Le malade en voyage

1
Le malade en voyage
Service Universitaire Régional des Maladies
Infectieuses et du Voyageur Centre de Vaccination
International du Pr Yasdanpanah
fajana_at_ch-tourcoing.fr
2
Les motivations du voyage

• A 20 ans rêves comme bagages,
• retraités aspiration à la paix et au repos
• les autres plaisir ou travail
• Années 60
• Années 80
• Maintenant moyens / possibilités
• Découverte de la nature
• Rencontres et culture
• Soleil, détente, repos
• Professionnelles
• Echanges
• Formations
• Humanitaires
• Professionnels
• Choix

• Variables
• Age
• Moyens / objectifs
• Sans mode demploi
• Tourisme guidé , itinérant
• Missions
• Résidanat

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Les Français voyageurs

• gt 20 des français voyagent et 2-3
  sexpatrient
• 2006 11millions de voyageurs / 120 pays
  Europe puis AFN et ...ASubS
• Soit 22 M de séjours dont 7M dans des PED
• Débutants, un peu expérimentés ou confirmés
• Décision du voyage
• Prévision
• Inopinée 15 offre sur le net (2004)
• couple, groupe ou seul
• Chez un membre de la famille
• résident temporaire ou famille dorigine (
  immigration)
• Adoption
• Budgets hors frais départ- retour
• Hébergement, repas , transports et imprévus,
  Assurances

Jeannel inVs France BEH 207/25-26 Enquête
Suivi des touristes SDT
4
Les Français voyageurs Qui sont-ils ?

• gt 85 de la population part en voyage d'agrément
  
• Le troisième âge
• la principale catégorie de voyageurs-vacanciers,
  du moins celle passant par des prestataires.
  (temps libre -ressources suffisantes)
• 40 de la clientèle des agences.
• Puis les cadres et professions libérales
• Courts séjours répétés
• 35 des acheteurs de prestations touristiques.
• Puis les professions intermédiaires
• Commerçants
• Employés
• Ouvriers
• en augmentation

5
Vieillissement de la population gt 65 en 2025
6
Les Français, ou et comment voyagent-ils ?

• Le Français voyageur
• Dabord en France
• Un quart à 30 hors frontières
• Sur l'année, en moyenne le français part 2,3 fois
  dont 1,7 fois en France
• La femme voyage de plus en plus pour le loisir
• Budget et dépenses
• formule et le pays visité
• Voyages en France
• Le tout compris ltlt choix des prestations

• Voyages à l'étranger
• En augmentation / 35 heures
• Fractionnés hiver ,été, ponts
• Baisse de la durée moyenne du séjour de 8 J
• Europe- AFN .
• Le voyageur est dores et déjà
• Avisé, connaisseur du marché et des tarifs et
  de plus en plus exigeant sur le contenu et
  l'information

7
Les risques des voyages les connaître pour les
prévenir

• Evaluables depuis 2000 par les données INSEE ,
  des mutuelles assistance à létranger , des
  ambassades - consulats et des services de prise
  en charge des voyageurs
• Travail de InVS

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Les risques du voyage changent !

• Destinations des voyageurs
• Pays du nord Europe . USA
• AFN , Egypte , les tropiques
• Risques non infectieux
• Risque infectieux tropical
• non prédominant or consultation pré voyage
• Vaccinations - prévention antipaludique -
  diarrhée

Hill J. Travel. Med 1996 346-51. Sanford
J.Travel .Med 11(5)313-327, 2004
9
Les risques du voyage changent !

• Risques
• Santé et sécurité personnelle
• Seniors voyageurs
• CV , Pace maker, prothèses, autres pathologies
  sous jacentes
• Transport aérien
• Risque CV avec décès
• - ischémie , arythmie et embolie
• - équipement formation ( USA)
• AVP, traumatismes /activités sportives
• Noyade
• Environnement

Sanford . J.Travel .Med 11(5)313-327, 2004
Stephen . J Travel Med 11(4)243-250, 2004
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Risques du voyage

• Transports
• Séjour / environnement
• Climats montagne, air, mer , terre , désert,
  froid
• Agressions, enlèvements
• Comportements alcoolisation / exposition aux
  IST
• Vécu et changement des habitudes

Risque infectieux lt 1/4 des rapatriements
médicaux
Recommandations / niveaux de preuves et
dévidence
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Diarrhée du voyageur

• 20-50 des voyageurs
• Cause
• ETEC ,
• Campylobacter, Salmonella , Shigella et Rotavirus
  
