Title: LES SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DIGESTIVE
1LES SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DIGESTIVE
2INTRODUCTION
- Les soins pré-opératoires ont pour but damener
le patient à lintervention chirurgicale dans les
meilleures conditions possibles de sécurité et de
confort - Demander au patient si un événement médical
imprévu en rapport ou non avec la future
intervention est survenu depuis les consultations
(anesthésie et chirurgie) - (problème vu avec les médecins chirurgie
repoussée si non urgente)
3PREPARATION PSYCHOLOGIQUE (1)
- La relation soignant-soigné est basée sur
lécoute, le dialogue et la disponibilité - Important dire au patient que sa famille pourra
demander des nouvelles à léquipe soignante mais
quil sera préférable de désigner un
interlocuteur unique de façon à éviter la
répétition des communications téléphoniques
4PREPARATION PSYCHOLOGIQUE (2)
- Le patient doit pouvoir à tout moment exprimer
ses craintes et son manque de connaissance - LIDE comme lAS doit expliquer le déroulement
des soins ainsi que leur objectif - La relation de confiance établie permettra au
patient de verbaliser ses angoisses et de poser
les questions éventuelles
5PREPARATION PSYCHOLOGIQUE (3)
- LIDE est souvent le relais entre le patient, sa
famille et le chirurgien - Les craintes du patient peuvent être liées à
lanesthésie (peur de ne pas se réveiller), et à
la maladie (peur de linconnu tel que le cancer) - Le patient sera rassuré sil obtient des réponses
claires et cohérentes (dialogue dans léquipe,
transmissions ciblées précises écrites et orales)
6LE BILAN PREOPERATOIRE
- Comporte lensemble des examens nécessaires que
le patient a eu ou doit avoir lors de son arrivée
avant son intervention - Les examens demandés sont prescrits par le
chirurgien ou lanesthésiste - Pour la chirurgie lourde des patients fragiles,
il peut être nécessaire de les hospitaliser
quelques jours plus tôt pour les préparer
(alimentation parentérale, kiné respiratoire)
7BILAN BIOLOGIQUE
- Réaliser le bilan sanguin
- NFS éventuelle anémie, hyper leucocytose,
thrombopénie - IONO fonction rénale, troubles ioniques
- Protides dénutrition
- CRP surveillance de linflammation
- TP, TCA surtout si anticoagulant
- Groupe sanguin (2 déterminations), RAI
8BILAN RADIOLOGIQUE
- Récupérer ou faire réaliser les examens demandés
- Radio pulmonaire
- TOGD, lavement opaque
- Scanner abdominal
9BILAN COMPLEMENTAIRE
- Récupérer ou faire réaliser les examens demandés
- ECG si antécédents cardio, plus de 45 ans, ou
traitement médicamenteux - Écho cœur si ATCD cardio
- EFR si ATCD pneumo
10PREPARATION DU DOSSIER
- Vérification du dossier du patient la veille au
soir de lintervention - Le rôle de lIDE nest pas seulement de réaliser
les bilans et de ranger les résultats dans le
dossier mais aussi de regarder sil y a des
anomalies et de communiquer les résultats au
médecin (chirurgien ou anesthésiste)
11PREPARATION DU PATIENT (1)
- Informer le patient sur la prise en charge de la
douleur post-opératoire, lui montrer le
fonctionnement dune PCA sil est susceptible
den avoir une en post-op (souvent pour les
interventions lourdes type gastrectomie ou
colectomie)
12PREPARATION DU PATIENT (2)
- Préparation cutanée en fonction de la voie
dabord (champ opératoire) Dépilation à la
tondeuse chirurgicale - Ablation du vernis à ongles
- Douche préopératoire ou bain de lit avec un
antiseptique (Bétadine scrub1/2 flacon par
douche) - Signaler au patient quil doit insister sur
certaines parties du corps lombilic les
plis et les parties génitales
13PREPARATION DU PATIENT (3)
- Préparation colique administration (bien donner
les explications au patient) dun lavement par
Normacol pour toutes les interventions de
proctologie pour vider lampoule rectale
vérifier la bonne prise par le patient et son
efficacité - Administration de la préparation colique par voie
orale et vérification de son efficacité
14PREPARATION DU PATIENT (4)
- Prise des constantes
