INSERTION DES PERSONNES HANDICAPEES

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• INSERTION DES PERSONNES HANDICAPEES
• Catherine Dziri
• Service de Médecine Physique- Réadaptation
  Fonctionnelle
• Institut M.Kassab d Orthopédie
• 2010 La Manouba (Tunis)
• catherine.dziri_at_rns.tn

2
Linsertion/ Lintégration

• INSERTION SOCIALE  (anglais  Social
  Integration)
• Cest lobjectif final de la médecine de
  rééducation. Elle peut se définir comme une
  situation déquilibre harmonieux entre la
  personne handicapée ou qui la été et son
  environnement humain et physique.
• Une différence est faite, à juste titre, par
  certains (B. Lafay), entre la notion dinsertion
  qui est limmersion dans le cadre de vie et celle
  dintégration qui implique des interactions entre
  la personne réintégrée et son cadre de vie.
• La volonté est de mettre ainsi laccent sur les
  fausses réintégrations dans lesquelles la
  personne est marginalisée et en quelque sorte
   exclue à lintérieur  de son cadre social.
• Des mots pour le dire, des idées pour agir
• C. Hamonet, M. de Jouvencel (2005)

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NOTIONS GENERALES SUR LE HANDICAP
4
CONCEPTS SUR LE HANDICAP

• CIDIH, puis CIF
• Classification Internationale du Fonctionnement,
  du Handicap et de la Santé
• OMS, 2001
• Classification des composantes de la santé

5
NOUVELLE APPROCHE CIF OMS Déc.2001
PROBLEMES DE SANTE
6
CIF

• Elle classe les états de santé et les états
  connexes de santé.
• Elle comporte
• 1. des composantes du fonctionnement et du
  handicap
• Composante Organisme
• Composante Activités et Participation
• 2. des composantes des facteurs contextuels
• liste de facteurs environnementaux
• les facteurs personnels (non intégrés à la CIF,
  car trop de variations socioculturelles)

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FACTEURS CONTEXTUELS

• Ils représentent le cadre de vie dune personne
• Facteurs environnementaux
• Facteurs personnels (sexe, race, âge, condition
  physique, mode de vie, habitudes, éducation
  reçue, mode dadaptation, origine sociale,
  profession, niveau dinstruction, expérience
  passée et présente, schémas comportementaux,
  traits psychologiques)
• pouvant avoir un effet sur une personne
  présentant un problème de santé donné ou sur
  létat de la santé ou les états connexes de la
  santé de la personne.

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FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

• Ils constituent lenvironnement physique, social
  et attitudinal dans lequel les gens vivent et
  mènent leur vie.
• Les facteurs sont externes à la personne et
  peuvent avoir une influence ou sur
• la performance de la personne en tant que membre
  de la société
• sur la capacité de la personne
• ou sur une fonction organique ou une structure
  anatomique de la personne.

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FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX 2 NIVEAUX DIFFERENTS

• Niveau individuel
• Dans lenvironnement personnel immédiat de la
  personne, dont le domicile, le cadre de travail,
  lécole.
• Caractéristiques physiques et matérielles de
  lenvironnement auxquelles la personne est
  directement confrontée
• Contacts directs avec les autres personnes
  (famille, connaissances, pairs, étrangers).
• Niveau sociétal
• Structures sociales, services, règles de
  conduites ou systèmes, formels ou informels,
  ayant cours dans le milieu ou la culture des
  personnes considérées, et ayant un impact sur
  elles.
• Comprennent les organismes et les services liés
  au cadre de travail, les activités
  communautaires, les organismes gouvernementaux,
  les services de communication et de transport,
  les réseaux sociaux, les lois et règlementations,
  les attitudes et les idéologies.

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FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX INTERACTION

• Le handicap se caractérise comme
• le résultat de la relation complexe entre le
  problème de santé et les facteurs personnels
  dune personne, et des facteurs externes qui
  représentent les circonstances dans lesquelles
  vit cette personne.
• Ainsi des environnements différents
• peuvent avoir des un impact très variable sur une
  personne donnée présentant un problème de santé
  donné.

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FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX INTERACTION

• Un environnement peuplé dobstacles ou dépourvu
  de facilitateurs
• restreindra la performance.
• Alors que dautres environnements pourvus de plus
  de facilitateurs
• permettront daméliorer la performance.
• La société peut entraver la performance en
• -créant des obstacles (bâtiments non accessibles)
• -ne mettant pas en place les facilitateurs
  nécessaires (aides techniques).

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FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

• Savoir optimiser les facteurs facilitateurs
• Limiter les obstacles
• dans la genèse
• ou en tout cas laggravation du handicap,
• notamment dans le processus dintégration
  scolaire/professionnelle/sociale.

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Aspects législatifs en Tunisie

• 1981 parution de la 1ère loi sur la promotion des
  personnes handicapées
• Modification et complément en 1989
• Législation Tunisienne riche ,
• ( ratification de convention
  internationale, décrets, arrêtés,
• circulaires)
• 2005 promulgation de la nouvelle Loi
  dorientation et de protection des personnes
• handicapées

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LOI DE 2005

• C'est une loi globale et exhaustive qui couvre
  tous les aspects de la prévention, de la prise en
  charge et de linsertion.
• Il s'agit d'une loi à caractère dorientation,
  constituant un cadre idéal pour la concrétisation
  des politiques, des plans, des programmes et des
  mécanismes mis en place par lEtat en matière de
  promotion et de protection des personnes
  porteuses de handicap.
• Cette loi comprend 13 chapitres et 57 articles.

15
DEFINITION DU HANDICAP

• La loi adopte une nouvelle définition de la
  personne handicapée  fondée sur lapproche de la
  CIF ou lapproche médico-psycho-sociale tenant
  compte des habitudes de vie, des besoins
  spécifiques et des facteurs personnels et
  environnementaux responsables de la production du
  handicap.
• On ne parle plus de handicapé mais de personne
  handicapée
• On retrouve dans la définition les notions de
  limitation des activités et les notions
  dinsertion sociale synonyme de participation
• DEFINITION
• toute personne qui a une déficience permanente
  dans les aptitudes et les capacités physiques ou
  mentales ou sensorielles dorigine congénitale ou
  acquise, qui limite son aptitude à accomplir une
  ou plusieurs activités quotidiennes de base,
  personnelles ou sociales et qui réduit les
  chances de son insertion dans la société.