• Durée de la diarrhée
• lt une semaine le plus souvent
• gt 2 semaines 3 -10
• gt un mois 0,8 3
• Diarrhée persistante
• Parasitaire le plus souvent
• ETEC
• Post infectieuse
• Colon irritable
• Révélation dune MICI

Connor , Infect.Med. 2003 20242-244Steffen
Travel Med.  2005 12 (2) 102-107. Travel Med.
 2005 12 (2) 102-107.
12
Diarrhée du voyage Prévention

• Vaccination avenir proche
• Hygiène alimentaire et hydrique
• Anti-diarrhéiques
• CI si dysenterie
• Antibiotiques systémiques !!
• Avenir
• Antibiotiques non systémiques
• Rifamycin non absorbée Rifaximin
• Probiotiques Lactobacillus
• Vaccination polyvalente orale !

Connor, Infect.Med. 2004 21 18-19
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Risques du transport

• Accidents
• Rares catastrophes / avion , train, navire,
• AVP fréquents voiture, bus, vélo , piétons
• Rural, urbain..
• Mal des transports
• Air , mer , terre
• Syndrome dimmobilisation TVP
• Air, terre et. sans transports!
• Maladies infectieuses
• Hydriques consommation aliment contaminant
• Respiratoires Avion
• Epidémies Suscite de lintérêt

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Maladies infectieuses et avion

• Maladies susceptibles de diffusion
• Tuberculose
• Rougeole
• Varicelle
• 2 Oreillons
• Rhume
• SRAS
• Grippe
• Variole .

• 2 MMWR. 2006 55(14) 4016402

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Better safe than sorry
16
Les risques des transports

• Pathologies selon le moyen de transport
• Les accidents route , loisirs

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Le voyage en avion 1-

• La peur - Phobie - de prendre lavion
• Soutien psychologique et stages
• Lotite barotraumatique
• Mauvais équilibre de pression lors de la descente
  
• Favorisée par infection des VAS
• Sensation doreille bouchée, otalgie, perforation
  du tympan
• Prévention
• traitement de toute infection des VAS avant le
  vol
• Traitement
• Contraction pharynx baillement, déglutition ,
  mastication
• Valsalva Expiration brusque nez pincé et
  bouche fermée
• ATB Anti-inflammatoires

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Le voyage en avion 2-

• CI exceptionnelle
• Infection des VAS chez personnel naviguant
• Infection des VAS non traitée du voyageur
• Hypoxie cardiorespiratoire
• Pathologie digestive instable
• Pathologie psychiatrique
• sauf accompagnement
• Intervention récente
• délai à lappréciation du chirurgien

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Le mal de lair

• Peu répandu
• 0,4 -1
• Souvent femme
• Cycle menstruel
• Grossesse
• Malaise général , pâleur, sueurs froides,
  nausées, vomissements, céphalées
• Au décollage et à la descente avant datterrir

• Recommandations
• Place près du centre de gravité de lavion
• Repas léger non arrosé
• Pas de tabac
• Anti-nautiques 1/2-1H avt décollage
• Antihistaminique anti-cholinergique

• Dramamine (diménhydrinate )
• Nautamine (diphénhydramine )
• Adulte et enfant de plus de 12 ans 
• 1 à 1 cp ½, 30mn avant le départ. Si troubles
  persistent, renouveler la prise avec intervalle
  gt 6H , lt 6cps /J
• Enfant de 6 -12 ans 
• 1 cp, lt 4 cps/J
• -Enfant de 2 - 6 ans 
• - ½ cp écrasé, lt 2 cps /J .
• -CI Glaucome et allergie

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Le mal de mer Activités nautiques
Mal de mer satténue avec lhabitude Amarinage

• Le mal de terre
• Impossibilité de marcher droit une fois sur le
  quai!
• Risques de la terre (moustiques, rats)

• Simple malaise , pesanteur épigastrique - choc
• sentiment de panique, pâleur, envie de vomir,
  des palpitations, des maux de ventre.
• Favorisé faim , fatigue , froid, angoisse.
• Embarquer bien habillé, reposé , estomac calé
• Durée lt 48H

Nautamine
Le soleil et la mer brûlures, insolation ,
hydrocution
21
Mal aigu des montagnes MAM

• Signes d'une adaptation incomplète à l'altitude.
  
