Plaies chroniques chez la personne ge

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Plaies chroniques chez la personne âgée 

• causes et mesures préventives

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Léquipe rédactionnelle du FORMULAIRE MRS est
heureuse de mettre à votre disposition un outil
destiné à informer médecins généralistes, médecins
coordinateurs et conseillers et personnel
soignant au sein des MRS Les diapositives
suivantes correspondent au FormulR/info de
septembre 2007. Lordre de lecture est respecté.
3
Pour toutes formations, discussions ou autres
renseignements complémentaires, directions et
médecins coordinateurs et conseillers de MRS
peuvent sadresser au Dr Joel
BAGUET j.baguet_at_tele2.be 0497879991
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Plaies chroniques chez la personne âgée

• escarres de décubitus,
• ulcères veineux,
• ulcères artériels,
• pied diabétique
• skin tears.

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Première partie

• Les escarres de décubitus

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Escarres de décubitusou de pression

• caractère chronique gt qualité de vie traitement
  coûteux
• Éventuellement complications mutilantes décès
  du patient.

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Définition - physiopathologie

• altération dégénérative des tissus
• causée par une hypoxie.
• due à une déformation causée par une force de
  pression (appliquée perpendiculairement au tissu)
  ou une force de cisaillement (parallèlement au
  tissu) mais souvent par une combinaison de ces
  deux facteurs
• Une friction (force de cisaillement) gt pas
  descarres mais excoriations ou phlyctènes quand
  la force de friction est supérieure à la force
  d'adhésion de la peau au tissu sous-cutané. Des
  mesures préventives visant à lutter contre la
  friction (utilisation d'un film protecteur) ne
  diminueront donc pas le risque d'escarres.

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Localisations/Prévalence

• deux sur trois bassin (sacrum) et membres
  inférieurs (talons, malléoles et grand
  trochanter) .
• les omoplates, les coudes, larrière de la tête,
  les côtes, etc.
• dépendent de la position du patient.
• En 2000, dans nos MRS, 11.4 des résidents
  souffraient descarres

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Lestimation du risque

• échelles de risque très peu comparables.
• échelle de Braden, souvent utilisée mais
  meilleure valeur prédictive que lexpertise
  clinique de linfirmier(e)??
• Items perception sensitive, humidité, activité,
  mobilité, alimentation et friction/cisaillement.
  Chaque item est coté de 1 à 4 , excepté litem
  friction/cisaillement, coté de 1 à 3 (le score
  le plus élevé reflétant le meilleur état).
  Maximum théorique 23. Le seuil de risque 18.
• échelle de Norton, 1962, mais toujours
  dactualité!!

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(No Transcript)
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Principaux facteurs de risque

• les plus importants limmobilité (incapacité de
  changer de position sans laide dune tierce
  personne) et la limitation de l activité.
• ceux mentionnés dans les échelles,
• les problèmes liés à lâge tels les affections
  systémiques chroniques, les fractures (de la
  hanche), la peau déshydratée, etc.
• les troubles de la sensibilité (par ex. en cas de
  neuropathies, de baisse de conscience)
• les atteintes vasculaires périphériques,
• les affections aiguës (augmentant le métabolisme
  et les besoins en oxygène),
• lanémie,
• une mauvaise alimentation
• la déshydratation
• Certains médicaments sédatifs, analgésiques,
  AINS,

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Mesures préventives

• Pas de preuves scientifiques mais opinions
  dexperts!!
• valeur relative des échelles gt expertise de
  linfirmier(e) dialogue médecin/infirmier(e)
• LE grand principe réduire lintensité et la
  durée des forces de pression et de cisaillement
• réduire lintensité augmenter la surface de
  contact
• l'épaisseur et la compressibilité des tissus
  corporels soumis à pression, déterminent en
  partie la proportion dans laquelle la pression
  peut se redistribuer dans les tissus.
• des dispositifs qui réduisent la taille de la
  surface de pression (par ex. des coussins en
  forme danneau) ne diminuent dès lors pas la
  pression.   

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La réduction de pression peut se faire de
différentes façons 

• adapter le positionnement du corps,
• matelas à réduction de pression,
• coussins à réduction de pression,
• protection des talons.

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Adapter le position du corps1. position couchée

• en semi-Fowler à 30 sinon position dorsale
• Plus la tête du lit est élevée, plus la surface
  de contact est réduite et plus la pression
  augmente.
• La pression en décubitus latéral gt dorsal donc
  courte durée
• décubitus latéral à 30 préférable que à 90
  placer un coussin entre les jambes
• décubitus ventral idéal mais pas applicable à
  tous.
• La mobilisation alternée si rigoureuse, jour et
  nuit, sept jours sur sept. L'intervalle entre
  deux changements de position ne peut excéder 4
  heures si le patient est allongé sur un matelas à
  réduction de pression et 2 heures si ce n'est pas
  le cas.

