Title: PRISE EN CHARGE des EXACERBATIONS des BPCO
1PRISE EN CHARGE des EXACERBATIONS des BPCO
- JP FRAT, Réanimation Médicale Poitiers
2INTRODUCTION
- les bronchopneumopathies chroniques concernent 2
500 000 personnes en France - BPCO 30
- BPCO hypoxémie 20 des BPCO
- en Réanimation (1996, Ile de France)
- IRA des IRC 8,7 des séjours colligés
- mortalité 15jDMS 12 jrecours à ventilation
43
3EVALUATION de la GRAVITE
- Signes respiratoires
- fréquence respiratoire gt 25/min
- respiration paradoxale
- mise en jeu des muscles accessoires
- fonction respiratoire
- DEP lt 100 l/min
- Gaz du sang
- PaO2 lt 60, alarmant lt 45 mmHg
- PaCO2 gt 45, alarmant gt 70 mmHg
4EVALUATION de la GRAVITE
- Signes neurologiques
- trouble vigilance, asterixis
- coma
- Signes cardiovasculaires
- hypoxémie ? tachycardie, cyanose,
vasoconstriction - acidose hypercapnique ? inotrope - ,
vasodilatateur(masqué / réaction addrénergique)
5RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
- ? résistances expiratoire de l arbre bronchique,
? débits expiratoires maximaux - Conséquences
- ? charge de travail des muscles inspiratoires
- distension pulmonairegénérant une PEPi
6Application d unePEPe permet de ?travail
inspiratoire (en mode VSAI)
7CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES
- assurer une oxygénation
- améliorer équilibre entre capacité respiratoire -
charge de travail imposée ? distension
thoracique - juguler éventuel facteur déclenchant
8TROIS NIVEUAX THERAPEUTIQUES
- Traitement médicamenteux
- Ventilation non invasive (VNI)
- Ventilation mécanique sur prothèse endotrachéale
9OXYGENOTHERAPIEtraitement standard
- Objectifs
- améliorer oxygénation sans générer dacidose
respiratoire - SpO2 de 90 à 92 PaO2 gt 60 mmHg
- risque minime de ? stimulus respiratoire
- en pratique 0,5 à 2 l/min ...
10BRONCHODILATATEURS (1) traitement standard
- intérêt théorique
- ? distension dynamique ? ? dyspnée et W
respiratoire - peu deffet sur ? VEMS ou résistance bronchique
- efficace sur distension même en labsence
dhyperréactivité bronchique
11BRONCHODILATATEURS (2) traitement standard
- en pratique prescription systématique
- aérosols mieux tolérés que voie parentérale
- ?2 mimétique ventoline (5 mg) ou terbutaline
(0,5 mg) - associé anticholinergique ipratropium (0,5
mg) - privilégier aérosols, pulsé à lair
12CORTICOTHERAPIE (1) traitement secondaire
- Intérêt théorique réduire phénomène
inflammatoire et obstruction bronchiques - efficacité
- non étudiée, sur mortalité ou durée sevrage
ventilatoire - cure courte associée avec aérosols
amélioration clinique et ? durée
hospitalsiationpas deffet long terme
13CORTICOTHERAPIE (2)
- n 56, hospitalisés
- prednisosolone 30-40 mg/j vs placebo
- suivi 6 semaines
- résultats
- ? durée hospitalisation, 7 vs 9 jours
- ? VEMS jusquà J5, ? 90 ml vs 30 ml/j
- Davies et al. lancet 1999 354 456-60
14CORTICOTHERAPIE (3)
- n 271, hospitalisé, Solumédrol et aérosols
- groupe I (n80) 125 mg/6h 3j puis ? sur 8
semaines groupe II (n80) idem puis ? 2
semainesgroupe III (n111) placebo - suivi 6 mois
- résultats
- durée de séjour 8,5 vs 9,7 (III vs III)
- VEMS différence max 0,1 l (III vs III)
- pas de différence entre groupe I et II
- Niewoehner et al. NEJM 19993401941-7
15CORTICOTHERAPIE (4)limites des études
- patients ne présentant pas de critères de gravité
- beaucoup d exclusion pour corticothérapie
préalable (lt 30 j) - exclusions gtgt inclusions
- la corticothérapie préalable ne protège pas
dune exacerbation - bénéfice alors dune nouvelle corticothérapie ?