- Informer le patient quil devra rester à jeun à
partir de minuit (ni boire, ni manger, ni fumer,
ni chewing-gum ou bonbon) - Informer le patient de lheure possible de son
intervention - Administrer la prémédication pour calmer
lanxiété (anxiolytiques, anti-histaminiques) par
voie orale (pas de traumatisme de lIM)
15LE JOUR OPERATOIRE (1)
- Avant le départ au bloc
- Réveiller le patient
- Sassurer quil soit bien à jeun
- Prise des constantes
- Douche préopératoire ou bain de lit
- Brossage des dents
- Donner du linge de toilette propre
- Habillage avec la tenue de bloc
16LE JOUR OPERATOIRE (2)
- Réfection de lit complète avec du linge propre
- Vérification ultime du champ opératoire et de
létat cutané du patient - Faire uriner le patient juste avant le départ au
bloc - Lui demander de retirer les prothèses dentaires
et auditives, les lentilles oculaires, les bijoux
et percings
17LE JOUR OPERATOIRE (3)
- Administration de la prémédication
- Vérification ultime du dossier
- Mettre un bracelet didentification au poignet
droit - Remplir la feuille de liaison bloc-service
- Si le patient est arrivé en urgence, la démarche
sera identique sauf quil faudra débuter et
planifier le traitement prescrit - Patient descendu au bloc sur appel
18LE JOUR OPERATOIRE (4)
- Avant le retour du bloc
- Préparation de la chambre
- Aérer et faire lentretien quotidien de la
chambre - Installer le débit-litre à oxygène
- Installer le régulateur de dépression suivant le
type dintervention - Prévoir les tubulures nécessaires
- Mettre un pied à perfusion, un bassin ou un urinal
19LE JOUR OPERATOIRE (5)
- Le retour du bloc
- Prendre connaissance du compte rendu de
lintervention, des prescriptions
post-opératoires, des médicaments déjà reçus
avant son retour dans le service
20LE JOUR OPERATOIRE (6)
- Installation du patient
- Donner la sonnette
- Le prévenir quil ne doit pas se lever seul la
première fois même sil se sent bien - Lui laisser les barrières jusquà son réveil
complet - Lui proposer de fermer le store pour quil se
repose mieux car la luminosité peut être
désagréable
21LE JOUR OPERATOIRE (7)
- Installer le patient en décubitus dorsal à plat
ou légèrement demi-assis pour les laparotomies.
Pour les coelioscopies, installation du pied du
lit un peu surélevé pour limiter les douleurs des
épaules (liées au pneumopéritoine) - Procéder au branchement des différents appareils
oxygène, aspiration gastrique sur prescription
médicale
22LE JOUR OPERATOIRE (8)
- Surveillance neurologique état de conscience,
motricité - Surveillance hémodynamique pouls, TA,
coloration des muqueuses - Surveillance respiratoire recherche dune
cyanose, dun encombrement bronchique - Fréquence et amplitude respiratoire (surtout si
morphine) - Surveillance de la coloration des téguments
23LE JOUR OPERATOIRE (9)
- Surveillance de la douleur EVA ou autre mode
dévaluation de la douleur - Pour la proctologie, important de prévenir que la
douleur peut être due au pansement qui comprime
la zone opérée (souvent douleur similaire à
lenvie daller à la selle) - Souvent 2 à 3 antalgiques sont prescrits
systématiquement quelque soit la douleur un
antalgique supplémentaire est prescrit si besoin
le plus souvent
24LE JOUR OPERATOIRE (10)
- Surveillance du risque hémorragique
surveillance de labdomen, du pansement (décollé,
tâché,) de la perfusion et du point de ponction
(rougeur, chaleur, douleur), des différents
drainages (quantité, aspect et couleur du liquide
) - Pour la proctologie, des saignements peuvent
survenir en général, ils sont de faible
abondance et nécessitent une réfection du
pansement
25LE JOUR OPERATOIRE (11)
- Surveillance des drainages installation des
drainages en déclive (redon, poche de drain),
surveillance de la quantité, de la couleur et de
laspect du liquide de drainage (bile, sang pur)
26LE JOUR OPERATOIRE (12)
Drain siliconé
Lame multitubulaire
27LE JOUR OPERATOIRE (13)
Lame multitubulaire
Lame de Delbet
28LE JOUR OPERATOIRE (14)
- Surveillance de la fonction rénale diurèse,
