1
UNE HISTOIRE

• JUIN 1981 Description des premiers cas dun
  syndrome dimmunodéficience inexpliquée aux USA.
  En France en Décembre 1981.
• (le cas le plus ancien remonte à 1959 au Bénin)
• AOUT 1982
• Maladie désignée sous le nom de SIDA.

• On pense que linfection a débuté fin 1970 début
  1980 dans population homosexuelle et bisexuelle
  de zones urbaines dAmérique, dAustralie et
  dEurope occidentale. Multi partenariat sexuel
  Caraïbes, Afrique centrale et orientale.
  Propagation chez les UDI propagation début 1990
  ? épidémie mondiale 1999

2
QUI CONTINUE

• MAI 1983 Découverte du rétrovirus V.I.H par
  léquipe du Pr Montagnier.
• SEPTEMBRE 1983 Premiers tests de dépistage par
  la méthode Elisa.
• AOUT 1985 recherche obligatoire des Anti-corps
  Anti-VIH sur les dons du sang.
• OCTOBRE 1985 Chauffage de certains produits
  sanguins(facteurs de coagulation)
• MARS 1987 Mise sur le marché du premier
  traitement anti-VIH ? LAZT

3
ET NEST PAS FINIE

• Jusquen 2000 nous assistions en France à une
  baisse des contaminations.
• Depuis 2 ans il existe des signes inquiétants de
  relâchement des pratiques de prévention.
• Aujourdhui le Monde est confronté à une épidemie
  terrible en pleine expansion.

4
VIH/SIDA dans le monde, décembre 2005

• Nombre de personnes vivant Total 40,3
  millions (36,7 45,3 millions) avec le
  VIH/SIDA Adultes 38,0 millions (34,5 42,6
  millions) Femmes 17,5 millions (16,2 19,3
  millions)
• Enfants lt15 ans 2,3 millions (2,1 2,8
  millions)
• Nouveaux cas dinfection à VIH en 2005 Total 4,9
  millions (4,3 6,6 millions) Adultes 4,2
  millions (3,6 5,8 millions) Enfants lt15 ans
  700 000 (630 000 820 000)
• Décès dus au SIDA en 2005 Total 3,1 millions
  (2,8 3,6 millions) Adultes 2,6 millions (2,3
  2,9 millions) Enfants lt15 ans 570 000 (510
  000 670 000)

5
Adultes et enfants vivant avec le VIH/SIDA
Europe orientale Asie centrale
Europe Occidentale et centrale
0,99 2,3 millions
Amérique du Nord
0,65 1,8 millions
0,57 0,89 millions
Asie de lEst
Afrique du Nord MoyenOrient
0,44 1,4 millions
Caraïbes
0,23 1.4 millions
0,2 0,51 millions
Asie du Sud du SudEst
4,5 11,1 millions
Amérique latine
Afrique subsaharienne
Océanie
1,4 2.4 millions
23,8 28,9 millions
0,45 0,12 millions
Total 40,3 millions (36.7 45.3)
Estimations à fin 2005
6
Adultes et enfants nouvellement infectés par le
VIH
Europe orientale Asie centrale
Europe Occidentale et centrale
140 000 - 610 000
Amérique du Nord
15 000-120 000
15 000 - 39 000
Asie de lEst
Afrique du Nord MoyenOrient
42 000 390 000
Caraïbes
35 000 200 000
17 000 71 000
Asie du Sud du SudEst
480 000 2.4 millions
Amérique latine
Afrique subsaharienne
Océanie
130 000 360 000
2.8 3.9 millions
2 400 25 000
Total 4,9 millions (4.3 6.6)
Estimations à fin 2005
7
Enfants (lt 15 ans) vivant avec le VIH/SIDA
Europe orientale Asie centrale
Europe Occidentale et centrale
5300 14 000
Amérique du Nord
4 600 14 200
4 200 6 800
Asie de lEst
Afrique du Nord MoyenOrient
1 900 14 000
Caraïbes
12 000 130 000
9 900 34 000
Asie du Sud du SudEst
73 000 250 000
Amérique latine
Afrique subsaharienne
Océanie
35 000 91 000
1.8 2.5 millions
1 000 13 000
Total 2,3 millions (2.1 2.8)
Estimations à fin 2005
8
Enfants (lt 15 ans) infectés par le VIH
Europe orientale Asie centrale
Europe Occidentale et centrale
2 600 6 400
Amérique du Nord
lt 1 000
lt 400
Asie de lEst
Afrique du Nord MoyenOrient
840 6 300
Caraïbes
2 600 30 000
2 000 8 000
Asie du Sud du SudEst
25 000 83 000
Amérique latine
Afrique subsaharienne
Océanie
5 600 14 000
560 000 740 000
230-4 800
Total 700 000 (630 000 820 000)
Estimations à fin 2005
9
Environ 14 000 nouveaux cas dinfection à VIH
par jour en 2005