16AUTRES TRAITEMENTStraitement secondaire
- diurétiques possible en cas dinsuffisance
cardiaque gauche associée - antibiotiques
- si processus infectieux patents
- probabiliste sur S. pneumoniae, H. influenzae,
B. catarrhalis - almitrine, fluidifiants bronchiques NON
17VENTILATION NON INVASIVEsélection des patients
(1)
- détresse respiratoires aiguë
- fréquence respiratoire gt 35 /min
- mise en jeu des muscles accessoires, balancement
thoraco-abdominal - PaCO2 gt 45 mmHg, pH lt 7,35
18VENTILATION NON INVASIVEsélection des patients
(2)
- contre-indications
- hémodynamique instable
- plus de deux autres défaillances viscérales
- inefficacité cardio-circulatoire, arrêt
respiratoire - coma, nécessité de protéger les VAS
- agitation
- déformation faciale
- chirurgie œsophagienne ou gastrique récente
19VENTILATION NON INVASIVE avantages
- ? nombre intubations
- ? durée de séjour
- ? complications
- ? mortalité
20VENTILATION NON INVASIVE efficacité
- Brochard et al. NEJM 1995
- 85 patients BPCO, VNI vs traitement standard
- VNI AI à 20 et PEP à 0 cmH2O
- ? intubation 11/43 vs 31/42
- ? DS 23 vs 35 jours ? mortalité 9 vs 29
- Celikel et al. Chest 1998
- 30 patients BPCO, idem
- VNI AI à 15 et PEP à 5
- ? intubation 1/15 vs 6/15
21VENTILATION NON INVASIVE interfaces
- oro-nasal
- mise en place facile
- besoin de moins de coopération du patient
- nasal
- peu adapté en aigu
- coopération
- fuite buccale
- bien toléré
- total face, helmet ...?
Navalesi P, Crit Care Med 2000 ATS Am J Resp Crit
Care Med 2001
22VENTILATION NON INVASIVE interfaces
23VENTILATION NON INVASIVE réglage en pratique
- modes ventilatoires
- aide inspiratoire (VSAI), VAC
- 1er choix VSAI AI 10 à 20 et PEEP 0 à 5
deau - rythme continue à 1h/3-4h
- pourquoi ?
- meilleure tolérance subjective en VSAI
- AI gt 25 cm H2O risque de distension gastrique
- PEP diminution du travail inspiratoire
-
24VENTILATION NON INVASIVE critères d échec
- pH lt 7,30
- encombrement bronchique important
- encéphalopathie modérée à importante
- mauvaise tolérance masque
- fuite importante
25VENTILATION NON INVASIVE critères d arrêt
- Critères peu validés
- Dans les études
- survenue dun arrêt cardio-circulatoire
- trouble de conscience
- instabilité hémodynamique, trouble du rythme
- FR gt 35/min
- altération pH et hématose
26VENTILATION INVASIVE (1)indication
- Épuisement respiratoire
- épuisement respiratoire
- instabilité hémodynamique
- trouble neurologique confusion au coma
- Signes de détresse vitale
- coma, collapsus
- pause respiratoire, silence auscultatoire
- échec de la VNI
- GDS pH lt 7,3 pO2 lt 45 mmHg pCO2 gt 70 mmHg
27VENTILATION INVASIVE (2)en pratique
- Intubation oro-trachéale
- bonne oxygénation préalable
- induction hypnovel, étomidate /- myorelaxant
- Principes de VM
- temps inspiratoire court,
- temps expiratoire long
- débit décélérant, fréq basse
- but correction de pCO2en 24-48 h, SaO2 88-92
28VENTILATION INVASIVE (3)en pratique
- Réglage du ventilateur
- ? temps expiratoire I/E à 1/2- 1/3 voire 1/4
- Vt 5-8 ml/kg
- débit inspiratoire élevé 70-100 l/ min
- fq respiratoire 8-10 / min
- sédation si besoin
- SRLF 2002
29VENTILATION INVASIVE (3)complications immédiates
- Collapsus cardio-vasculaire
- effet dépresseur CV des produits anesthésiques
- ? pCO2
- interaction cœur poumon (autoPEP)
- ? P capillaire pulmonaire,septum IV paradoxal,
? retour veineux
30VENTILATION INVASIVE (4)complications immédiates
- Surgonflage pulmonaire
- pneumothorax, pneumomédiastin
- distension bulle d emphysème
- risque de fistule broncho-pulmonaire
- Trouble du rythme cardiaque
- hypoxémie, hypokaliémie, acidose respiratoire,
traitement
31CONCLUSION
- Traitement de première intention
- O2
- bronchodilatateurs
- En cas d aggravation ou de signes de gravité
- VNI
- si échec ventilation invasive (VI)
- En cas de signe de détresse vitale ou de
contre-indication de VNI - intubation et VI