couleur et aspect des urines - Pour la proctologie, le risque de rétention
urinaire post-opératoire est important, même
transitoire il est en général maîtrisé par la
prise de médicaments décontracturants en cas de
persistance, la sonde vésicale est utile pour 2 à
3 jours son ablation sera faite lors de la
reprise de transit
29LE JOUR OPERATOIRE (15)
- Surveillance des signes dinfection
température, aspect de la cicatrice, surveillance
des liquides de drainage - Surveillance des troubles digestifs nausées,
vomissements, pouvant être des effets secondaires
des antalgiques, ou un dysfonctionnement du
matériel daspiration gastrique
30LE JOUR OPERATOIRE (16)
- Surveillance biologique sur prescription
médicale, rare le jour même de lintervention
(NFS, TP TCA, ionogramme, BH, troponine) - Protection gastrique prescrits pour plusieurs
raisons - Risque dulcère de stress
- Traitement par AINS
- Patient à jeun
- Sonde gastrique irritative pour la muqueuse
31LE JOUR OPERATOIRE (17)
- Traitement antibiotique soit curatif soit
prophylactique - Traitement anticoagulant le plus souvent en
préventif sauf en cas danticoagulant antérieur
(curatif) - Lever précoce pour diminuer le risque
thrombo-embolique, les escarres et les
pneumopathies
32LE JOUR OPERATOIRE (18)
- Le premier lever doit être réalisé en présence
dune IDE et se fait à J1 post op, parfois le
jour même pour favoriser les mictions - En cas danticoagulant par HBPM, une prescription
de NFS doit être faite deux fois par semaine pour
le taux de plaquettes (thrombopénie à lhéparine
avec risques de phlébite)
33LE JOUR OPERATOIRE (19)
- Traitement anti-émétique souvent associé au
traitement antalgique afin dinhiber son effet
secondaire il peut être associé dans la même
seringue ou prescrit en si besoin - Lhydratation systématiquement prescrite en
post-op durée variable selon la chirurgie, 24
heures à plusieurs jours voire semaines pour les
interventions lourdes
34LE JOUR OPERATOIRE (20)
- Une nutrition parentérale est associée pour les
interventions lourdes de type gastrectomie,
oesophagectomie, DPC, résection rectale ou
colique - La reprise de lalimentation peut avoir lieu le
soir tenant compte de lheure de retour du bloc,
de létat du patient, de la prescription
médicale, de la contre-visite (de
bouillon-dessert à léger voire normal)
35LE JOUR OPERATOIRE (21)
- Les hernies, cholécystectomies par coelioscopie,
peuvent être réalimentés le soir
(bouillon-dessert à léger) - Les appendicectomies peuvent boire le soir
parfois - Pour les interventions plus lourdes, la
réalimentation se fera à la reprise du transit - Réalisation de la planification des soins pour 24
heures
36LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (1)
- Au cours des premiers jours post-opératoires, les
soins vont contribuer au rétablissement du
patient et son adaptation à la nouvelle situation
créée par lintervention - LIDE aura un rôle primordial dans la prévention
et la détection des éventuelles complications
37LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (2)
- Surveillance des constantes
- Pouls, TA, température, saturation si patient
sous O2 - De J1 jusquà la fin du séjour
- Surveillance de la douleur
- EVA afin dadapter le traitement antalgique et le
faire modifier par le médecin si nécessaire - De J1 à la fin du séjour
- Expliquer la prise des antalgiques et donner des
horaires de prise
38LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (3)
- Surveillance de la diurèse
- Diurèse des 24h pour tous les patients perfusés
(bilan entrées-sorties), voire diurèse horaire si
nécessaire (traitement diurétique, oedèmes ou
troubles de la diurèse) - Surveillance de la sonde vésicale pour les
interventions lourdes - Ablation de la SV sur prescription médicale
- Quand le patient est déperfusé sauf traitement
particulier ou troubles persistants - En procto, ablation après transit normal
39LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (4)
- Surveillance de la reprise du transit
- Reprise des gaz et des selles (délai variable en
