Choque

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Choque

• Iliana González Pezzat
• Residente segundo año Cirugía General

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Choque

• Patología muy frecuente en la unidad de cuidados
  intensivos
• Elevada morbilidad y mortalidad
• Emergencia médica
• La primera hora de oro
• Identificación del estado de choque

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Definición del Choque

• Estado de hipoperfusión orgánica múltiple
• Incapacidad para mantener la oxigenación de la
  sangre y remover los productos de desecho celular
• Aspectos fisiopatológicos del choque

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Aspectos fisiopatológicos del Choque

• Cardiovasculares
• Bioquímicos
• Inmunológicos

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Fisiología cardiovascular

• Gasto cardiaco Volumen de sangre bombeado por
  minuto
• Volumen sistólico
• Precarga
• Contractilidad
• Poscarga

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Precarga

• Volumen de sangre del retorno venoso al corazón
  (70)
• Capacitancia venosa
• Estado de volemia
• Diferencia de presiones venosa y arterial

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Poscarga

• Resistencia vascular periférica

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Puntos cruciales

• Diagnóstico rápido
• Sensibilidad y especificidad de cada signo
• La hipotensión y el choque
• Medir la importancia de cada signo
• Medidas de resucitación como paso inicial

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Diagnóstico clínico

• Hipotensión arterial
• Hipoperfusión
• Disfunción orgánica

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Presentación clásica del estado de choque

• Taquicardia
• Taquipnea
• Hipotensión
• Presión arterial media baja
• Diaforesis
• Mal llenado capilar
• Cianosis
• Alteraciones del estado mental
• Bajo gasto urinario

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Evaluación de los mecanismos del choque

• Medidas iniciales Tele de Tórax,
  Electrocardiograma, laboratorios, Gases
  arteriales y venosos
• Monitorización de la Presión Venosa Central
• Saturación venosa central de oxígeno
• Pulso arterial

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Presión Venosa Central

• Valora la cantidad de líquidos administrados
• Importante poder interpretarlo
• 10-12mmhg

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Saturación Venosa Central de Oxígeno

• Parte importante de la terapia dirigida
• Factor pronóstico

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Parámetros importantes

• Saturación venosa central de oxigeno gt70
• Presión arterial media gt65mmhg
• Gasto urinario gt0.5ml/Kg/hr
• Lactato
• Presión de pulso

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Nuevos métodos

• Ecocardiografía Doppler Función cardiaca y
  presiones de llenado, determina la etiología.
  Transtorácico/Transesofágico
• Respuesta de la terapia con líquidos
• Monitorización con doppler esofágico el tamaño y
  la forma de las ondas permite modificar la
  terapia con líquidos y vasopresores

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Nuevos métodos

• Presión de CO2 venosa y tisular Sublingual.
• Puede predecir un estado de choque
• Variaciones de la presión arterial
• Bioimpedancia eléctrica torácica

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Manejo del choque

• Terapia inicial
• Resucitación con líquidos
• Manejo específico de la etiología del Choque

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Etiología del estado de Choque

• Hipovolémico
• Cardiogénico
• Distributivo
• Séptico
• Anafilactico

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(No Transcript)
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Choque hipovolémico
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Fisiología de la pérdida de sangre

• Respuestas compensatorias
• Vasoconstricción
• Taquicardia
• Liberación de catecolaminas
• Edema del retículo endoplásmico

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Evaluación inicial del paciente

• Reconocimiento del estado de choque
• Diferenciación clínica de la etiología
• Manejo integral

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Choque hemorrágico

• Perdida aguda del volumen de sangre circulante
• 7 del peso del cuerpo es sangre

