Title: INFEC
1INFECÇÃO DOS TEDIDOS MOLES
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João
Porto Disciplina de Cirurgia da FMUP
- Alexandre Pinto
- Patrícia Ferreira
- Rosa Gomes
- Tiago Gomes
Turma 7 - Grupo H 17 de setembro de 2020
2Infecções das Partes Moles - Superficiais
Abcesso Foliculite Furúnculo Carbúnculo Impétigo E
ctima gangrenosa Linfangite Linfadenite Hidradenit
e supurativa
Superficiais Circunscritas/focais
Difusas Celulite
Erisipela
Profundas (necrozantes) Fasceíte
necrosante Miosite necrosante
Outras Úlcera de pressão Úlcera de estase
venosa Pé diabético Doença Pilonidal Infecção
do Local Cirúrgico (ILC)
3Infecções das Partes Moles - Superficiais
ABCESSO
- Etiologia
- Anaeróbios (aeróbios)
- Staphylococcus aureus.
- Sinais e sintomas
- Centro necrótico e edema periférico
- Tumefacção
- Flutuação, com pús
- Eritema
- Dor
- Febre
- Mal-estar
- Arrepios
- Linfadenopatia regional
- Fistulização e descarga purulenta...
4Infecções das Partes Moles - Superficiais
ABCESSO
5Infecções das Partes Moles - Superficiais
ABCESSO
- Factores Predisponentes
- Foliculite, furúnculo, carbúnculo, celulite
- Trauma/queimaduras
- Cateteres intravenosos...
- Diagnóstico
- Clínico
- Cultura da drenagem.
6Infecções das Partes Moles - Superficiais
ABCESSO
- Tratamento
- Incisão e Drenagem
- Antimicrobianos.
- Complicações
- Extensão local da infecção
- Gangrena
- Extensão da infecção à corrente sanguínea.
7Infecções das Partes Moles - Superficiais
FOLICULITE
- Infecção e inflamação dos folículos pilosos.
- Etiologia
- Staphylococcus aureus ()
- Str. pyogenes, Ps. aeruginosa, Gram (-),
fungos... - Sinais e sintomas
- Pequena pápula eritematosa/ vesícula/ pústula
- Queda do pêlo
- Prurido ou dor.
8Infecções das Partes Moles - Superficiais
FOLICULITE
- Diagnóstico
- Clínico morfologia lesões.
- Tratamento
- Compressas quentes
- Boa higiene
- Antissépticos tópicos
- Antimicrobianos.
- Complicações
- Furúnculo.
9Infecções das Partes Moles - Superficiais
FURÚNCULO
- Infecção necrótica profunda do folículo piloso de
uma área restrita. - Frequente drenagem espontânea à superfície da
pele. - Etiologia
- Staphylococcus aureus (foliculite).
- Sinais e sintomas
- Frequente evolução foliculite ? furúncul ?
abcesso - Nódulo profundo e adjacente ao folículo piloso
- Dor
- Base eritematosa
- Centro purulento e flutuante
- Adenopatia regional.
10Infecções das Partes Moles - Superficiais
FURÚNCULO
- Tratamento
- Incisão e drenagem caso haja flutuação
- Antimicrobianos.
- Complicações
- Furúnculo recorrente
- Carbúnculo
- Celulite
- Gangrena
- Fasceíte necrosante
- Hidradenite supurativa
- Flebite purulenta...
11Infecções das Partes Moles - Superficiais
CARBÚNCULO
- Infecção profunda de um grupo de folículos
contíguos que, - separados por septos, drenam por orifícios
independentes. - Etiologia
- Staphylococcus aureus
- Bacillus anthracis.
- Sinais e sintomas
- Massa de trajectos fistulosos (entre folículos
infectados) - Dor, eritema, flutuação
- Aberturas pustulares
- Febre
- Mal-estar
- Mialgias e linfadenopatias.
12Infecções das Partes Moles - Superficiais
CARBÚNCULO
Infecção por Bacillus anthracis - Antraz
13Infecções das Partes Moles - Superficiais
CARBÚNCULO
14Infecções das Partes Moles - Superficiais
CARBÚNCULO
- Tratamento
- Incisão e drenagem caso haja flutuação
- Antimicrobianos.
