Choque e Sepsis

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Choque e Sepsis

• VERSÃO ORIGINAL
• Alan L Davis, M.D., M.P.H,FAAP.FCCM
• Director, Division of Pediatric Critical Care
• Goryeb Childrens Hospital
• Atlantic Health System
• With special thanks to Lou DeNicola,M.D. for
  allowing inclusion of a number of his slides from
  his excellent lecture on Shock.

VERSÃO PORTUGUESA Teresa Caldeira, MD. José
Carvalho, MD. Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátricos Hospital de S. João Porto Portugal
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(No Transcript)
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Epidemiologia da Sepsis
Menos de 1 ano 0 28 dias 29 364 dias
1 4 anos 5 9 anos 10 14 anos 15 19
anos Todas as crianças
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Figura 2. A) Mecanismos seleccionados
responsáveis por lesão da micro-circulação na
Sepsis grave. B) Mecanismos responsáveis pelo
benefício da Proteína C recombinante activada
(rAPC). NEJM Volume 344759-76t2.
5
Incidência da Sepsis
Figura 3. Incidência de sepsis grave por idade e
sexo. A incidência foi mais elevada nos doentes
mais jovens e diminuiu até à adolescência (15
19 anos). Um total de 48 de todos os doentes
tinham menos de 1 ano de idade, e 27 foram
admitidos ao nascimento. A incidência foi
significativamente maior em rapazes do que em
raparigas entre as crianças de 1 4 anos e 5 9
anos os intervalos de confiança para 95 são
mostrados por barras de erro.
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Agentes Etiológicos
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Definição de Choque

• Uma situação em que a perfusão tecidular é
  incapaz de responder às necessidades.
• O choque não é definido pela pressão arterial.

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Divisão Clássica do Choque

• Hipovolémico diminuição do volume circulante.
• Cardiogénico falência de bomba.
• Distributivo volume insuficiente para o espaço
  disponível.

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Fases do Choque

• Compensado
• Função de órgãos vitais mantida. Pressão arterial
  permanece normal.
• Descompensado
• Perfusão micro-vascular torna-se marginal.
  Deterioração da função orgânica e celular. Surge
  hipotensão.
• Irreversível

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O Circuito

• Tubos distensíveis artérias veias
• capacidade (volume total do circuito)
• resistência (contribui para a pressão arterial e
  o trabalho da bomba)
• bomba coração
• contractilidade
• volume

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Fornecimento e Necessidades

• Necessidades oxigénio e substratos necessários
  para assegurar o metabolismo aeróbio.
• Fornecimento entrega de oxigénio (relacionado
  com o fluxo e conteúdo de oxigénio) e de
  substratos (p.e. glucose)
• Choque Necessidades gt Fornecimento

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Figura 1
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Mecanismos Compensatórios

• Barorreceptores
• Localizados no arco aórtico e seio carotídeo, são
  estimulados pela TA média elevada e assim excitam
  centros cardio-inibitórios provocando
  vasodilatação, diminuição da TA, FC e DC. A
  hipotensão irá terminar a estimulação, originando
  vasoconstrição e aumento da FC, TA e DC.
• Quimiorreceptores
• Activados pela acidose celular, resultam em
  vasoconstrição e estimulação respiratória.

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Mecanismos Compensatórios (cont.)

• Sistema Renina-angiotensina
• A diminuição da perfusão renal leva a secreção de
  Renina. Esta é convertida em Angiotensina II
  levando à vasoconstrição e libertação de
  Aldosterona. A Aldosterona leva a reabsorção de
  sódio e água.
• Respostas Humorais
• Libertação de catecolaminas originando o aumento
  da contractilidade e vasoconstrição.
• Auto-transfusão
• Reabsorção de liquido intersticial.

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Resposta Hemodinâmica à Hemorragia
Resistência Vascular
100
Pressão Arterial
de Controlo
Débito Cardíaco
25 50 Perdas Plasmáticas
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Apresentação Clínica

• O diagnóstico precoce requer um
  elevado grau de suspeita.
• O diagnóstico é feito através do exame físico,
  com especial atenção à perfusão periférica.
• Hipotensão é um sinal tardio e pré-terminal.