• Plus de 95 des cas dans les pays à revenu faible
  et moyen
• Près de 2 000 cas chez les enfants de moins de 15
  ans
• Environ 12 000 cas chez ladulte (1549 ans),
  dont
• près de 50 chez les femmes
• 50 environ chez les 1524 ans

10
EPIDEMIOLOGIE

• MONDIALE 45 MILLIONS 50..60..70..
• 90 DANS LES P.V.D
• 75 CONTAMINATION HETERO
• 4.8 millions nouvelles contaminations en 2003
• 2.9 millions de malades décédés en 2003
• 25 millions de personnes séropositives en Afrique
  
• 13 millions dorphelins en Afrique
• Le pays le plus touché dAfrique, lAfrique du
  sud 5.3 millions
• 7.6 millions de personnes séropositives en Inde
• 10 millions en Chine dici 2010
• Europe de lEst et Asie centrale 1,9 M
  (EXPLOSION)
• Fédération de Russie la plus touchée avec
  lUkraine et la Biélorussie
• 580 000 personnes séropositives en Europe de
  louest (France plus touché)
• 16.4 milliards , somme nécessaire pour faire
  face à épidémie dici 2007 (4.7 milliards
  récoltés)
• 280 cest le coût dune trithérapie par an (10
  y ont accés)
• 3 x 5 cest linitiative lancée par lOMS pour
  soigner 3 millions de personnes pendant 5 ans

11
Répartition par sexe Découvertes de
séropositivité, 2003-2004
Femmes
Hommes
12
Découvertes de séropositivités VIH Répartition
par nationalité, 2003-2004
44 étrangers 33 étrangers dAfrique
subsaharienne
Femmes (n2 663)
Hommes (n3 639)
13
Mode de contamination Découvertes de
séropositivité VIH, 2003-2004
N 6 302
14
Mode de contamination selon le sexe Découvertes
de séropositivité VIH, 2003-2004
Hommes (n3 639)
Femmes (n2 663)
15
Synthèse 2003-2004 (1)

• Estimation du nb de découvertes de séropositivité
• environ 7 000 en 2004
• intervalle de plausibilité 4 300 11 700
• estimation plus fiable que celle de 2003
  environ 6 000 3 900 10 900
• Sous-déclaration du VIH toujours élevée
• environ 40 en 2004
• _ on estime à 40 000 le nombre de personnes
  séropositives qui signorent.

16
Synthèse 2003-2004 (2)

• Homosexuels transmission active du VIH
• une découverte de séropositivité sur cinq (?
  entre 2003 et 2004)
• dont 50 dinfections récentes ( 6 mois)
• Migrants dAfrique subsaharienne autre
  population touchée
• 1/3 des découvertes de séropositivité (dont 2/3
  de femmes)
• stabilité entre 2003 et 2004 (VIH et SIDA)
• contamination hétérosexuelle très majoritaire
• 18 de sous-type B
• retard au dépistage, plus marqué chez les hommes
• Hétérosexuels non migrants situation stable
• 17 des découvertes de séropositivité ( stable
  entre 2003 et 2004)
• la moitié sont des femmes
• 29 sont des infections récentes ( 6 mois)
• UDIV faible niveau de transmission du VIH
• 2 des découvertes de séropositivité dont 14
  dinfections récentes

UDIV Utilisation de Drogue Intraveineuse
17
(No Transcript)
18
EPIDEMIOLOGIE (2004)

• EUROPE
• - Italie, Espagne, Portugal, France ( 44000 CAS
  DE SIDA DECLARE EN 1999)
• FRANCE
• Ile de France, Antilles-Guyane, P.A.C.A SONT LES
  REGIONS LES PLUS TOUCHEES.
• Nbre de V.I.H 120 000
• Nbre de SIDA 24 000 ( 50 000 CAS DEPUIS DEBUT
  DE LÉpidémie )
• Nbre de décès cumulés 32 000 500
  Décès/ans
• NOUVEAUTES EPIDEMIOLOGIQUES
• Baisse de 60 de la morbidité et de la mortalité
  depuis 1996
• Ralentissement de la baisse du nombre de nouveau
  SIDA depuis 1 an ( 5 / an), et du nbre de
  décès
• Prépondérance de la contamination hétéro depuis 1
  an
• !!! 10 NOUVELLES CONTAMINATIONS PAR JOUR