- Complicações
- Feblite purulenta
- Septicemia.
15Infecções das Partes Moles - Superficiais
IMPÉTIGO
- Etiologia
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pyogenes.
- Sinais e sintomas
- Eritema
- Evolução pápulas ? vesículas ? pústulas
- Ruptura espontânea ? crosta seca amarela dourada
- Prurido.
- Factores predisponentes
- Queimaduras, picadas de insecto, humidade
- Crianças em más condições de higiene e clima
tropical.
16Infecções das Partes Moles - Superficiais
IMPÉTIGO
- Tratamento
- Cuidados higiénicos
- Antibioterapia.
- Complicações
- Linfadenite/linfagite
- Celulite
- Bacteriemia
- Glomerulonefrite.
17Infecções das Partes Moles - Superficiais
ECTIMA GANGRENOSA
- Etiologia
- Idiopática (50)
- Mecanismos imunológicos.
- Sinais e sintomas
- Lesão pustular com centro necrótico
característico - Contorno violáceo
- Eritema
- Dor
- Libertação de exsudado purulento e hemorrágico
- Febre, mal-estar, mialgias e artralgias.
18Infecções das Partes Moles - Superficiais
ECTIMA GANGRENOSA
19Infecções das Partes Moles - Superficiais
ECTIMA GANGRENOSA
- Diagnóstico
- Clínico Doenças associadas (DII, AR, Hepatite
crónica) - Morfologia lesões
- Exame histológico exclusão de outras
etiologias. - Tratamento
- Glicocorticóides
- Antimicrobianos
- Imunossupressores
- Imunoglobulinas i.v.
- Desbridamento.
20Infecções das Partes Moles - Superficiais
Celulite
Qualquer idade Membros
- Agentes
- Streptococcus pyogenes (2/3)
- Staphylococcus aureus (1/3)
- Pseudomonas aeruginosa (mãos e pés)
- Haemophilus influenzae (face de crianças)
- Factores predisponentes
- Lesões cutâneas
- Micoses
- Diabetes
- Alcoolismo
- Obesidade
- Gravidez
- Alterações da drenagem venosa ou linfática
21Celulite
- Sinais e sintomas
- Eritema
- Edema
- Aumento de temperatura local
- Dor
- Bolhas
- Adenomegalia
- Abcedação
- Terapêutica
- Antibioterapia
- Elevação da área atingida
- Evitar outros traumatismos
- Factores predisponentes
- Complicações
- Linfangite e linfadenite
- Septicemia
22Infecções das Partes Moles - Profundas
Conjunto de várias doenças infecciosas distintas
mas com patofisiologia, apresentação clínica e
abordagens terapêuticas semelhantes
- Sinais e sintomas precoces
- Dor severa
- Febre sem outra causa identificável
- Vesículas da pele
- Edema tenso
- Eritema
- Equimoses focais e/ou isquemia
- Crepitações
- Parestesias
- Factores predisponentes
- Doenças crónicas e/ou imunossupressoras
(diabetes mellitus, obesidade grau III, cirrose
hepática) - Alcoolismo e abuso de outras drogas
- Neoplasias malignas
- Úlceras isquémicas e de decúbito
- Traumatismos cutâneos, cirurgias e outras portas
de entrada.
