Troubles de l'

1
Troubles de l'érectionPrise en charge
andrologique
2
Définition

• Incapacité persistante pour l'homme d'obtenir une
  érection de qualité et de durée adéquate pour
  permettre des rapports sexuels satisfaisants
  Définition du National Institute of
  Health (1993)

Autres motifs très fréquents de consultation -
éjaculation prématurée ou retardée - absence
d'orgasme - diminution de la libido
3
Epidémiologie

• Pathologie très fréquente 11 des adultes
  en France 150 millions dhommes concernés dans
  le monde avec doublement prévu en 2005
• Augmente avec l'âge
• 5 avant 40 ans
• 25 après 60 ans

4
Epidémiologie

• Pathologie très fréquente 11 des adultes en
  France
• Augmente avec l'âge

30-39 ans
40-49 ans
4
8
60 ans et
25
plus
14
50-59 ans
5
Conséquences

• Perturbations psychologiques souvent importantes
• Anxiété
• Angoisse
• Auto-dépréciation
• Perte de confiance en soi
• Dépression
• Cercle vicieux

6
 Les corps érectiles baignoire ou éponge ? 

• Aristote
•  l organe mâle est formé de tendons et de
  cartilage, ce qui lui permet de se contracter ou
  de s allonger et de se gonfler d air 
• 1863 Eckart l érection est un réflexe
  nécéssitant une artériodilatation active et une
  rétention veineuse concept de l éponge
  passive.

7
1980  Concept de l éponge active 

• Corps caverneux . Espaces vasculaires
  (aréoles) . Masse de fibres musculaires
  lisses . Squelette conjonctif
• Rôle capital des fibres musculaires
  lisses(injection intracaverneuse de
  Papavérine par Virag 1982)

8
Physiologie

• Recherches initiales mécanismes périphériques
  de lérection
• - Evénement hémodynamique final tumescence du
  pénis
• Afflux de sang dans les corps caverneux par
• - Tonus parasympathique activé relaxation des
  cellules musculaires lisses des parois des
  cavités sinusoïdes
• - Levée du tonus sympathique basal dilatation
  des artères hélicines nées des 2 artères
  profondes de la verge
• Augmentation de la pression locale empêchantle
  retour veineux

9

• Pour obtenir une érection
• ? Intégrité des fibres musculaires lisses
• L érection est la conséquence d une
  myorelaxation

10
Structure anatomique

• Corps caverneux organe érectile à haute
  pression (rigidité, durée de l érection)
• Corps spongieux organe érectile à basse
  pression (turgescence)

11

• Squelette conjonctif albuginée
• Solidité (pression CC 1000 mm Hg)
• Rigidité
• Muscle lisse . 50 corps caverneux chez
  l adulte jeune . 25 chez le
  sujet âgé
• Aréoles vasculaires cellules endothéliales
  réservoir sanguin (connexion entre artères et
  veines)

12
Muscle strié annexé aux corps érectiles

• Compriment la racine des corps caverneux
• Rôle dans la rigidification
• Activité auto-entretenue (Biofeed-Back)

13
Vascularisation

• Artérielle
• Artères honteuses internes artères du
  bulbe et de l urètre artères
  caverneuses et dorsale de la verge
• Artères hélicines .
• Veineuse Veines dorsales superficielles
  et profondes de la verge
  Plexus de Santorini
  Veines honteuses internes

14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
Contrôle nerveux

• Système nerveux central
• Moelle épinière
• Ensemble de nerfs périphériques

17

• Le système nerveux contrôle la plupart des
  mécanismes locaux inhibant ou provoquant
  l érection

18
Innervation de la verge

• Double . Autonome (ortho et
  parasympathique) . Somatique (sensitive et
  motrice)
• MoelleGanglions paravertébraux Plexus
  pelvien Fibres végétatives
  Nerfs caverneux (N moteur
  de l erection)
  Pénétration
  dans le tissu érectile
• Contrôle somatique
• sensibilité du gland (nerf dorsal de la verge)
• et contrôle des fibres musculaires striées
  (muscles ischio et bulbo caverneux) (nerfs
  périnéaux)

19
Innervation végétative

• Parasympathique
• S2 - S3 - S4 nerfs
  érecteurs pelviens nerfs caverneux
  érections réflexes
• Sympathique
• D11 - D12 - L1 - L2 nerfs honteux
  érections psychogènes

20
Synergie entre les 2 systèmes nerveux

• Flaccidité Tonus a-adrénergique
  orthosympathique inhibiteur par
  contraction des FML
• Erection activation parasympathique et
  inhibition sympathique

21
Commande nerveuse centrale

• Effet placebo dans 30 des thérapeutiques
• Erection du sommeil paradoxal
• Erection secondaire aux fantasmes...
• les structures supra-spinales modulent
  l activité des centres médullaires de lérection