19
TRANSMISSION
SEXUELLE SANGUINE MATERNO-FŒTALE
TOXICOMANIE ACCIDENT DEXPOSITION PROFESSIONNEL TRANSFUSION SANGUINE
DONS DORGANE
20
RISQUES DE TRANSMISSION
VIRUS Portage Chronique Nombre de porteurs Risque moyen de transmission
VHB OUI (10) 100 000 30
VHC OUI (80) 600 000 3
VIH OUI (100) 120 000 0.3 percutané 0.03 cutanéo-muqueux
21
TRANSMISSIONS

• Transmission sexuelle
• - Taux de transmission 20 H vers F
• - Taux de transmission 10 F vers H
• (couple ayant eu des rapports contaminants)
• - Nombre de partenaires
• - Risque de transmission X 5 si pénétration
  anale
• - Rapport oro-génital 0.2
• Transmission périnatale
• - Voie transplacentaire
• fin de grossesse et accouchement
• taux de transmission 20
• taux de transmission de 5 si AZT,
• (lt1 si AZT 3 TC protocole)
• Allaitement

22
TRANSMISSION

• Sangs et dérives sanguins
• La sécurité virale des produits sanguins
  na cessé de saméliorer au cours de ces quinze
  dernières années. Par virus, le risque n'est plus
  que de un pour 6.650.000 dons pour l'hépatite C
  (soit un cas tous les deux ans et demie), de un
  pour 2.50O.000 pour le virus du sida (un à quatre
  cas par an) et de un pour 400.000 pour le virus
  de l'hépatite B, selon les épidémiologistes.
• - Dérivés /- 0
• Injection de drogues
• matériel dinjection (seringue, aiguille)
• matériel de préparation (coton, cuillère)
• taux de transmission 0.67
• Transmission par inoculation
• - Exposition percutanée 0.3
• Facteurs aggravant blessure profonde,
  aiguille creuse,
• sang du patient source visible, charge
  virale élevée
• - Contact muqueuse ou peau lésée 0.04

23
(No Transcript)
24
ÉVALUATION DU RISQUE DE TRANSMISSION DU V.I.H
Pratiques à risque, par ordre décroissant de
probabilité de contamination par acte
Facteurs aggravant le risque de transmission

• Risque de transmission
• 1- RS anal réceptif entre 5 et 30
• 2- RS vaginal réceptif entre 0,3 et 0,7
• 3- RS vaginal insertif entre 0,2 et 0,5
• 4- RS anal insertif entre 0,1 et 1,85
• Faible risque
• RS oral réceptif ou insertif, avec ou sans
  éjaculation

1- Infectiosité du partenaire (CD4 lt 200, charge
virale élevée, primo-infection, pathologie
opportuniste en cours) 2- Infection et/ou lésion
génitale 3- RS pendant les règles 4- Saignement
au cours du RS
25
PRECAUTIONS UNIVERSELLES

• Se laver les mains entre 2 patients et 2
  activités
• Gants pour tout contact avec des liquides
  biologiques
• Panser les plaies
• Ne jamais recapuchonner les aiguilles, Ne pas les
  dégager à la main
• Utilisation dun conteneur spécial
• Se protéger des projections? lavage sérum
  physiologique pendant au moins 5 mn
• Décontaminer avec de leau de javel diluée à 10

26
PRECAUTION SUITE

• Thermo-sensible inactivé à 56C pendant 30mn ou
  bref à 100(autoclave). Survie 15 jours en
  solution aqueuse et 3 à 7 jours T ambiante.
  Résiste aux U.V. Les produits iodés et chlorés
  sont partiellement inactivés en présence de sang.
  
• AGENTS CHIMIQUES Javel à 12cl dilué à 1/10 ou
  Dakin (gt5mn) à défaut alcool 70(1mn) inactif sur
  les virus enveloppés (VHC) tout comme les
  ammoniums quaternaires et la chlorhexidine
  (Hibitane, Hibiscub), polyvidone iodé dermique
  10(Bétadine)(gt5mn).