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Hemorragia
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Pérdida de sangre ml Hasta 750ml 750-1500ml 1500-2000ml gt2000ml
Perdida de sangre Hasta 15 15-30 30-40 gt40
Frecuencia cardiaca lt100 gt100 gt120 gt140
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 gt35
Gasto urinario gt30ml/hr 20-30ml/hr 5-15ml/hr Mínimo
Presión de pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida
Estado mental Ligeramente ansioso Medianamente ansioso Ansioso, confuso Confuso- letárgico
Reemplazo de líquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y sangre
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Tratamiento inicial del choque hipovolémico

• Examen físico
• Vía aérea y ventilación
• Circulación y control de la hemorragia
• Examen neurológico
• Exposición
• Descompresión gástrica
• Colocación de sonda urinaria

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Tratamiento inicial del choque hipovolémico

• Líneas de acceso vasculares
• Terapia inicial con líquidos (1 a 2Lts como bolo
  inicial calentado)
• Evaluación de la reanimación con volumen y la
  reperfusión

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Decisiones terapéuticas en el choque hipovolémico
Respuesta rápida Respuesta transitoria No respuesta
Signos vitales Regreso a la normalidad Mejoría transitoria y disminución Permanece anormal
Perdida de sangre estimada Mínima 10 a 20 Moderada 20-40 Grave gt 40
Necesidad de más líquidos Baja Alta Alta
Necesidad de más sangre Baja Moderada Inmediata
Preparación de la sangre Tipo y pruebas cruzadas Tipo-específica Administración urgente
Intervención quirúrgica Posible Mas probable Muy probable
Presencia de un cirujano Si Si Si
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Reto de Líquidos

• Los pacientes graves casi siempre necesitan
  líquidos.
• Hipovolemia perdidas internas o externas
• Disminución de la capacitancia venosa
• Restituir el gasto cardiaco

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Beneficios de la reposición agresiva del líquidos

• La hipovolemia persistente puede ocasionar falla
  orgánica múltiple
• Favorecer la perfusión tisular
• Reponer líquidos mediante cargas es más eficiente
  que reponerlos en varias horas
• Evaluar la respuesta a la reposición con
  líquidos.

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Qué pacientes van a responder a la
administración de líquidos?

• Evaluación clínica
• Basarse en la evolución temprana del paciente al
  lado de su cama
• Prueba de la declinación

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Errores en la resucitación con líquidos

• La reposición de líquidos debe suspenderse cuando
  la presión venosa central se encuentra elevada
• No se deben administrar líquidos en pacientes con
  edema agudo pulmonar
• No se debe administrar muchos líquidos en poco
  tiempo

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Errores en la resucitación con líquidos

• La taquicardia es indicación para reponer
  líquidos
• Se administran líquidos hasta que se tiene una
  PVC de 12mmhg.

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Qué es un reto de líquidos?

• Solo en pacientes hemodinámicamente inestables
• Ventajas
• Cuantificación de la respuesta
  cardiovascular durante la reposición
• Correción pronta del déficit
• Disminución de las complicaciones
  respiratorias

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Técnica del reto de líquidos

• Tipo de líquidos cristaloides o coloides
• Cantidad de líquidos 500cc cada 30min.
• Valorar datos de reperfusión tisular para medir
  nuestra terapia
• Establecer límites edema agudo de pulmón
  presiones de llenado cada 10min.

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Monitoreo hemodinámico en pacientes quirúrgicos

• Para pacientes inestables hemodinámicamente
• Principios básicos
• Cualquier cirujano debe manejarlo
• Invasivo, no invasivo, continuo o permanente

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Indicación para colocar catéteres arteriales

• Para guiar un balón intracardiaco
• Para manejar infusiones de vasopresores
• En pacientes con indicación para varias tomas de
  sangre para laboratorios
• Inestabilidad cardiaca
• Diferenciar el tamponade y la hipovolemia de la
  falla cardiaca.

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(No Transcript)
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Choque séptico

• Sepsis severa Disfunción orgánica secundaria a
  infección
• Choque séptico Sepsis severa mas hipotensión que
  no responde a la administración de líquidos.

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(No Transcript)
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Definición de sepsis

• Sepsis severa más
• Hipotensión