HEMORRAGIE DU POST-PARTUM - PowerPoint PPT Presentation

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HEMORRAGIE DU POST-PARTUM

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HEMORRAGIE DU POST-PARTUM PRISE EN CHARGE D UNE COMPLICATION POTENTIELLEMENT FATALE PS. EPIDEMIOLOGIE Repr sente une des 3 principales causes de mortalit ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: HEMORRAGIE DU POST-PARTUM


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HEMORRAGIE DU POST-PARTUM
  • PRISE EN CHARGE DUNE COMPLICATION
    POTENTIELLEMENT FATALE
  • PS.

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EPIDEMIOLOGIE
  • Représente une des 3 principales causes de
    mortalité maternelle lors de grossesse (avec HTA
    et thromboembolie)
  • 5 des accouchements
  • Mortalité 1/15000, 1/1000
  • dans les pays en voie de
  • développement

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DEFINITION
  • Hémorragie dorigine utérine venant de laire
    dinsertion placentaire survenant dans les 24
    heures suivant laccouchement
  • Perte supérieure à 500 ml lors accouchement par
    voie basse, supérieure à 1000 ml si césarienne
    imposant un traitement durgence codifié
  • ?souvent sous-estimée (30 à 60 des pertes
    sanguines)

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RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
  • ?Décollement placentaire par rétraction
    utérine(plan de clivage entre couche
    superficielle et profonde de la caduque)?mise à
    nue de nombreux orifices vasculaires source
    hématome rétroplacentaire physiologique
  • ?Migration et expulsion placentaire (
    contractions utérines)
  • ?Hémostase utérine (3 facteurs)
  • Musculaire rétraction tonique de
    lutérus venant obturer vaisseaux utérins (utérus
    vide de placenta et de caillots obligatoire)
  • Vasculaire vasoconstriction réflexe
    (facteur adjuvant)
  • Hémostatique coagulation et
    organisation des caillots terminent oblitération
    des vaisseaux (que si facteurs musculaire et
    vasculaire efficaces)

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ETIOLOGIES
  • ?AVANT LA DELIVRANCE (défaut de
    clivage,décollement incomplet)
  • ?10
  • ?Adhérence anormale (placenta accréta ou
    percreta, cicatrices de myomectomie, césarienne,
    curetages antérieurs)
  • Le placenta accreta, c'est le placenta qui
    s'adhère de façon pathologique sur la paroi de la
    cavité utérine, dans cette anomalie, la décidua
    disparaît et les villosités trophoblastiques
    s'insèrent directement sur la couche musculaire
    de la paroi utérine (le myomètre). La
    pénétration des villosités trophoblastiques est
    limitée la couche superficielle du myomètre
  • Le placenta increta les villosités
    trophoblastiques pénètrent dans l'épaisseur du
    myomètre
  • Le placenta percreta les villosités
    trophoblastiques traversent la totalité de
    l'épaisseur du myomètre pour atteindre la séreuse
    et même les organes avoisinants (en particulier
    la vessie).

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ETIOLOGIES
Placenta accréta écho-doppler
?Anomalies topographiques ?Incarcération
Placenta percreta IRM
Placenta percreta écho
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ETIOLOGIES
  • Facteurs liés à laccouchement
  • Déclenchement artificiel du travail avec
    phase de latence gt 12h chez nullipare et gt 6h
    chez multipare
  • Dystocie mécanique ou dynamique
  • chorioamniotite
  • Phase active longue gt 8h ou très courte ou
    hypertonique
  • Césarienne en Urgence
  • Extraction instrumentale avec épisiotomie
  • Halogénés gt 1 MAC
  • ?APRES LA DELIVRANCE ?90
  • ?Atonie utérine (la fréquente)
  • ?primitives
  • Facteurs antérieurs à accouchement
  • ATCD hémorragie de la délivrance
  • Multiparité
  • Obésité maternelle
  • Surdistention utérine (gros fœtus ,
    hydramnios, grossesse multiples )
  • Hématome rétro
  • placentaire et placenta
  • praévia

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ETIOLOGIES
  • ?secondaires ?cotylédon aberrant
  • ? rétention de cotylédon
    placentaire surtout si placenta anormalement
    friable ou oedématié (iso-immunisation
    Rhésus,HTA,diabète)

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ETIOLOGIES
  • Troubles de lhémostase (rare) souvent pathologie
    coagulation préexistante (diagnostiqué en préop)
    ou au cours hématome rétro placentaire.
  • ? vérification de la vacuité utérine
  • ? vérification du placenta pour sassurer de
    son évacuation complète
  • ? éliminer un traumatisme voie génitale
    (surtout si manœuvre facilitant lexpulsion)

