Le dossier du patient

1
Le dossier du patient

• F. KOHLER

2
Objectifs

• Connaître les objectifs du dossier médical
• Connaître les éléments constitutifs minimums
  obligatoires du dossier médical
• Connaître les règles de communication du dossier
  médical
• Etre capable de citer les textes réglementaires
  en vigueur sur le dossier médical et son
  informatisation.
• Savoir expliquer les différentes approches de
  constitution du dossier médical (à la source, par
  problème..)
• Connaître les possibilités et les limites de
  l'informatisation du dossier
• Connaître la procédure de saisie du dossier
  médical
• Connaître les méthodes d'évaluation du dossier
  médical
• Connaître les règles d'archivage et de transfert
  en cas de cessation d'activité
• Savoir comment on peut structurer les données
  dans un dossier médical papier et informatisé
• Connaître les implications du dossier médical
  dans la responsabilité du praticien et de
  l'établissement de santé
• Savoir décrire les apports et limites des cartes
  à puce par rapport au dossier médical
• Connaître le rôle du praticien dans le codage des
  informations médicales

3
Définition du dossier du patient

• On peut le définir de la manière suivante 
   C'est l'ensemble des informations médicales,
  soignantes, sociales et administratives, qui
  permettent d'assurer la prise en charge
  harmonieuse et coordonnée d'un patient en termes
  de soins et de santé par les différents
  professionnels qui en assurent la prise en
  charge. C'est à partir du dossier que l'on assure
  la traçabilité de la démarche de prise en charge
  et c'est à partir de vues différentes des données
  qu'il contient que l'on élabore des bilans
  d'activité et des travaux de recherche. Enfin,
  les dossiers servent à l'enseignement.
• (F. KOHLER et E. TOUSSAINT).

4
Objectifs du dossier du patient

• un aide mémoire pour le professionnel de santé
  qui doit lui permettre de retrouver tous les
  éléments historiques concernant la santé et les
  soins d'un patient 
• La base de la coordinations des actions 
  communication entre professionnels de santé des
  éléments nécessaires à la prise en charge comme
  la communication entre le généraliste et le
  médecin spécialiste, le médecin et l'infirmière,
  le médecin ou les soignants et les travailleurs
  sociaux ou encore l'administration pour la
  gestion et le financement
• La traçabilité des différentes actions qui
  concernent le patient (aspects médico-légaux)
• Le recueil d'informations standardisées dans un
  objectif de recherche ou d'évaluation.
• La liaison avec des systèmes dalerte par
  couplage du dossier du patient à des systèmes à
  base de connaissances
• La création de cas types utilisés dans
  l'enseignement

5
Linformation dans le dossier du patient

• Linformation initiale est composite 
• Données de linterrogatoire et du discours du
  patient  ce sont des éléments exprimés dans le
  langage usuel dans la langue maternelle du
  patient.
• Données textuelles structurées issues de
  documents pré-établis comme les données de la
  carte didentité nationale ou du passeport.
• Données de lexamen clinique exprimées par le
  professionnel de santé dans un langage spécialisé
  utilisant des termes et des expressions
  spécifiques.
• Données quantitatives  poids, taille, examens
  biologiques.
• Données non textuelles 
• Images statiques  issues directement de
  lobservation clinique (images de lésions
  cutanées ou muqueuses) ou des examens
  complémentaires (radiographies).
• Images dynamiques  tremblements, échographie.
• Sons  auscultation cardiaque.

