Title: HEMORRAGIE DU POST-PARTUM
1HEMORRAGIE DU POST-PARTUM
- PRISE EN CHARGE DUNE COMPLICATION
POTENTIELLEMENT FATALE - PS.
2EPIDEMIOLOGIE
- Représente une des 3 principales causes de
mortalité maternelle lors de grossesse (avec HTA
et thromboembolie) - 5 des accouchements
- Mortalité 1/15000, 1/1000
- dans les pays en voie de
- développement
3DEFINITION
- Hémorragie dorigine utérine venant de laire
dinsertion placentaire survenant dans les 24
heures suivant laccouchement - Perte supérieure à 500 ml lors accouchement par
voie basse, supérieure à 1000 ml si césarienne
imposant un traitement durgence codifié - ?souvent sous-estimée (30 à 60 des pertes
sanguines)
4RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
- ?Décollement placentaire par rétraction
utérine(plan de clivage entre couche
superficielle et profonde de la caduque)?mise à
nue de nombreux orifices vasculaires source
hématome rétroplacentaire physiologique - ?Migration et expulsion placentaire (
contractions utérines) - ?Hémostase utérine (3 facteurs)
- Musculaire rétraction tonique de
lutérus venant obturer vaisseaux utérins (utérus
vide de placenta et de caillots obligatoire) - Vasculaire vasoconstriction réflexe
(facteur adjuvant) - Hémostatique coagulation et
organisation des caillots terminent oblitération
des vaisseaux (que si facteurs musculaire et
vasculaire efficaces)
5ETIOLOGIES
- ?AVANT LA DELIVRANCE (défaut de
clivage,décollement incomplet) - ?10
- ?Adhérence anormale (placenta accréta ou
percreta, cicatrices de myomectomie, césarienne,
curetages antérieurs) - Le placenta accreta, c'est le placenta qui
s'adhère de façon pathologique sur la paroi de la
cavité utérine, dans cette anomalie, la décidua
disparaît et les villosités trophoblastiques
s'insèrent directement sur la couche musculaire
de la paroi utérine (le myomètre). La
pénétration des villosités trophoblastiques est
limitée la couche superficielle du myomètre - Le placenta increta les villosités
trophoblastiques pénètrent dans l'épaisseur du
myomètre - Le placenta percreta les villosités
trophoblastiques traversent la totalité de
l'épaisseur du myomètre pour atteindre la séreuse
et même les organes avoisinants (en particulier
la vessie). -
-
-
6ETIOLOGIES
Placenta accréta écho-doppler
?Anomalies topographiques ?Incarcération
Placenta percreta IRM
Placenta percreta écho
7ETIOLOGIES
- Facteurs liés à laccouchement
- Déclenchement artificiel du travail avec
phase de latence gt 12h chez nullipare et gt 6h
chez multipare - Dystocie mécanique ou dynamique
- chorioamniotite
- Phase active longue gt 8h ou très courte ou
hypertonique - Césarienne en Urgence
- Extraction instrumentale avec épisiotomie
- Halogénés gt 1 MAC
- ?APRES LA DELIVRANCE ?90
- ?Atonie utérine (la fréquente)
- ?primitives
- Facteurs antérieurs à accouchement
- ATCD hémorragie de la délivrance
- Multiparité
- Obésité maternelle
- Surdistention utérine (gros fœtus ,
hydramnios, grossesse multiples ) - Hématome rétro
- placentaire et placenta
- praévia
8ETIOLOGIES
- ?secondaires ?cotylédon aberrant
- ? rétention de cotylédon
placentaire surtout si placenta anormalement
friable ou oedématié (iso-immunisation
Rhésus,HTA,diabète)
9ETIOLOGIES
- Troubles de lhémostase (rare) souvent pathologie
coagulation préexistante (diagnostiqué en préop)
ou au cours hématome rétro placentaire. -
- ? vérification de la vacuité utérine
- ? vérification du placenta pour sassurer de
son évacuation complète - ? éliminer un traumatisme voie génitale
(surtout si manœuvre facilitant lexpulsion)
10COMPLICATIONS
- Choc hémorragique (retard des signes cliniques
chez jeune parturiente) - Syndrome de défibrination (CIVD secondaire perte