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Les domaines couverts par la nouvelle Loi La
prévention du handicap Lattribution de la carte
de handicap Laménagement de lenvironnement et
facilitation du déplacement et de la
communication Les prestations sanitaires et la
prise en charge sociale Léducation et la
formation Lemploi La culture,loisirs et
sports Les associations oeuvrant dans le domaine
du handicap Les avantages fiscaux Les procédures
de contrôle dapplication des dispositions de la
Loi Le conseil supérieur de la protection des
personnes handicapées
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CRITERES DE MESURE DU HANDICAP

• Nouvelle méthode dévaluation et de mesure du
• handicap fondée sur la CIF
• grille tunisienne dévaluation du handicap avec
  un guide dutilisation
• La commission se base, lors de lexamen des
  dossiers, sur les critères relatifs aux
• aspects médiaux,
• fonctionnels,
• psychologiques,
• sociaux
• et économiques
• laptitude de la personne à la participation aux
  principaux domaines de la vie socioprofessionnelle
  et à son intégration dans la société.

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Grille dévaluation du handicap

• Contenu Appréciation de létat fonctionnel et
  conséquences sur lautonomie

Les domaines dactivité ou de participation (25
items) -Communication (5 items) -Mobilité (6
items) -Entretien personnel (6 items) -Vie
domestique (3 items) -Relations et interactions
avec autrui (2 items) -Grands domaines de la vie
(2 items) -Vie communautaire (2 items) -Autres
Degré de sévérité de la limitation dactivité ou
de la restriction de la participation

• 0 aucune difficulté
• 1 difficulté légère lenteur, maladresse, gêne
• 2 difficulté modérée aide technique ou
  médicamenteuse
• 3 difficulté importante aide humaine partielle
  
• 4 difficulté très importante voire
  impossibilité aide humaine totale

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• Evaluation du degré du handicap
• 0-9 Pas de handicap
• 10-19 Handicap léger
• 20-59 Handicap moyen
• gt60 Handicap lourd
• AVANTAGES ACCORDES PAR LA CARTE DE HANDICAP
• GRATUITE DES SOINS PUBLICS
• GRATUITE DES APPAREILLAGES
• GRATUITE AUX TRANSPORTS TERRESTRE PUBLICS
• REDUCTION DE 50 AUX TRANSPORTS AERIENS ET
  MARITIME
• ACCES GRATUIT AUS ESPACES CULTURELS ET SPORTIFS
  PUBLICS
• ACCES AUX CENTRES SPECIALISES

20
PRINCIPAUX TYPES DE HANDICAPS
21

• DEFICIENCES A LORIGINE DE HANDICAP (OU DE
  SITUATION DE HANDICAP)
• Peuvent être
• dorigine congénitale ou héréditaires
  (correspondant à un groupe de pathologies
  secondaires à une perturbation survenue dans la
  formation de lindividu in utero) lenfant naît
  avec sa pathologie, même si elle nest pas
  toujours patente,
• dorigine acquise suite à un accident
• (accidents domestique, de travail, de sport, de
  la voie publique), une maladie ou le simple
  vieillissement.

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DONNEES STATISTIQUES SUR LES PERSONNES
HANDICAPEES EN TUNISIE

• Tout handicap confondu 151 423 soit 1,5
  population
• Handicap moteur 42,1
• Handicap mental 27,7
• Handicap visuel 13,3
• Handicap auditif 12,4
• Handicap divers 04,4

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DONNEES STATISTIQUES SUR LES CAUSES DU HANDICAP
EN TUNISIE

• A la naissance 47,8
• Maladie 38,7
• Accident de la route 2,5
• Accident de travail 2
• Accident domestique 1,9
• Maladie professionnelle 1
• Autres 3,7

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DONNEES STATISTIQUES SUR LES ACCIDENTS DE LA VOIE
PUBLIQUE

• 11 452 accidents
• 16 335 blessés
• 1,5 handicap / an

25
Handicap auditif
26
Classification des surdités
Handicap auditif

• Les surdités selon le côté de latteinte
• Les surdités unilatérales peu dimpact sur le
  développement du langage et de la communication.
• Les surdités bilatérales en fonction du degré
  de perte auditive perturbation /- forte de la
  communication et du développement du langage.

27
Classification des surdités
Handicap auditif

• II) Les surdités selon le mécanisme
• Les surdités de transmission Oreille Moyenne
  ou Externe - PTMlt60 db 95 Otite
  séro-muqueuse pas de distorsion acoustique
  bon développement de la production vocale.
• Les surdités de perception oreille moyenne et
  voies auditives 1/1000 naissance 50 à 60
  sont génétiques distorsion de fréquence et
  damplitude.
• Mixtes association des deux mécanismes.

28
Classification des surdités
Handicap auditif

• III) Selon le degré de la déficience auditive (
  BIAP bureau international
• daudiophonologie)
• La perte tonale moyenne (PTM) est la somme des
  pertes sur les fréquences 500, 1000,
• 2000, 4000Hz divisée par 4.
• Audition normale PTMlt 20 db
• Déficience auditive légère 21ltPTM lt 40 db
  parole perçue à voix normale mais difficilement
  perçue à voix basse.
• Déficience auditive moyenne 41ltPTM lt 70 db
  parole perçue si on élève la voix la
  compréhension est meilleure en regardant parler
• Déficience auditive sévère 71ltPTM lt 90 db
  parole perçue à voix forte près de loreille
• Déficience auditive profonde 91ltPTMlt119 db
  Seuls les bruits forts sont perçus
• Déficience auditive totale ou cophose PTM120
  db Rien nest perçu.