6
Linformation dans le dossier du patient

• Les données de synthèse
• A partir des données initiales, un raisonnement
  hypothético-déductif (ou par analogie à base de
  cas similaires) va permettre au professionnel
  délaborer une information synthétique
• Du tableau suivant  homme de 55 ans, fumeur,
  ayant présenté des douleurs thoraciques
  importantes irradiant dans le bras gauche,
  hospitalisé en urgence avec un tracé
  électrocardiographique caractéristique et des
  enzymes cardiaques élevés, on déduit le
  diagnostic dinfarctus aigu du myocarde dont on
  peut préciser les caractéristiques (localisation
  postérieure, accompagné dinsuffisance cardiaque
  et de troubles du rythme par exemple).
• Cest à partir des données initiales que
  sélabore la stratégie diagnostique dont la trace
  doit être retrouvée dans le dossier avec la
  démarche bénéfice risque pour le patient
• Cest à partir des données de synthèse que
  sélabore la stratégie thérapeutique et de suivi.
  Actuellement ces stratégies sont de plus en plus
  sous-tendues par les données de la médecine basée
  sur les preuves (evidence based medicine) et les
  guides de bonnes pratiques cliniques.

7
Linformation et la recherche

• Dans le cadre de la recherche, on est souvent
  amené à recueillir les données analytiques
  initiales en fonction d'un protocole. 
• Le recueil est alors systématique, détaillé dans
  un champs limité aux patients ou pathologies
  concernées par le protocole
• Cest à partir de lexploitation des données
  analytiques que lon fait émerger de nouvelles
  connaissances
• Laccord explicite du patient doit être obtenu

8
Linformation et lévaluation de lactivité

• Certaines contraintes réglementaires comme les
  maladies à déclaration obligatoire peuvent amener
  à recueillir systématiquement certaines données
  élémentaires parfois non directement nécessaires
  à la prise en charge du patient.

9
Linformation et lévaluation de lactivité

• Dans le cadre d'évaluation de l'activité, les
  informations recueillies correspondent d'abord à
  des informations de synthèses exprimées à l'aide
  d'un langage commun imposé par les
  classifications et nomenclatures utilisées comme
  la classification internationale de l'OMS pour
  les diagnostics, signes, symptômes et motifs de
  recours autres ou la classification commune des
  actes médicaux pour les actes des médecins et des
  dentistes.
• Dans ce cas, la synthèse initiale n'est pas
  remise en cause et les statistiques d'évaluation
  ou épidémiologiques (bilans d'activités) sont le
  plus souvent réduites à de simples comptages.

10
Représentation des données

• Données brutes
• il pèse 98kg
• Données interprétées
• compte tenu de sa taille et de son sexe, il a une
  surcharge pondérale
• Diagnostic
• il est porteur d'une obésité due à un excès
  calorique
• Diagnostic codé E66.0.

11
Représentation des données

• Si le dossier du patient ne rassemble que des
  données brutes le travail d'interprétation et de
  synthèse devra être réalisé à chaque lecture.
• De plus cette interprétation pourra être remise
  en cause au cours du temps en fonction de
  l'évolution des connaissances médicales.
• Ne garder que l'information de synthèse aboutit à
  une perte d'information, mais permet des
  traitements faciles et la liaison avec les
  protocoles de bonnes pratiques cliniques du
  moment.

12
Limplantation informatique

• va conditionner les possibilités de les traiter
  automatiquement.
• La simple mention dans un champs texte ou dans
  une lettre de sortie établie en traitement de
  texte de "Poids 98Kg" permet de garder
  l'information, de la retrouver pour la lire mais
  ne permet pas d'élaborer la courbe de suivi du
  poids du patient en fonction du temps.
• De même la recherche dans un texte du mot
  "obésité" permettra de retrouver tous les
  patients dont le dossier comporte le mot
  "obésité"
• c'est à dire des observations comme "le patient
  est porteur d'une obésité" mais également les
  patients dont le dossier comporte la mention "le
  patient n'est pas porteur d'obésité".