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COMPLICATIONS
  • Choc hémorragique (retard des signes cliniques
    chez jeune parturiente)
  • Syndrome de défibrination (CIVD secondaire perte
    de facteurs de coagulation lors hémorragie et
    principalement le fibrinogène)
  • Atteinte rénale (dabord fonctionnelle marquée
    par une oligo-anurie avec ? filtration
    glomérulaire, atteinte rénale secondaire
    organique possible par néphropathie
    tubulo-interstitielle aiguë ou par nécrose
    corticale)

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TRAITEMENT(Prise en charge obstétricale initiale
en cas dHPP)
  • ?Détection rapide de lhémorragie (facilitée par
    mise en place sacs de recueil après expulsion
    fœtale)
  • ?Communication immédiate avec intervenantsprise
    en charge multidisciplinaire
  • ?Éliminer une cause évidente épisiotomie
    (hémostase rapide)
  • Absence de caillots peut évoquer un trouble
    sévère de la coagulation
  • ?Si délivrance na pas eu lieu ? délivrance
    artificielle après vidange vésicale
  • ?Si la délivrance a déjà eu lieu ? révision
    utérine (vacuité utérine, absence de rétention
    placentaire méconnue, intégrité utérine (exclure
    rupture utérine))
  • ?Massage utérin intense et constant externe ou du
    fond utérin par main opérateur (permet la
    rétraction utérine et globe de sécurité)
  • ?De façon concomitante ? injection
    dutérotoniques (ocytocine) permettant de sentir
    la contraction de lutérus
  • ?Si absence damélioration inspection sous valve
    de la filière génitale
  • ?Complication principale gestes endo-utérin
    endométrite justifiant une antibioprophylaxie
    systématique
  • ?Tous gestes endo-utérin se fait sous ALR ou AG

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(No Transcript)
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TRAITEMENT(Prise en charge obstétricale initiale
en cas dHPP)Les utérotoniques de 1ère intention
  • LOxytocine (SYNTOCINON)
  • analogue synthétique hormone post-hypophysaire
    qui stimule libération des prostaglandines
    myométriales
  • Classiquement bolus IV 10 UI (en 1min) puis
    perfusion IV 10-20 UI dans 500cc cristalloïde en
    2 H (action immédiate)
  • ? ES hTA transitoire par vasodilatation
    systémique (dautant plus que patiente
    hypovolémique)
  • effet antidiurétique à forte dose
    (gtgt40UI)
  • Dose max 40 UI
  • Utérotonique de 1er choix dans prévention et
    traitement atonie utérine
  • Après 15-30 min inefficacité ? envisager
    traitement de 2ème intention
  • Dérivés ergot de seigle (METHERGIN)
  • activité puissante et prolongée, liée à la
    stimulation R adrénergique du myomètre
  • IM uniquement dose0,2 mg (action en 5-10 min,
    pendant 3à 6 H)
  • ES cardiovasculaires (HTA, troubles conduction,
    spasme coronarien ?ischémie et IdM) , digestifs
    (diarrhée, douleur abdo, N,V)
  • CI HTA,pathologie coronarienne , association
    macrolides

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TRAITEMENT(Prise en charge anesthésique initiale
en cas HPP)
  • ?Détection hémorragie saignementgt500ml pour
    accouchement par voies naturelles ,gt1000 ml pour
    césarienne (sac de recueil) signes de collapsus
    (tachycardie,hTA,malaise,vasoconstriction
    périph,oligoanurie,pâleur conjonctivale),
    hypovolémie malgré remplissage, Hémocue (Hb
    capillaire)
  • ?Sassurer de la disponibilité et de la mise en
    réserve de culots globulaires
  • ?Lutte contre hypothermie,oxygénothérapie,
    ocytocine en IV directe (injection lente surtout
    en cas dinstabilité hémodynamique car inducteur
    de tachycardie et hypotension )
  • ?Expansion volémique cristalloïdes en 1ère
    intention, colloïdes associés en cas
    dhémorragiegt20 masse sanguine ?ne pas
    rechercher la normalisation à tout prix
    (expansion volémique trop importantedéplacement
    du caillot et reprise hémorragique,dilution des
    composants de hémostase)
  • ?Le timing (diagnostic, mise en route des
    traitements) doit être consigné (élément
    fondamental du pronostic)
  • ?Anesthésie adaptée aux gestes diagnostiques et
    thérapeutiques obstétricaux