29
Classification des surdités
Handicap auditif

• IV) selon lâge dapparition de la déficience
  auditive
• Congénitale existe à la naissance
• Prélinguales apparaissent avant lâge de2- 3 ans.
• Périlinguales sinstallent entre 2 et 5 ans
• Postlinguales après 5 à 6 ans la réhabilitation
  va pouvoir se servir dun référentiel langagier
  déjà acquis qui simplifiera la PEC.

30
Classification des surdités
Handicap auditif

• V) selon le handicap associé
• Handicap polysensoriel nécessité de la
  réhabilitation rapide de laudition et du langage
• Handicap associé interférant avec lapprentissage
  du langage encéphalopathie
• Handicap associé ninterférant pas avec
  lapprentissage du langage tel qu une
  cardiopathie sévère.

31
Conséquences des déficiences auditives
Handicap auditif

• Retentissement sur le langage
• Surdité congénitale profonde
• Conscience du monde sonore est absente, langage
  est altéré, absence de compréhension du langage
  oral et laccès à la langue orale est difficile
• Expression fondée sur des déplacement corporels
  et moteurs mimiques et gestes.
• Surdité congénitale partielle
• Conscience du monde sonore est partielle et
  déformée
• Latteinte du langage est variable.
• Surdité acquise
• Perte progressive ou brutale avec le monde sonore
• Les détériorations du langage vont dépendre de
  lâge, du niveau et des caractères de la surdité
  et des acquisitions antérieures.

32
Conséquences des déficiences auditives
Handicap auditif

• Retentissement sur la voix
• Variable
• dans les surdités profondes congénitales pas de
  perception de la voix , pas de contrôle de son
  émission voix altérée, sourde, peu
  timbrée,
• Retentissement sur larticulation de la parole
• Formes articulatoires
• Émission des phonèmes

33
Conséquences des déficiences auditives
Handicap auditif

• Retentissement sur le comportement
• Comportement sensori-moteur état de
  vigilance continue,
• communication par des gestes
• Comportement affectif Échecs des
  tentatives de communication
• Abondons de la communication
• Replis
• Désintérêt du monde extérieur
• Colère, violence
• Sentiment dinsécurité
• Comportement social
• Difficulté de saisir les règles qui
  régissent la vie en collectivité doù une
  passivité,
• une indifférence voire un comportement
  violent,Trouble de lattention
• Retentissement sur lintelligence de lenfant
• Même potentialité que le normo-entendant
• Absence de compréhension et de production de
  langage orale

34
Handicap mental
35
Déficience intellectuelle
Handicap intellectuel

• Relative aux exigences du milieu social et
  culturel
• Définition DSM IV trois critères
• A/ Fonctionnement intellectuel général
  significativement inférieur à la moyenne QIlt70.
• B/ Déficits concomitants ou altérations du
  fonctionnement adaptatif actuel (C-à-d la
  capacité du sujet à se conformer aux normes
  escomptées à son âge dans son milieu culturel),
  concernant au moins deux des deux secteurs
  suivants communication, autonomie, vie
  domestique, aptitudes sociales et
  interpersonnelles, mise à profit des ressources
  de lenvironnement, responsabilité individuelle,
  utilisation des acquis scolaires, travail,
  loisirs santé et sécurité.
• C/ Début avant lâge de 18 ans

36
Déficience intellectuelle
Handicap intellectuel

• Classification en fonction du degré de sévérité
• DSM IV cinq sous groupes
• Retard mental léger QI 50 55 à 70
• Retard mental moyen QI 35-40 à 50-55
• Retard mental grave QI 20-25 à 35-40
• Retard mental profond QI lt20-25
• Retard mental sévérité NS mesure du QI impossible

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Déficience intellectuelle
Handicap intellectuel

• Classification en fonction du degré de sévérité
• DSM IV cinq sous groupes
• Retard mental léger QI 50 55 à 70
• Retard mental moyen QI 35-40 à 50-55
• Retard mental grave QI 20-25 à 35-40
• Retard mental profond QI lt20-25
• Retard mental sévérité NS mesure du QI impossible

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Déficience intellectuelle
Handicap intellectuel

• Retard mental léger QI 50 55 à 70
• Maîtrise suffisante du langage.
• Autonomie complète pour les besoins quotidiens.
• Difficulté au niveau des performances scolaires
  en particuliers lapprentissage de la lecture et
  de lécriture.
• employé à des compétences plus pratiques que
  théoriques
• Programmes éducatifs adaptés visant à développer
  les facultés et à compenser les déficiences.
• Retard mental moyen QI 35-40 à 50-55
• Acquisition de la compréhension et lutilisation
  du langage est retardée et limitée
• Rudiment de lecture, décriture et de calcul
• réaliser des tâches pratiques simples
  supervisées par un personnel compétant
• Indépendant pour AVQ
• Retard mental grave QI 20-25 à 35-40
• niveau de performances sont inférieurs au RMM
• Retard mental profond QI lt20-25
• limités dans leur capacité à comprendre les
  demandes et les instructions et y répondre.

Certain retard
39
Handicap visuel
40
Définition
Handicap visuel

• Prendre en compte la fonction visuelle et plus
• particulièrement lacuité visuelle et le champs
• visuel.
• Acuité visuelle correspond au pouvoir
• séparateur de lœil.
• Champs visuel portion de lespace perçue
• par un œil immobile fixant droit devant lui.

41
Selon l OMS
Handicap visuel
Classification
Définition

• La malvoyance est définie par une acuité visuelle
• binoculaire corrigée inférieure à 4/10 et
  supérieure ou
• égale à 1/50 avec un champ visuel à 20.
• La cécité légale correspond à une acuité visuelle
  
• inférieure à 1/50 (compte les doigts à 1mètre)
  et un champs visuel réduit à 10.