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Avaliação Inicial Exame Físico

• Neurológico Nível de consciência flutuante,
  fontanela deprimida.
• Pele e extremidades frias, pálidas, marmoreadas,
  cianosadas, aumento do tempo de preenchimento
  capilar, pulsos fracos, hipotonia.
• Cárdio-pulmonar Hiperpneia, taquicardia.
• Renal Diurese baixa, urina concentrada.

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Tipos de Choque

• Hipovolémico
• Hemorragia
• Perdas de Soro/Plasma
• Fármacos
• Distributivo
• Anafilático
• Neurogénico
• Séptico

• Cardiogénico
• Miocárdico
• Disritmia
• Cardiopatia canal dependente
• Obstructivo
• Pneumotórax, Tamponamento cardíaco, Dissecção da
  aorta
• Dissociativo
• Calor, monóxido de carbono, intoxicação por
  cianeto.
• Endócrino

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Diagnóstico Diferencial do Choque

• A classificação etiológica pode ser difícil.
• O tratamento imediato é fundamental.
• A hipovolémia, absoluta ou relativa, está
  habitualmente presente.
• O tamanho da silhueta cardíaca na radiografia de
  tórax pode ser usado como estimativa da
  necessidade de reposição de volume.

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Choque Hipovolémico

• História compatível com perda de volume
• diarreia
• hemorragia
• vómitos
• perda de peso

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Choque Cardiogénico

• História frequentemente mais insidiosa
• Sem perdas de volume significativas
• Tosse
• Atraso do crescimento ou dificuldades na
  alimentação
• Fadiga
• Febre baixa
• História ocasionalmente mais directa
• Traumatismo torácico fechado

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Choque Distributivo

• História de
• Febre elevada, arrepios (sepsis)
• Cirurgia abdominal major (3º espaço)
• Lesão cranio-encefálica ou medular (perda de
  tónus vascular)
• Outras agressões sistémicas significativas
  (pancreatite, toxinas, etc)

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Fases do Choque

• Compensado
• Mantém-se o equilíbrio entre o fornecimento e as
  necessidades dos órgãos vitais, através de
  mecanismos protectores fisiológicos.
• Descompensado
• Os mecanismos protectores são inadequados, pelo
  que a necessidade excede o fornecimento aos
  órgãos vitais.

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Reconhecimento

• Choque descompensado
• Frio, aspecto marmoreado, oligo-anúria,
  refractário.
• Inicio de lesão secundária de órgãos.
• Choque Compensado
• Reconhecimento mais importante embora mais
  difícil.
• Reconhecimento e tratamento pode prevenir a lesão
  orgânica secundária.

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Sinais Precoces

• História da doença
• A história natural da doença pode permitir a
  antecipação de potencial choque.

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Sinais Precoces

• Diminuição da perfusão periférica
• Mãos e pés frios com braços e pernas quentes
• Aumento do tempo de preenchimento capilar
• Diminuição dos pulsos periféricos
• Pele fria com hipertermia central

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Sinais Precoces

• Mecanismos Compensatórios
• Aumento da frequência cardíaca
• Aumento da frequência respiratória ou alteração
  do padrão respiratório
• Concentração da urina

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Sepsis

• Resposta sistémica à infecção
• Temp.gt38ºC ou lt 36ºC
• FCgt90 bpm
• Relacionado com idade
• 1m gt180
• 12m gt170
• 5A gt150
• 10A gt130
• FRgt20 ciclos/min ou PaCO2 lt32
• Leucócitos gt12,000 ou lt4000, ou gt10 de formas
  imaturas

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Sepsis Grave

• Sepsis associada a disfunção de órgão,
  hipoperfusão ou hipotensão.
• Hipoperfusão pode incluir acidose láctica,
  oligúria ou alteração do estado de consciência.

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Choque Séptico

• Sepsis com hipotensão, apesar de reanimação
  volémica adequada, e anomalias da perfusão
  incluindo acidose láctica, oligúria ou alteração
  do estado de consciência.
• Doentes medicados com vasopressores ou agentes
  inotrópicos podem não estar hipotensos na altura
  das avaliações.