13
Limplantation informatique

• L'utilisation des données peut être facilitée par
  les liens sémantiques que le système peut
  implanter grâce aux classifications utilisées.
• Par exemple, dans le cas cité, l'utilisation de
  la classification internationale de l'OMS et du
  concept Obésité par excès calorique permet de
  préciser la filiation suivante
• E) Maladies endocriniennes et métaboliques -gt
  Obésité et autres excès d'apports -gt (E66.0)
  Obésité due à un excès calorique

14
Limites de linformatique

• Le passage entre les données brutes, les données
  interprétées, la synthèse font appel à des
  connaissances du domaine et ne peuvent que très
  rarement être automatisée. C'est une phase
  essentiellement humaine.
• Le choix du type de représentation des données va
  conditionner les fonctionnalités du système

15
Dans le cadre de lévaluation

• Le codage des actes et des pathologies a été
  rendu obligatoire par les ordonnances de 1996.
• Dans les établissements de santé, le PMSI
• Exige une structure de recueil (RUM, RHS,
  RIS) et de codage particulière
• En médecine libérale
• Le système se met en place progressivement
• Les actes de biologie sont codés à laide de la
  NABM
• Les autres actes devraient bénéficier de la CCAPS

16
La structuration du dossier

• Peut être réalisée suivant différents axes
• Structuration suivant les acteurs Dossier
  médical, Dossier infirmier, Dossier du
  kinésithérapeute, Dossier de l'assistance
  sociale, Dossier de l'administration....
• Structuration par type d'information Lettres,
  Compte rendus opératoires, Compte rendus
  d'accouchement, Fiches d'anesthésie,
  Vaccinations, Examens de biologie, Imagerie....
• Structuration temporelle les différentes
  données et informations sont enregistrées
  chronologiquement comme par exemple dans la fiche
  d'observation qui enregistre au fil de l'eau les
  différents éléments concernant le patient. On
  retrouve ce type de fiche aussi bien dans le
  suivi du patient par les soignants que par les
  médecins.
• Structuration par problème médical pris en
  charge. Par exemple, pour un patient hypertendu
  et en même temps diabétique on rassemblera sous
  chacun de ces problèmes les données et
  informations (médicales, soignantes,
  administratives...) le concernant

17
Structuration du dossier

• Doit intégrer la notion du temps et des contacts
  du patient avec le système de santé
  consultation chez le généraliste,
  hospitalisation, consultation chez le dentiste,
  souscription d'une nouvelle assurance sont autant
  d'éléments qui s'inscrivent dans le temps
• Doit être adaptée aux différents acteurs si le
  dossier est l'histoire du patient avec succession
  d'histoires des épisodes de soins et de
  prévention, il intéresse une multiplicité
  d'acteurs Médecins, Soignants, Travailleurs
  sociaux, Administratifs, Assurance pour lesquels
  des vues adéquates doivent être disponibles...
• Pour un patient le dossier unique, partagé par
  les différents acteurs n'est presque jamais
  rencontré. Le plus souvent il s'agit d'un dossier
  par médecin (généraliste, spécialiste) et par
  hôpital ou clinique avec parfois encore trop
  souvent des dossiers différents par service. Ces
  différents dossiers sont souvent cloisonnés et
  leur lecture révèle souvent des incohérences ou
  des lacunes préjudiciable à des soins coordonnés
  de qualité

18
Structuration du dossier

• Sans informatisation la structure est libre et
  peut être variable dun dossier à lautre.
• Le dossier est en général orienté à la source et
  rangé de manière chronologique. On a ainsi la
  possibilité de feuilleter les différents épisodes
  en partant des plus récents aux plus anciens. Le
  dossier est rarement orienté par problème
• Les objectifs de l'informatisation ont souvent
  d'abord été le stockage et l'accessibilité sans
  remettre en cause fondamentalement la
  structuration du dossier
• Il ne s'agissait que de changer de support sans
  modifier l'organisation ni les fonctions mais
  avec une amélioration de la qualité écriture
  lisible, saisie automatique (examens de
  laboratoire...) intégration des éléments non
  textuels (images, sons,...).