23Infecções das Partes Moles - Profundas
Celulite necrotizante
- Clinicamente semelhante à fasceíte necrotizante
mas a infecção é mais superficial - Envolve pele e gordura subcutânea
- Geralmente aparece nas 24h após uma cirurgia
- A toxicidade não é tão grave como na miosite
necrotizante - - Não necessita de terapêutica cirurgica extensa,
apenas de desbridamento
24Infecções das Partes Moles - Profundas
Miosite necrotizante (gangrena gasosa)
Mortalidade 25-100 ?? 11 Incidência não varia
com a idade
Clostridium perfringens Clostridium
septicum Clostridium bifermentans outros
- Etiopatogenia
- Tecido muscular com massa desvitalizada mínima
(cirurgia, trauma) - Colonização por Clostridium ambiental
- Produção de toxinas
- Necrose tecidular
- Toxicidade cardíaca
- Etiopatogenia
- Tecido muscular aparentemente normal
- Colonização por Clostridium da PMN intestinal
- Forte associação com neoplasias GI
- C. septicum mais frequente e com associação mais
forte a neoplasias
25Miosite necrotizante (gangrena gasosa)
- Edema e exsudação serohemática
- Pele adquire tonalidade azul/negra
- Vesículas e bolhas hemorrágicas
- Crepitações
- Odor adocicado
- Taquicardia pouco coerente com temperatura
corporal - Hipotensão
- Falência renal
- Melhoria paradoxal do estado de consciência
- Choque cardiogénico
- Hemólise
26Miosite necrotizante (gangrena gasosa)
- Sinais e sintomas mais importantes
- Dor intensa
- Edema
- Vesículas e bolhas hemorrágicas
- Crepitações
- Taquicardia relativa
- Alterações do estado mental
- Odor adocicado
- Estudo analítico
- Imagiologia (Rx eTAC)
- Exploração cirúrgica
27Miosite necrotizante (gangrena gasosa)
- Manutenção dos sinais vitais
- Antibioterapia (benzilpenincilina, clindamicina,
cefalosporinas, cloranfenicol) - Desbridamento cirúrgico
- Oxigénio hiperbárico
- Complicações
- Hemólise generalizada
- Coagulação vascular disseminada
- Falência renal
- Síndrome de insuficiência respiratória aguda
- Choque
28Infecções das Partes Moles - Profundas
Fasceíte necrotizante
Mortalidade em média 70 ?? 31 38-44
anos Raramente atinge crianças
- Etiopatogenia
- Fáscias profundas com algum grau de hipóxia
(traumatismos, cirurgia recente, comprometimento
circulatório) - Proliferação de bactérias aeróbias gram - e
anaeróbias - Comprometimento da função leucócitária pela
hipóxia - Produção de gases (hidrogénio, metano, azoto)
- Necrose dos tecidos envolventes
Staphylococcus aureus Bacteroides, Clostridium,
Peptostreptococcus Enterobacteriaceae
Bacteroides fragilis Escherichia coli
Streptococcus pyogenes grupo A
29Fasceíte Necrotizante
- Dor e edema sobre lesão inicial
- Pode não apresentar qualquer outro sintoma
- Dor evolui para anestesia
- Área eritematosa expansiva
- Bordos mal definidos
- Mal estar geral
- Pele azulada, acastanhada ou enegrecida
- Necrose
- Incisões revelam fáscia com aspecto verde
amarelado - Extensão muito rápida
- Produção de gás e crepitações
- Choque
- Falência orgânica múltipla
30Fasceíte Necrotizante
- Sinais e sintomas mais importantes
- Necrose tecidular
- Descargas purulentas
- Dor intensa
- Produção de gás
- Progressão rápida através de fáscias
- Ausência dos sinais inflamatórios clássicos
- Estudo analítico
- Imagiologia (TAC e RM)
- Biópsia tecidular
31Fasceíte Necrotizante
- Manutenção dos sinais vitais
- Antibioterapia empírica (cloranfenicol,
cefatriaxona, metronidazol, gentamicina) - Desbridamento cirúrgico agressivo
- Oxigénio hiperbárico
- Complicações
- Choque séptico
- Colapso cardiovascular
- Falência renal
- Cicatrizes inestéticas
32Infecções das Partes Moles - Profundas
Gangrena de Fournier
Forma de fasceíte necrotizante Períneo, porções
proximais dos MI e parede abdominal ? 50-70 anos
com comorbilidades
- Sinais e sintomas
- Prodromo de 2-7 dias com febre e letargia
- Aumento da dor, edema e eritema
- Crepitação subcutânea
- Gangrena e drenagem espontânea do conteúdo
purulento
- Terapêutica
- Especial atenção à anatomia do períneo
- Complicações
- Dor associada a erecções
33Outras Infecções dos Tecidos
- Doença Pilonidal
- Úlceras de Pressão
- Úlceras de Estase
- Pé Diabético
- Infecção do Local Cirúrgico
34Doença Pilonidal
- Infecção adquirida
- Abcesso/seio na região sacrococcígea, que resulta
do crescimento de pêlos para dentro da pele - Homens, brancos, 15-40 anos
35Doença Pilonidal
- Complicações
- Recorrência
- Infecção necrotizante
- Degeneração maligna.