• A 3500 m, parfois plus bas, même un bon
  entraînement physique ne protège pas du MAM !
• Céphalées, insomnie ou réveils fréquents,
  anorexie, nausées , vomissements, fatigue,
  vertiges, oligurie, œdèmes localisés (visage,
  extrémités) surtout le matin au réveil
• Traitement
• Repos à la même altitude, poursuite possible de
  lascension si les symptômes disparaissent,
• Descente si persistance aggravation,
• acide acétylsalycilique ou paracétamol
• acétazolamide (Diamox) 125mg à 250 mg 2 fois
  par jour
• CI des somnifères (dépression respiratoire).

22
Mal aigu des montagnes MAM

• Complications
• œdème pulmonaire
• œdème cérébral
• Prévention 
• ascension progressive
• 300 à 500 m de dénivelé entre 2 nuits
  consécutives
• à 3500 m  pas dactivité violente /
  acclimatation 
• hydratation correcte 
• Si arrivée brutale gt 3000 m
• acétazolamide (Diamox ) 125 à 250 mg 2 fois /j
  de la veille à 3 jours après lexposition.
  (stimule la réponse ventilatoire à lhypoxie.
• CI allergie.

• Nifédipine Adalate - 10mg
  sub-lingual ou 20mg LP per os- Dexamét
  Soludécadron) - 4 à 8 mg IV ou IM.-
  Descente,- Caisson hyperbare /déclive.

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MAM

• Tout symptôme survenant en altitude est un MAM,
  jusquà preuve du contraire.
• Ne jamais laisser un malade seul, laggravation
  étant parfois très rapide.
• CI au trecking
• Maladie cardiaque non stabilisée, IRC ,
• Maladies du sang.
• Maladies psychiatriques graves

Cathedral of Tower
Marble, 6256m
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Le syndrome de la classe économique Jet Leg

• Stase veineuse thrombose
• Sd dimmobilisation prolongée
• Tout type de transport ( plus souvent avion )
• Position assise prolongée (gt5 H)
• inconfortable dans espace restreint.
• Ralentissement circulatoire thrombose-embolie
  (fact. favorisants
• Mais non confirmé par les études cas- témoins (
  186 / 602)
• Jambes lourdes oedèmes
• Pendant le vol 15 jours après
• Risque
• faible 0,01 /million de passagers , majoré si gt
  5000 km 4,8/ M
• Prévention
• Se placer confortablement habits et chaussures
  non serrés
• Se lever, marcher ou mouvements flexion pieds et
  orteils
• Boire de leau ( 1l/4H de vol ) , pas dalcool
  ni de tabac
• Si facteurs de risques contention ,
  veinotoniques,aspirine,héparine

Lancet 2000, NEJM 2001
25
Le décalage horaire Jet Lag

• Sd de désynchronisation du rythme circadien
  jour-nuit
• Lenteur et difficultés dadaptation de
  lorganisme du fait de la multiplication des vols
  " trans-méridiens " à des vitesses de plus en
  plus rapide ( gt 4 fuseaux horaires )
• Aggravation
• pour les vols vers lest et avec l'âge
• le stress,manque de sommeil et déshydratation
• La mélatonine sécrétée par la glande pinéale
• intervient dans la régulation physiologique de ce
  rythme .  
• Les symptômes
• fatigue, troubles du sommeil manque de
  concentration. troubles de l'humeur, anorexie,
  inconfort digestif
• baisse des facultés cognitives et des
  performances motrices,
• gravité et temps de récupération variable

Recommandations catégorie C, classe III 
26
Le décalage horaireprévention

• Avant le départ 
• Informations et incitation à se reposer, bien
  dormir
• Pendant le vol 
• Hydratation de l'eau ,( peu ou pas dalcool ou
  de café ), repas légers
• Somnifères inducteurs - à action brève pour le
  vol ou au cours des toutes premières nuits !! (
  avis médical )
• À l'arrivée 
• Séjour lt 48 H essai maintien horaires du
  domicile  
• Séjour gt 48 - 72  H sommeil, repas et
  activités aux heures locales Cette adaptation
  peut commencer pendant le vol ou si possible même
  avant le départ pré- synchronisation
• Ne pas planifier réunion d'affaires ou
  compétitions sportives moins de 48 H après
  l'arrivée, si possible
• Si possible passer du temps à l'extérieur
  lumière

Mélatonine, non homologuée , pas détudes !!
27
Le décalage horaire Jet Lag
Les protéines éveillent et les glucides
endorment Fromages , œufs le matin et pattes le
soir
28
La femme en voyage