19
Structuration du dossier

• Les différents logiciels ont favorisé
  l'apparition de structurations plus standards.
• Certains ont gardé la structuration rencontrée
  dans les dossiers papiers usuels,
• D'autres se sont orientés vers des questionnaires
  d'enquêtes, les plus récents ont une approche
  objets qui permet d'avoir un contenu standardisé
  mais adapté à chaque cas particulier évitant
  ainsi l'écueil des deux types précédents
• Le texte libre, en dehors de la fonction d'aide
  mémoire ne permet ni les exploitations ni la
  liaison du dossier avec des systèmes d'aide à la
  décision.
• Les questionnaires d'enquête sont, soit très
  primaires en ne comportant que peu d'items, ils
  seront remplis mais insuffisants, soit trop
  lourds et les nombreux items qu'ils comportent
  alors ne sont pas remplis

20
Informatisation du dossier

• La transmission des feuilles de soins à
  l'assurance maladie par voie électronique a
  largement favorisé l'implantation rapide des
  logiciels de dossiers dans les cabinets médicaux
  libéraux alors que celle ci reste encore faible
  au sein des établissements de soins

21
Informatisation du dossier du patient
22
Informatisation du dossier du patient

• Seul le dossier informatisé permet d'avoir des
  aides à la décision avec des alertes et des
  propositions
• la plupart des logiciels de dossier destinés au
  cabinet du médecin libéral intègre des aides à la
  prescription et à la vérifications de
  l'ordonnance détection des incompatibilités
  médicamenteuses, respect des références médicales
  opposables....
• Mais ces aides sont encore limitées et
  nintègrent pas la stratégie thérapeutique en
  prenant en compte les BPC et lEBM
• En terme de sécurité, linformatique permet de
  limiter et tracer les accès

23
Informatisation du dossier du patient

• Toute constitution de fichiers informatiques
  contenant des informations nominatives ou
  indirectement nominatives doit être en accord
  avec la Loi dite informatique et liberté et la
  directive européenne

24
Quelques questions avant dinformatiser

• Qui saisit la personne qui génère
  l'information,
• Quand au moment ou l'information est générée,
• Comment directement sans intermédiaire,
• Qui a accès à l'information ceux qui en ont
  besoin (en respectant la réglementation) et non
  ceux qui la détiennent ou qui l'ont recueillie,
• Quand y ont-ils accès au moment où ils le
  désirent,
• Comment y ont-ils accès sans intermédiaire
• Ceci dans le respect de la réglementation en
  vigueur, en particulier de la volonté du patient.

25
Contenu et communication du dossier du patient

• Pour le médecin libéral installé, si l'existence
  d'un dossier est une obligation, le contenu reste
  peu précisé dans les textes réglementaires.
• Le Code de déontologie médicale le médecin doit
  tenir pour chaque patient une fiche d'observation
  qui lui est personnelle cette fiche est
  confidentielle et comporte les éléments
  actualisés, nécessaires aux décisions
  diagnostiques et thérapeutiques.
• Dans tous les cas, ces documents sont conservés
  sous la responsabilité du médecin.
• Tout médecin doit, à la demande du patient ou
  avec son consentement, transmettre aux médecins
  qui participent à sa prise en charge ou à ceux
  qu'il entend consulter, les informations et
  documents utiles à la continuité des soins.Il en
  va de même lorsque le patient porte son choix sur
  un autre médecin traitant.

26
Contenu et communication du dossier

• Dans les établissement de santé, l'obligation et
  le contenu du dossier sont détaillés dans
  différents textes.
• décret n 92-329 du 30 mars 1992 relatif au
  dossier du patient
• décret n 94-68 du 24 janvier 1994 relatif à
  l'hémovigilance et au dossier transfusionnel
• décret n 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à
  l'accès aux informations personnelles détenues
  par les professionnels et les établissements de
  santé, pris en application de la Loi du 4 mars
  2002 relative aux droits des malades (Loi
  Kouchner)