36Doença Pilonidal
- Tratamento
- Não cirurgico
- Cirurgico
- Drenagem
- Excisão
- Prognóstico
- Excelente
37Úlceras de Pressão
- Resultam de pressão prolongada nos tecidos moles
sobre os ossos e consequente necrose isquémica. - A maioria pode ser prevenida.
38Úlceras de Pressão
- Prevenção
- Os pontos de pressão devem ser aliviados
- Mudar de posição a cada 2 horas
- Camas com sistemas de flutuação.
- Pesquisa diária de possíveis áreas eritematosas.
39Úlceras de Pressão
- Tratamento
- Difícil e prolongado
- Desbridamento de todo o tecido desvitalizado
- Recobrir
- Locais cirurgicos devem ficar livres de pressão 2
a 3 semanas - Cura espontânea (úlceras pequenas)
40Pé Diabético
- Aumento da susceptibilidade a infecções por
- Neuropatia diabética
- Diminuição da sensibilidade dolorosa
- Deformidades ósseas (pé de Charcot)
- Doença arterial periférica
- Isquemia crónica
- Imunodeficiência
41Pé Diabético
- Profilaxia e tratamento
- Controlo da diabetes
- Uso de calçado adequado
- Antibioterapia
- Cirurgia
42Infecção do Local Cirúrgico
- Resulta da contaminação bacteriana durante ou
após um procedimento cirúrgico.
43Infecção do Local Cirúrgico
- A maioria das feridas cirúrgicas é contaminada.
- A infecção raramente se desenvolve se
- a contaminação for mínima,
- a lesão for pequena,
- houver boa perfusão e oxigenação do tecido
subcutâneo, - não houver espaço morto.
44Infecção do Local Cirúrgico
- Risco de infecção
- Factores de risco do doente
- Contaminação da ferida
- Limpa (lt2)
- Limpa-contaminada (2-5)
- Contaminada (5-30)
- Infectada
45Infecção do Local Cirúrgico
- Clínica
- 5º e 10º dias
- Febre
- Dor
- Edema
46Infecção do Local Cirúrgico
- Prevenção
- Cirurgia cuidadosa e limpa
- Redução da contaminação
- Promover as defesas do doente.
- Suturas.
47Infecção do Local Cirúrgico
- Tratamento
- Abrir a ferida e deixá-la drenar
- Antibioterapia nas infecções invasivas
- Prognóstico
48Abordagem do doentecom infecção das partes moles
49História Clínica Doença Actual
- Modo de aparecimento
- Evolução cronológica
- Dor, prurido, alterações da sensibilidade
- Escorrências (supurativas, sanguinolentas,
serosas) - Causa aparente
50História Clínica Exposições
- Idade
- Viagens
- Ocupação profissional
- Passatempos
- Cirurgia recente
- Produtos tópicos
- Medicação
- Plantas irritantes
- Higiene pessoal
- Alcool e drogas
51História Clínica Exposições
- Residência
- Stress fisio/psicológico
- Marisco ou água de mar
- Parto recente
- Traumatismo
- Mordeduras animais ou humanas
- Estado imunológico
- Contacto com animais
-
52História Clínica Comorbilidades
- História traumática acidental ou iatrogénica
- Patologia adjuvante
- Cardiovascular
- Respiratória
- Hepática
- Endócrina
- Imunológica
- Neurológica
53História Clínica Comorbilidades
- Diabetes mellitus
- Eczema
- Psoríase
- Dermatomicose
- Bypass com veia safena
- Linfedema crónico
- Estáse venosa
- Antecedentes locais
54Comorbilidades
- Atenuam a clínica, encobrindo a severidade da
infecção - A DM estreptococcias e infecção do pé
diabético - A obesidade - infecção profunda com poucas
manifestações cutâneas - A cirrose hepática - infecção por V. vulnificus.
55Comorbilidades
- A imunossupressão aumenta a vulnerabilidade à
infecção, particularmente na neutropenia e
hospitalização recente - Colonização por organismos multi-resistentes
- Pseudomonas - ectima gangrenosa (neutropenia).
