Staphylococcies

1
Staphylococcies

• Renaud Verdon
• Unité de Maladies Infectieuses et Tropicales
• CHU de Caen

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Définition du processus infectieux

• agent infectieux
• système immunitaire

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Définitions des réactions systémiques à
linfection

• Syndrome de réponse inflammatoire systémique
• température gt 38C ou lt 36C
• FC gt 90 / mn
• FR gt 20 / mn ou PaCO2 lt 4,3 kPa (32 mmHg)
• Sepsis
• SRIS infection
• Sepsis sévère
• sepsis associé à au moins une défaillance
  d organe
• hypotension (PAS lt 90 mmHg ou PAS lt PAS
  habituelle - 40 mmHg
• ou acidose lactique ou oligurie ou
  encéphalopathie ou hypoxémie ou coagulopathie de
  consommation
• Choc septique
• sepsis sévère associé à une hypotension
  persistante malgré remplissage adapté ou
  nécessitant des amines pressives

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Plan

• Staphylococcies
• rappel bactériologique
• physiopathologie
• infections cutanées à S. aureus
• infections toxiniques à S. aureus
• infection systémique à S. aureus
• infections à staphylocoque coagulase négative
• Infections à Staphylocoque doré méthi-R
  communautaire

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Rappel Bactériologique
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Staphylocoque rappel bactériologique

• Staphylocoque coagulase négative
• commensal cutané (S. epidermidis, S.
  saprophyticus, etc)
• pas ou peu pathogène (matériel, cystite à S.
  saprophyticus)
• Staphylococcus aureus
• prévalence portage 30 (permanent ou
  transitoire)
• gîtes de portage
• FDR portage
• antibiorésistance
• communauté
• SA sensible à la méthicilline (SASM),
• apparition de SA résistant à la méthicilline
  (SARM)et sans aucun lien avec secteur de soins
• hopital SA résistant à la méthicilline, 40
  isol. hospital. en France
• virulence majeure

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Facteurs de virulence de Staphylococcus aureus

• nombreuses enzymes coagulase, élastase,
  hyaluronidase
• facteurs dadhésion à la matrice extra-cellulaire
• résistance à lopsonisation (protéine A, acides
  teichoïques, etc), production de slime
  (polysaccharide entourant les colonies)
• toxines
• entérotoxine
• épidermolysine ou toxine exfoliante (clivage
  intra-épidermique)
• TSST-1 (toxic shock syndrom toxin)
• leucocidine de Panton-Valentine (pneumonies
  nécrosantes, furonculoses sévères), parfois
  associé aux souches communautaires résistantes à
  la méticilline (pb émergent)

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Physiopathologie
présence S. aureus sur peau
pathologie cutanée banale (furoncle, panaris,
anthrax)
effraction cutanée
thrombophlébite septique
signes toxiniques
bactériémie
SIRS - choc septique
pathologie d organe focalisée ou multi-organe
métastases septiques
thrombophlébite septique
9
Infections superficielles à Staphylocoque doré
10
Infections cutanées staphylococciques (1)

• folliculite infection du follicule pilo-sébacé
  limitée à la gaine du poil
• furoncle infection d un follicule pilo-sébacé
  formant un abcès de l ensemble de l annexe
• anthrax coalescence de plusieurs furoncles
• hydrosadénite dermohypodermite nodulaire par
  infection des glandes sudoripares axillaires
• panaris risque évolutif vers l extension aux
  fléchisseurs des doigts
• atteinte muqueuse conjonctivite, sinusite,
  autres localisations ORL (rare, enfant)

11
(No Transcript)
12
Infections cutanées staphylococciques (2)

• staphylococcie maligne de la face
• furoncle aile du nez
• risque évolutif thrombophlébite du sinus
  caverneux
• présentation clinique placard érythémateux
  localisé à laile du nez, s étendant de façon
  asymétrique (diagnostic différentiel érysipèle
  face) vers l orbite (exophtalmie, chemosis)
  cordons de phlébite visibles à un stade avancé.
• traitement parentéral
• furonculose récidivante
• furoncles récidivants
• rechercher des facteurs de risque de portage
• traitement des épisodes et désinfection des gîtes
  staphylococciques