22
Physiologie

• Mécanismes neurobiochimiques
• - Interactions complexes entre nerfs, muscles
  et vaisseaux médiées par une cascade de
  réactions biochimiques
• Libération dacétylcholine
• Production de monoxyde d azote et de
  prostaglandines
• Augmentation des taux intracellulaires de GMPc et
  dAMPc
• Diminution du taux de Ca intracellulaire
• Relaxation des cellules musculaires lisses des
  parois des cavités sinusoïdes

23
Voie monoxyde d azote (NO-GMPc)
Hyperpolarisation cellulaire
Voie AMPc (VIP)
Activation des mécanismes enzymatiques (proteine
kinase) qui entraînent
Diminue l entrée du Ca du compartiment extra
cell.
Baisse du Calcium libre intracellulaire
Myorelaxation
24
GMPc
Ca2 Myorelaxation
Baisse Ca Myorelaxation

AMPc
25
Retenez

• Contrôle de l érection - mécanismes
  vasculaires et
  tissulaires - contrôle
  neuropsychique - contrôle
  hormonal
• Myorelaxation FML ERECTION
• Myocontraction FML Détumescence - flaccidité
• Rigidification FM striés (contrôle somatique)
• Contrôle du système nerveux végétatif par le
  système nerveux central
• Rôle des neuromédiateurs endothéliaux.

26
Etiologies (1)
Atteinte cérébrale
Psychogène
Parkinson AVC
Atteinte médullare
Traumatisme SEP
Atteinte vasculaire
HTA Diabète Athérosclérose
Chirurgie pelvienne ou vasculaire
Atteinte hormonale
Atteinte tissulaire
Vieillissement Traumatisme La Peyronie Priapisme
Atteinte du SN périphérique
Chirurgie Traumatisme Diabète
27
Etiologies (2)

• Psychogène
• Organiques
• Artérielle
• Incompétence veineuse
• Neurologique
• Iatrogène
• Hormonale
• Mixtes

6
Organique
Mixte
23
Psychogène
68
28
1ère consultation (1)

• Engager le dialogue / Etablir une relation de
  confiance
• Interrogatoire médical
• Antécédents et prises médicamenteuses
• Symptomatologie de la plainte
• libido
• initiation de l'érection (stimulation
• manuelle fantasme)
• maintien de l'érection
• qualité maximum
• Habitudes sexuelles

29
Questionnaire (1)

• Présentez vous une des maladies suivantes?
• HTA ou maladie cardio-vasculaire
• Maladie urologique ou rénale
• Maladie hormonale ou neurologique
• Diabète
• Alcoolisme
• Avez-vous des antécédents familiaux d'une de ces
  maladies ?
• Avez-vous eu un traumatisme, une intervention ou
  une radiothérapie sur le pelvis, les organes
  génitaux ou la région rectale ?

30
Questionnaire (2)

• Prenez-vous un des médicaments suivants?
• Anti-hypertenseur
• Sédatif
• Hypolipémiant (fibrates)
• Anti-dépresseur
• Hormonal (anti-androgènes)
• Anti ulcéreux
• Suivez-vous un régime ?
• Quelle est votre consommation d'alcool, de tabac
  ?
• Prenez-vous des drogues ?

31
Questionnaire (3)

• Avez-vous des problèmes pour
• Obtenir l'érection ?
• Maintenir l'érection ?
• Avez-vous des érections matinales ou nocturnes
  spontanées ?
• Obtenez-vous des érections par d'autres moyens
  (fantasmes,stimulation visuelle, masturbation ?)
• Avez-vous des problèmes pour éjaculer ou jouir ?
• Avez-vous une éjaculation normale ?
• Existe t-il une déformation de la verge en
  érection ?

32
Questionnaire (4)

• Y a t-il avec votre partenaire
• une attirance sexuelle réciproque?
• des problèmes relationnels?
• Avez-vous le sentiment d'être rejeté par l'autre?
• Parlez-vous de vos problèmes sexuels avec votre
  partenaire?
• Votre partenaire
• désire t-elle participer à la thérapeutique?
• prend-elle plaisir aux rapports?
• est-elle sexuellement demandeuse?

33
Questionnaire (5)

• Votre problème au départ est selon vous lié
• au stress (travail, situation familiale)?
• à votre situation professionnelle, financière?
• à l'abus de tabac, d'alcool ou de drogue?
• à une nouvelle partenaire?
• Existe t-il d'autres facteurs déclenchants?
• Vous sentez-vous déprimé pour des raisons autres
  que vos difficultés sexuelles?
• Etes-vous résigné à ne plus avoir d'activité
  sexuelle?