fonction de lintervention) - Pour la procto un traitement par laxatifs est
débuté dès J1 pour faciliter lévacuation apport
hydrique nécessaire (2 l par jour en dehors
repas) - Si à J3 pas de selles, 1 l de PEG sera donné
- Troubles locaux de perception du passage des
selles peuvent persister pour un mois rassurer
le patient, ils disparaîtront avec la
cicatrisation
40LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (5)
- Surveillance des différents drainages
- Quantification des drainages (redons, lames,
drains, etc) - Surveiller la couleur et laspect du liquide)
- Le tout jusquà ablation
- Lablation ou la mobilisation sera faite sur
prescription médicale
41LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (6)
- Surveillance de la sonde naso-gastrique
- Quantité, aspect et couleur du liquide
- Vérifier le bon fonctionnement de la sonde et du
matériel daspiration - Effectuer les soins de sondes (nettoyer la
narine, fixer la sonde), afin déviter les
escarres - A réaliser jusquà lablation
- Celle-ci se fera sur prescription médicale, elle
dépendra de la quantité quotidienne, de laspect
du liquide et de la reprise du transit
42LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (7)
- Surveillance de labord veineux
- Il peut être périphérique ou central
- Surveillance du point de ponction
- Surveillance du débit de la perfusion
- Changement du cathlon et de ligne de perfusion
suivant le protocole - Lablation se fera sur prescription médicale
43LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (8)
- Surveillance des pansements
- Vérifier quil soit en place et occlusif
- Les refaire à J1 sils sont tâchés puis remettre
un pansement sec - Les refaire à J3 puis mettre la cicatrice à lair
si elle nest pas suintante - Refaire les pansements de drainages si nécessaire
- Les opérés dune hernie inguinale ont parfois un
pansement compressif, il sera retiré à J1 - Un slip serré est recommandé aux hommes pour
limiter le risque dhématome
44LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (9)
- Pour les opérés déventration, une ceinture de
contention abdominale est prescrite soit en
consultation (le patient vient avec) soit en
post-opératoire (mesures prises par lIDE) et
lordonnance remise à la famille - Apprendre au patient à mettre correctement sa
ceinture
45LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (10)
- Pour la procto, 2 types de soins possibles
- Bains de siège pour les opérés dhémorroïdes ou
de fissures anales (4 à 6 fois par jour) - Donner le matériel et les explications (cuvette
pour le bain de siège, compresses non stériles,
tube de thronothane ou éosine) - Pansements au tulle gras ou aux alginates pour
les patients opérés de fistules anales ou de
kyste pilonidal
46LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (11)
- Important de signaler au patient que les plaies
ne sont pas suturées (milieu septique) - Parfois des fils longs sont laissés en place pour
les hémorroïdectomies très difficiles, ces fils
sont coupés à J1 par le chirurgien ou par
linfirmière - Surveillance biologique
- Sera réalisée sur prescription médicale de
lanesthésiste ou du chirurgien
47LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (12)
- Les soins de nursing
- Aide à la toilette pour certains patients
- Soins de bouche pour ceux qui doivent rester à
jeun longtemps - Réfection du lit, hygiène du lit
- Prévention descarres
- 1er lever précoce à J1 post-op en présence de
linfirmière
48LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (13)
- Reprise de lalimentation sur prescription
- Précoce et normale pour la chirurgie pariétale
- Plus légère et progressive pour les
cholécystectomies et appendicectomies - Plus tardive à la reprise du transit pour les
résections digestives - La diététicienne intervient dès le début de la
réalimentation pour informer le patient du régime
et léduquer - Conseiller larrêt des aliments à fermentation et
boissons gazeuses
49LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (14)