• La malvoyance
• 1 degré 1/10 lt AV lt 3/10 minime
• 2 degré 1/20 lt AV lt 1/10 modérée
• 3 degré 1/50 lt AV lt 1/20 majeure
• La cécité
• 4 degré Perception lumineuse (PL) lt AV lt 1/50
• 5 degré PL (ne perçoit pas la lumière)

42
Dépistage du handicap visuel
Handicap visuel

• Premier élément de la prévention
• Premier examen à la naissance moindre anomalie
  oculaire
• Examen au jardin denfant mesure de lAV
• Début de la scolarité mesure de lAV
• Scolarité (6ème - 9ème Bac 1ère année
  université)
• Milieu professionnel visite dembauche ( AV CV
  - Vision des couleurs) / visite périodique /
  45 ans mesure de la Tension oculaire (glaucome
  2ème cause de cécité en Tunisie)
• Campagne de dépistage de masse MSP- OMS UNA
• - Maladie chronique diabète (3ème cause de
  cécité en Tunisie)
• - Certificat pour le permis de conduire AV CV et
  VC
• - Autre occasion de visite médicale ne pas
  oublier les yeux

43
Handicap moteur
44
Handicap congénital

• Troubles neuro-orthopédiques pied bot varus
  équin (PBVE), luxation congénitale de hanche
• Dysplasies osseuses, Maladie de Lobstein
• Syndrome de Marfan
• (maladie du collagène
• morphotype longiligne, maigre,
• troubles neuro-orthopédiques
• pieds et rachis, insuffisance
• aortique)

• Insuffisance motrice cérébrale
• - séquelles de souffrance en périnatal
  (problème pendant la grossesse, lors de
  laccouchement, les 1ers jours de vie)
• - facteurs de risque
• - divers tableaux hémiplégie, diplégie,
  tétraplégie, spasticité, dystonie, athétose.
• IMC QI normal
• IMOC ou encéphalopathe QI atteint
• Prématurité
• troubles neurovisuels, troubles dans la
  scolarité ultérieure

45
Handicap congénital

• Encéphalopathies
• métaboliques
• Trisomie 21
• Déficience motrice mentale.
• Affections neurologiques hérédodégénératives
• maladie de Friedreich
• Torticolis musculaire
• congénital
• Neurofibromatose (tumeurs diffuses cutanées
   taches café au lait , tumeurs
  neurologiques,scoliose,anomalies des pieds, )

• Affections neuro-musculaires (déficience motrice
  déficience respiratoire, voire cardiaque)
• myopathies, amyotrophies spinales
• progressive, myopathie fascio-scapulo-humérale

46
Handicap congénital

• Dysraphismes,
• Spina bifida paralytique (déficience motrice,
  troubles sensitifs, neuro-orthopédiques,
• vésicosphinctériens
• et anorectaux)

• Syndrome athrogrypposique
• raideurs articulaires plus ou moins diffuses
  et importantes, au maximum  poupée de bois .
• Amputation congénitale de membre

47
ASSOCIATIONS PARFOIS

• Déficiences variables Syndromes polymalformatifs
• Déficiences motrices
• Troubles sensitifs
• Troubles sensoriels vision, audition, équilibre
• Déficiences mentales
• Troubles du comportement
• Prédominance / Associations variables
• Polyhandicap / Surhandicap

48
Déficience motrice acquise par accidents

• Traumatisme crânien (déficience motrice variable,
  troubles neuro-psychologiques méconnus)
• Blessés vertébro-médullairestétra- ou
  para-plégiques (déficiences sensitivomotrices
• vésicosphinctériennes)
• Polytraumatisme

Autres Fractures complexes de membres Amputations
de membre(s) Brûlures étendues Plaies
complexes
49
Déficience motrice acquise par maladies (1)

• Infections ostéo-articulaires (ostéomyélite)
• Rhumatismes inflammatoires
• de lenfant arthrite chronique juvénile
• de ladulte polyarthrite rhumatoïde (femme),
  spondylarthrite ankylosante
• (homme)
• Rhumatismes inflammatoires arthrose

Affections neurologiques Hémiplégie Coma Sclérose
en plaques Séquelles de poliomyélite antérieure
aiguë Neuropathies
50
Déficience motrice acquise par maladies (2)

• Maladies métaboliques
• Diabète
• (Neuropathies, artériopathies, pied diabétique)
• Affections cardio-vasculaires
• Affections pulmonaires
• Insuffisance rénale chronique
• Déficience motrice acquise par vieillissement
• Vieillissement des divers appareils
• (squelette, muscles, tendons, cœur, poumons,
  nerfs, systèmes sensoriels)
• Diminution des performances globales,
  troubles de la posture, troubles de
  léquilibre,

51
Prise en charge médicale de la personne handicapéé

• Coordination interdisciplinaire
• Application des mesures pour
• Prévenir - Réduire
• les conséquences depuis le début de l affection
  jusqu à la réinsertion
• (et même surveiller la qualité de la réinsertion)

52
Objectifs de la prise en charge (1)

• Devra faire en sorte de maintenir un état général
  et fonctionnel optimal aux sujets atteints
  daffections invalidantes souvent évolutives afin
  de leur faire bénéficier le jour venu des
  traitements complémentaires, voire de nouvelles
  thérapeutiques.
• Souci de qualité de vie et de confort
• Éthique de la personne handicapée

53
Objectifs de la prise en charge (2)

• si manifestations néonatales
• Favoriser le développement psycho-moteur (
  enfant normal du même âge)
• Prise en charge de lenfant et de sa famille
• -à poursuivre avec la croissance de lenfant
• car même si la maladie en cause nest pas
  évolutive par elle-même, risque daggravation
  fonctionnelle avec la croissance
• -travail dacceptation si handicap acquis.