34
1ère Consultation (2)

• Caractère sexuel secondaire
• Organes génitaux externes
• Testicule
• Verge
• TR
• Prostate
• Tonus du sphincter
• Pouls périphériques, péniens
• Ex. Neuro. du périnée
• Sensibilité, réflexes

35
Bilan paraclinique (1)

• Bilan hormonal
• Testostéronémie
• Hémoglobine glycosylée
• PSA
• FSH
• PRL

36
Bilan paraclinique (2)
?

• Test de stimulation visuel
• Pléthysmographie nocturne
• Pharmaco-doppler
• Cavernographie
• Potentiels évoqués
• Artériographie
• Biopsie des corps caverneux
• Tests pharmacologiques (IIC)

37
Traitement

• Sevrage (causes iatrogènes)
• Traitement médicamenteux oral
• Injections intra caverneuses
• Vacuum
• Chirurgie

Psychothérapie
38
Traitement oral

• Androgènes
• Vasodilatateurs artériels
• Veinotoniques
• Alpha -Bloquants
• "Aphrodisiaques 
• Et les nouvelles médications daction
  périphérique ou centrale.

39
Les différentes molécules et leur point dimpact

• Sildénafil (VIAGRA)
• - Voie orale
• - Inhibiteur compétitif de la phosphodiestérase
  5 (PDE 5)
• - Empêche la dégradation du GMPc
• - Favorise le maintien de la relaxation des
  fibres musculaires lisses action
  facilitatrice - contre indication absolue en
  association avec dérivés nitrés.
• APOMORPHINE (UPRIMA, IXENSE) - Agoniste
  dopaminergique - Inducteur central de
  l érection - Voie sublinguale, 20 Mn avant
  rapport, possible toutes les 8
  heures - pas de contre indication
  d association avec les dérivés nitrés, mais
  précautions d emploi.

40
Les différentes molécules et leur point dimpact

• Alprostadil
• - Administrable par injection intracaverneuse
  (Edex) et plus récemment par voie
  intra-urétrale (Muse)
• - Analogue synthétique de la PGE1 naturelle
• - Activateur de la synthèse dAMPc
• - Induit la relaxation musculaire lisse
• Moxisylyte
• - Administrable par injection intracaverneuse
  (Icavex)
• - Alpha-bloquant adrénergique agissant au
  niveau des récepteurs alpha-1 adrénergiques
  périphériques
• - Myorelaxant des cellules musculaires lisses
  des corps caverneux

41
Injection intra uretrale Muse
42
Injection Intra Caverneuse (1)

• Drogue vasoactive -gt érection 30' à 2h
• Apprentissage
• Auto-injection (autoinjecteur)
• 1 à 3 ml
• Maximum 3 IIC par semaine

43
Injection Intra Caverneuse (2)

• Papaverine
• - AMM discutable Coût lt 10 Fr
• - Fibrose et priapisme Efficacité
• Alpha bloquants (ICAVEX ERECNOS)
• - Facilitateur Non douloureux
• - Coût lt 100 Fr / IIC
• PGE1 (CAVERJECT EDEX)
• - Coût gt 100 Fr / IIC Efficacité
• - Fibrose Maniement
• Mélange
• - Coût et maniement Efficacité

44
Vacuum

• Système aspiratif -gt érection
• Manuel ou électrique
• Garrot élastique

-

• Simple
• Couple stable
• Inépuisable

• 2500 Fr à 5000 Fr
• Erection en bâton de cloche
• Verge froide

45
Vacuum
46
Traitements chirurgicaux

• Ligatures des veines de drainage
• 6 à 12 mois d'efficacité
• kinésithérapie
• veinotonique

47

• Revascularisation
• Artérialisation de la Veine Dorsale Profonde

48

• Prothèse d'érection
• Implants souples semi-rigides
• Prothèse hydraulique

49
En pratique
Les étapes de la démarche diagnostique

• Evaluation initiale
• - Recueil de lhistoire médicale, sexuelle et
  psychosociale du patient
• - Examen médical ciblé cardiovasculaire,
  génito-urinaire, neurologique
• - Signes cliniques dhypogonadisme
• Avec déficience avérée en testostérone
• - Explorations complémentaires en fonction du
  contexte
• Glycémie, dosages hormonaux, consultation
  psychiatrique ou entretien psycho-thérapeutique
• Examens neurophysiologiques (EMG des corps
  caverneux, périnéal...)

50
En pratique

• Action sur les facteurs de risque identifiés
• - Habitudes de vie néfastes
• Tabagisme, alcoolisme, autres toxicomanies
• - Facteurs psychosociaux délétères
• - Dépression
• - Prise de médicaments retentissant sur
  lérection
• Antihypertenseurs, psychotropes
• - Correction si nécessaire dun déficit
  hormonal

51
En pratique

• Les grandes lignes de la hiérarchie thérapeutique
• - Thérapies psycho-sexuelles en première
  intention ou en complément
• - Traitements par voie orale 1re intention
  après thérapies psycho-sexuelles
• Apomorphine (Uprima , Ixense ) ou Sildénafil
  (Viagra)
• - Traitements locaux 2e intention
• Administration par voie intra-urétrale (Muse)
  ou injection intra-caverneuse (Edex )
• - Vacuum
• - Traitements chirurgicaux