- Information du patient lors de sa sortie
- Informer la famille du patient communiquer la
date de sortie (le patient le fait le plus
souvent) - Se préoccuper du transport (en semaine, rôle de
la secrétaire, en week end, rôle de lIDE), la
famille du patient peut venir le chercher - Remettre les papiers de sortie et leurs
explications - Redonner les conseils sur lhygiène, les
pansement, lalimentation (consignes comprises
par le patient et sa famille) - Pas de port de charges lourdes pendant 3 sem
50LE ROLE EDUCATIF (1)
- Education du patient pour les soins dhygiène au
niveau de sa cicatrice linformer quil peut
prendre une douche, pas de bains pendant 3
semaines - Éducation pour les bains de siège
- Éducation pour lappareillage des stomies (en
coordination avec les stomathérapeutes)
51LE ROLE EDUCATIF (2)
- Explications et éducation pour les prises
médicamenteuses (antalgiques, traitement de la
constipation, etc) - Éducations pour lalimentation et le respect du
régime prescrit par le chirurgien. - Lintervention de la diététicienne devra se faire
dès le début de la réalimentation
52LES COMPLICATIONS POST-OP (1)
- Tout patient peut présenter une complication
locale ou générale dans les suites dune
intervention - Les facteurs de survenue sont
- Le geste opératoire
- Lanesthésie
- Lalitement
- Létat général du patient
53LES COMPLICATIONS POST-OP (2)
- Elles sont dominées par les problèmes infectieux
et mécaniques - Elles peuvent avoir un retentissement local ou
général pouvant compromettre la guérison voire le
pronostic vital, doù limportance de les
dépister rapidement grâce à une surveillance
post-op rigoureuse et une parfaite connaissance
des complications
54LES COMPLICATIONS POST-OP (3)
- Certaines manifestations sont transitoires
- Irritation de la muqueuse oro-pharyngée due à
lintubation ou à la sonde gastrique - Troubles digestifs et nausées
- Certains troubles neurologiques chez le sujet âgé
(désorientation transitoire, somnolence et état
dagitation)
55LES COMPLICATIONS POST-OP (4)
- Complications respiratoires
- La principale cause est le syndrome infectieux
pleuro-pulmonaire - Sont favorisées par lanesthésie, linhibition de
la mécanique ventilatoire (douleur, distensions
abdominale), par un sepsis pré ou post-op
(péritonite, abcès profond), ou par linhalation
de liquide gastrique - Le kiné aura un rôle important, de la kiné
respiratoire sera prescrite par les médecins
56LES COMPLICATIONS POST-OP (5)
- Complications cardio-vasculaires
- Elles peuvent être cardiaques, hémorragiques ou
thrombo-emboliques - Les complications cardiaques sont des troubles du
rythme, un OAP, une poussée dinsuffisance
cardiaque, un infarctus du myocarde, une crise
dangor - Elles surviennent en général chez des sujets
ayant un passé cardiologique
57LES COMPLICATIONS POST-OP (6)
- La thrombose veineuse est une complications qui
peut compromettre le pronostic vital en raison du
risque dembolie pulmonaire - Cest la raison pour laquelle un traitement
préventif est mis en place dès le post-op
immédiat - Une douleur du mollet associé à un fébricule à
38 doit lévoquer et le patient doit rester
allongé jusquà lavis du médecin - Elle peut être favorisée par le terrain (obésité,
insuffisance cardiaque)ou la chirurgie (cancer,
infection profonde)
58LES COMPLICATIONS POST-OP (7)
- Complications hémorragiques
- Elles peuvent être dues à des problèmes
techniques (sutures, lésions dartérioles), des
troubles de lhémostase (hémophilie, traitement
anticoagulant, allergie à lhéparine, autres) - Elles peuvent être internes ou extériorisés par
la cicatrice ou les drainages - Elles peuvent nécessiter une réintervention
59LES COMPLICATIONS POST-OP (8)
- Pour la procto lhémorragie secondaire après
hémorroïdectomie peut survenir entre le 8ème et
le 15ème jour post-op - Pour les kystes pilonidaux, le saignement peut
être tardif, lié à la chute descarres après
coagulation parfois il est nécessaire de mettre
un point dhémostase
60LES COMPLICATIONS POST-OP (9)