27
LE V.I.H

• RETROVIRUS
• LENTIVIRUS
• V.I.H 1 PARTAGE EN 3 GROUPES M, N et O (eux même
  ayant des sous types A ?K)
• Groupe majoritaire M sous type B pays
  industrialisés
• V.I.H 2 (sous type A à E)
• Le VIH 1 est présent en Europe et aux USA, le VIH
  2 se voit essentiellement dans certaines régions
  dAfrique de louest.
• CELLULES CIBLES(celles exprimant la protéine CD4
  à leur surface) LTCD4, macrophages, cellules
  dendritiques, microgliales.
• CONSEQUENCES DE LINFECTION A VIH
• - déficit immunitaire cellulaire

28
(No Transcript)
29
QUAND FAIRE UN DEPISTAGE ?

• Pour toute conduites à risques sexuelles
• En cas dATCD de transfusion de Sang ou dautres
  produits Sanguins.
• En cas de fièvre prolongée.
• En cas daltération de létat générale,
• Accidents dexposition par effraction cutanée
  volontaire ou accidentelle.
• En cas de don de Sang, de lait ou Dorgane.
• Tous symptômes inhabituels qui se prolongent.

30
OUTILS VIROLOGIQUES

• Détection des anti-corps sérique du sujet par
  visualisation par méthode ELISA réaction AG(labo.
  protéines virales)/AC. Détection combinée
  AgP24/AC VIH1 IgM-IgG
• Test de confirmation Western Blott détection
  protéines virales du sujet sur AC labo.

31
(No Transcript)
32
ACCIDENT DEXPOSITION

• Accident de prévention sexuelle
• Viol
• Accident avec seringue 42 cas répertoriés en
  France depuis le début de lépidémie. 13 cas
  documentés- 29 cas suspects. Sur les 13 cas, 12
  étaient des IDE.
• Accident avec effraction par objet médical
  coupant
• Projection liquide biologique sur muqueuses ou
  yeux

33

• 1 AES /2 concerne une infirmière. Essentiellement
  des piqûres. Dans la majorité des cas survient
  après le geste, lors de lélimination du
  matériel.
• Double gant diminue de 20 la perforation des
  gants. Plus fréquent en chirurgie quen médecine.
• Risque plus important avec aiguilles creuses.
• VHC 54 cas séroconversion.
• Transmission soignant-soigné interventions
  chirurgicales, obstétriques ou dentaires. 4 cas
  répétoriés en France.

34
TRANSMISSION SEXUELLE

• RISQUE
• - 0.04 rapport oral
• - 0.82 anal réceptif
• - 0.1 vaginal réceptif
• il existe des facteurs de risque de
  transmission.

35
Statut VIH de la source Statut VIH de la source
positif Probabilité de transmission par acte (PTA) inconnu
Piqûre avec aiguille après geste en IV ou IA PTA  0,18-0,45 (1) Traitement recommandé Traitement recommandé si sujet source UDIV ou ayant des pratiques sexuelles homosexuelles, bisexuelles ou à risques ou appartenant ou vivant dans une communauté (pays) où lépidémie est généralisée
Autres expositions percutanées  piqûre avec aiguille à suture ou après geste en IM ou SC coupure par bistouri PTA  0,18-0,45 (1) Traitement recommandé Traitement non recommandé
Expositions cutanéo-muqueuses contact dune quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée PTA  0.006-0.19 (1) Traitement recommandé si durée dexposition prolongée (gt15 min) Traitement non recommandé
Autres cas morsures, griffures, contact sanguin sur peau intacte, contact de quelques gouttes de sang sur muqueuse ou peau lésée, contact avec un autre liquide biologique (ex  salive, urines), Traitement non recommandé Traitement non recommandé
36
Statut VIH de la source Statut VIH de la source
positif Probabilité de transmission du VIH (PT) inconnu
Piqûre avec seringue abandonnée Traitement non recommandé
Contact dune quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée PT  0,006-0,19 (1) Traitement recommandé si durée dexposition prolongée (gt15 min) Traitement non recommandé
Autres cas  morsures, griffures, contact sanguin sur peau intacte, contact de quelques gouttes de sang sur peau lésée, contact avec un autre liquide biologique (ex  salive), Traitement non recommandé Traitement non recommandé
37
TRAITEMENT DES ACCIDENTS DEXPOSITION

• Le traitement doit être envisagé si
• personne source infectée par le VIH
• statut sérologique de la personne source inconnu
  mais
• appartenant à un groupe à forte prévalence,
• tableau clinique évoquant une infection par le
  VIH,
• comportement à risque,
• pratique exposante à haut risque.
• Début précoce si possible (lt 4h), proposé jusquà
  48 heures si risque avéré.
• Durée du traitement 4 semaines.