de facteurs de coagulation lors hémorragie et
principalement le fibrinogène) - Atteinte rénale (dabord fonctionnelle marquée
par une oligo-anurie avec ? filtration
glomérulaire, atteinte rénale secondaire
organique possible par néphropathie
tubulo-interstitielle aiguë ou par nécrose
corticale)
11TRAITEMENT(Prise en charge obstétricale initiale
en cas dHPP)
- ?Détection rapide de lhémorragie (facilitée par
mise en place sacs de recueil après expulsion
fœtale) - ?Communication immédiate avec intervenantsprise
en charge multidisciplinaire - ?Éliminer une cause évidente épisiotomie
(hémostase rapide) - Absence de caillots peut évoquer un trouble
sévère de la coagulation - ?Si délivrance na pas eu lieu ? délivrance
artificielle après vidange vésicale - ?Si la délivrance a déjà eu lieu ? révision
utérine (vacuité utérine, absence de rétention
placentaire méconnue, intégrité utérine (exclure
rupture utérine)) - ?Massage utérin intense et constant externe ou du
fond utérin par main opérateur (permet la
rétraction utérine et globe de sécurité) - ?De façon concomitante ? injection
dutérotoniques (ocytocine) permettant de sentir
la contraction de lutérus - ?Si absence damélioration inspection sous valve
de la filière génitale - ?Complication principale gestes endo-utérin
endométrite justifiant une antibioprophylaxie
systématique - ?Tous gestes endo-utérin se fait sous ALR ou AG
12(No Transcript)
13TRAITEMENT(Prise en charge obstétricale initiale
en cas dHPP)Les utérotoniques de 1ère intention
- LOxytocine (SYNTOCINON)
- analogue synthétique hormone post-hypophysaire
qui stimule libération des prostaglandines
myométriales - Classiquement bolus IV 10 UI (en 1min) puis
perfusion IV 10-20 UI dans 500cc cristalloïde en
2 H (action immédiate) - ? ES hTA transitoire par vasodilatation
systémique (dautant plus que patiente
hypovolémique) - effet antidiurétique à forte dose
(gtgt40UI) - Dose max 40 UI
- Utérotonique de 1er choix dans prévention et
traitement atonie utérine - Après 15-30 min inefficacité ? envisager
traitement de 2ème intention
- Dérivés ergot de seigle (METHERGIN)
- activité puissante et prolongée, liée à la
stimulation R adrénergique du myomètre - IM uniquement dose0,2 mg (action en 5-10 min,
pendant 3à 6 H) - ES cardiovasculaires (HTA, troubles conduction,
spasme coronarien ?ischémie et IdM) , digestifs
(diarrhée, douleur abdo, N,V) - CI HTA,pathologie coronarienne , association
macrolides
14TRAITEMENT(Prise en charge anesthésique initiale
en cas HPP)
- ?Détection hémorragie saignementgt500ml pour
accouchement par voies naturelles ,gt1000 ml pour
césarienne (sac de recueil) signes de collapsus
(tachycardie,hTA,malaise,vasoconstriction
périph,oligoanurie,pâleur conjonctivale),
hypovolémie malgré remplissage, Hémocue (Hb
capillaire) - ?Sassurer de la disponibilité et de la mise en
réserve de culots globulaires - ?Lutte contre hypothermie,oxygénothérapie,
ocytocine en IV directe (injection lente surtout
en cas dinstabilité hémodynamique car inducteur
de tachycardie et hypotension ) - ?Expansion volémique cristalloïdes en 1ère
intention, colloïdes associés en cas
dhémorragiegt20 masse sanguine ?ne pas
rechercher la normalisation à tout prix
(expansion volémique trop importantedéplacement
du caillot et reprise hémorragique,dilution des
composants de hémostase) - ?Le timing (diagnostic, mise en route des
traitements) doit être consigné (élément
fondamental du pronostic) - ?Anesthésie adaptée aux gestes diagnostiques et
thérapeutiques obstétricaux
15(No Transcript)
16TRAITEMENT(HPP persistante malgré mesures
initiales)
- ?Le facteur temps est primordial lorsque lHPP
persiste (syntocinon gt 30 UI et délai gt 15 min) ?