• Conséquences gynécologiques
• Dysménorrhée / Antispasmodique ou pilule
• Contraception et décalage horaire
• Prise /24H , délai de 2 H pas plus
• 2 montres ou si voyage assez long avancer le
  prise d1H/J
• Eviter saignement 2 tablettes en suivant sans
  respecter larrêt des 7 j puis arrêt 7j avant
  la 3ème tablette
• Pilule du lendemain dans les 72H
• 2 Stederil suis de 2 autres 12H après (
  antiémétique systématique)
• Tetragynon ( Bte de 4 cps ), Trinordiol ou
  Adépal (4 cps 2fois)
• Inflammations vulvaires périnéales
• Infections urinaires

Contraception mécanique
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Grossesse et voyage

• CI avion 7ème - 8 ème mois
• Vaccinations VVA non sauf impératif
• Anti - moustique IR 3535
• Désinfectant de leau non iodés
• Exposition au
• Mal des transports , Jet Lag , Jet Leg , coup de
  chaleur
• Infection urinaire pyélonéphrite
• Paludisme
• Grave chez la maman
• TMF ( mort in utéro , AP, petit poids à la
  naissance
• Savoir orienter vers destination à moindre
  risque
• Antipaludiques Chloroquine , proguanil ,
  Quinine voir Lariam

30
Le diabétique voyageur -1

• Départ accord du médecin traitant
• Diabète équilibré , complications contrôlées
• Le diabétique une vie de Prévoyance
• Hypoglycémie hyperglycémie maux des pieds
• Voyages sécurisés / ressources méd./adresse
• Assurance assistance / diabète
• Vaccinations selon indication
• Antipaludiques Chloroquine, Quinine
• Anti- moustiques
• Boire suffisamment , hygiène diététique
• Plaies superficielles

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Le diabétique voyageur - 2

• Médicaments matériels dauto- injection
  glucomètre
• Réserve suffisante gtgt durée du séjour
• bagage à main (ordonnances DCI)
• Conservation et T ( insuline )
• Avoir sur soi sa carte de diabétique N Tel
  médecins consulat ambassade et société
  dassistance
• Efforts physiques
• Décalage horaire gt 3H adapter insuline (avis
  sp)
• Vers louest journée prolongée I /4 dose
  dinsuline
• ( Insuline ord ) collation, intercalée antre
  2 habituelles
• Vers lEst journée raccourcie supprimer une
  dose habituelle remplacée par ¾ de la dose
  (Insuline ord ) collation

Jamais de médicaments sans repas ensuite
calendrier de simulation des prises avant le
départ
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Le senior malade voyageur

• gt 65 ans , co-pathologies
• Vaccination FJ réserves gt 65 ans
• Insuffisant rénal
• Antipaludiques / posologies adaptées ( ICAR )
• Insuffisant hépatique
• Médications adaptées , vaccins réfléchis
• Cardiovasculaire IM récent , Angor instable
  et troubles du rythme, AVC récent
• CI avion et séjour en altitude si ICC ou IRC
• CI antipaludiques Hallofantrine, mefloquine (
  si Beta - , digoxine , anticalcique ..) et
  Quinine ,
• Interactions médicamenteuses/
• AVK ( cytochrome P450 )

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Troubles psychiatriques et Voyage

• Motif fréquent de R. sanitaire
• Surtout long voyage ou résidanat
• Connus décompensation
• Révélateurs
• CI Mefloquine
• Prudence Alcool autre médication

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Limmunodéprimé voyageur -1

• VIH , antiTNF , greffes
• Pas de spécificité si le patient est en
  rémission ou stable sous traitement
• Grande prudence cependant
• Risque des vaccinations
• Contre indications des VVA si traitement IS en
  cours ( dont corticothérapie gt20mg / jour
  pendant plus de 2 mois )
• Risques de décompensation organique et psychique
  
• Expositions aux maladies des voyages
• Epidémiques
• Transmises par 1 vecteur
• Transmises par leau

35
Les règles de bon sens -2

• Consultation pour le voyage
• Si possible pas dans lurgence
• sauf cas particuliers
• Dossier suivi biologique et clinique
• Traitement en cours stable et bien toléré
• Budget et énergie physique et morale nécessaires
• Papiers en règle en cours de validité passeport
  Visas
• Transport, logement , nourriture
• Assurances-rapatriement
• Imprévus

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Quel pays de destination ?