38
TRAITEMENT DES ACCIDENTS DEXPOSITION

• Choix du traitement au cas par cas en fonction de
  
• Type et sévérité de lexposition,
• Traitement éventuel reçu par le patient source,
• Acceptabilité du traitement et risques deffets
  secondaires,
• Plusieurs associations possibles
• 2 IN 1 IP en priorité, mais pas de donnée
  expérimentale ou clinique sur les effets dun tel
  traitement dans cette indication ( A AIX nous
  proposons Truvada Kaletra)
• Bithérapie possible si des problèmes dadhésion
  au traitement ou de tolérance sont susceptibles
  dêtre observés.
• - associer traitements contraceptif
  recommandations. Pas don de sang.

39
SUIVI APRES ACCIDENTS DEXPOSITION

• SUIVI DU PATIENT TRAITÉ

TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL débuté sans attendre
les résultats de la sérologie
SUIVI BIOLOGIQUE APRÈS TRAITEMENT
J0 à J2 S2
S4 S8 S16 6 mois (fin
du traitement) (3 à 6 semaines
après S4) (3 mois après S4)
(si accident du travail)
NF plaquettes selon traitement - amylasémie -
bilan hépatique - bilan rénal test de
grossesse Sérologie VIH Ag p24 (si expositions
multiples dans les 2 derniers mois) Marqueurs
Hépatite B (si risque) Sérologie VHC (si risque)
Bilan selon nature du traitement NFS Transaminases
Autres (selon antirétroviraux)
Bilan selon nature du traitement NFS Transaminases
Autres (selon antirétroviraux)
- Sérologie VIH - Ag p24 ou ARN-VIH
plasmatique - NFS (si anomalie à S4)
- Sérologie VIH
- Sérologie VIH
Confirmation définitive de non infection par une
sérologie VIH négative
40
PRIMO-INFECTION

• - CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
EVOLUTION CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DE LA PATHOLOGIE
V.I.H
44
SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

• CLINIQUE
• Examen clinique régulier et complet
• Interrogatoire sur les symptômes et les
  évènements de vie
• BIOLOGIE
• Deux éléments sont essentielles pour le suivi
  CD4 et CHARGE VIRALE (tous les 1 à 3 mois)
• Le reste du bilan permet de suivre les éventuels
  effets secondaires des traitements Dyslipidemie,
  trouble du métabolisme Glucidique, atteinte
  hépatique,

45
Histoire naturelle de l'infection à VIH
Deux paramètres différents
- Charge virale vitesse d'évolution ? sous
traitement
- Taux de CD4 distance du terme ? sous
traitement
46
Histoire naturelle de linfection à VIH
SIDA
Contamination
Primo-infection
T4
1000
Candidoses buccales, leucoplasie de la langue
PNEUMOCYSTOSE
200
CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE
Charge virale
TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE
CYTOMÉGALOVIRUS
MYCOBACTÉRIES
Temps
1 à 6 mois
3 à 15 ans
47
EVOLUTION DE LINFECTION

• PRIMO-INFECTION (6 premiers mois)
• Pauci-symptomatique (sd grippal, éruption
  cutanée, méningisme etc )
• DEFICIT IMMUNITAIRE PROGRESSIF 200ltCD4lt600
• Affection mineures
• APPARITION DUN SIDA (CD4 lt200)
• En moyenne 10 ans (en dehors de tout traitement)
• Définition CDC Maladie opportunistes et/ou nbre
  de CD4lt200
• Maladie Opportunistes
• Pneumocystose, Toxoplasmose, Encéphalites
• Candidose digestive, Infection à C.M.V (rétinite)
• Infection à M.A.C, Kaposi, L.N.H

48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
MARQUEURS BIOLOGIQUES

• MESURE DE LA CHARGE VIRALE (évolution de la
  compréhension de la valeur prédictive)
• Quantification de lARN plasmatique
• Copies/ml ou log 10
• Marqueur prédictif de lévolution
• Reflet de lefficacité du traitement
• DOSAGE PHARMACOCINETIQUE
• Échecs (sous dosage)
• Intolérances (surdosage)
• Recherche dinteractions (associations nouvelles)

51
Mécanisme daction des antirétroviraux
52
Les ARV disponibles aujourdhuiInhibiteurs
Nucléosidiques de la RT
53
Les ARV disponibles aujourdhuiInhibiteurs non
Nucléosidiques de la RT
54
Les ARV disponibles aujourdhuiInhibiteurs de
protéase
Telzir
55
Les ARV disponibles aujourdhuiInhibiteurs de
fusion
56
Prise en charge thérapeutique des personnes
infectées par le VIH