54
Objectifs de la prise en charge (3)

• Toujours tenir compte du rapport bénéfices /
  contraintes
• Ne pas négliger les désirs / aptitudes de la
  personne handicapée
• Favoriser linsertion familiale, sociale,
  éducative
• Donner le plus de chances dans cette optique

55
COORDINATION DES SOINS

• En institution interne/ externe
• En secteur libéral
• Relations avec d autres
• - Médecins, para-médicaux, éducateurs
• Intermédiaires d insertion
• Unités régionale de réhabilitation,

56
Evaluation la plus globale possible

• Intellectuel, sensoriel, moteur
• Capacités fonctionnelles
• Environnement
• Appareillage
• Pour orienter au mieux la prise en charge
  interdisciplinaire pour la scolarisation /
  formation

57
SCOLARISATION DES ENFANTS HANDICAPES
58
SOURCES DINSPIRATION FRANçAISE
59

• ÉLÉMENTS À PRENDRE EN COMPTE
• POUR LE PROJET DINTÉGRATION SCOLAIRE
• Des collaborations à instaurer
• 1.1. Avec les professionnels chargés du soin, de
  la rééducation
• et de léducation spécialisée
• 1.2. Avec les enseignants spécialisés chargés du
  soutien
• à lintégration
• 1.3. Avec les auxiliaires dintégration et les
  aides-éducateurs
• 1.4. Avec les autres acteurs du projet
• 2. Des aménagements à prévoir
• 2.1. Les transports
• 2.2. Les déplacements au sein de létablissement
• 2.3. Linstallation dans la classe
• 2.4. Le matériel utilisé
• 2.5. Le temps de travail scolaire
• 2.6. Lévaluation
• 3. Le recours à linformatique
• 3.1. L'informatique pour faciliter l'autonomie de
  l'élève
• 3.2. L'informatique pour préparer des documents

60

• DES COLLABORATIONS À INSTAURER
• 1.1. Avec les professionnels chargés du soin, de
  la rééducation et de léducation spécialisée
• Médecins spécialistes ou généralistes,
  kinésithérapeutes, ergothérapeutes,
• orthophonistes, orthoptistes, psychomotriciens,
  éducateurs spécialisés et psychologues peuvent
  intervenir auprès de lenfant ou de ladolescent,
  dans divers cadres (centres HU, URR, libéral,).
• Ils participent à une réflexion pour un meilleur
  accueil, proposent des adaptations et
  aménagements appropriés, contribuent à déterminer
  les priorités du projet, évaluer les contraintes
  et ressources engendrées par les incapacités et
  les compétences de lenfant ou de ladolescent.
• Ils sont soumis aux exigences du secret
  professionnel.
• 1.2. Avec les enseignants spécialisés chargés du
  soutien à lintégration
• - dinformer sur les conséquences du handicap
  dans la scolarité de lélève ainsi que dans sa
  vie quotidienne et sociale
• - dapporter des conseils dordre pratique
  concernant laménagement des locaux, la place de
  lélève dans la classe par rapport aux
  différentes sources dinformations, des aides
  techniques, des adaptations de documents de
  travail
• - de proposer des aménagements dans les tâches et
  les rythmes
• - de promouvoir des adaptations pédagogiques
• - dexercer des actions de soutien, dordre
  méthodologique ou dans des domaines
  dapprentissage en particulier
• - de conseiller quant à lattitude éducative à
  construire vis-à-vis du jeune et de sa famille
• - de participer activement à lélaboration du
  projet individualisé de lélève
• - de favoriser les échanges dinformations et de
  réflexions entre les différents professionnels
  intervenant auprès de lélève, ainsi que la
  coordination de leurs actions.

61

• DES COLLABORATIONS À INSTAURER
• 1.3. Avec les auxiliaires dintégration et les
  aides-éducateurs
• -Les auxiliaires dintégration, (auxiliaires de
  vie) recrutés par des associations ou des
  collectivités locales, interviennent lorsquune
  aide humaine est nécessaire pour accomplir
  certains gestes de la vie quotidienne
  (déplacements, prise de notes, transfert aux
  toilettes).
• Lauxiliaire dintégration scolaire accompagne et
  aide lélève dans les activités scolaires et
  péri-scolaires. Il contribue à favoriser sa
  socialisation et son autonomie et veille à ce
  quil bénéficie de conditions optimales de
  confort et de sécurité pour étudier.
• Il agit en complémentarité et en coopération avec
  tous les autres intervenants.
• Sa place est délicate (ne pas faire écran entre
  lenfant ou ladolescent
• et ses camarades ainsi que ses enseignants, ni
  faire à sa place,
• mais apporter le soutien nécessaire et
  suffisant).
• -Les aides-éducateurs, recrutés par léducation
  nationale dans le cadre des contrats
  emploi-jeune, peuvent se voir confier laide à
  lintégration scolaire, individuelle ou
  collective, des élèves présentant une déficience
  motrice. Leur mission de soutien peut se
  prolonger au-delà du temps scolaire, durant les
  interclasses, les repas, les sorties et les
  activités péri-scolaires.
• Certains ou adolescents présentant une déficience
  motrice nont besoin dune tierce personne que de
  façon ponctuelle ou limitée à certaines tâches.

62

• DES COLLABORATIONS À INSTAURER
• 1.4. Avec les autres acteurs du projet
• -Tous les élèves sont encouragés à accueillir
  celui qui est atteint dune déficience motrice.
  Les relations de réciprocité et de solidarité
  quils entretiennent avec lui constituent une
  situation concrète dexercice de leur
  citoyenneté. Loin dêtre lésés par la présence de
  cet élève, ils peuvent au contraire bénéficier de
  certains aménagements pédagogiques introduits
  dans la classe en faveur de leur camarade.
• -Les parents de lenfant intégré, mais aussi la
  fratrie
• -Ne pas négliger les autres parents délèves.