• Certains exigent le test VIH ou refoulent les
  patients porteurs de traitement anti VIH
• Moment du voyage dans lannée
• Risques médicaux saisonniers et prophylaxies
• vaccins ou médicaments selon la saison
• Durée du séjour bien précise
• Quantité de médicaments suffisante et même plus

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ID et vaccinations

• Offrir une protection vaccinale avant lID
• Efficacité vaccinale
• En général diminuée
• Liée aux défenses immunitaires
• CD4 gt 200 . Tous les vaccins sont possibles mais
  ne retenir que les plus utiles au risque
  dexposition.
• si CD4 lt 200
• Danger de réactivation dun vaccin vivant atténué
  comme le BCG ou la fièvre jaune

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Vaccins de ladulte ID voyageur

• Caractéristiques
• Une injection si CD4 gt200
• Deux injections M0-M6
• Une injection puis / 3 ans
• Une injection puis tous les 3 ans
• Une injections tous les 10 ans
• 3 injections M0- M1- M6, rappels AntiHBslt30

• Vaccins
• Fièvre jaune
• Hépatite A
• Typhoïde
• Méningo AC
• dTP
• Hépatite B

Rappels si perte des anticorps Test sanguin
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Vaccins de lenfant ID voyageur

• Vaccins
• Fièvre jaune
• Hépatite A
• Typhoïde
• Méningo AC
• DTCP
• ROR
• Hépatite B
• varicelle

• Caractéristiques
• gt 6 mois . Une injection Si CD4 gt 15
• gt 1 an , J0 - M6 puis tous les 10 ans
• gt 2 ans , une injection puis tous les 3 ans
• gt 18 mois , une injection / 3 ans
• 3 injections et rappels
• Si CD4 gt 15
• J0- J30- M6
• Si maladie sous jacente stable

40
Les bagages

• Habits imprégnés adaptés au climat
• Effets de toilette ,
• Anti-moustiques moustiquaires
• Trousse de médicaments
• Le nécessaire sans le superflu et sans oublier
  les préservatifs
• Ordonnance des médicaments en cours et
• Jamais dans la valise
• Bagage à main à garder avec soi

41
Aucun vaccin ne protège à vie !
42
Aucune infection ne protègerait lindividu
infecté à vie !
43
Quels vaccins ?

• Touriste Inde
• hôtels .mais excursions , rencontres
• Sénior - copathologies gt 60 ans Guyane
• Pas de sortie le soir
• Séjour urbain , tourisme sans risque
• Migrants Afrique
• Retour dans la famille
• Séjour urbain et rural

dTPca , VHA , Thyphoïde ou- Rage , EJ .
dTPca , VHA , Thyphoïde , .
FJ!
FJ , dTPca ou -VHA , , méningite, thyphoïde, .
44
Vaccins selon le risque

Maladie incidence/ 100 000 H
mortalité
300
0,3 3
0,03
33
0,3 80
1,6
0,1
0,02
0,3 0,006

Hépatite A Typhoïde - général - Inde,
Egypte Hépatite B Polio Choléra
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
Fièvre jaune
48
(No Transcript)
49
Source CDC
50
Hépatite A chez les sujets agés

• Epidémie à Dallas 12/02 - 10/03/2002
• Une seule source de contaminationrestaurant de
  quartier
• Formes graves augmentent avec lage
• Hospitalisation augmente si co-morbidités
• Durée dévolution plus longue
• Complications
• Pancréatite , cholestase prolongée ,
  cholecystite
• Mortalité
• 25-35 ans 0,03- 0,06
• gt 55 ans 3 - 6
• gt 75 ans 15

South Med. J . 2002 95(8) 826-833
51
Hépatite A rationnel de vacciner

• Si banale chez lenfant , sérieuse et plus
  souvent fatale chez les plus âgés
• Vaccin bien toléré et efficace
• 2 doses M0 M6 100 defficacité confirmé
  chez des vaccinés de 40-62 ans .
• Recommandations 2007
• Voyageurs adultes non immunisés et enfants gt
  un an
• Jeunes dans collectivités
• Patients VHC, VHB , hépatopathie chronique .
• Homosexuels
• Toute personne à risque dexposition

Calendrier vaccinal 2007 BEH 2007
52
Le senior voyageur

• Mise a jour de
• dTP Revaxis
• Vaccination
• Hépatite A
• Autre selon exposition

Avec ou sans F. typhoïde ?
F. Jaune , F. Typhoïde , Rage
Grippe !
Hépatite B ?
A priori non
53
Quels rappels? pour qui ?
pourquoi ?
Primo- vaccinations et rappels Calendrier
vaccinal 2007 BEH 2007