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Etiologia

• Predominantemente Bactérias normalmente Gram
  (-).
• As bactérias Gram () e os vírus também podem
  produzir o síndrome.
• Ocorre mais frequentemente em indivíduos
  imunocomprometidos (imunodeprimidos, RN e
  lactentes) mas pode afectar qualquer um (p.e.
  meningococemia)

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Patogénese 1

• As alterações sistémicas mais importantes ocorrem
  não como resultado directo das bactérias mas como
  resultado da resposta do hospedeiro à infecção.
• Endotoxina
• provoca lesão endotelial directa
• activa mediadores inflamatórios

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Patogénese 2

• Vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular
• activação de PMN
• Produz metabolitos do acido araquidónico,
  proteases, radicais livres de oxigénio.
• Estes produtos podem causar lesão celular
  directa.
• Diminuição da utilização do oxigénio pela célula

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Fisiopatologia 1

• Fase precoce
• Choque quente ou Hiperdinâmico
• O maior problema é a diminuição do metabolismo
  celular de oxigénio, levando a disfunção celular
  e metabolismo anaeróbico.
• A vasodilatação produz RVS baixas, baixa TA
  diastólica, preenchimento capilar imediato,
  venodilatação com diminuição da pré-carga e
  taquicardia compensadora.

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Fisiopatologia 2

• O metabolismo anaeróbico leva a acidose
  metabólica com alcalose respiratória compensadora
  e taquipneia.
• Frequentemente ocorrem alterações discretas do
  estado de consciência (alteração da função do
  órgão por diminuição da oxigenação?).

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Fase tardia

• Choque frio ou Hipodinâmico
• Disfunção cardíaca /choque cardiogénico
• factor depressor do miocárdio
• Vasoconstrição e perfusão tecidular gravemente
  diminuídas.
• Diminuição grave da distribuição e utilização do
  oxigénio com acidose metabólica marcada.

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Tratamento

• Objectivo principal optimizar a distribuição de
  oxigénio aos tecidos
• na sepsis a VO2 parece ser linearmente
  relacionada com DO2.
• Nas fases iniciais com vasodilatação e aumento da
  permeabilidade vascular, é essencial a
  administração vigorosa de líquidos.
• É comum administrar 50-80 mL/kg nas primeiras 2-3
  horas.

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Abordagem - Expansão de Volume

• Optimizar a pré-carga
• SF ou Lactato de Ringer
• Excepto na insuficiência miocárdica, usar 10-20
  mL/kg cada 2-10 minutos.
• Aos 40-60 mL/kg reavaliar e considerar perdas em
  curso, isquemia intestinal e supra-renal, choque
  obstrutivo. Fazer radiografia de tórax.
  Considerar colóide.
• Fluidoterapia adicional deve ser guiada por
  resposta clínica, dados laboratoriais,
  possivelmente PVC e radiografia de tórax.

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Fluidos no Choque Séptico Precoce Carcillo,,D
avis,and Zaritsky,, JAMA, 1991

• Revisão Retrospectiva de 34 doentes pediátricos
  com choque séptico com culturas (), entre
  1982-1989.
• Hipovolémia determinada pela pressão de
  encravamento capilar pulmonar e hipotensão.
• No total os doentes receberam 33 mL/kg na 1ª hora
  e 95 mL/kg nas primeiras 6 horas.
• Três grupos
• 1 receberam até 20 cc/kg na 1ª hora
• 2 receberam 20-40 cc/kg na 1ª hora
• 3 receberam mais de 40 cc/kg na 1ª hora
• Sem diferença no SDRA entre os 3 grupos.

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Fluidos no Choque Séptico Precoce Carcillo,,D
avis,and Zaritsky,, JAMA, 1991
Grupo 1 (n 14) Grupo 2 (n 11) Grupo 3 (n 9)
Hipovolémico às 6 horas - Óbitos 6 6 2 2 0 0
Não-hipovolémico às 6 horas - Óbitos 8 2 9 5 9 1
Total Óbitos 8 7 1
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Abordagem Inotrópicos 1

• A ausência de história de perda de líquidos, a
  presença de doença cardíaca prévia,
  hepatomegalia, crepitações, cardiomegalia e a
  incapacidade de melhorar a perfusão apesar de
  uma oxigenação, ventilação, expansão volémica e
  frequência cardíaca adequadas sugere um
  componente cardiogénico ou distributivo.
• Antes da introdução de inotrópicos, devem ser
  estabelecidos os objectivos da terapêutica e os
  critérios para monitorizar o resultado final.