27
Contenu et communication du dossier

• Un dossier médical est constitué pour chaque
  patient hospitalisé dans un établissement de
  santé public ou privé. Ce dossier contient au
  moins les documents suivants, ainsi classés
• I. - Les informations formalisées recueillies
  lors des consultations externes dispensées dans
  l'établissement, lors de l'accueil au service des
  urgences ou au moment de l'admission et au cours
  du séjour hospitalier, et notamment
• a) la lettre du médecin qui est à l'origine de la
  consultation ou de l'admission
• b) les motifs de l'hospitalisation
• c) la recherche d'antécédents et de facteurs de
  risques
• d) les conclusions de l'évaluation clinique
  initiale
• e) le type de prise en charge prévu et les
  prescriptions effectuées à l'entrée
• f) la nature des soins dispensés et les
  prescriptions établies lors de la consultation
  externe ou du passage aux urgences
• g) les informations relatives à la prise en
  charge en cours d'hospitalisation état clinique,
  soins reçus, examens para-cliniques, notamment
  d'imagerie
• h) les informations sur la démarche médicale,
  adoptée dans les conditions prévues à l'article
  L.1111-4 (accord éclairé du patient à ses soins
  et information du patient)
• i) le dossier d'anesthésie
• j) le compte rendu opératoire ou d'accouchement
• k)le consentement écrit du patient pour les
  situations où ce consentement est requis sous
  cette forme par voie légale ou réglementaire
• l) la mention des actes transfusionnels pratiqués
  sur le patient et, le cas échéant, copie de la
  fiche d'incident transfusionnel mentionnée au
  deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24
• m) les éléments relatifs à la prescription
  médicale, à son exécution et et aux examens
  complémentaires
• n) le dossier de soins infirmiers ou, à défaut,
  les informations relatives aux soins infirmiers
• o) les informations relatives aux soins dispensés
  par les autres professionnels de santé
• p) les correspondances échangées entre
  professionnels de santé.

28
Contenu et communication du dossier

• II. - Les informations formalisées établies à la
  fin du séjour
• a) le compte rendu d'hospitalisation, et la
  lettre rédigée à l'occasion de la sortie
• b) la prescription de sortie et les doubles
  d'ordonnance de sortie
• c) les modalités de sortie (domicile, autres
  structures)
• d) la fiche de liaison infirmière.
• III - Les informations mentionnant qu'elles ont
  été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas
  dans la prise en charge thérapeutique ou
  concernant de tels tiers
• Ces dernières informations ne sont pas
  communicables

29
Contenu et communication du dossier

• Par ailleurs le code de la santé publique prévoit
  que
• Le dossier comporte l'identification du patient
  ainsi que, le cas échéant, celle de la personne
  de confiance désignée par le patient et celle de
  la personne à prévenir. Chaque pièce du dossier
  est datée et comporte l'identité du patient (
  nom, prénom, date de naissance ou numéro
  d'identification) ainsi que l'identité du
  professionnel de santé qui a recueilli ou produit
  les informations.
• Les prescriptions médicales sont datées avec
  indication de l'heure et signées le nom du
  médecin signataire est mentionné en caractères
  lisibles.
• Dans le cas où le praticien qui a prescrit
  l'hospitalisation demande communication du
  dossier, cette communication ne peut intervenir
  qu'après accord du patient, de la personne ayant
  l'autorité parentale ou du tuteur, ou de ses
  ayants droit en cas de décès.
• Au cours de son séjour hospitalier, le patient
  auquel a été administré un produit sanguin labile
  en est informé par écrit. L'information est
  communiquée pour les mineurs, aux titulaires de
  l'autorité parentale, sauf si le mineur a fait
  connaître l'opposition prévue à l'article
  L.1111-5 et, pour les incapables, au tuteur.
• Les établissements publics de santé et les
  établissements de santé privés participant à
  l'exécution du service public hospitalier sont
  tenus d'informer par lettre le médecin désigné
  par le malade hospitalisé ou par sa famille de la
  date et de l'heure de l'admission et du service
  concerné. Ils l'invitent en même temps à prendre
  contact avec le service hospitalier, à fournir
  tous les renseignements utiles sur le malade et à
  manifester éventuellement le désir d'être informé
  sur l'évolution de l'état de ce dernier. En cours
  d'hospitalisation, le chef de service communique
  au médecin désigné dans les conditions ci-dessus
  et qui en ont fait la demande écrite toutes les
  informations relatives à l'état du malade.