13
Diagnostic des infections staphylococciques
cutanées

• diagnostic clinique pour la plupart des
  infections cutanées superficielles un écouvillon
  de pus (si possible fermé) est intéressant
• Faut-il un prélèvement cutané ?
• Furoncle, anthrax, panaris, etc non
• Surinfections de plaies chroniques, formes
  sévères ou potentiellement sévère (furoncle aile
  du nez) oui
• pas dautre test diagnostique en routine la
  détection de souches toxinogènes est faite dans
  certains laboratoires spécialisés
• pas de sérologie, ni dantigénémie

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Recueil pus sur écouvillon stérile ou pot stérile
Désinfection soigneuse pour asepsie cutanée
Ponction à laiguille fine
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Infections cutanées staphylococciques (3)

• soins locaux antiseptique
• incision d abcès ou dun panaris collecté
• antibiothérapie anti-staphylococcique méti-S
• IV si staphylococcie maligne de la face
  cloxacilline ou oxacilline 50 à 100 mg/kg/j en 3
  à 4 injections, associée initialement à la
  gentamicine 3 mg/kg/j en 1 injection
• per os si furoncle chez sujet fragilisé ou si
  anthrax ou panaris ou hydrosadénite cloxacilline
  (Orbénine, meilleure biodisponibilité) 50 à 100
  mg/kg/j en 3 à 4 prises, ou pristinamycine 1,5 à
  3 g/j en 3 prises

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Désinfection gîtes staphylococciques

• Expliquer principes physiopathologiques
  colonisation gîtes narinaires et autres zones
  macérations / manuportage / extension
  colonisation / invasion follicules pilo-sébacés à
  loccasion microtraumas ou immunodépression /
• Prescription
• hygiène (éviter macération, manuportage)
• antiseptiques sur gîtes
• pommade antibiotique narinaire / cicatrices
  furoncles / (mupirocine)
• pas de traitement antibiotique par voie générale
  sauf cas particuliers
• dépistage portage dans foyer

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Syndromes toxiniques staphylococciques
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Infections staphylococciques toxiniques

• choc toxique staphylococcique ( toxic shock
  syndrome )
• historique toxines TSST-1 hémocultures
  négatives
• présentation clinique fièvre, hypotension,
  érythème cutané scarlatiniforme et/ou
  palmo-plantaire (desquamation secondaire), avec
  atteintes viscérales (hépatite, rhabdomyolyse,
  œdème lésionnel pulmonaire, CIVD, etc)
• traitement symptomatique et porte d entrée
• nécrolyse épidermique staphylococcique du
  nourrisson
• toxi-infection alimentaire staphylococcique
• toxine thermo-stable (préformée dans l aliment)
• incubations de quelques heures
• diarrhée, vomissements, pas de fièvre

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Infections systémiques (bactériémies et
localisations viscérales) à Staphylocoque doré
20
présence S. aureus sur peau
pathologie cutanée banale (furoncle, panaris,
anthrax)
effraction cutanée
thrombophlébite septique
signes toxiniques
bactériémie
SIRS - choc septique
pathologie d organe focalisée ou multi-organe
métastases septiques
thrombophlébite septique
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Infections systémiques

• Par opposition aux infections localisées cutanées
  ou muqueuses
• Septicémies, bactériémies
• Infections viscérales

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Bactériémies à Staphylocoques

• Forme aiguë fulminante et Forme aiguë
  bactériémique
• rapidité dévolution
• hémocultures positives
• signes de sepsis grave demblée
• Forme septico-pyohémique
• fièvre oscillante, avec frissons
• localisation(s) viscérales pleuro-pulmonaire,
  osseuses, urinaires, etc
• localisations cutanées des extrémités (similaires
  à lésions cutanées dendocardite)
• Formes lentes

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Localisations viscérales (1)

• Articulaires
• Osseuses
• Pleuropulmonaires
• Endocardiques
• Uro-génitales
• Neuro-méningées
• Musculaires (pyomyosite)

24
Localisations viscérales (2)

• Articulaires
• arthrites septiques
• ostéomyélites de lenfant
• spondylodiscites
• infection sur matériel
• Pulmonaires
• Pneumonies nosocomiales du sujet ventilé
• Surinfection bronchiques de grippe
• Pneumonies nécrosantes (enfant, rare)
• Endocardites cf QS