administrer rapidement traitement prostaglandines - ?LES PROSTAGLANDINES UTILISEES
- ?PGF2-a PROSTIN 15M
- Ampoule 0,25 mg/ml , Injection IM 0,25 mg/ 15-30
min ? max 8 doses soit 2mg - CI Asthme , femmes souffrant dune inflammation
aiguë du bassin, de maladies cardiaques,
pulmonaires, rénales ou hépatiques préexistantes
ou chez les femmes présentant une
contre-indication aux ocytociques - prudence particulière chez les femmes
présentant des antécédents de dysfonction
cardiovasculaire, une insuffisance hépatique ou
rénale, un glaucome ou une pression intraoculaire
élevée, un diabète sucré, une hyper- ou
hypotension artérielle, une anémie, un ictère ou
une épilepsie. - ES Fréquents vomissement, diarrhée, nausée,
fièvre, douleurs dorsales. - Rares coagulation intravasculaire
disséminée, réactions dhypersensibilité comme
choc anaphylactique, bronchospasme, urticaire,
bouffées de chaleur. - Note administré par certaines équipes par
injection intramyométriale ou per os -
-
- .
17TRAITEMENT(HPP persistante malgré mesures
initiales)
- Analogue de la PGE1 misoprostol (Cytotec)
- ?administrer par VO ou IR (mieux toléré en IR)
à la dose de 600 à 1000 mcg - ?peu ES possible tremblements et hyperthermie
- ?peut être administré chez asthmatiques et
hypertendues
Si après 30 min de traitement sous
prostaglandine, il nest noté damélioration ou
si la situation saggrave ? envisager autres
stratégies (embolisation, chirurgie)
18TRAITEMENT(HPP persistante malgré mesures
initiales)
- Rôle anesthésiste maintenir état circulatoire
(remplissage, transfusion), respiratoire
(oxygénation) et corriger éventuelles troubles de
la coagulation - Remplissage à ce stade appel aux colloïdes
(hydroxyéthylamidon jusquà 33 ml/kg et/ou
gélatines) et si hémorragie ne cède pas recours à
la transfusion culots globulaire voire de plasma
si nécessaire - ? ne pas rechercher normotension car
remplissage excessif ?? perte sanguine, besoins
transfusion ,et mortalité. - ? on peut être contraint de poser VC et LA
dans ce contexte - ? Utilisation vasopresseurs ( que si
remplissage adéquat) éphédrine en 1ère
intention puis si épuisement phényléphrine et
dans les cas sévère la noradrénaline - Traitement de lanémie maintien taux Hb entre 7
et 10 g/dl tant que hémorragie active justifie
transfusion GR isogroupe,iso-Rhésus, déleucocyté
et phénotypés (utilisation dun récupérateur CI
présence déléments issus du fœtus avec risque
embolie amniotique ou CIVD)
19TRAITEMENT(HPP persistante malgré mesures
initiales)
- Traitement des troubles de la coagulation (le
syndrome hémorragique prédomine largement dans
les CIVD ) signes hémorragiques (saignement
diffus en nappes,des muqueuses ou des points de
ponction ,biologiquesconsommation de facteurs, ?
