ grand hypoxique
• 4/ anoxique

18

• Évaluation en fonction
• État de Conscience
• Activité respiratoire
• Efficacité cardio-circulatoire

19
AQUA STRESS Stade 1

• Cest  la grosse tasse 
• Pas inhalation
• Conscience normale.
• Respiration normale, hyper ventilation,
  acrocyanose.
• Circulation normale , tachycardie réactionnelle.

20
Petit Hypoxique Stade 2

• Inhalation modérée.
• Conscience normale /- agitation.
• Respiration perturbée encombrement, polypnée ,
  dyspnée , cyanose modérée.
• Circulation satisfaisante , tachycardie.

21
Grand Hypoxique Stade 3

• Noyade VRAIE
• Conscience altérée agitation, obnubilation, coma
  réactif.
• Respiration altérée encombrement, dyspnée,
  bradypnée, pauses, cyanose .
• Circulation /- conservée parfois hypotension.

22
Grand Anoxique Stade 4

• Imminence de l A.C.R
• Conscience altérée coma aréactif /-
  convulsion.
• Respiration inefficace gasps, apnée.
• Circulation nulle.

23
Grand Anoxique Stade 4

• Etat de Mort Apparente.
• Coma /- mydriase.
• Arrêt respiratoire.
• Absence de pouls.

24
CLASSIFICATION

• Quelque soit le stade il existe aussi
• Une hypothermie dont lintensité augmente avec
  les stades
• Un stress .

25

• Prise en charge initiale

26
SAUVETAGE Particularités

• Sortie de leau attention au rachis cervical ,
  collier le plus tôt possible.
• VAS et RCP
• Désobstruction . PAS DE HEIMLICH.
• Si ventilation manœuvre de Sellick pour éviter
  les risques dinhalation.
• Réa quelque soit la durée supposée dimmersion en
  attendant léquipe médicale.
• ( hypothermie protectrice).

27

• Bilan clinique et circonstanciel
• Monitorage
• Oxygénothérapie
• Pose dune voie veineuse
• Pose dun collier cervical
• Glycémie capillaire

28
Stades 1 et 2

• Rassurer, réchauffer
• Mesure de la glycémie capillaire
• Transfert sous surveillance médicale

29
Stade 3

• Intubation oro-trachéale
• Protocole estomac plein
• Ventilation FiO2 100 /- PEP
• Pose sonde naso-gastrique
• Transfert sous surveillance médicale

30
Stade 4

• Prise en charge ACR
• Si hypothermie
• Diminution et espacement des doses adrénaline
• Défibrillation limitée à trois tentatives
• Poursuite de la réanimation jusquà récupération
  température corporelle gt 33 C

31

• Prise en charge hospitalière

32

• Bilan clinique 
• état neurologique
• état respiratoire
• état hémodynamique
• température centrale
• glycémie capillaire
• recherche de lésions traumatiques associées

33

• Bilan circonstanciel 
• horaire présumé de laccident
• durée de la submersion
• température de leau
• description de laccident par les témoins
  éventuelles
• état de la victime à larrivée des sauveteurs
• manœuvres de secourismes effectuée et efficacité
• délai entre les premiers gestes de secourisme et
  la prise en charge médicale

34

• Bilan paraclinique dune victime de submersion
• Systématique 
• Radiographie pulmonaire de face
• Gaz du sang artériel
• Ionogramme sanguin, glycémie, urée et créatinine
• Numération globulaire, plaquettes, formule
  sanguine
• CPK, CPK MB, troponine
• Myoglobine
• Bilan de coagulation, fibrinogène
• Electrocardiogramme

35

• Selon le contexte 
• Alcoolémie
• Recherche de toxiques ( barbituriques,
  tricycliques, benzodiazépine, cannabis )
• Radiographie du rachis cervical de face et de
  profil avec visualisation de la charnière cervico
  dorsal
• TDM cérébrale sans injection de produit de
  contraste

36
Stade 1

• Hospitalisation en service porte ( de 6 à 24 h )
• surveillance clinique et para clinique
• Correction dune éventuelle hypothermie
• Prise en charge psychologique
• Pas dantibiothérapie mais consignes stricts de
  sortie

37
Stade 2

• Hospitalisation en soins intensifs ou
  réanimation
• Surveillance clinique
• Radiographie thorax et GDS à T0, T6, T12 et T24
• Oxygénothérapie masque facial en continue
• VNI en seconde ligne ( VS-PEP ou VS-PEP plus AI
  )
• IOT si échec
• Pas dantibioprophylaxie

38
Stade 3 et 4

• Hospitalisation en réanimation
• Prise en charge respiratoire ( œdème lésionnel
  )
• Prise en charge neurologique
• maintient PPC correcte
• correction hypoxie
• aucune autre thérapeutique na fait preuve de
  son efficacité
• Prise en charge hémodynamique
• Prise en charge infectieuse

39
Pronostic

• Facteurs de bon pronostic( Golden et al )
• fille, température de leau lt 10 C, durée
  dimmersion lt 10 mn, pas dinhalation, délai de
  réanimation efficace lt 10 mn, reprise rapide
  dune activité cardiaque spontanée, température
  centrale lt 33 C, pH gt 7,10, glycémie lt 11,2
  mmol /l, score de glasgow gt 6 à ladmission,
  réflexe pupillaire présent.
• Facteurs de mvs pronostic ( Orlowski ) score
  basé sur lanalyse de cinq items  age lt 3 ans,
  durée dimmersion gt 5 mn, absence de réanimation
  dans un délai de 10mn, pH à ladmission lt 7,10 et
  coma.
• Un score lt 3 est en général de bon pronostic

40
Pronostic

• Facteurs de mauvais pronostic ( Quan et Kinder )
  
• 3 facteurs associés avec une mortalité de 100  
  
• durée de submersion gt 25 mn,
• durée de réanimation gt 25 mn
• arrêt cardiaque à larrivée aux urgences
• Autres facteurs de mauvais pronostic
• fibrillation ventriculaire lors de la prise en
  charge initiale
• mydriase bilatérale
• arrêt respiratoire
• acidose sévère à larrivée aux urgences

41
Conclusion

• LA NOYADE EST UNE QUESTION DE TEMPS
• Il en faut peu pour que lanoxie cérébrale soit
  irréversible,
• Le sauveteur a peu de temps pour apporter de
  lOXYGENE,
• Le traitement hospitalier est dautant plus court
  que loxygénation initiale est plus précoce.

42
Conclusion

• L HYPOXIE
• lévénement primitif,
• lévénement aggravant,
• le principal facteur de pronostic
• TRAITEMENT REPOSE SUR LA REANIMATION RESPIRATOIRE
  ET L OXYGENATION PRECOCE