63

• 2. DES AMÉNAGEMENTS À PRÉVOIR
• 2.1. Les transports
• laccès aux moyens de transport collectifs, à
  privilégier à chaque fois que possible
• lutilisation, individuelle ou collective, de
  véhicules aménagés
• le transport par les parents.
• Il sagit, autant que possible, dassurer la
  fiabilité et la régularité du transport et
  déviter une fatigue supplémentaire.
• 2.2. Les déplacements au sein de létablissement
• Les aménagements nécessaires sont souvent
  réalisables (transfert de la salle de classe où
  est inscrit lenfant au rez-de-chaussée,
  installation dun plan incliné)
• Ces aménagements doivent être anticipés
  suffisamment tôt pour que le passage dun
  établissement à un autre seffectue au mieux.
• Les locaux communs et les salles spécialisées
  doivent être accessibles.
• Les solutions seront mises en œuvre au cas par
  cas, dans le respect des règles de sécurité.
• Pour les toilettes, un local adapté doit être
  prévu, avec une barre dappui, une porte battante
  et un interrupteur accessible.
• Le recours à une aide humaine sera envisagé si
  besoin.
• Parfois le transport du matériel scolaire dune
  salle de classe à une autre, ou du domicile à
  lécole, ainsi que le rangement du cartable
  peuvent se révéler difficiles ou impossibles.
  Laide dun camarade ou dun auxiliaire
  dintégration scolaire, lacquisition dun double
  jeu de livres, le recours à un stockage de
  données sur disquette peuvent constituer des
  solutions parmi dautres.

64

• 2. DES AMÉNAGEMENTS À PRÉVOIR
• 2.3. Linstallation dans la classe
• La situation de lélève dans lespace de la
  classe
• Lélève doit pouvoir se trouver face au tableau -
  même en chariot plat ou en fauteuil , non isolé
  de ses camarades, et pouvoir solliciter
  facilement lenseignant.
• Ces contraintes devront être conciliées avec
  celles qui résultent de la présence daides
  techniques à lécriture - tables adaptées,
  ordinateurs.
• Dans le cadre des travaux en petits groupes, la
  situation de lélève est envisagée de manière à
  favoriser les échanges avec les pairs.
• Le poste de travail
• La collaboration avec un ergothérapeute permettra
  daménager au mieux le poste de travail de
  lélève. Une bonne installation, essentielle au
  confort, a des conséquences sur les performances
  scolaires et dépend parfois dun détail
  (hauteur et inclinaison du plan de travail,
  réglage de lappui-tête).
• Les adaptations impliquent certaines
  modifications
• dans lactivité de lélève, quil faut accepter,
  prévoir et organiser.
• 2.4. Le matériel utilisé
• Des tables réglables en hauteur et en
  inclinaison,
• Des chaises adaptées
• Une grande variété de petits matériels
  stylo-pointe adapté,
• surligneurs, règle lestée avec un anti-dérapant,
  etc.

65
2. DES AMÉNAGEMENTS À PRÉVOIR 2.5. Le temps de
travail scolaire Difficultés de gestion du temps
(aléas de la santé de ces enfants, soins et les
séances de rééducation ) accrues par les
difficultés motrices qui entraînent souvent une
grande lenteur de réalisation dans les tâches
scolaires Prévoir des aménagements ponctuels ou
des dispositions permanentes pour adapter les
tâches et les rythmes aux possibilités de
lélève. 2.6. Lévaluation Lévaluation lors
des contrôles et au quotidien Les résultats
scolaires ne doivent pas être appréciés de façon
trop bienveillante (si surestimés, ne permettent
pas de continuer des études au niveau espéré, la
déception de lélève et de sa famille risque
dêtre grande). Un temps supplémentaire, une
tâche qui exige un temps de réalisation moindre,
une aide matérielle ou humaine sont des
conditions qui doivent être accordées si besoin.
Laménagement des examens Des dispositions
particulières sont prévues pour permettre aux
élèves handicapés de se présenter à tous les
examens dans des conditions aménagées aide
dune tierce-personne, augmentation dun tiers du
temps des épreuves, utilisation dun matériel
spécialisé.
66
3. LE RECOURS À LINFORMATIQUE 3.1.
L'informatique pour faciliter l'autonomie de
l'élève Pour un élève présentant une déficience
motrice, l'informatique est un outil qui savère
souvent indispensable à son intégration scolaire
et qui peut être utilisé tant à lécole quà la
maison communication écrite, dessin, échange
dinformations. Il convient donc de mettre à sa
disposition un ordinateur, à chaque fois quil
est nécessaire, et détablir ou de maintenir une
continuité déquipement entre les outils de
lécole et les outils de la maison afin de
préserver la cohérence des aides
technologiques. Selon son déficit moteur, lélève
peut avoir besoin - dun substitut à la souris
adapté à ses difficultés motrices pointage par
boule de commande - trackball , manette joystick
, dispositif de pointage à la tête, pointage au
clavier - dun dispositif de saisie adapté
clavier muni de guide-doigts, claviers modulaires
grands ou petits, clavier spécialisé.
67

• 3. LE RECOURS À LINFORMATIQUE
• 3.2. L'informatique pour préparer des documents
  pédagogiques adaptés
• Lenseignant trouvera deux intérêts principaux au
  recours à lordinateur
• accroître lautonomie de lélève, et donc son
  efficience,
• et lui préparer des documents pédagogiques
  adaptés.
• Ces intérêts sont ici recherchés pour les élèves
  présentant une déficience motrice, mais ils
  peuvent concerner tous les autres.