56Diabetes Mellitus
- Possíveis alterações do quadro clínico
- Ausência de febre e leucocitose
- Hiperglicemia marcada e toxicidade sistémica
sugerem infecção agressiva/profunda - Ausência de taquicardia
- História natural aeróbios/anaeróbios ?
estreptococcos do grupo B ? grupo A - Gás nos tecidos - infecção mista ou Clostridia
(as estreptococcias não produzem gás).
57Diabetes Mellitus
Regeneração
58Comorbilidades
- Exame físico cuidado e consulta precoce de
cirurgia - A variação da resistência aos antibióticos torna
a terapia empírica ineficaz e exige cultura e
antibiograma seriados como guia - A doença por Gram (-) em pessoas saudáveis é
rara, mas bastante frequente nos
imunocomprometidos.
59Exame Físico - Pele
- A relação anatómica dos diferentes tipos de
lesões - Sinais inflamatórios
- Eritema, calor, dor e edema.
- Sinais de infecção
- Flutuação
- Drenagem
- Odor
60Exame Físico - Pele
- Simetria
- Crepitações
- Vesículas/Bolhas
- Pápulas/Pústulas
- Nódulos/Densificações
- Manchas/Cor
- Úlceras
- Lacerações
61Exame Físico Sinais de Alerta
- Sinais de infecção severa
- Epidermólise
- Bolhas violáceas
- Necrose
- Ulceração cutânea
- Angeoedema
- Alterações sensitivas e dor profunda
- Síndrome do compartimento
62Toxicidade Sistémica
- Dor local severa e progressiva
- Febre
- Taquicardia/Palpitações
- Fadiga/Astenia
- Hipotensão/Afundamento mental
- Taquipneia/Dispneia
63Exames Laboratoriais
- Obter amostras para coloração imediata por Gram
(morfologia) - Na suspeita de toxicidade sistémica, realizar
- Exames culturais específicos e antibiograma
- Hemocultura (dois ensaios)
- Hemograma
- Gasimetria
- Ionograma
- Bicarbonato
- Cálcio.
- Creatinina
- CPK (creatine phosphokinase)
- Glicose
- Albumina
64Biópsia
- Biopsia na celulite
- Só 20 das culturas é positivo
- A IF é muito sensível nas estreptococcias, mas
cara e complicada.
65Biópsia
- Infecção não associada a lesão de entrada
- 50 das fasceítes necrosantes e mionecroses
estreptocóccica - 100 das gangrenas gasosas por C. Septicum
- Disseminação hematogénia com exteriorização
cutânea tardia - O dx e tx definitivo precoces reduzem a
mortalidade e morbilidade - A preparação extemporânea de biopsia cirúrgica
reduz - O tempo de dx de 6 dias ? 21 horas
- Mortalidade de 72,7 ? 12.5.
66Imagiologia
- Radiografia simples
- Ecografia
- TC
- RMN
67Radiografia Simples
- Gás
- Músculo
- Tecido subcutâneo.
- Alterações ósseas
- Osteolíticas
- Desformações.
- Osteomielite.
68Ecografia
69Tomografia Computorizada
Fasceíte necrosante complicada com mediastinite.
70Ressonância Magnética Nuclear
Infecção do compartimento dos adutores,
complicado por Síndrome de Compartimento.
71Diagnóstico Cirúrgico
- O apoio de Cirurgia pode ser crucial na presença
de - Sinais de toxicidade sistémica
- Bolhas arroxeadas, equimose ou epidermólise
- Sinais de necrose na TC ou RMN
- Trauma, cirurgia ou parto recentes
- Evidência de síndrome do compartimento
- Dor severa progressiva, mesmo se apirética
- Evidência clínica ou imagiológica de gás nos
tecidos
72Diagnóstico Cirúrgico
- Inspecção directa de fáscias e músculos
- Colheita de material de qualidade superior para
- Preparação extemporânea e coloração Gram
- Histopatologia
- Cultura
- Antiobiograma
- Desbridamento cirúrgico imediato do tecido
necrótico - Melhorar o prognóstico da lesão profunda grave,
pouco sintomáticas e tardiamente diagnosticada.