• Recommandations du groupe d experts. Rapport
  2006

57
Traitement antirétroviralQuand débuter un
traitement ?

• Facteurs à prendre en compte avant instauration
  dun traitement
• Objectifs suppression maximale et prolongée de
  la réplication virale pour éviter le
  développement de résistance
• Prise en compte de la majoration au long cours
  des effets indésirables,qui peuvent entraîner
  une adhésion incomplète et lémergence de
  résistances
• Indications
• Patients symptomatiques Traitement indiqué
  (idem 1999)
• Patients asymptomatiques
• CD4 lt 200/mm3 Traitement indiqué quelque soit
  la CV
• CD4 gt 350/mm3 Traitement peut être différé si
  CD4 et charge virale stables. Surveillance
  régulière de ces paramètres
• CD4 200-350 Traitement à discuter au cas par
  cas
• !!! CV gt 100 000 copies/ml progression plus
  rapide ? plus grande vigilance ( importance de
  considérer la pente des CD4 et intérêt de
  l éducation du patient pour optimiser
  l adhésion)

58
NATURE DU TRAITEMENT

• Association de molécules toujours
• Monothérapie jamais !!!
• Bithérapie rarement, Tri-thérapie le plus souvent
• 2 analogues nucléosidiques un I.P
• 2 analogues un analogue non nucléosidique
• 1ère INTENTION LE PLUS SOUVENT AUJOURDHUI
• 3 analogues nucléosidiques ?
• Cas particulier Primo-infection, femmes
  enceintes, A.E.S

59
Efficacité dun TRT essentiel mais non suffisant
Le choix de lassociation initiale ne repose pas
exclusivement sur lefficacité virologique mais
doit notamment tenir compte de la nature,
lintensité et la fréquence des effets
indésirables lexistence de facteurs de risque
cardiovasculaires la perspective de
procréation la présence dune co-infection
par le VHC et/ou le VHB
Il est important de privilégier en première ligne
des traitements dadministration simple et bien
tolérés
60
Tolérance-Maniabilité enjeux
Tolérance Maniabilité
Stabilité thérapeutique avenir thérapeutique
Observance à long terme
Maintien de lefficacité
61
Mécanismes de léchec virologique

• Mécanismes dorigine multifactorielle
• Le plus souvent évolutifs dans le temps
• Au début dun traitement (le plus souvent)
• défaut dobservance ? persistance dune
  réplication virale,
• puis installation progressive des mutations de
  résistance ? réduction de lefficacité antivirale
  des molécules
• Léchec thérapeutique pas une situation
  inéluctable
• un processus progressif
• doit être prévenu à chaque étape de la
  thérapeutique
• en particulier aux phases initiales

62
TESTS DE RESISTANCES AUX ANTIRETROVIRAUX

• 1) Tests génotypiques
• Détection de mutations
• Extraction dARN V.I.H et amplification par PCR
• Séquençages gène de la R.T et de la protéase
• Réponse Codon Sauvage, Muté, Mixte
• Avantages
• rapidité
• Inconvénients
• Mesure indirecte de la sensibilité
• Corrélation avec les tests phénotypiques non
  absolue
• Seuil ARN gt 800 copies
• Mauvaises détections des souches minoritaires

63
Dosage plasmatique des antirétroviraux

• Peu dindication du dosage des IN (demi-vie
  courte et dérivés phosphoryles intracellulaires).
• Intérêt du dosage des IP car grande variabilité
  interindividuelle et nombreuses interactions avec
  dautres médicaments.
• Recommandations
• Dosage plasmatique des IP et éventuellement INN
• Non recommandé de façon systématique,
• Indications
• analyse précoce dun échec virologique
• effets indésirables
• interaction médicamenteuse possible dans le cadre
  dune multithérapie afin de modifier la posologie.

64
Recommandations dutilisation des ARV
conclusions

• La prévention de léchec thérapeutique
  préoccupation constante
• renforcer ladhésion du patient au traitement
  combattre léchec à un
• Dans une situation déchec sévère
• à tout prix éviter lutilisation dune nouvelle
  molécule en situation de quasi-monothérapie
• Tenter dassocier au minimum 2 nouvelles
  molécules actives
• Ne pas interrompre les traitements chez les
  patients très immunodéprimés, lorsquil ny a pas
  dalternative possible (interruption
  thérapeutique délétères)

65
Tolérance des Antirétroviraux
Les effets indésirables à moyen et long terme
66
(No Transcript)
67
Étiologies possibles

• Infection par le VIH elle-même
• Traitements
• Médicament spécifique
• Classe thérapeutique
• Association entre classes
• Impact du terrain génétique
• Facteurs liés à lhôte
• Age, sexe, état endocrinien
• Facteurs associés
• Tabac, alcool