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Adapter le position du corps2. position assise

• plus de risque d'escarres que la position couchée
  gt pas une raison pour laisser au lit les patients
  avec une certaine mobilité!!
• position assise légèrement à la renverse, les
  jambes reposant sur une banquette
• position assise droite, les pieds sur le sol
• limiter le plus possible la durée de cette
  position
• vérifier fréquemment la position du patient et
  corriger un affaissement éventuel

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Matelas à réduction de pression

• Les matelas ne peuvent réduire la pression quen
  agrandissant la surface de contact.
• Il existe
• des systèmes statiques et
• des systèmes dynamiques.

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Matelas à réduction de pression 1. systèmes
statiques

• La nature et la composition du matériau modifient
  la forme et la consistance du matelas soumis à la
  pression du corps du patient
• matelas en mousse
• matelas à eau
• matelas à fibres creuses
• seuls les matelas en mousse sont recommandés
• primordial de les combiner avec la pratique de
  mobilisation alternée.

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Matelas à réduction de pression 2. systèmes
dynamiques

• à commande électrique
• leur forme peut changer sous leffet de facteurs
  extérieurs (par ex. une pompe à air)
• systèmes à pression alternée ("air fluidised")
  plusieurs compartiments à gonflement alterné
  dair. La fréquence de ce gonflement peut varier.
• matelas à faible perte d'air ("low air loss")
• systèmes à basse pression continue.
• études peu convaincantes gt utiles chez les
  patients ne pouvant pas bénéficier dune
  mobilisation alternée (p.e. en phase terminale)
• sinon matelas en mousse (p.e. matelas en mousse
  viscoélastique) pour chaque autre patient à
  risque.

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Coussins à réduction de pression

• coussins à air les efficaces si épais et
  surtout si compartimentés
• coussins en mousse efficaces
• coussins en gel pourraient augmenter la
  pression au lieu de la réduire !!
• coussins mixtes en mousse et gel
• coussins à fibres creuses
• coussins à eau !! Nécessité dune position
  assise stable
• peaux de moutons ??

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Mesures controversées

• Le Clinical Evidence considère que lusage de
  peaux de mouton peut avoir une certaine utilité
  en diminuant la pression sur le matelas
  sous-jacent
• crèmes hydratantes si peau très sèche
• lamélioration du profil alimentaire, utile? Pas
  de preuves scientifiques y afférant. La directive
  belge ne recommande pas cette mesure

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Mesures inefficaces

• massage (ou friction) de certaines parties du
  corps
• mesures physiothérapeutiques
• aucun traitement médical, ni mesure médicale ne
  savèrent efficaces dans la prévention de
  décubitus
• crèmes et autres produits couvrants

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Mesures nuisibles

• tampons douate fixés au coude ou au talon par un
  bandage
• friction à la glace ou réchauffement local
  (blessures, brûlures, perte de sensibilité et
  propagation de micro-organismes)
• anneaux gonflables ou retrait dune partie du
  matelas
• sonde vésicale (cause descarres)
• éosine
• films de polyuréthane (faux plis, rebord enroulé,
  cisaillement, )
• pansements à la glycérine
• Hydrocolloïdes (gêne, faux sentiment de sécurité)

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Deuxième partie

• ulcères veineux
• ulcères artériels
• pied diabétique
• skin tears

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Ulcères de jambe

• insuffisance veineuse chronique
• insuffisance artérielle avec ou sans insuffisance
  veineuse.
• artériopathie seule
• localisation de lulcère probabilité
  dartériopathie en cas dulcère du pied gtgtgt
  ulcère de la cheville
• anamnèse et un examen physique insuffisant
• index cheville/bras chez tous les patients
  présentant un ulcère de jambe
• Lindex pression systolique, mesuré dune part
  aux chevilles à laide dun doppler et dautre
  part au bras de manière conventionnelle.

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2. Ulcères veineux

• INSUFFISANCE VEINEUSE
  CHRONIQUE
• hypertension veineuse lt reflux veineux lt
  valvulopathie primaire ou secondaire
• obstruction veineuse
• échec du fonctionnement de la pompe musculaire
  causé par lobésité ou limmobilité
• système veineux profond, superficiel ou dans les
  deux systèmes en même temps.
• varicosités , télangiectasies, varices, dèmes,
  la pigmentation (dermite ocre) , eczéma,
  lipodermatosclérose (durcissement et pigmentation
  brunâtre de la peau, peau brillante, tendue et
  douloureuse), atrophie blanche ( télangiectasies
  dans une zone blanche atrophiée) et ulcère
  veineux.

