CHOQUE CARDIOG

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CHOQUE CARDIOGÉNICO

• Versão Original
• Mary W. Lieh-Lai, MD
• Critical Care Medicine
• Childrens Hospital of Michigan/
• Wayne State University School of Medicine

Versão Portuguesa Joana Campos, MD Alexandra
Dinis, MD Unidade de Cuidados Intensivos Hospital
Pediátrico de Coimbra - Portugal
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Choque Cardiogénico

• Falência de bomba
• Lesões canal dependentes
• Falência miocárdica
• miocardite
• miocardiopatia
• alterações electrolíticas
• isquémia
• Restritiva Tamponamento
• Alterações frequência cardíaca

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PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS

• Fenómeno Frank-Starling
• Débito Cardíaco
• Entrega e Utilização de Oxigénio

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Fenómeno Frank-Starling
No coração normal, o volume diastólico
(pré-carga) é o factor principal na determinação
da força de contracção ventricular.
Otto Frank and Ernest Starling
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Choque Cardiogénico

• O Débito Cardíaco é inadequado para as
  necessidades tecidulares.
• Fases
• Precoce, compensado
• Tardio, descompensado
• Sintomatologia variável
• Hipotensão e bradicardia são sinais tardios

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DC Volume Ejecção x Frequência Cardíaca

• Volume Sistólico
• Pré-carga
• Contractilidade miocárdica
• Pós-carga
• Resistência pulmonar e sistémica
• Viscosidade sanguínea
• Frequência Cardíaca
• Bradicardia
• Taquicardia mantida

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ENTREGA OXIGÉNIO
DO2 Q x CaO2 DO2 Q x (1.34 x Hb x SaO2) x 10
Q débito cardíaco
CaO2 conteúdo arterial de oxigénio Normal DO2
520-570 ml/min/m2 Fracção Extracção Oxigénio
(SaO2-SvO2/SaO2) X 100 FEO2 normal 20-30
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EXTRACÇÃO OXIGÉNIO
Célula
O2
Fluxo Entrada Arterial (Q)
Fluxo Saída Venoso (Q)
capilar
VO2 Q x Hb x 13,4 x (SaO2 - SvO2)
(Adaptado de ICU Book, de P. Marino)
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Lesões Canal Dependentes

• O fluxo sanguíneo sistémico faz-se através do
  canal arterial (PCA)
• Quando o canal arterial encerra, ocorre redução
  do fluxo sistémico
• Coarctação da aorta
• Avaliar pulsos comparar pulsos braquial e
  femural
• Pulsos femurais ausentes ou mais débeis que
  pulsos braquiais
• Síndrome do coração esquerdo hipoplásico
• Má perfusão periférica (criança fria e cor
  acinzentada)
• Prostaglandina em perfusão

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LESÕES CANAL DEPENDENTES COARCTAÇÃO DA AORTA
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LESÕES CANAL DEPENDENTES
Síndrome do Ventrículo Esquerdo Hipoplásico
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PROSTAGLANDINA E1 EM PERFUSÃO

• Dose 0,05 0,2 mcg/kg/minuto
• Efeitos adversos
• hipotensão
• apneia
• febre

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SUPORTE CARDIOVASCULARLesões Canal Dependentes

• Assegurar oxigenação e ventilação
• Corrigir acidose metabólica
• Prostaglandina E1
• Outros suportes inotrópicos
• dopamina
• adrenalina
• dobutamina
• Tratar complicações
• CID, hipoglicémia

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Miocardite Aguda - Definição

• Processo caracterizado por infiltrado
  inflamatório do miocárdio, com necrose e/ou
  degeneração dos miócitos, que é muito diferente
  da lesão isquémica observada na doença isquémica
  do miocárdio.

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CAUSAS DE MIOCARDITE

• Infecciosas
• Virais adenovirus (25), enterovirus, CMV, VSR
• Bacterianas meningococcus, Bacilo Tuberculose,
  Legionella, Leptospira
• Rickettsias
• Protozoários T. cruzi
• Não-infecciosas tóxicos, drogas,
  hipersensibilidade/
• autoimunes

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Virus Coxsackie corados de castanho nos miócitos
infectados
Controlo Negativo
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Apresentação Clínica de Miocardite
Disrritmias e Alterações da Condução
Miocardiopatia Crónica Dilatada
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FISIOPATOLOGIA DA MIOCARDITEEFEITO DOMINÓ
Inflamação e Lesão
Cicatrizes
Dilatação Coração ? LVEDV
Disrritmias
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Doença Cardíaca Isquémica na Criança

• Artéria Coronária Esquerda Anómala com origem na
  Artéria Pulmonar (ALCAPA)
• Doença Kawasaki
• Aneurismas
• Outras Vasculites