73Dx Diferencial
- A inflamação acompanha a infecção, mas é
inespecífica e associa-se a patologia não
infecciosa (ex., alergias), podendo mimetizar ou
ser causa adjuvante da infecção - A histopatologia (imunofluorescência) é útil no
dx de processo não infeccioso, mas a simetria no
exame físico é um sinal forte.
74Diagnóstico
- OBJECTIVOS E ALERTAS
- Obter (história clínica e exame físico) os
elementos chave para determinar a potencial causa
da infecção - Avaliar (exame físico) a profundidade e a
severidade da infecção - Atentar no potencial de certas terapias e
comorbilidades alterarem o quadro clínico
clássico - Realizar testes laboratoriais para caracterizar e
determinar a etiologia da infecção, e guiar a
antibioterapia empírica/definitiva - Reconhecer os dados clínicos/laboratoriais de
toxicidade sistémica - Reconhecer que as infecções das partes moles
possuem etiologia variada e podem ser confundidas
com doenças não infecciosas.
75Hospitalização
- Angeoedema
- Febre ou síndrome gripal
- Taquicardia (exagerada para a temperatura)
- Hipotensão (basal ou ortostática)
- Taquipneia
- Afundamento mental
- Progressão rápida da infecção
- Sinais de necrose equimose, bolhas violáceas,
epidermólise, crepitações, ulcerações
76Hospitalização
- Linfangite
- Dor contínua, severa, evolutiva, fixa, de difícil
controlo - Evidência de síndrome de compartimento
- Sinais de I.R. creatinina e CPK elevadas,
hipoalbuminemia, acidose metabólica - Hipocalcemia
- Hiperglicemia (marcada nos diabéticos)
- Falência multi-orgânica
77Ambulatório
- Obter o consentimento informado do paciente (ou
responsável legal) - Assegurar a existência do ambiente domiciliário
apropriado - Acesso fácil e capacidade de recorrer a cuidados
de saúde - Disponibilidade de pessoal de enfermagem
creditado na administração e.v. e cuidados
médicos 24h por dia
78Ambulatório
- Contra-indicações
- Infecção grave (necrose, disseminação)
- Toxicidade sistémica
- Diabetes Mellitus
- Doença arterial oclusiva periférica (DAOP)
- Terapia imunosupressora/corticoterapia
- Obesidade
- Doença varicosa grave ou linfedema
- Prótese
- Alcoolismo
- Idade avançada
79Tratamento Empírico
- Sem sinais sistémicos ou comorbilidades, usar
antibioterapia anti estafilococcica e
estreptococcica - Mediante baixo risco de MRSA
- Nafcilina/dicloxacilina e.v.
- Cefalosporina oral (cefuroxima, cefpodoxima,
cefadroxil) - Azitromicina/claritromicina e.v.
- Ampicilina/sulbactam e.v. e depois
amoxicilina/clavulanato oral - Nova fluroquinolona (levofloxacina,
moxifloxacina) - Clindamicina
80Tratamento Empírico
- Mediante alto risco de MRSA
- Vancomicina e.v.
- Oxazolidinona (linezolido) e.v. ou oral
- Regime ambulatório
- Cefalosporina ceftriaxona (1x dia) ou cefazolina
(2x dia ou 1x dia probenecide oral) - Infusão de 24h com outros antibióticos, com
acesso i.v. adequado (ex. catéter venoso
central) - Dar prioridade ao tx ambulatório sempre que
possível.
81Tratamento Cirúrgico
- Remoção cirúrgica da fáscia friável e músculo
escurecido não sangrante e sem abalos - Alargar o desbridamento cirúrgico até atingir
tecido viável - Reparar possíveis danos vasculares.
82Tratamento Cirúrgico
- Amputação
- Infecção invasiva e virulenta de comportamento
maligno - Inviabilidade tecidular por lesão vasculonervosa
83Tratamento Cirúrgico
84Desbridamento
- Cirúrgico
- Mecânico
- Autolítico
- Enzimático.