• Tétanos ,
• Polio,
• Diphtérie,
• Coqueluche
• Grippe

dAc et exposition accrue avec
lâge Immunité de groupe Protection du
risque Protection du risque Protection du
risque
Rappel gt10 ans, Sujet gt70ans Et si plaie
chroniqueRappel gt10 ans , Voyageur en zone
de haute prévalenceVoyageur .Personnel de santé
Adulte exposé dTPca Annuelle gt 65ans.
Personnel naviguant, de santé, de lindustrie du
voyage (guides)
54
Quels rappels? pour qui ?
pourquoi ?
Primo- vaccinations et rappels Calendrier
vaccinal 2007 BEH 28/29 2007
Sérologie négative personnel au contact de la
petite enfance et de santé ( ID, Gynécologie
obstétrique . Infectiologie.Néo-nat.) ID,
Infections antérieures Splénectomisés,
aspléniques, G6PD , insuffisants rénaux et
respiratoires, cirrhotiques A partir de 2 mois
Personne exposée
Risque dexposition Sévérité , mortalité et
morbidité de linfection Idem Idem

• VaricellePneumo-23
• Prévenar Meningocoque

55
Quels rappels? pour qui ?
pourquoi ?
Primo- vaccinations et rappels Calendrier
vaccinal 2007 BEH 2007

• Hépatite B
• Hépatite A
• Typhoïde
• BCG

Ac anti-HBs lt10 mUI /ml . Personnel de santé,
pompiers , tout exposé au contact des malades ou
des porteurs dAg HBs Voyageur et personnel de
santé Voyageur . Personnel de laboratoire
Populations précaires personnel de Santé
Exposition Sévérité , mortalité avec lâge
Exposition Exposition
56
Indication de lIDR

• Embauche
• Enquête étiologique
• Enquête autour dun cas
• Sujets exposés
• Evaluation risque de réactivation BK
• Avant traitement IS / Quantiferon

lt5 mm 5-10 mm
10 - 15 mm gt15 mm Pas de BCG
BCG lt 10 ans
Infection ou gt 10 -15 ans
ou infection
Avis spécialisé
contrôle IDR à 3 mois si contexte
57
La tuberculose DO toujours présente en France
!!

• 2004 BCG 2 fois supprimé
• 30 09/2005
• Incidence en baisse depuis 1998 mais,
• Incidence de 69,8 / 10 5 / hausse de 6
  chez
• Sujets souvent jeunes nés à létranger, vivant
  en Ile de France
• Augmentation du BK résistant
• Doublement entre 2001 2003 ( 0,9 à 1,4)
• Dépistage
• IDR gt 10 mm ou gt 5 - 7mm si ID
• Thorax 2ans après avoir quitté le pays de
  forte endémie
• Dépistage à lembauche de tout migrant en
  France depuis lt 10 ans

58
CTV et CSHPF 09/03/ 2007 BCG

• BCG efficacité incertaine chez les adultes
  justement source de la transmission
• Effets indésirables du vaccin
• BCG multipuncture
• Commercialisation arrêtée en 2006
• Souche vaccinale en ID stricte
• BCGite rare sauf ID
• Effets locorégionaux
• Abcès nourrisson 0,6 - 1,2 cas/1000 (AFSSAPS
  )
• Exemple de la Suède arrêt du BCG

59
BCG un vieux vaccin pas tout à fait enterré !!

• CTV et CSHPF 09/ 03/2007
• Suppression de lobligation du BCG chez
  lenfant et ladolescent des articles L3112-1 et
  R3112-1 A et B du code de la santé publique
• Pérennisation du programme la lutte / le BK
• Conservation de Fortes Recommandations
• Vaccination des Enfants à risque élevé de
  tuberculose

60
BCG un vieux vaccin pas tout à fait enterré !!

• CTV et CSHPF 09/ 03/2007
• Enfants de 0-15 ans à risque élevé de BK
• Vaccination BCG au plus tôt et après IDR si
  age gt 3 mois
• Né dans un pays de forte endémie
• Dont au moins un des parents est originaire de
  lun de ces pays
• Amené à séjourner au moins un mois dans pays
  endémique
• Ayant des ATCD familiaux de BK
• Résidant en Ile de France ou en Guyanne
• En situation jugée par le médecin à risque
  dexposition
• SI les parents demandent la vaccination ( sauf
  CI )
• Vaccination sur prescription médicale par
• Médecin, sage femme ou IDE

61
Prévention antipaludique

• Moustiquaires imprégnées
• permethrine à 4
• Fenêtres, individuelle
• Répulsifs
• Peau
• Habits
• Antipaludiques