68
Anomalie de répartition des graissesDéfinition

• Lipo-atrophie
• Fonte adipeuse située plus volontiers au niveau
  des membres , des fesses et du visage
• Lipo-hypertrophie
• Accumulation de tissu essentiellement au niveau
  du tronc, partie supérieure du tronc (bosse de
  bison), ? volume des seins
• ? rapport tissu adipeux abdominal
  profond/sous-cutané

69
Troubles métaboliques glucidiques Épidémiologie

• Anomalie de tolérance au glucose
• 27 à 30 des patients traités
• Hyperinsulinisme (avec risque dévolution vers
  diabète)
• gt 40 des patients traités
• Diabète de type 2
• 5 à 10 des patients traités
• Facteurs de risque
• Age
• Obésité tronculaire
• Antécédents familiaux et personnels danomalies
  glucidiques

70
Diabète sucréPrise en charge

• Glycémie à jeûn depuis 12h
• lt 1,10 g/l pas de traitement
• 1,10 à 1,26 g/l mesures diététiques
• 1,26 à 1,40 g/l antidiabétique oral non
  insulino sécréteur
• gt 1,40 g/l avis spécialisé
• HbA1c gt 7
• Avis spécialisé

71
Anomalies métaboliques lipidiquesÉpidémiologie

• Patients sous traitement
• Hypertriglycéridémie gt 2g/l chez 15 à 70
• Hypercholestérolémie
• Liée à LDL-cholestérol gt 1,6 g/l
• chez 20 à 50
• Avec ou sans ? HDL-cholestérol lt 0,35 g/l
• Facteurs de risque
• Age
• Présence diabète
• Obésité tronculaire
• Antécédents personnels et familiaux

72
Anomalies osseusesÉpidémiologie
Prévalence Pathologie Patient VIH Population générale T score
Ostéoporose 2 à 10 0 à 2 lt -2.5
Ostéopénie 20 à 58 10 lt -1

• Facteurs de risque identifiés (ostéoporose)
• Amaigrissement (récent ou passé)
• Alcool
• Hypogonadisme
• Immobilisation
• Tabagisme
• Facteurs de risque identifiés (ostéonécrose)
• Prise de corticoïdes
• Tabagisme
• Durée dexposition aux HAART

73
Grossesse et antirétroviraux

• Épidémiologie
• 36 des femmes infectés sont dépistées lors de
  la grossesse
• Taux de transmission mère-enfant (TME) 1 à 2
• taux inversement proportionnel à la CV maternelle
  à laccouchement
• risque de TME plus faible si traitement
  antirétroviral hautement efficace
• La majorité des enfants infectés retard de
  dépistage du VIH ou absence de prise en charge
  lors de la grossesse
• Augmentation des demandes daide à la procréation

74
Grossesse et antirétroviraux

• Traitements antirétroviraux données récentes
• IN
• L AZT reste le traitement préventif de la TME
• Quelques cas de cytopénie mitochondriale, avec
  AZT ou AZT3TCLa prévalence est lt 1
• IP
• Manque de données risque plus élevé de
  prématurité ?
• INN
• Névirapine (NVP) monodose à l accouchement et à
  la naissance une bonne tolérance, mais une
  efficacité à confirmer
• Étude HIVNET 012 (618 femmes) TME 13,6
• Étude ACTG 316 / ANRS 083 aucune différence de
  TME entre placebo et NVP monodose (lt5 )
• Apparition de la mutation K103N dans ces 2 essais
• Efavirenz risque tératogène, contre-indiqué
  pendant la grossesse

75
Grossesse et antirétroviraux

• Actualisation des recommandations (1)
• Femmes ayant une indication de traitement
• Déjà traitées par multithérapie, avec contrôle
  virologique optimal
• Poursuivre la multithérapie (mais arrêt de
  léfavirenz)
• Accouchement par voie basse
• Perfusion d AZT pendant le travail
• Déjà traitées par multithérapie, mais CV
  détectable
• Risque de transmission intra-partum césarienne
  à programmer
• Non traitées
• Initiation du traitement à la fin du 1er
  trimestre
• Choix du traitement et du mode daccouchement au
  cas par cas
• NVP à discuter au cas par cas