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Abordagem - Inotrópicos 2

• Adrenalina
• 0,05-1,5 ?g/kg/min
• aumenta FC, RVS, contractilidade.
• Objectivos TA adequada taquicardia aceitável.
• Noradrenalina
• 0,05-1,0 ?g/kg/min
• Aumenta RVS
• Objectivo TA adequada

• Dopamina
• 2-20 ?g/kg/min
• Doses baixas, aumentam o fluxo circulatório renal
  e esplâncnico, e a contractilidade. Doses
  maiores aumentam a FC e as RVS.
• Objectivos Melhoria da perfusão, TA, diurese.

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Abordagem - Inotrópicos 3

• Dobutamina
• 1-20 ?g/kg/min
• aumenta contractilidade, pode reduzir RVS, RVP.
• Objectivos Melhoria da perfusão, pode diminuir a
  TA.

• Prostaglandina E-1
• 0,05-0,1 ?g/kg/min
• Mantém a patência do canal arterial.

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Atitudes I

• A administração de líquidos é monitorizada pela
  frequência cardíaca, perfusão periférica, débito
  urinário (DU) e, por último, pela TA.
• Continuar com bólus de líquidos até serem
  restauradas a perfusão e o DU, ou surgir
  congestão pulmonar.
• Na dúvida, perfundir rapidamente!

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Atitudes II

• Uso de inotrópicos ou vasopressores
• Existem vários níveis de depressão miocárdica.
• Se normotenso com diminuição da perfusão
  periférica e auscultação pulmonar limpa
• volume, considerar monitorização da PVC
• Se normotenso com diminuição da perfusão
  periférica mas com congestão pulmonar ou ritmo de
  galope
• Iniciar suporte inotrópico com dobutamina
• Monitorizar a PVC considerar cateter Swan Ganz

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• Se surge hipotensão
• Continuar a administração vigorosa de líquidos
• A adrenalina, com potente efeito inotrópico e
  vasoconstrictor, pode preservar a pressão de
  perfusão para os órgãos vitais.
• Ponderar noradrenalina ou vasopressina.
• Efeitos vasoconstritores potentes podem aumentar
  as RVS, com consequente aumento do trabalho do
  miocárdio.
• Deve-se efectuar monitorização hemodinâmica
  invasiva.

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• Manter o hematócrito em valores adequados para
  optimizar a capacidade de transporte de oxigénio
  com um aumento mínimo da viscosidade sanguínea
  (que resulta na diminuição do fluxo capilar)
• A distribuição total de oxigénio é igual ao
  débito cardíaco vezes a capacidade de transporte
  arterial de oxigénio
  DO2 DC X CaO2

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Princípios Gerais para o Tratamento

• Entubação, ventilação mecânica
• Manter temperatura corporal normal
• Providenciar sedação
• Corrigir a anemia

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Novas Terapêuticas

• Corticóides (de novo)
• Teste rápido de estimulação com corticotrofina
• Pico 60 minutos lt18mg/dL diagnóstico de
  insuficiência adrenal.
• Choque refractário a Líquidos/Vasopressores
• Drotrecogin alfa (Xigris/ Proteína C Activada)
• Sepsis grave em adultos
• Seguro nas crianças ()
• () estudos posteriores a esta apresentação
  levaram à revisão desta afirmação

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Função normal do Eixo hipotálamo-hipofisário-supra
rrenal
Função do Eixo hipotálamo-hipofisário-suprarrenal
durante a doença
Insuficiência de corticosteróides durante a
doença aguda
Feedback reduzido
Hipotálamo
Hormona libertadora da corticotrofina
Hormona libertadora da corticotrofina
Citoquinas de Stress
Hormona libertadora da corticotrofina
Doenças do SNC, corticosteróides
Falência pituitária, corticosteróides
Hipófise
Corticotrofina
Corticotrofina
Corticotrofina
Citoquinas, anestésicos, agentes infecciosos,
hemorragia, infecção (incluindo VIH)
Suprarrenal
Diminuição do cortisol e diminuição da globulina
transportadora de corticosteróides
Ligação do cortisol à globulina transportadora de
corticosteróides
Aumento do cortisol e diminuição da globulina
transportadora de corticosteróides
Citoquinas, activação local de corticosteróides
Citoquinas, resistência aos corticosteróides
-