62
Age Molécule Concentration Marque Laboratoire Contre-indication
Adulte DEET 50 Repel insect adulte Insect écran adulte Cattier Osler Femme enceinte Enfant lt 12 ans
Adulte Icaridine ( KBR 3023) Insect ecran tropiques Osler Femme enceinte Enfant lt 12 ans
Enfant gt 30 mois Citriodiol 40 Mosiguard Katadyn Bayer Merk Antécédent de convulsion
Enfant gt 30 mois IR 3535 20 à 35 Cinq sur cinq tropic Moustifluid zone infestée Katadyn Bayer Merk Antécédent de convulsion
A partir de 2 mois DEET HED 20 15 Mousticologne peau sensible
Femme enceinte IR 3535 35 20 Cinq sur cinq tropic Moustifluid zone infestée Bayer
63
(No Transcript)
64
Moustiquaires
65
En pratique,

• Sites actualisés non payants
• OMS
• CDC
• Ministère des affaires étrangères
• Sites payant
• EDISAN
• IPL
• Flash épidémies
• CDROM

A adapter au cas par cas lors dune consultation
de voyages
66
Prise en charge du paludisme dimportation à
Plasmodium falciparum

• Recommandations 10/2007

67
Paludisme dimportation en France

• 5000 cas de Pf /an
• 80 Contractés en Afrique intertropicale
• Retard du diagnostic
• Retard de traitement
• 20 décès / an

68
Comment prévenir le paludisme dimportation ? -1-

• gt90 des cas de paludisme dimportation
  concernent des voyageurs nayant pas ou
  ayant mal observé les 2 mesures de prévention
  essentielles
• Protection contre les piqûres de moustiques
• Chimio - prophylaxie

69
Comment prévenir le paludisme dimportation ?-2-

• Qui doit conseiller ?
• Tout médecin
• Ordonnance médicale obligatoire
• CVI
• Pharmacien ( rôle important )
• Voyagiste sensibilisation au risque

70
Comment prévenir le paludisme dimportation ?
-3-

• Quels sont les obstacles à la prévention ?
• Méconnaissance de sa nécessité
• Sensibilisation en particulier des migrants par
  les associations , voyagistes voir dans les
  aéroports
• Ordonnance médicale obligatoire
• Hétérogénéité de linformation !
• Se référer aux recommandations InVS - HCSP BEH
• Formation médicale
• Informatisation et accès aux recommandations
• Obstacles socioéconomiques
• Remboursement de la Cs et de la prévention
• En attendant adapter lordonnance

71
Comment prévenir le paludisme dimportation ? -
4 -

• Les habits imprégnés
• Amples couvrants le maximum de la peau
• Les répulsifs cutanés
• SFP groupe tropical
• lt 6 mois abstention des répulsifs
• 6-30 mois DEET lt 30, Citridiol 20-30
• gt 12 mois IR3535 à 20
• AFSSAPS BEH 24, Juin 2007
• DEET lt 30 dès lâge de 2 mois ( CDC)
• La moustiquaire imprégnée pour dormir ?
• A tout age
• Laver le jeune enfant pour éliminer le répulsif
  appliqué

72
Chimio - prophylaxie du paludisme dimportation
-5 -

• Est elle toujours nécessaire ?
• Recommandations pour les zones à risque et les
  séjours à risque .
• Femme enceinte
• Savarine
• Malarone ou Lariam envisageable
• CI doxycycline
• Traitement de réserve
• Situations particulières
• Malarone, Riamet Coatem

73
Modalités de traitement du paludisme non
compliqué 1-

• Définition
• Un épisode aigu sans signes de gravité
• Sauf formes viscérales subaiguës
• Si co- morbidités , enfant, femme enceinte ,
  sujet âgé ou splénectomisé sans signes de
  gravité Formes non compliquées

74
Comment évaluer lurgence ?

• Qui hospitaliser ?
• Si au moins un des critères pronostiques du
  tableau
• Evaluation pour transfert en réanimation ou en
  unité de surveillance continue ou autre
• Parasitémie gt 4 chez ladulte non immun peut
  justifier lhospitalisation!! ( pas de données
  ) . Réanimation si parasitémie gt 15
• Tout enfant ayant un des critères de gravité
  OMS 2000 Réanimation
• Prostration , convulsions , hypoglycémie
• Lhyperparasitémie isolée chez lenfant ne
  relève pas de la réanimation

75
(No Transcript)
76
(No Transcript)
77
Modalités de traitement du paludisme non
compliqué 2 -