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Localisations viscérales (3)

• Uro-génitales
• Pyélonéphrites ou prostatites
• Abcès du rein
• Neuro-méningées
• Empyèmes épiduraux
• Infections post-opératoires
• Musculaires (pyomyosite)
• Abcès du psoas (par voie hématogène, par
  proximité à partir dune spondylodiscite)
• Abcès muscles des membres en zone tropicale

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Diagnostic des infections viscérales à
staphylocoque doré

• La clinique est peu spécifique de létiologie
  bactérienne
• Diagnostic de certitude
• mise en évidence du staphylocoque doré dans un
  site normalement stérile
• LCR, plèvre, synoviale, ponction abcès ( pus
  fermé ), ponction osseuse, disco-vertébrale,
  urines
• dans les localisations muqueuses (sites non
  strictement stériles), la mise en évidence de
  staphylocoque doré nest pas un critère formel de
  son rôle pathogène
• expectoration ou prélèvement bronchique/alvéolaire
  , écoulement sinusien, plaie cutanée ouverte
• Certains critères semi-quantitatifs ou
  quantitatifs peuvent aider LBA, culture pure
  ECBC
• En labsence de diagnostic de certitude,
  lassociation dune localisation viscérale à une
  bactériémie est hautement évocatrice du rôle du
  staphylocoque doré ds linfection de lorgane

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Ex septicémie à S. aureus sur cathéter
périphérique

• hospitalisation pour décompensation d un diabète
• cathéter périphérique posé pour hydratation et
  insulinothérapie IV
• cathéter changé à J3 noté  point de ponction
  éythémateux, trajet veineux douloureux sur
  quelques cm 
• après 5 jours d hospitalisation, fièvre à 39C,
  aucun point d appel, examen  normal  2
  hémocultures positives à S. aureus en amas
   ré-examen  cordon induré au site perfusion
  initiale, goutte de pus à lorifice ancien
  cathéter adénopathie satellite apparition
  d une douleur dorsale et d une compression
  médullaire par épidurite staphylococcique
  hématogène
• traitement IV, puis nécessité ligature veine
  infecté en raison de la persistance
  d hémocultures positives après 5 jours
  d antibiothérapie guérison

28
(No Transcript)
29
infection du cathéter, formation dun thrombus
infecté
30
FDR portage transmission manuportée
Physiopathologie
Présence S. aureus sur peau
présence S. aureus sur KT
thrombophlébite septique
bactériémie
SIRS - choc septique
pathologie d organe focalisée ou multi-organe
métastases septiques
31

• l examen des (anciens) points de ponction de
  cathéter doit faire partie de l examen clinique
  d un patient fébrile

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Infections à Staphylocoques à coagulase négative
33
Physiopathologie
présence chez tous de S. epidermidis sur peau,
106 / cm2
colonisation S. epidermidis sur KT, plaie
opératoire, matériel
infection focalisée développement souvent lent
bactériémie
signes fonctionnels localisés fièvre
Sepsis sévère (possible)
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Infections à Staph coagulase négative

• circonstances particulières
• présence de matériel étranger cathéter
  périphérique ou central, dérivation de LCR,
  prothèse articulaire, sondes de pace-maker,
  prothèses valvulaires, cathéter de dialyse
  péritonéale
• infection nosocomiale (souvent résistant à la
  méthicilline)
• difficulté diagnostique
• risque de considérer comme contaminant
• importance de la qualité de réalisation des
  prélèvements faire plusieurs hémocultures à des
  moments différents, mise en culture soigneuse du
  matériel retiré, prélèvement sur les sites
  porteurs de matériel
• 1 infection communautaire banale
• cystite à Staphylococcus saprophyticus

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Infections sur prothèse articulaire

• Ne concerne pas que le staphylocoque ! (doré ou
  non)
• une règle linfection ne peut être éradiquée
  sans le retrait du matériel
• les agents infectieux capables de se développer
  sur le matériel ou à l interface tissu-matériel
  ont des propriétés particulières
• adhésines
• production de slime
• faible réplication, état de quiescence
• présentes à proximité du site (colonisation
  cutanée), ce qui explique la contamination facile
• évolution souvent lente, torpide, sans
  manifestations septiques sévères, retardant
  souvent le diagnostic