Acção normal nos tecidos
Aumento da acção nos tecidos
Diminuição da acção nos tecidos
Figura 1. Actividade do Eixo Hipotalâmico-Hipofisá
rio-Suprarrenal sob condições normais (Painel A),
durante uma resposta adequada ao stress (Painel
B) e durante uma resposta não apropriada à doença
grave (Painel C). O sinal mais indica efeito
estimulador e o sinal menos indica um efeito
inibidor.
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SDRA refractário
Doença crítica (principalmente se estão presentes
sinais de insuficiência corticosteróide)
Medição temporal randomizada do nível de cortisol
lt 15 µg/dl
gt34 µg/dl
15-34 µg/dl
Aumento em resposta ao teste de estimulação com
corticotrofina
Teste de Estimulação da Corticotrofina
lt 9 µg/dl
9 µg/dl
Provável Hipoadrenalismo
Pouco provável hipoadrenalismo funcional
Iniciar terapêutica farmacológica com
glucocorticóides
Considerar corticosteróides em doses fisiológicas
Terapêutica com corticosteróides provavelmente
sem eficácia
Figura 2. Investigação da função suprarrenal
corticosteróide em doentes criticamente doentes,
com base nos níveis de cortisol e na resposta ao
Teste de Estimulação com Corticotrofina. O
esquema foi avaliado para doentes em choque
séptico. Devemos lembrar, no entanto, que nenhum
valor limiar é inteiramente fiável.
52
Substituição da Hidrocortisona
Doença ligeira (resfriado ou tosse sem febre,
extracção dentária com anestésico local)
Choque séptico (dependência de catecolaminas,
resposta pobre à corticotrofina)
Doença moderada (febre, traumatismo minor,
pequena cirurgia)
Doença grave (grande cirurgia, traumatismo major,
doença grave)
Aumentar a dose para 50mg de hidrocortisona IM ou
IV cada 6h
Aumentar a dose para 15mg de prednisolona /dia
ou equivalente
50mg de hidrocortisona IV cada 6h, com ou sem
50µg de fludrocortisona /dia
Sem alteração
Voltar à dose normal 24h após resolução
Voltar à dose normal, diminuindo 50 /dia
Tratar durante 7 dias
Figura 3. Doses de substituição de
Corticosteróides durante doença aguda
intercorrente em doentes com Insuficiência
Suprarrenal suspeita ou confirmada, incluindo
doentes sob terapêutica corticosteróide. 1mg de
prednisolona tem uma potência corticosteróide
equivalente a 4mg de hidrocortisona.
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Proteína C Activada -1

• Diminuí a inflamação
• Inibe a produção de citoquinas pró-inflamatórias
  (p.e. IL-1, IL-6).
• Previne a coagulação por inactivação dos factores
  Va e VIIIa, e inibindo a produção de trombina.

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Proteína C Activada -2

• Promove a fibrinólise inibindo o TAF (factor
  activador da trombina).
• Activação do inibidor da fibrinólise activável
  pela trombina.
• Suprime o inibidor do activador do Plasminogénio
  1 (PAI-1), isto permite que o tPA actue.

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Proteína C Activada/PROWESS

• Estudo controlado duplamente-cego com placebo,
  randomizado, sobre a Proteína C Activada na
  sepsis grave.
• 1690 doentes
• Taxa de mortalidade no grupo Placebo de 30,8
• Taxa de mortalidade no grupo Tratamento de 24,7
• Redução do risco relativo de morte de 19,4

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PROWESS

• Incidência de complicações hemorrágicas foi maior
  no grupo tratamento 3,5 vs. 2,0
• Dados de Sobrevida todas as causas de morte nos
  primeiros 28 dias do estudo.

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Estudo Pediátrico

• 83 doentes
• Farmacocinética semelhante
• Doses similares 24 mcg/kg/hr
• 80 dos doentes pediátricos tinham défice de
  Proteína C.
• Mortalidade de 10,8 (exp) vs. 9,6
• Utilidade na Meningococemia??