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facteurs de risques

• antécédents dulcère veineux
• âge avancé
• obésité
• immobilité
• dème périphérique
• varices
• thrombose veineuse profonde
• sexe féminin (2à3 X)

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• 50 des ulcères traités, guérissent dans les
  quatre mois, approximativement 20 nont pas
  encore cicatrisé après 2 ans et environ 8
  après 5 ans. La majorité des ulcères récidivent
  au moins une fois
• peuvent survenir spontanément ou après traumatisme

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Mesures préventives

• traiter linsuffisance veineuse chronique déjà
  aux premiers stades.
• thérapie de compression dans chaque forme
  dinsuffisance veineuse chronique.
• bandages à élasticité variable
• bas élastiques
• Pressothérapie, pompes de compression
• bas élastiques gradient de pression avec distal
  gt proximal
• Classes de compression  valeurs niveau cheville
• Classe I (légère)  /- 20 mmHg
• Classe II (normal)  /- 30 mmHg
• Classe III (forte)  /- 40 mmHg
• Classe IV (très forte)  /-
  60mmHg
• !! contrôler la circulation artérielle lors de la
  thérapie de compression et !! si oedème

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Si maladie variqueuse sans complications

• intervention chirurgicale en cas de varices si
  saphènes interne ou externe
• Pas de nouvelle intervention chirurgicale en cas
  de récidive postopératoire
• si un traitement invasif nest pas possible, la
  thérapie de compression à laide de contention
  élastique
• efficace pour diminuer les plaintes (douleur,
  démangeaisons, crampes nocturnes, dème,
  inconvénients esthétiques)
• pression des bas élastiques au moins 18 mmHg

30
Si dème chronique

• pas de recommandations univoques
• thérapie de compression recommandée pour diminuer
  les plaintes
• intervention chirurgicale contre-indiquée
  (aggravation des plaintes)

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si lésions cutanées

• Pas détudes de qualité mais contention élastique
  utile

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Si antécédent dulcère veineux

• Haute probabilité de récidive
• contention élastique diminue le risque de
  récidive de moitié
• contention élastique pendant 5 ans après la
  guérison
• forte pression (classe III) mais moins bien
  supportés
• chirurgie diminue lincidence dune récidive

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Si thrombose veineuse profonde

• TVP proximale gt syndrome post-thrombotique (60)
• TVP distale rare
• contention réduction de moitié
• mobilisation précoce (associée au port de bas de
  contention) efficace
• classe III, le plus vite possible après le
  diagnostic pour une période dau moins 2 ans.

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Mais encore

• phlébotoniques pas de preuves
• diurétiques pas recommandés
• mode de vie pas détude mais des
  recommandations gt activité physique régulière,
  maintient du membre lésé en position surélevée en
  cas dimmobilité, éviter la position debout
  prolongée, chaussures adéquates, stimulation
  dune alimentation saine, déconseiller le
  tabagisme.
• cadre de vie sécurisant (prévention des skin
  tears)

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3. Ulcères artériels

• artériopathie périphérique
• tabagisme et diabète mais aussi âge, sexe
  masculin, hypertension, hyperlipidémie, obésité
  et manque dactivité physique
• claudication intermittente premier symptôme
• Lévolution clinique de lartériopathie
  périphérique en 4 stades
• Stade 1 pas de plaintes
• Stade 2 plaintes typiques de
  claudication intermittente
• Stade 3 douleur (excessive) au repos
• Stade 4 Ulcère artériel ou nécrose
  artérielle menaçante au pied
• progression vers le stade 3 ou 4 dans les 5 ans
  25
• espérance de vie écourtée de dix ans
• mortalité due aux maladies cardiovasculaires 3X

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Mesures préventives

• diminuer les plaintes, améliorer la qualité de
  vie et ralentir la progression
• diminuer le risque dautres maladies
  cardiovasculaires
• aucun traitement
• bons soins des pieds
• sevrage tabagique augmente le périmètre et
  diminue la nécessité dopérer et déventuellement
  amputer
• entraînement à la marche à pied
• Le traitement médicamenteux de lhypertension,
  lhypercholestérolémie, le diabète
• acide acétylsalicylique 80 mg
• oxalate de naftidrofuryl, la pentoxifylline pas
  de preuve
• pontage plus efficace.