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Angiografia de doente com ALCAPA
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ALCAPAECG Revelando Padrão Isquémico
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Alterações Electrolíticas/Metabólicas

• Hipercaliémia
• Hipocalcémia
• Hipermagnesémia
• Hipóxia
• Acidose Metabólica

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ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS FALÊNCIA CARDÍACA
ESQUERDA PROGRESSIVA
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CURVAS FUNÇÃO VENTRICULAR VE NORMAL E EM FALÊNCIA
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Choque Cardiogénico - Arritmias

• Avaliar pulsos rápidos
• Avaliar ECG

TSV
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CRIANÇA EM CHOQUEABORDAGEM DA TSV
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Choque CardiogénicoPós-carga Elevada

• Tamponamento
• pulso paradoxal
• em risco insuficiência renal crónica, vasculites
• Hipertensão Pulmonar
• Embolia pulmonar maciça
• Resistência Vascular Sistémica elevada ou
  diminuída
• Choque séptico
• Falência do VE por hipertensão crónica

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Sinais e Sintomas

• Choque, sem história de perda de volume
• Sinais vitais taquicardia, hipotensão
• Má perfusão periférica
• PIEIRA
• Acidose metabólica
• Hipoglicémia
• Silhueta cardíaca na radiografia tórax pode ser
  de tamanho normal

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AbordagemABC

• Via aérea e Respiração
• Circulação
• bólus de líquidos ?
• suporte inotrópico

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O que pode ser prejudicial?

• Salbutamol
• Diuréticos
• Restrição de líquidos

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CHOQUE CARDIOGÉNICO AGENTES INOTRÓPICOS

• Dobutamina
• Dopamina
• Adrenalina
• Milrinona
• Noradrenalina
• Digoxina
• Vasopressina (?)
• Nesiritide

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Abordagem

• Tamponamento
• Bólus de líquidos
• Aumentar frequência cardíaca
• Pericardiocentese
• TSV
• Manobras vagais
• Adenosina
• Cardioversão
• Corrigir alterações electrolíticas

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Previamente saudável
Falência da terapêutica médica
NÃO
LVAD a curto prazo
SIM
SIM
Dador cardíaco disponível?
NÃO
Recuperação?
NÃO
SIM
Inotrópicos iNO DAVD
NÃO
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CHOQUE CARDIOGÉNICOSUPORTE MECÂNICO

• ECMO
• Bomba de balão intra-aórtico (BBIA)
  Counterpulsation
• Dispositivos de assistência ventricular (DAV)

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BOMBA DE BALÃO INTRAAÓRTICOCOUNTERPULSATION

• Balão de 30 cm fixo a um cateter de lúmen largo
• Introduzir cateter até aorta, de modo que a ponta
  atinja a origem da artéria subclávia esquerda
• Insuflar balão com hélio (35-40 mL) no início da
  diástole quando a válvula aórtica encerra
• Desinsuflar rapidamente o balão no início da
  sístole ventricular imediatamente antes da
  abertura da válvula aórtica

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Bomba de balão intra-aórtico counterpulsation
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BOMBA DE BALÃO INTRA-AÓRTICOCOUNTERPULSATION
Mecânica

• Insuflação do balão aumenta a pressão diastólica
  de pico e desvia sangue para a periferia ? ?
  pressão arterial média e fluxo para as coronárias
• Desinsuflação do balão reduz pressão no final da
  diástole, o que reduz a impedância ao fluxo
  quando a válvula aórtica abre no início da
  sístole ? ? pós-carga ventricular e promove
  débito sistólico ventricular

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BBIA - CONTRAINDICAÇÕES

• Regurgitação Aórtica
• Dissecção Aórtica
• Enxerto protésico na aorta torácica nos últimos
  12 meses
• Em crianças limitado pelo tamanho

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ECMO

• Sacrifício da artéria carótida e veia jugular
• Relatos de disseminação de multiêmbolos com
  enfartes multi-órgão
• Tempo limitado de utilização
• Não há registo de melhoria da função miocárdica
  com ECMO, ao contrário dos dispositivos de
  assistência ventricular

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DISPOSITIVOS DE ASSISTÊNCIA VENTRICULAR

• DAVD, DAVE, BiDAV
• Bomba não-pulsátil
• Colocada em paralelo com VD, VE ou ambos os
  ventrículos
• Ajustado para administração de fluxo sistémico
  total de 2-3 L/min/m2
• Complicações em 50 dos doentes
• hemorragia
• embolia sistémica

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(No Transcript)
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Fisiologia do fluxo sanguíneo com dispositivo de
assistência ventricular