85Desbridamento
86Terapia adjuvante
- Na infecção grave com toxicidade sistémica
- Fluidoterapia na hipotensão, azotemia e acidose
metabólica - Hipertensores quando sem resposta aos fluidos
- Monitorização intensiva (UCI)
- Oxigenoterapia
- Ventilação mecânica
- Hemodiálise (IRA)
- Oxigénio hiperbárico
- Plasmaferese
- Imunoglobulinas IV
- PCR.
87Prevenção
- Prevenir a infecção secundária a lesão
traumática - Traumatismo ligeiro
- Queimaduras, escoriações, abrasões ou lesões de
impacto - Flora cutânea (S. aureus e estreptococcos do
grupo A) - Limpeza simples com sabão bactericida é
suficiente em pessoas saudáveis. - Pé diabético
- Limpeza agressiva e antibioterapia
- Educar para lesões de causa neuropática, higiene,
calçado protector, inspecção e tx precoce.
88Prevenção
- Lesão profundas (esmagamento ou fracturas
expostas), com lesão vascular ou contaminação
evidente pelo solo com - Limpeza cirúrgica profunda da ferida
- Remoção de todo o material estranho
- Re-anastomose vascular
- Irrigação abundante com soro fisiológico
- Antibioterapia
- Deixar a ferida aberta
- Assegurar-se da imunização activa contra o tetano
89Prevenção
- Educar os pacientes com comorbilidades
adjuvantes nas medidas de higiene preventivas - O pé diabético na DM
- Bypass da veia safena
- Linfedema crónico mastectomia, prostatectomia
radical e radioterapia - Insuficiência venosa crónica
- Infecção fúngica crónica dos pés.
90Seguimento
- Avaliação cautelosa antes, durante e após o tx,
procurando sinais de recidiva - Sinais de drenagem persistente
- Cultivar a drenagem para identificação do agente
e antibiograma - Rx ou TC para excluir infecção profunda, corpo
estranho ou osteomielite - A fisioterapia é vital na recuperação dos
sobreviventes sujeitos a limpeza radical ou
amputação - A consulta de medicina física e de reabilitação
avalia a necessidade de prótese, reabilitação,
reaprendizagem
91CASO CLÍNICO
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João
Porto Disciplina de Cirurgia da FMUP
17 de setembro de 2020
92- IDENTIFICAÇÃO
- MJCM
- ? 60 anos
- Caucasiano
- Profissão Reformado (comerciante de produtos
alimentar) - Residência Gondomar
- ANTECEDENTES PESSOAIS
- Ex-fumador há 20 anos
- DM II diagnosticada há 10 anos
- Dieta, exercício e ADO, o qual suspendeu 1 ano.
93HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
2006/03/30 1ª vez que se desloca ao S.U do HSJ
- PORTO. MOTIVO DA URGÊNCIA Grave dispneia de
esforço e astenia de agravamento contínuo com 1
mês de evolução. Edema dos M.I., inicialmente à
direita e depois também à esquerda de evolução
mais recente.
94- EXAME FÍSICO
- Pálido, hidratado, sem sinais de cianose ou
icterícia - Sem tiragem. AP sons simétricos, com
crepitações inspiratórias e expiratórias, mais
abundantes nos QS e reduzidas no 1/3 inferior
direito. Sibilos bilaterais. Tempo de expiração
ligeiramente prolongado - AC S1 e S2 normais, sopro aórtico e
taquicardia - FC 100/110 bpm TVJ a 45º positiva
- PAS 90/100 mmHg PAD 60/80 mmHg
95- EXAME FÍSICO
- Abdómen globoso e distendido, sem outras
alterações - MI edema bilateral até à extremidade proximal
da coxa mais acentuado do lado direito - MS Contractura de Dupuytren em ambas as mãos
- Dx Infecção respiratória inferior
- Tx Penicilina G
962006/04/04 - 2ª vez que recorre ao S.U. do HSJ -
PORTO Manutenção do estado geral e manutenção do
esquema terapêutico.