D -Dimères?transfusion PFC pour maintenir TPgt40
en cas de thrombopénie lt 30000 - Dans situation daggravation hémorragie, le
recours à AG est recommandé même si KT péri en
place? Induction séquence rapide sellick IOT
Kétamine-Etomidate-Succinylcholine, Halogénés pas
recommandés utérorelaxant - ? correction des troubles ioniques et
métaboliques fréquents si transfusion massive - ? correction hypothermie ,surveillance diurèse
- ? maintien de la ventilation mécanique tant que
situation pas contrôlée et stabilisée - ? Ne pas oublier surveillance administration de
prostaglandine (si douleur de poitrine?ECG,si
troubles repolarisation?dosage troponine) capital
dans ce contexte hémodynamique instable - ? Adapter la prise en charge en fonction du
traitement hémostatique envisagé
20TRAITEMENT(HPP persistante malgré mesures
initiales)
21TRAITEMENTTechniques et indications de la
chirurgie
- TRAITEMENTS CONSERVATEURS
- Ligatures vasculaires
- ?ligature bilatérale A hypogastriques
- si césarienne voie dabord agrandie ,
ligature A hypogastrique 2 à3 cm après son
origine avant la naissance tronc post - jugée efficace si hémorragie se tarit en 15 à
20 min - ?complications plaie veine iliaque(suture
parfois délicate),ligature urétérale , ligature
de A iliaque externe,hématome rétro péritonéale
extensif, lésion nerveuse périph - indications?Atonie utérine
- ?Placenta accréta et
percréta - ?Rupture
utérine,extension latéral étendue de
hystérostomie,hématome extensif du ligament large
et déchirure cervico-vaginale
22TRAITEMENTTechniques et indications de la
chirurgie
- ?ligature bilatérale A utérines
- Artères ligaturées en masse au début de leur
trajet ascendant, au contact du bord latéral de
lutérus - Durant grossesse, la vascularisation de lutérus
dépend à 90 des A utérines - ?complicationstechnique très rapide, aucune
dissection dorganes pelviens, rares
complications (hématome du ligament large - indications atonie utérine, placenta praevia,
accreta ,hématome retro placentaire, hémorragie
par lacération de lartère utérine (césarienne) - Le suivi à long terme montre que lutérus
préserve la fonction menstruelle et de
reproduction
23TRAITEMENTTechniques et indications de la
chirurgie
- ?ligature étagée
- Dévascularisation progressive des pédicules
vasculaires afférents de lutérus en 5 étapes
,chaque étape étant réalisé que si étape
précédente nassure pas dans les 10 min
lhémostase - étape 1 ligature unilatéral artère utérine
- étape 2 ligature de lA utérine controlatérale
- étape 3 ligature basse des deux artère utérine
et des branches cervico-vaginales - étape 4 ligature unilatérale dun pédicule
lombo-ovarien - étape 5 ligature du pédicule lombo-ovarien
controlatéral - ? Indication atonie utérine, étape 3 utile si
anomalie dinsertion placenta et étape 5 en cas
de coagulopathie
24TRAITEMENTTechniques et indications de la
chirurgie
- Les plicatures ou compressions utérines ( ne
sont plus pratiquées) - Technique de B-Lynch
- suture en bretelle autour du corps de lutérus
?compression continue des parois utérines
(hystérotomie nécessaire) - Atonie utérine
- Capitonnage des parois utérines
- compression en appliquant entre elles parois
antérieure et postérieure utérus par sutures
multipoints en cadre - ? Atonie utérine et anomalie insertion placentaire
25TRAITEMENTTechniques et indications de la
chirurgie
- Tamponnement utérin avec gaz stérile ou sonde à
ballonnet - ? Tamponnement utérin au moyen de gaz stérile
remplissage de la cavité utérine à laide de
compresses stériles chauffées ou non (60)
efficace et sûre à condition que la cavité
utérine soit remplie jusquau fond (technique
très ancienne de moins en moins utilisée, pour
laquelle pas détude randomisée defficacité) La
crainte dinfections est apparue injustifiée - Sondes à ballonnet ( Sengstaken-blakemore,
Rusch,Bakri) permettent également dobtenir une
compression utérine. Si lhémorragie sarrête
après introduction du ballonnet forte
probabilité quune intervention chirurgicale ne
soit pas nécessaire (technique utile pour
préservée le fertilité lorsque techniques
chirurgicales très invasives) -
26TRAITEMENTTechniques et indications de la
chirurgie
- TRAITEMENT RADICAL HYSTERECTOMIE DHEMOSTASE