76
Grossesse et antirétroviraux

• Actualisation des recommandations (2)
• Femmes sans indication de traitement
• L AZT reste le traitement préventif de la TME
• Per os pendant le 3ème trimestre
• En perfusion pendant le travail
• Pendant 6 semaines chez le nouveau-né
• Césarienne programmée à 38 semaines d aménorrhée
• Si césarienne impossible bithérapie AZT3TC ou
  AZTNVP monodose
• Femmes sans indication de traitement, mais avec
  risque de TME CD4 gt 350/mm3 et CV gt 10 000
  copies/ml
• Traitement initial par trithérapie recommandé
• Prise en charge tardive au cours de la grossesse
  
• AZT débuté dès que possible (même en fin de
  grossesse), AZT en perfusion pendant le travail,
  et AZT chez le nouveau-né
• Association à NVP monodose recommandée (mère et
  enfant)
• Césarienne programmée recommandée

77
(No Transcript)
78
DIAGNOSTIC DINFECTION CHEZ LE NOUVEAU-NÉ DE MERE
INFECTÉE PAR LE VIH
Recherches virales au cours des 3 premiers mois
(PCR ADN VIH et culture virale si possible)
Une recherche positive
Toutes les recherches du virus se révélent
négatives
Confirmation sans délai sur un nouveau prélèvement
Vérifier au moins deux examens négatifs-
après arrêt du traitement- après la 1ère semaine
de vie
Diagnostic dinfection à VIH-1
Dosage de la charge virale ARN-VIH-1
plasmatiqueTests génotypiques de résistance
Suivi sérologique jusquà disparition des
anticorps maternels vers 15-18 mois
79
PNEUMOCYSTOSE
80
CRITERES DIAGNOSTIQUES

• Lymphocytes CD4 lt 200/mm3
• Absence de prophylaxie par le cotrimoxazole
• Histoire clinique
• Apparition progressive dune toux sèche, dune
  fièvre modérée (38-38,5)
• Evolution avec majoration de la toux, de la
  fièvre puis apparition dune dyspnée dintensité
  croissante
• Auscultation râles crépitants discrets parfois

81
DIAGNOSTIC POSITIF

• Radiologique syndrome interstitiel
• Biologiques
• - élévation des LDH (marqueur pronostic)
• - ECBC induit (sensibilité 50-60)
• - LBA mise en évidence de pneumocystis carinii

82
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Miliaire tuberculeuse
• Toxoplasmose
• Cryptococcose
• Aspergillose neutropénie, corticoïdes au long
  cours, Lc CD4lt 50/mm3
• Histoplasmose, penicilliose
• Bactéries pyogènespneumocoques, haemophilus
  influenzae
• Mycobactéries atypiques mycobacterium kansasii,
  MAC (4)

83
TRAITEMENT DATTAQUE

• 1ere intention
• TMP 15 mg/kg/j SMX 75 mg/kg/j IV
• acide folinique 25 mg/j
• Si PaO2 lt 70 mm Hg (atteinte sévère)
  corticoïdes pendant 10 jours à dose décroissante
  (SOLUMEDROL IV 240 mg J3, 120 mg J6, 60 mg J10)
  albendazole 400 mg/j Traitement IV pendant
  21 jours
• 2e intention
• IV pentamidime 3-4 mg/kg/j
• Formes peu sévères dapsone 100 mg/j

84
PROPHYLAXIE SECONDAIRE

• 1ere intention
• Cotrimoxazole 160 mg/800mg/j
• 2e intention
• Dapsone 50-100 mg/j

85
PROPHYLAXIE PRIMAIRE

• IDENTIQUE A LA PROPHYLAXIE SECONDAIRE
• Lymphocytes CD4lt200/mm3

86
Prévention des infections opportunistes

• SI CD4lt 200
• PNEUMOCYSTOSE BACTRIM
• TOPLASMOSE BACTRIM

• SI CD4lt 100
• MYCOBACTERIES
• AZADOSE

87
Prophylaxie des infections opportunistes

• Recommandations
• En prévention primaire interruption des
  traitements préventifs si CD4 gt 200/mm3 depuis
  plus de 6 mois et CD4/Lymphocytes totaux gt 15
• En prévention secondaire interruption des
  traitements préventifs
• PPC comme la prévention primaire
• rétinite à CMV si CD4 gt 100-150/mm3 depuis 3
  mois, mais surveillance ophtalmologique
  régulière
• MAC si CD4 gt 100/mm3 depuis au moins 6 mois
• Toxoplasmose cérébrale si CD4 gt 200/mm3 depuis
  plus de 6 mois
• Cryptococcose méningée pas de recommandation
  formelle, mais le suivi de 16 patients note une
  absence de récidive 15 mois après l interruption
  du fluconazole, avec un taux médian de CD4
  113/mm3