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4. Pied diabétique

• ulcérations, infections, gangrène, amputation
  très fréquents chez les diabétiques
• ulcères du pied sélèverait de 2,5 à 10,7 par an
  
• amputations de 0,25 à 1,8
• facteurs de risque sont  durée du diabète,
  mauvais contrôle glycémique, complications
  microvasculaires (rétinopathie, néphropathie,
  neuropathie), antécédents dartériopathie
  périphérique, malformation du pied, antécédents
  dulcères ou damputation
• pied diabétique si sensibilité diminuée,
  malformation du pied, antécédents dulcère au
  pied ou damputation

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Mesures préventives

• dépistage et clinique du pied diabétique
• Rôle du personnel soignant
• Le risque de plaies/blessures aux pieds est
  évalué annuellement à laide dun simple
  dépistage 
• inspection soigneuse des pieds, avec une
  attention particulière pour les lésions de la
  peau et des ongles ainsi quune évaluation
  déventuelles malformations orthopédiques 
• évaluation des anomalies statiques des pieds ou
  des orteils  têtes métatarsiennes proéminentes
  (souvent recouvertes de callosités), orteils en
  marteau, hallux valgus, chevauchement des
  orteils, antécédents damputations, pied de
  Charcot 
• dépistage dune sensibilité réduite des pieds par
  un monofilament de Semmes-Weinstein
• dépistage dartériopathie périphérique en
  questionnant le patient sur des plaintes de
  claudication et/ou de douleur au repos et
  palpation des pulsations artérielles du pied. Un
  pied pâle en position surélevée, devenant
  fortement rouge en le relâchant, indique une
  artériopathie sévère

39
(No Transcript)
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Education du patient

• veillez à lhygiène des pieds 
• lavez soigneusement les pieds tous les jours en
  veillant à bien les sécher (évitez le
  ramollissement de la peau entre les orteils),
• prévenez les crevasses (surtout aux talons) et
  utilisez une crème hydratante,
• prenez soin des ongles, coupez les droits pour
  éviter quils sincarnent et arrondissez langle
  de longle à laide dune lime douce (en carton).
  
• portez des chaussures et chaussettes adéquates,
  tant à lintérieur quà lextérieur,
• prévenez les traumatismes  ne marchez pas pieds
  nus,
• évitez le contact avec des sources chaudes,
• nessayez pas de soigner vous-même les callosités
  et crevasses, faites appel à une pédicure ou à un
  podologue si malformation,
• vérifiez vos chaussures avant de les chausser 
  pas de saleté ou de corps étrangers,
• remplacez le test de douleur par un examen
  journalier du pied à laide de la vue et du
  toucher. Faites, si nécessaire, appel à un membre
  de la famille ou à un(e) infirmier(ère) à
  domicile,
• prévenez directement votre médecin à lapparition
  dune cloque ou dune plaie/blessure
• demandez un contrôle régulier des pieds et des
  chaussures par le médecin traitant  (contrôle
  du) suivi des mesures préventives, vérifier la
  présence de callosités, de cloques, de
  blessures/plaies et dinfections mycosiques
  (interdigitales, orteils).

41
(No Transcript)
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5. Skin tears

• accroc/décollement de peau/arrache
• au niveau des extrémités
• force de frottement ou dune combinaison de
  forces de frottement et de glissement/cisaillement
  
• souvent un accident banal, souvent transferts
• facteurs de risque sont décrits  e.a. plus de 85
  ans, sexe féminin, immobilité, utilisation
  prolongée de corticostéroïdes,
• chaque résident de MRS représente un patient à
  risque.
• infections, désagréments, frais importants.
• classification de Payne et Martin (sans perte de
  tissu cutané / perte partielle dun lambeau de
  peau / perte complète).
• très fréquents
• temps de guérison/cicatrisation est en moyenne de
  10 à 21 jours.

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Mesures préventives

• programmes de prévention et déducation
  réduction de 50
• Identifiez les patients à risque
• Etablissez un protocole de prévention
• Informez le patient, le staff et la famille sur
  la prise en charge des patients à risque
• Veillez à un milieu sécurisé
• Protégez les membres (par ex. longues
  chaussettes, matériaux doux sur le lit et la
  chaise roulante, soutien des membres à laide de
  coussins,)
• Manipulez le patient prudemment lors de
  transferts,
• Veillez à garder lhydratation de la peau.
  Utilisez du savon doux et hydratant
• Evitez dutiliser des pansements ou emplâtres
  adhésifs
• utilisez du matériel à pouvoir adhésif faible
  (par ex. papier)
• Veillez à une alimentation saine et à une bonne
  hydtratation.