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(No Transcript)
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TRAITEMENT(HPP persistante malgré mesures
initiales)
  • ?Le facteur temps est primordial lorsque lHPP
    persiste (syntocinon gt 30 UI et délai gt 15 min) ?
    administrer rapidement traitement prostaglandines
  • ?LES PROSTAGLANDINES UTILISEES
  • ?PGF2-a PROSTIN 15M
  • Ampoule 0,25 mg/ml , Injection IM 0,25 mg/ 15-30
    min ? max 8 doses soit 2mg
  • CI Asthme , femmes souffrant dune inflammation
    aiguë du bassin, de maladies cardiaques,
    pulmonaires, rénales ou hépatiques préexistantes
    ou chez les femmes présentant une
    contre-indication aux ocytociques
  • prudence particulière chez les femmes
    présentant des antécédents de dysfonction
    cardiovasculaire, une insuffisance hépatique ou
    rénale, un glaucome ou une pression intraoculaire
    élevée, un diabète sucré, une hyper- ou
    hypotension artérielle, une anémie, un ictère ou
    une épilepsie.
  • ES Fréquents vomissement, diarrhée, nausée,
    fièvre, douleurs dorsales.
  • Rares coagulation intravasculaire
    disséminée, réactions dhypersensibilité comme
    choc anaphylactique, bronchospasme, urticaire,
    bouffées de chaleur.
  • Note administré par certaines équipes par
    injection intramyométriale ou per os
  • .

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TRAITEMENT(HPP persistante malgré mesures
initiales)
  • Analogue de la PGE1 misoprostol (Cytotec)
  • ?administrer par VO ou IR (mieux toléré en IR)
    à la dose de 600 à 1000 mcg
  • ?peu ES possible tremblements et hyperthermie
  • ?peut être administré chez asthmatiques et
    hypertendues

Si après 30 min de traitement sous
prostaglandine, il nest noté damélioration ou
si la situation saggrave ? envisager autres
stratégies (embolisation, chirurgie)
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TRAITEMENT(HPP persistante malgré mesures
initiales)
  • Rôle anesthésiste maintenir état circulatoire
    (remplissage, transfusion), respiratoire
    (oxygénation) et corriger éventuelles troubles de
    la coagulation
  • Remplissage à ce stade appel aux colloïdes
    (hydroxyéthylamidon jusquà 33 ml/kg et/ou
    gélatines) et si hémorragie ne cède pas recours à
    la transfusion culots globulaire voire de plasma
    si nécessaire
  • ? ne pas rechercher normotension car
    remplissage excessif ?? perte sanguine, besoins
    transfusion ,et mortalité.
  • ? on peut être contraint de poser VC et LA
    dans ce contexte
  • ? Utilisation vasopresseurs ( que si
    remplissage adéquat) éphédrine en 1ère
    intention puis si épuisement phényléphrine et
    dans les cas sévère la noradrénaline
  • Traitement de lanémie maintien taux Hb entre 7
    et 10 g/dl tant que hémorragie active justifie
    transfusion GR isogroupe,iso-Rhésus, déleucocyté
    et phénotypés (utilisation dun récupérateur CI
    présence déléments issus du fœtus avec risque
    embolie amniotique ou CIVD)

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TRAITEMENT(HPP persistante malgré mesures
initiales)
  • Traitement des troubles de la coagulation (le
    syndrome hémorragique prédomine largement dans
    les CIVD ) signes hémorragiques (saignement
    diffus en nappes,des muqueuses ou des points de
    ponction ,biologiquesconsommation de facteurs, ?
    D -Dimères?transfusion PFC pour maintenir TPgt40
    en cas de thrombopénie lt 30000
  • Dans situation daggravation hémorragie, le
    recours à AG est recommandé même si KT péri en
    place? Induction séquence rapide sellick IOT
    Kétamine-Etomidate-Succinylcholine, Halogénés pas
    recommandés utérorelaxant
  • ? correction des troubles ioniques et
    métaboliques fréquents si transfusion massive
  • ? correction hypothermie ,surveillance diurèse
  • ? maintien de la ventilation mécanique tant que
    situation pas contrôlée et stabilisée
  • ? Ne pas oublier surveillance administration de
    prostaglandine (si douleur de poitrine?ECG,si
    troubles repolarisation?dosage troponine) capital
    dans ce contexte hémodynamique instable
  • ? Adapter la prise en charge en fonction du
    traitement hémostatique envisagé