• 1ère ligne
• atovaquone proguanil ou arthemeter
  luméfantrine
• 2ème ligne
• méfloquine ou quinine
• Chloroquine / Caraïbes
• H0 et H24 10mg/kg 5mg /kg à H48
• ( 25mg /kg dose totale en 3 jours )
• Si vomissements
• Quinine IV 8 mg /kg /8H puis oral curatif
• Quinine IV clindamycine IV 10mg /kg /8H /3
  J Cure courte

78
Modalités de traitement du paludisme non
compliqué

• 1- Critères de prise en charge ambulatoire
• a - de ladulte par un généraliste ou un PH
• Diagnostic parasitologique fiable
• Absence dun traitement antérieur en échec
• Pas de signe bio- clinique de gravité ni de
  trouble digestif
• Parasitémie lt2 , Hb gt 10g, créat lt150µmol/l
• Pas de facteur de risque et pas de grossesse
• Patient entouré et garantie dune bonne
  observance / compréhension du traitement
• Garantie de délivrance immédiate du traitement
• Résidence à proximité dun hôpital
• Cs de suivi à H72 , J7 et J 28 ( à défaut
  appel téléphonique )
• Si situations économique difficile traiter à
  lhôpital avec surveillance dau moins 2 H
  après la première prise et fournir la toltalité
  du traitement avec les explications et Cs à
  J3

79
Modalités de traitement du paludisme non
compliqué

• 1- Critères de prise en charge ambulatoire
• b- De Lenfant par un généraliste ou un PH
• Particulièrement chez le tout petit
• Fréquence des troubles digestifs
• Hospitalisation recommandée durant tout le
  traitement
• Si grand enfant prise ne charge hospitalière
  initiale de courte durée et poursuite du
  traitement à domicile si entourage familial
  fiable
• Cs à H72 et J28

80
Modalités de traitement du paludisme non
compliqué

• 2- Critères de prise en charge de la femme
  enceinte
• Surveillance obstétricale nécessaire
• Quinine innocuité
• Atovaquone proguanil non CI ( alternative )
• Méfloquine si CI ou résistance à la quinine
• Halofantrine CI
• Arthemeter luméfantrine CI au 1er trimestre

81
Modalités de traitement du paludisme non
compliqué

• 3- Critères de prise en charge du voyageur
  venant dAmazonie (dont la Guyane) ou des
  zones frontalières Thaïlande, Myanmar, Laos,
  Cambodge
• Niveau de R élevé à la mefloquine et
  halofantrine
• Alternatives
• Atovaquone Proguanil ou Arthemeter
  Luméfantrine ou
• Quinine Doxycycline 200mg /j /7J ou
• Quinine Clindamycine 10mg/Kg/8H / 7j
• Arthemeter IM possible ( ATU ) !

82
Modalités de traitement du paludisme non
compliqué

• 4 - Faut il poursuivre une chimio- prophylaxie
  après le traitement ?
• 5 - Modalités de surveillance
• Clinique et Biologique
• J3 parasitémie lt 25 de linitiale
• J7 parasitémie négative
• J28 recommandé

NON
83
Modalités de traitement du paludisme non
compliqué

• 6 - Schémas thérapeutiques de lenfant
• 1ere ligne
• Méfloquine précédé dun antiémétique de type
  dompéridone
• Atovaquone proguanil
• Arthéméter - luméfantrine
• Seconde ligne
• Quinine orale observance
• Halofantrine - suspension commode
• Mais cardio- toxicité et risque de rechute après
  une cure
• 1ère et si 2ème cure retenues
• Equipe expérimentée hôpital
• Si rechute après première cure choix dun
  autre

84
Modalités de traitement du paludisme non
compliqué

• 7- Impact de la détection de la résistance et
  du dosage des anti- malariques
• Résultats non immédiats ( quinine exclue )
• Envoi au CNRCP ( tube B )
• Intérêt épidémiologique
• Echecs / adaptation de la prévention

85
(No Transcript)
86
Contrôler ou éradiquer une maladie infectieuse
?
87
Trousse de pharmacie

• thermomètre incassable,
• crème solaire,
• désinfectant cutané,
• collyre (conditionnement monodose),
• pansements stériles et sutures adhésives,
• bande de contention,
• épingles de sûreté,
• produit pour désinfection de l'eau de boisson,
• préservatifs,

88
Trousse de pharmacie

• pour l'enfant
• comprimés pour stériliser les biberons
  (stérilisation à froid),
• sachets de réhydratation type OMS, ( SR0)
• un médicament contre la douleur et la fièvre,
• présentation pédiatrique des médicaments