- Complications intra-péritonéales
- Infectieuses péritonite post-op localisée
(abcès) ou généralisée (fistule, infection dun
épanchement ou dun hématome) - Hémorragique
- Occlusion précoce
- Pancréatite réactionnelle
- Autre pathologie se décompensant (cirrhose)
61LES COMPLICATIONS POST-OP (10)
- Complications urinaires
- Le plus souvent, infections urinaires secondaires
à la présence dune sonde vésicale - Rétention aiguë durines (médicamenteuse, liée à
la douleur, à un fécalome) - Insuffisance rénale (circulatoire sur bas-débit,
infectieuse ou médicamenteuse)
62LES COMPLICATIONS POST-OP (11)
- Complications pariétales
- Hématomes de paroi, qui peuvent sinfecter
(parfois pose dun drain sous scanner) - Abcès de paroi localisés à la cicatrice le plus
souvent, le traitement local est suffisant
enlever des agrafes et mécher le drainage sous
scanner est rare (sous-cutané profond,
intervention relativement ancienne) - Désunions ou éviscérations liées à une infection
locale ou le plus souvent profonde
63LES COMPLICATIONS POST-OP (12)
- Autres complications
- Les complications de décubitus (sujets affaiblis
et dénutris, alitement prolongé) - Complications psychiques (état dagitation
post-op delirium tremens de lalcoolique, sevrage
des benzodiazépines, dépression) - Désordres métaboliques dus à une décompensation
dun diabète, à des troubles hydro-électrolytiques
64LES SOINS RELATIONNELS (1)
- Le soin relationnel débute dès larrivée du
patient (accueil patient, famille) - Il faut établir une relation de confiance
- Le dialogue doit être possible dès que le patient
exprime le besoin (infos médicales,
administratives ou aide psychologique) - En cas dindisponibilité momentané de lIDE,
expliquer quelle a bien compris lattente et
proposer den discuter plus tard
65LES SOINS RELATIONNELS (2)
- En post-op, le patient va avoir son image
corporelle modifiée (nouveau schéma corporel à
reconstruire) - Si intervention simple, étape rapide car la seule
trace visible sera la cicatrice - Si intervention lourde ou mutilante, passage du
patient par la phase dacceptation de la perte
dun organe ou dune fonction
66LES SOINS RELATIONNELS (3)
- Cette phase est plus longue et douloureuse
psychologiquement - Le patient peut traverser plusieurs phases le
refus (aggressivité ou passivité), le déni
(pouvant aller jusquà la dépression) puis
lacceptation et la reconstruction. - Une relation daide pourra alors être réalisée
67LES SOINS RELATIONNELS (4)
- LIDE et lAS seront les personnes proches du
patient, leur regard et leurs remarques vis à vis
de lui auront de limportance (recherche de la
modification du corps à travers leur regard) le
patient exprimera ses craintes par rapport à
lavenir - Savoir écouter et aider à reprendre confiance
pour quil se prenne en charge - Tenir compte de la vie future familiale et
professionnelle et de la sortie prévisible
68LES SOINS RELATIONNELS (5)
- Lannonce du diagnostic est faite par le
chirurgien soit au patient seul soit avec la
famille. Il est important que lIDE soit
présente, ou doit être informée par le chir afin
davoir connaissance de ce qui a été dit (faire
transmissions écrites et orales) - Attention particulière à accorder au patient le
jour de lannonce
69LES SOINS RELATIONNELS (6)
- Le patient peut redemander des explications, ou
exprimera son angoisse - Parfois il nen parlera pas spontanément et il
faut essayer dengager le dialogue - Un psychologue pourra également intervenir dans
les situations difficiles
70LES DIFFERENTS DIAGNOSTICS INFIRMIERS (1)
- Douleur aiguë
- Douleur chronique
- Constipation
- Diarrhée
- Vomissement
- Manque de connaissance
- Hypo ou hyperthermie
- Altération de la mobilité physique
- Atteinte de lintégrité de la peau ou de la
muqueuse buccale
71LES DIFFERENTS DIAGNOSTICS INFIRMIERS (2)
- Anxiété
- Perte despoir
- Perturbation de limage corporelle
- Incapacité de sadapter à un changement dans
létat de santé - Perturbation de la dynamique familiale
- Fatigue
- Perturbation des habitudes de sommeil