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TRAITEMENT(HPP persistante malgré mesures
initiales)
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TRAITEMENTTechniques et indications de la
chirurgie
  • TRAITEMENTS CONSERVATEURS
  • Ligatures vasculaires
  • ?ligature bilatérale A hypogastriques
  • si césarienne voie dabord agrandie ,
    ligature A hypogastrique 2 à3 cm après son
    origine avant la naissance tronc post
  • jugée efficace si hémorragie se tarit en 15 à
    20 min
  • ?complications plaie veine iliaque(suture
    parfois délicate),ligature urétérale , ligature
    de A iliaque externe,hématome rétro péritonéale
    extensif, lésion nerveuse périph
  • indications?Atonie utérine
  • ?Placenta accréta et
    percréta
  • ?Rupture
    utérine,extension latéral étendue de
    hystérostomie,hématome extensif du ligament large
    et déchirure cervico-vaginale

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TRAITEMENTTechniques et indications de la
chirurgie
  • ?ligature bilatérale A utérines
  • Artères ligaturées en masse au début de leur
    trajet ascendant, au contact du bord latéral de
    lutérus
  • Durant grossesse, la vascularisation de lutérus
    dépend à 90 des A utérines
  • ?complicationstechnique très rapide, aucune
    dissection dorganes pelviens, rares
    complications (hématome du ligament large
  • indications atonie utérine, placenta praevia,
    accreta ,hématome retro placentaire, hémorragie
    par lacération de lartère utérine (césarienne)
  • Le suivi à long terme montre que lutérus
    préserve la fonction menstruelle et de
    reproduction

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TRAITEMENTTechniques et indications de la
chirurgie
  • ?ligature étagée
  • Dévascularisation progressive des pédicules
    vasculaires afférents de lutérus en 5 étapes
    ,chaque étape étant réalisé que si étape
    précédente nassure pas dans les 10 min
    lhémostase
  • étape 1 ligature unilatéral artère utérine
  • étape 2 ligature de lA utérine controlatérale
  • étape 3 ligature basse des deux artère utérine
    et des branches cervico-vaginales
  • étape 4 ligature unilatérale dun pédicule
    lombo-ovarien
  • étape 5 ligature du pédicule lombo-ovarien
    controlatéral
  • ? Indication atonie utérine, étape 3 utile si
    anomalie dinsertion placenta et étape 5 en cas
    de coagulopathie

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TRAITEMENTTechniques et indications de la
chirurgie
  • Les plicatures ou compressions utérines ( ne
    sont plus pratiquées)
  • Technique de B-Lynch
  • suture en bretelle autour du corps de lutérus
    ?compression continue des parois utérines
    (hystérotomie nécessaire)
  • Atonie utérine
  • Capitonnage des parois utérines
  • compression en appliquant entre elles parois
    antérieure et postérieure utérus par sutures
    multipoints en cadre
  • ? Atonie utérine et anomalie insertion placentaire

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TRAITEMENTTechniques et indications de la
chirurgie
  • Tamponnement utérin avec gaz stérile ou sonde à
    ballonnet
  • ? Tamponnement utérin au moyen de gaz stérile
    remplissage de la cavité utérine à laide de
    compresses stériles chauffées ou non (60)
    efficace et sûre à condition que la cavité
    utérine soit remplie jusquau fond (technique
    très ancienne de moins en moins utilisée, pour
    laquelle pas détude randomisée defficacité) La
    crainte dinfections est apparue injustifiée
  • Sondes à ballonnet ( Sengstaken-blakemore,
    Rusch,Bakri) permettent également dobtenir une
    compression utérine. Si lhémorragie sarrête
    après introduction du ballonnet forte
    probabilité quune intervention chirurgicale ne
    soit pas nécessaire (technique utile pour
    préservée le fertilité lorsque techniques
    chirurgicales très invasives)

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TRAITEMENTTechniques et indications de la
chirurgie
  • TRAITEMENT RADICAL HYSTERECTOMIE DHEMOSTASE
  • hystérectomie inter-annexielle ,section
    strictement segmentaire (sub-totale ou totale
    avec dissection vessie jusquà la face antérieure
    du vagin)
  • Indications indispensables à la survie de la
    patiente après échec des mesures conservatoires
    ,gravissime demblée,échec embolisation
  • ?sub-totale atonie utérine
  • ?totale placenta accreta,rupture
    utérine,inversion utérine
  • Préférence sub-totale car moins invasive et la
    moins difficile techniquement
  • ? les prostaglandines ont? fréquence
    hystérectomie hémostase lors HPP mais ?de
    lincidence des césariennes est à lorigine
    ?hystérectomie pour anomalies placentaires