68
4. LÉLABORATION DU PROJET INDIVIDUEL
DINTÉGRATION Le projet individuel organise la
scolarité de lélève. Il est individuel càd
qu'il prend en compte les potentialités et
difficultés de chaque enfant ou adolescent au
regard des ressources et contraintes de
l'établissement qui l'accueille. Il est
lobjet dune concertation. Ce ne sont pas
seulement l'élève et l'enseignant qui sont
concernés. Pour prendre en compte les
besoins spécifiques de lélève, tous les
partenaires contribuent, dans le respect des
rôles des uns et des autres, à la cohérence des
interventions pédagogiques, éducatives et
thérapeutiques. Il est évolutif càd quil
convient de lévaluer et de le réviser régulièreme
nt. Il sinscrit dans la continuité ce qui
permet danticiper lavenir de lélève au-delà de
létablissement scolaire daccueil
intervention chirurgicale, école à domicile,
orientation en milieu spécialisé,
orientation professionnelle
69
5. ADAPTATION DE LENSEIGNEMENT Pour certains
élèves, les problèmes moteurs vont se manifester
à chaque fois quil leur faudra témoigner
dhabileté gestuelle, ce qui paraît évident pour
des élèves au handicap visible, tels les jeunes
atteints de paralysie des membres supérieurs,
mais ce qui lest moins pour ceux dont
lapparence normale masque des troubles
dyspraxiques. Ces troubles se manifestent, en
maternelle, par une maladresse dans les jeux de
cubes, légos, puzzles et lors des activités de
découpage, pliage, collage Ils continueront
plus tard de sexprimer lors de
lutilisation dobjets usuels en classe, pour
effectuer un schéma, etc. En géométrie, certains
élèves rencontreront des difficultés pour
tracer et construire des figures. Beaucoup
denfants IMC peinent à dessiner des figures
géométriques complexes en raison des capacités de
motricité fine requises pour utiliser les outils
mathématiques adéquats (règles, équerres, compas
etc.).
70
5. ADAPTATION DE LENSEIGNEMENT Cest lavis du
médecin qui est déterminant pour savoir quelles
sont les précautions à prendre pour la pratique
dEducation Physique Sportive - le respect
dune posture particulière - lattention à une
température (de lair ambiant ou de leau dune
piscine) trop froide, qui accentuerait
l'hypertonie musculaire denfants IMC et qui
serait contre-indiquée pour des sujets myopathes
ou bien encore pour des élèves paraplégiques ou
tétraplégiques, dont la thermorégulation est
défectueuse - la répétition, à éviter,
dexercices de force chez les jeunes
IMC spastiques, - la vigilance à légard délèves
susceptibles d'avoir des troubles
épileptiques lors des activités pouvant présenter
un risque en cas de crise (en natation par
exemple) - le niveau autorisé de sollicitation
musculaire pour ceux qui sont atteints dune
maladie neuromusculaire - la fatigabilité des
élèves atteints de maladie neuromusculaire ou
de ceux dont la moelle épinière est lésée à un
niveau neurologique élevé - le risque
d'escarres pour les élèves paraplégiques ou
tétraplégiques. - lattention à ce que les
enfants ou adolescents qui sont
incontinents aient effectué une miction avant de
fournir des efforts.
71
COMMENT COORDONNER LA SCOLARITÉ ET LES SOINS
? L'enfant ou l'adolescent handicapé présente,
comme tous les enfants et tous les adolescents,
des besoins d'éducation et d'apprentissage. La
scolarisation, sous les diverses formes
possibles, apporte des réponses adaptées. Cependan
t, l'élève handicapé exprime souvent des besoins
plus spécifiques, liés à son handicap besoins
de soins, de rééducations et de soutiens
spécialisés qui doivent être dispensés par des
personnels qualifiés. Dans les établissements
spécialisés, on trouve, en plus des enseignants,
des équipes médicales,paramédicales et éducatives
qui apportent, sur place, à chaque enfant, dans
le cadre de son projet individualisé, les actions
qui lui permettent de réduire les effets de sa
déficience ou de lui apporter des moyens de la
compenser, au moins partiellement. Lorsque
l'enfant est intégré dans une école, un collège
ou un lycée, il est indispensable que ces soins
et ces rééducations puissent également être
assurés. On essaiera de les inclure dans l'emploi
du temps scolaire chaque fois que possible, de
façon à permettre que l'enfant ou l'adolescent
puisse, comme les autres, en dehors des heures de
classe, avoir une vie familiale et des activités
de loisir. Pour que cela soit possible, il est
nécessaire que tous les professionnels concernés
(équipe enseignante et équipe soignante) se
connaissent, se rencontrent régulièrement de
façon à mettre au point un projet sur mesure,
adapté à la situation de l'élève et dans le
respect des contraintes propres aux uns et aux
autres telle est la définition du "projet
d'intégration individualisé" que l'équipe
éducative met en place avec la famille et ajuste
en fonction des évolutions constatées.
72
Intégration scolaire ou éducation spéciale
? La loi reconnaît à tous les enfants handicapés
le droit à une éducation scolaire, quelles que
soient la nature ou la gravité de leur
handicap. L'intégration individuelle dans une
classe ordinaire doit être recherchée
prioritairement. Qu'elle soit réalisée à temps
plein ou à temps partiel, elle passe par une
adaptation des conditions d'accueil dans le cadre
d'un projet individualisé permettant de prendre
en compte les besoins éducatifs particuliers à
chaque élève handicapé. En complément de la
scolarité, l'intervention d'une équipe
spécialisée d'un service d'éducation spéciale et
de soins à domicile est souvent
souhaitable. Mais, lorsque les exigences d'une
telle intégration individuelle sont trop
contraignantes pour l'enfant ou quand
l'établissement scolaire se trouve dans
l'incapacité avérée de mettre en place ce projet
individuel, l'élève peut être admis dans une
classe d'intégration scolaire à l'école primaire,
ou dans une unité pédagogique d'intégration qui
accueille, en collège et lycée de petits groupes
d'adolescents handicapés présentant des
déficiences sensorielles ou motrices ou des
troubles importants des fonctions cognitives.
73
Intégration scolaire ou éducation spéciale
? Dans tous les cas où la situation de l'enfant
ou de l'adolescent exige des soins importants,
c'est l'orientation vers un établissement
médico-social qui permet de lui offrir une prise
en charge scolaire, éducative et thérapeutique
équilibrée. Une telle décision ne peut être prise
quà partir d'une évaluation très précise des
besoins de l'enfant. Place des associations. On
s'efforce, chaque fois que c'est possible, de
trouver des formules souples, mixtes et
évolutives qui permettent de concilier au mieux
la scolarité et les soins. Dans tous les cas,
l'objectif est de favoriser l'autonomie de
l'enfant handicapé et de préparer son insertion
dans la société.
Scolarisation
Si possible dans un établissement public
normal Sinon dans un établissement
médico-socio-éducatif adapté, en attendant la
véritable intégration pour tous.
74
Scolarisation

• A débuté en 2003
• Actuellement 200 écoles dintégration
• Formation des enseignants, nombre
  délèves/classe, adaptation de lenvironnement
• handicapés mentaux
• En cours dévaluation