- hystérectomie inter-annexielle ,section
strictement segmentaire (sub-totale ou totale
avec dissection vessie jusquà la face antérieure
du vagin) - Indications indispensables à la survie de la
patiente après échec des mesures conservatoires
,gravissime demblée,échec embolisation - ?sub-totale atonie utérine
- ?totale placenta accreta,rupture
utérine,inversion utérine - Préférence sub-totale car moins invasive et la
moins difficile techniquement - ? les prostaglandines ont? fréquence
hystérectomie hémostase lors HPP mais ?de
lincidence des césariennes est à lorigine
?hystérectomie pour anomalies placentaires
27TRAITEMENTSTRATEGIE CHIRURGICALE DHEMOSTASE
- ATONIE SIMPLE ligature étagée si échec
hystérectomie subtotale si césarienne ou
embolisation si voie basse - Plaie cervico-vaginale et hématome
pelvi-périnéaux embolisation en 1ère intention
,la ligature des A hypogastriques technique de
référence - Placenta accreta,percreta et increta
- ?si hémorragie modéréeembolisation ou
ligature artérielle et capitonnage - ?si hémorragie gravehystérectomie
28TRAITEMENTSTRATEGIE CHIRURGICALE DHEMOSTASE
29TRAITEMENTEMBOLISATION ARTERIELLE
- ? INDICATIONS ( Seulement après échec mesures
obstétricales et traitement utérotonique) atonie
utérine en particulier après accouchement par
voie basse, hémorragie cervico-utérine,
déchirure cervico-utérine, y compris si
coagulopathie, placenta accréta - ?SI Plateau technique et personnel qualifié
et expérimenté -
30TRAITEMENTEMBOLISATION ARTERIELLE
- ? TECHNIQUE embolisation sélective des deux
A utérines en 1ère intention (le plus facile
techniquement), des deux troncs de division
antérieure des A hypogastriques si spasme ou
difficulté de cathétérisme , des A
cervico-vaginales en cas de déchirure
cervico-vaginale, des A ovariennes ou du ligament
rond si récidive précoce ou inefficacité de
lembolisation - ?embolisation par fragments résorbables de
gélatine - COMPLICATIONS Artériographie ?navigation
intra-artérielle (dissection, migration plaques
athérome risque embolique) produit de contraste
iodé (allergie, insuffisanse rénale) - Embolisation ?ischémie utérine, vésicale
ou vaginale avec rare cas de nécrose secondaire -
FERTILITE
31TRAITEMENTEMBOLISATION ARTERIELLE
- ET POURTANTPOURTANT...
- ?Décrite depuis 1979 en obstétrique
- ?Technique mal connue et surtout sous-estimée
- ?Succès dans 90 à 95 cas
- ?Reperfusion secondaire et préservation de la
fertilité - ?Si échec chirurgie encore possible
- Mais..
- ?Limitation daccessibilité
- ?Patiente /- stable et Coag /- Nle
- ?Equipe expérimentée
- A CHARLEROI (RF)
- ?1 seul radiologue compétent
- ?1 seul technicien
- ?Ne peut se réaliser que si une salle disponible
- ?Salle de radiologie vasculaire équipée dun
respirateur et motos de surveillance de
lanesthésie et chariot durgence - Transport !!!!
- Structure adaptée à accueil du BB?
32TRAITEMENT ARBRE DECISIONNEL
33CONCLUSION
- Hémorragie pouvant devenir catastrophique
- La sous-estimation des pertes est la règle
- Le traitement tardif et non optimal contribue à
la mortalité - Prise en charge multidisciplinaire
- Connaissance et recours précoce aux traitements
pharmaceutiques ou invasifs modernes appropriés - Arbre décisionnel commun des intervenants (permet
danticiper)
34Annexe
- sulprostone ( Nalador) FRANCE
- ? perfusion IV stricte à la SE à 8,3 µg/min
(passer une ampoule en 1 heure) soit débit de 20
ml/H et une fois hémorragie contrôlée 10ml/h ,
relais systématique par une perf syntocinon
(10-20 UI ds 500/6 H) - ? CI asthme,bronchite spastique,affection
cardiovasculaire (angine de poitrine,Raynaud,troub
les du rythme,insuffisance cardiaque,HTA), ATCD
thrombo-emboliques, diabète décompensé,glaucome,th
yréotoxicose,colite ulcéreuse, UGD,thalassémie,dré
panocytose,comitialité,insuffisances rénale et
hépatique graves?savoir évaluer bénéfice/risque
en situation Urgence - ? Il faut suivre étroitement tous les
paramètres cardiovasculaires et corriger
hypotension et anémie, et faire poursuivre cette
surveillance en postop. - ? ES outre vasospasme ,N,V,spasmes
abdominaux,diarrhée,obnubilation,céphalées
35MERCI au Docteur GEERINCK pour sa supervision
éclairée au Docteur MINNE pour sa
collaboration précieuse à cet exposé