2006-04-10 - 3ª vez que recorre ao S.U. do HSJ -
PORTO MOTIVO DA URGÊNCIA Manutenção da
sintomatologia respiratória e agravamento do
edema dos M.I., particularmente à direita, com
sinais inflamatórios na face anterior do 1/3
médio da coxa. Refere dor à palpação e à
mobilização activa e passiva do membro. Aparente
presença de flutuação local. Tentativa de
aspiração local. Dx Abcesso Tx Sem
alteração
97- 2006/04/13 - 4ª vez que recorre ao S.U. do HSJ -
PORTO - MOTIVO DA URGÊNCIA
- Manutenção da sintomatologia respiratória e
agravamento do edema dos M.I., em particular à
direita, com acentuada inflamação da face
anterior-interna do 1/3 médio da coxa. Drenagem
espontânea de colecção purulenta, sugestiva de
abcesso fistulado. Mancha de tonalidade azulada
sugere possível hematoma infectado - Realização de ecografia à coxa direita e recolha
de sangue para análises clínicas - O doente regressa a casa com o acordo de voltar
no dia seguinte para ser internado no Serviço de
Cirurgia do HSJ Porto.
98- ECOGRAFIA S.U.
- Densificação dos tecidos moles da coxa direita,
em particular da face antero-interna com colecção
complexa medindo 10X3,6cm de maior diametro
sugestiva de volumosa formação abcedada ou
hematoma infectado.
99- 2006/04/14 internado no S. de Cirurgia do HSJ -
PORTO - MOTIVO DE INTERNAMENTO
- Abcesso em drenagem espontânea no 1/3 médio da
face antero-interna da coxa direita com 2 semanas
de evolução. - ANÁLISES CLÍNICAS
- Leucócitos 23000
- PCR 278
- Glicose 356
- Tx Drenagem cirúrgica do abcesso, ferida aberta
Suspensão da penicilina G e início de
ciprofloxacina, metronidazol e insulina.
100- 2006/04/17 internado no S. de Cirurgia do HSJ -
PORTO - Manutenção da sintomatologia respiratória,
redução do edema da coxa - ANÁLISES CLÍNICAS
- Leucócitos 14000
- PCR 232
- Glicose 236
- Tx Sem alteração.
- 2006/04/19 internado no S. de Cirurgia do HSJ -
PORTO - Manutenção da sintomatologia respiratória,
redução significativa do edema e processo
inflamatório da coxa - Tx Suspende metronidazol, mantém de
ciprofloxacina. Realiza Rx torácico.
101- Rx TORÁCICO
- Broncopneumonia e consolidação de grandes
dimensões no 1/3 médio do pulmão esquerdo,
(pneumonia lobar), dx diferencial carcinoma
broncogénico. Sinais de derrame pleural nos
ângulos costofrénicos. Pedido de TC torácico para
esclarecimento.
102- 2006/04/21 internado no S. de Cirurgia do HSJ -
PORTO - Melhoria da sintomatologia Anemia NC/NC
- ANÁLISES CLÍNICAS
- Hemoglobina 9
- Leucócitos 5000
- PCR 46
- Glicose 140
- Tx Sem alteração. Realização de TC torácico.
103- TC TORÁCICO
- Consolidação pulmonar lobar dos lobos superiores,
com broncograma aéreo. Derrame pleural bilateral
de médio volume.
104- TC TORÁCICO
- Achados sugestivos de hemorragia e infecção
pulmonar em fase de resolução, ainda de
considerar carcinoma broncoalveolar. - Pedido de broncoscopia para despiste de neoplasia.
105- 2006/04/27 internado no S. de Cirurgia do HSJ -
PORTO - Sem queixas. Melhoria franca do estado geral, com
exame físico e análises clínicas dentro do
normal. Diabetes controlada. Bom processo de
cicatrização da ferida cirúrgica aberta, sem
sinais de infecção. - Tx Sem alteração. Realização de TC torácico de
controlo.
106- Rx TORÁCICO
- Sem imagens significativas de consolidação lobar
e sem sinais de derrame pleural. Alguns sinais de
fibrose do 1/3 médio do campo pulmonar esquerdo.
Desaparecimento da imagem sugestiva de massa
neoplásica.
107- 2006/05/04 internado no S. de Cirurgia do HSJ -
PORTO - Bem estar geral. Sem queixas. Tx Sem alteração.
1082006/05/04 internado no S. de Cirurgia do HSJ -
PORTO