75
DIFFICULTES PRATIQUES (1)

• Persistantes pour lintégration scolaire en
  milieu ordinaire de lenfant handicapé moteur
  malgré toutes les réalisations effectuées
• Aménagement à compléter de certaines écoles
• Formation / accompagnement des enseignants
• Diminution du nombre délèves/classe daccueil
• Sensibilisation

76
DIFFICULTES PRATIQUES (2)

• Agir sur les mentalités (enquête par
  questionnaire en 2003 de parents)
• Adapter les emplois du temps
• Assurer réellement le 1/3 de temps supplémentaire
  lors des évaluations
• Vérifier laccessibilité des classes, la mobilité
  au sein de lécole et la capacité dutiliser les
  outils scolaires
• Problèmes de transport

77
DIFFICULTES PRATIQUES(3)

• Beaucoup de témoignages enfants/parents
• Problème du regard des autres, rejet, pseudo
  intégration (simple insertion)
• Retentissement psychologique
• Abandons scolaires
• Dépressions, parfois même passages à lacte (
  adolescence)
• Demande de retourner vers des centres spécialisés

78
FORMATION PROFESSIONNELLE
79
Formation professionnelle

• Centres ordinaires
• Centres spécialisés
• Centre de réadaptation professionnelle des
  handicapés moteurs et accidentés de la vie
• Associations

80
ASSOCIATIONS

• Pour la scolarisation des enfants handicapés
• Pour la formation des personnes handicapées
• Pour l emploi des personnes handicapées
• Pour la réadaptation / la réinsertion
• Pour les soins à domicile

81
ASSOCIATIONS

• Les associations travaillant dans le domaine du
  handicap en Tunisie assurent un rôle important
  dans la prise en charge, la protection et la
  réhabilitation de ces bénéficiaires. Elles sont
  en effet un partenaire effectif dans la
  réalisation de la politique nationale de
  protection des personnes handicapées.
• Le nombre des associations de réhabilitation et
  réadaptation des personnes handicapés sélève à
  59 associations en 2005 disposant dun réseau de
  250 centres qui assurent des services pour
  différents types de handicap (mental, auditif,
  visuel, moteur et polyhandicapé) à côté dautres
  associations qui sont spécialisées dans les
  domaines de la formation, lemploi, le sport et
  la culture des personnes handicapées.

82
MISSIONS DES ASSOCIATIONS

• assurer de léducation spéciale, de la formation
  professionnelle et de la réhabilitation,
• créer des ateliers protégés sous forme dunités
  de production afin dassurer lacquisition de
  performances et de compétences pour les personnes
  handicapées ce qui facilitera leur intégration
  professionnelle. Plus de 60 spécialités existent
  artisanat, menuiserie, mosaïque, bureautique,
  informatique, agriculture, infographie,
  arabesque, etc.
• contribuer à lemploi des personnes handicapées
  et les accompagner pendant le travail en leur
  offrant laide nécessaire pour sintégrer dans le
  milieu professionnel ,
• assurer la prise en charge nécessaire pour les
  personnes ayant un grand handicap et vivant à
  domicile,
• contribuer à assurer lintégration des personnes
  handicapées dans la vie culturelle, sportive, les
  loisirs.
• participer à l'information, à la sensibilisation
  et à l'éducation des parents en matière de
  prévention du handicap.

83
CENTRES ETATIQUES

• Centre de Réadaptation Professionnelle des
  Handicapés Moteurs et des Accidentés de la Vie à
  LA MANOUBA
•          Site web  www.rehabilitation_
  handicap.nat
• E mail  CRPHMAV2_at_ Email.ati.tn
• INSTITUT DE PROMOTION DES HANDICAPES  ( IPH )
• Linstitut de promotion des handicapés ( IPH )
  est chargé de la formation universitaire et du
  recyclage des éducateurs spécialisés dans
  léducation et la réhabilitation des personnes
  handicapées. Ces éducateurs sont recrutés ou mis
  à la disposition des associations pour assurer la
  prise en charge des enfants handicapés inscrits
  dans centres relevant des aux associations.De
  même que lIPH est chargé de linspection et de
  lassistance pédagogique de tous les centres
  spécialisés de la Tunisie. LIPH assure par
  ailleurs la prise en charge des enfants
  handicapés mentaux légers et moyen au sein dune
  unité appelé   LA VOLONTE  
• E mail Directeur.iph_at_iph.org.tn
• CENTRE SOCIO-EDUCATIF  SNED  -SIDI THABET
• COMPLEXE SANITAIRE ET EDUCATIF POUR LES
  INSUFFISANTS MOTEURS A NABEUL
• CENTRE DE FORMATION PROFESSIONNELLE DES
  HANDICAPES SOURDS A KSAR HELLAL
• ECOLE PRIMAIRE DES AVEUGLES   ENNOUR  à Bir
  Kassaa
• ECOLE PRIMAIRE DES AVEUGLES  ENNOUR à Gabès (
  enseignement de base )
• INSTITUT DE LAVEUGLE A SOUSSE
• CENTRE NATIONAL DINFORMATIQUE POUR ENFANTS
  HANDICAPES-www.cnipe.nat.tn

84
DIFFICULTES PRATIQUES

• Moyens socio-économiques limités
• Structures de proximité insuffisantes
• Problèmes daccessibilité
• Prise en charge au long cours, implication de la
  structure familiale,  épuisement 
• Faible niveau éducationnel, faible intégration
  scolaire effective

85
PERSPECTIVES D AVENIR

• Œuvrer pour une meilleure prévention du handicap
  congénital, mais aussi acquis.
• Favoriser toutes les étapes de la prise en charge
  intégration effective et poursuivie.

86
PERSPECTIVES

• Veiller à trouver des solutions au cas/cas, en
  étant à lécoute de la personne handicapée et de
  sa famille
• Accompagnement
• Application des recommandations prévues par la
  loi (accessibilité, scolarité, emploi)
• Éviter les situations déchec
• Assurer la qualité de vie, la joie de vivre et
  léthique de la personne handicapée.