27
TRAITEMENTSTRATEGIE CHIRURGICALE DHEMOSTASE
  • ATONIE SIMPLE ligature étagée si échec
    hystérectomie subtotale si césarienne ou
    embolisation si voie basse
  • Plaie cervico-vaginale et hématome
    pelvi-périnéaux embolisation en 1ère intention
    ,la ligature des A hypogastriques technique de
    référence
  • Placenta accreta,percreta et increta
  • ?si hémorragie modéréeembolisation ou
    ligature artérielle et capitonnage
  • ?si hémorragie gravehystérectomie

28
TRAITEMENTSTRATEGIE CHIRURGICALE DHEMOSTASE
29
TRAITEMENTEMBOLISATION ARTERIELLE
  • ? INDICATIONS ( Seulement après échec mesures
    obstétricales et traitement utérotonique) atonie
    utérine en particulier après accouchement par
    voie basse, hémorragie cervico-utérine,
    déchirure cervico-utérine, y compris si
    coagulopathie, placenta accréta
  • ?SI Plateau technique et personnel qualifié
    et expérimenté

30
TRAITEMENTEMBOLISATION ARTERIELLE
  • ? TECHNIQUE embolisation sélective des deux
    A utérines en 1ère intention (le plus facile
    techniquement), des deux troncs de division
    antérieure des A hypogastriques si spasme ou
    difficulté de cathétérisme , des A
    cervico-vaginales en cas de déchirure
    cervico-vaginale, des A ovariennes ou du ligament
    rond si récidive précoce ou inefficacité de
    lembolisation
  • ?embolisation par fragments résorbables de
    gélatine
  • COMPLICATIONS Artériographie ?navigation
    intra-artérielle (dissection, migration plaques
    athérome risque embolique) produit de contraste
    iodé (allergie, insuffisanse rénale)
  • Embolisation ?ischémie utérine, vésicale
    ou vaginale avec rare cas de nécrose secondaire

FERTILITE
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TRAITEMENTEMBOLISATION ARTERIELLE
  • ET POURTANTPOURTANT...
  • ?Décrite depuis 1979 en obstétrique
  • ?Technique mal connue et surtout sous-estimée
  • ?Succès dans 90 à 95 cas
  • ?Reperfusion secondaire et préservation de la
    fertilité
  • ?Si échec chirurgie encore possible
  • Mais..
  • ?Limitation daccessibilité
  • ?Patiente /- stable et Coag /- Nle
  • ?Equipe expérimentée
  • A CHARLEROI (RF)
  • ?1 seul radiologue compétent
  • ?1 seul technicien
  • ?Ne peut se réaliser que si une salle disponible
  • ?Salle de radiologie vasculaire équipée dun
    respirateur et motos de surveillance de
    lanesthésie et chariot durgence
  • Transport !!!!
  • Structure adaptée à accueil du BB?

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TRAITEMENT ARBRE DECISIONNEL
33
CONCLUSION
  • Hémorragie pouvant devenir catastrophique
  • La sous-estimation des pertes est la règle
  • Le traitement tardif et non optimal contribue à
    la mortalité
  • Prise en charge multidisciplinaire
  • Connaissance et recours précoce aux traitements
    pharmaceutiques ou invasifs modernes appropriés
  • Arbre décisionnel commun des intervenants (permet
    danticiper)

34
Annexe
  • sulprostone ( Nalador) FRANCE
  • ? perfusion IV stricte à la SE à 8,3 µg/min
    (passer une ampoule en 1 heure) soit débit de 20
    ml/H et une fois hémorragie contrôlée 10ml/h ,
    relais systématique par une perf syntocinon
    (10-20 UI ds 500/6 H)
  • ? CI asthme,bronchite spastique,affection
    cardiovasculaire (angine de poitrine,Raynaud,troub
    les du rythme,insuffisance cardiaque,HTA), ATCD
    thrombo-emboliques, diabète décompensé,glaucome,th
    yréotoxicose,colite ulcéreuse, UGD,thalassémie,dré
    panocytose,comitialité,insuffisances rénale et
    hépatique graves?savoir évaluer bénéfice/risque
    en situation Urgence
  • ? Il faut suivre étroitement tous les
    paramètres cardiovasculaires et corriger
    hypotension et anémie, et faire poursuivre cette
    surveillance en postop.
  • ? ES outre vasospasme ,N,V,spasmes
    abdominaux,diarrhée,obnubilation,céphalées

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MERCI au Docteur GEERINCK pour sa supervision
éclairée au Docteur MINNE pour sa
collaboration précieuse à cet exposé
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