36
Aspects thérapeutiques des infections à
staphylocoques
37
La pénicilline et le staphylocoque doré

• 1940 utilisation de la pénicilline G dans les
  infections à staphylocoque doré succès total
• 1950 90 des staphylocoques dorés sont
  résistants à la pénicilline G
• 1960 développement de la pénicilline M, active
  sur les staphylocoques résistants à la
  pénicilline G
• 1980 apparition de staphylocoques résistants à
  la pénicilline M
• 1998 (USA) apparition de staphylocoques
  résistants à la méthicilline en milieu
  communautaire mondialisation du phénomène
• 2006
• en ville staph résistants à la Péni G, mais
  rarement à la péni M (attention, épidémio
  changeante)
• à lhôpital 40 des staphylocoques résistants à
  la pénicilline M

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Antibiothérapie (1)

• Staph méti-S
• référence oxacilline ou cloxacilline
• association à un aminoside dans les situations
  graves pour accélérer la vitesse de bactéricidie
• alternatives pristinamycine, C2G (mais
  antibioprophylaxie), amoxicilline acide
  clavulanique
• FQ, rifampicine, fosfomycine, acide fusidique en
  association

• Staph méti-R
• référence vancomycine
• association à aminoside ou rifampicine ou acide
  fusidique ou fosfomycine, selon antibiogramme,
  pour accélérer la vitesse de bactéricidie
• alternative teicoplanine, combinaison des
  précédents

39
Antibiothérapie anti-Staph méthi-Sen pratique(2)

• cloxacilline - oxacilline
• furoncle 50 mg /kg /j en 3 fois 1 gramme 3 fois
  /j per os per os, privilégier cloxacilline
  (orbénine, biodisponibilité augmentée).
• staphylococcie maligne de la face débutante 100
  mg/kg/j en 3 injections 2 grammes 3 fois / j en
  IV
• endocardite 150 à 200 mg/kg/J en 6 injections 2
  grammes x 6 /j (optimiser l effet
  temps-dépendant), associée à gentamycine IV.
• antibiothérapie chez une personne allergique aux
  bêta-lactamines
• per os pristinamycine, cp à 500 mg, 3 à 6 cp 3
  fois /j, troubles digestifs dyspeptiques
• IV glycopeptides

40
Antibiothérapie anti-Staph méthi-Ren pratique

• vancomycine
• 30 mg/kg/j T1/2 7 h
• adaptation aux résiduelles 20 à 30 mg/L
• toxicité rénale syndrome cou rouge (perf trop
  rapide), allergie, toxicité veineuse
• teicoplanine
• moins puissante mais utilisable en alternative
• T1/2 40 h
• 1 injection par j IVDL ou IM
• adaptation aux résiduelles 30 à 40 mg/L
• non veinotoxique, allergie (10 croisée), pas de
  néphrotoxicité

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Sélection dun mutant résistantla recette à ne
jamais appliquer !
42
Sélection d un St. aureus résistant à lacide
fusidique en monothérapie
Mutant résistant à lacide fusidique 1/107
Mutant résistant aux fluoroquinolones 1/107
Mutant résistant à la rifampicine 1/107
Traitement par acide fusidique en monothérapie,
amélioration transitoire
Infection à St. aureus résistant à lacide
fusidique, devenu inutilisable
43
(No Transcript)
44
Traitements associés

• Prise en charge symptomatique (état de choc,
  etc)
• Draînage dune collection purulente (ex drain
  pleural)
• Evacuation chirurgicale dune collection
• Ablation dun matériel étranger

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Un phénomène récent souches de staphylocoques
résistants à la méthicilline en milieu
communautaire

• Depuis 1998, observation dinfections à SARM chez
  des sujets sans aucun FDR classique de SARM
• Souches particulières
• sensibilité aux FQ et autres molécules avec
  activités anti-staphylococciques
• résistance  isolée  à la méthicilline
• parfois porteuse de la leucocidine
  Panton-Valentine
• Tableaux cliniques particuliers
• enfants pneumonie nécrosante
• adultes furonculose récidivante
• Caractéristiques épidémiologiques
• foyers épidémiques familiaux
• clubs de sport
• USA encore rare en France (max 5 des
  isolats de S. aureus)

46
Fin