30
Contenu et communication du dossier

• Le dossier de consultation est mentionné dans le
  décret 92-329 et connaît les mêmes contraintes
  que le dossier du malade hospitalisé.
• Au-delà de l'article R710-2-1 doivent figurer
  dans le dossier
• Les autorisations d'opérer pour les mineurs
• Les autorisations d'autopsie et de prélèvements
  d'organes
• Les procès-verbaux d'autopsie
• Les documents signés par le patient, lorsqu'un
  consentement écrit est demandé ou souhaitable
  (notamment recherche clinique  Loi Huriet 
  88-1138 du 20 décembre 1988 relative à la
  protection des personnes se prêtant à des
  recherches biomédicales)
• Les données médicales réunies dans le cadre d'un
  protocole de recherche doivent être inclues dans
  le dossier ainsi que les documents de
  consentement, en revanche, les cahiers
  d'observations destinés au promoteur ne font pas
  partie du dossier mais doivent être archivés
  conformément à la réglementation. Si le promoteur
  de la recherche désire accéder au dossier, les
  personnes se prêtant à la recherche doivent avoir
  explicitement donné leur accord.
• Pour les praticiens, le principe du secret
  professionnel ne peut être partagé que dans le
  cadre des personnels ayant participé aux soins.
  En conséquence, la communication du dossier pour
  des travaux d'enseignement ou de recherche à un
  médecin qui n'a pas participé aux soins doit être
  effectuée avec l'accord du patient ou sur des
  données anonymes. (Il ne suffit pas d'occulter le
  nom, prénom pour que les données soient anonymes.
  Toute combinaison permettant d'identifier le
  patient est considérée comme nominative, comme
  par exemple les listes de correspondance Numéro
  de patient/Identité...)
• ...

31
Conservation et archivage

• Il existe de nombreux cas de figure. Ainsi, des
  délais réglementaires d'archivage différents sont
  établis (arrêté interministériel du 11 mars 1968)
  en fonction
• du type de pathologie,
• de l'âge du patient,
• de la nature des pièces

32
Conservation et archivage

• En règle générale c'est
• 20 ans
• 70 ans pour les affections de pédiatrie,de
  neurologie,de stomatologie et les maladies
  chroniques
• indéfiniment pour les maladies héréditaires
  pouvant avoir un retentissement sur la
  descendance
• 40 ans pour les documents liés à la transfusion
  et à la traçabilité sanguine
• mais aussi
• 5 ans pour les autorisations d'opérer un mineur
• 5 ans pour les autorisations d'autopsie et de
  prélèvements d'organes
• 20 ans pour les PV d'autopsie
• 10 ans pour les bons de médicaments, produits
  chimiques et toxiques

33
Conservation et archivage

• Face à l'utilisation médico-légale des dossiers,
  il y a nécessité de prendre en compte la
  législation en matière de
• responsabilité civile prescription 30 ans
  (article 2262 du code civil)
• responsabilité pénale
• responsabilité administrative
• La Loi du 4 mars 2002 a retenu une prescription
  spécifique en matière de responsabilité médicale
  dans son article L.1142-28 "les actions tendant
  à mettre en cause la responsabilité des
  professionnels de santé ou des établissements de
  santé publics ou privés à l'occasion d'actes de
  prévention, de diagnostic ou de soins se
  prescrivent par 10 ans à compter de la
  consolidation du dommage."
• C'est pourquoi la plupart des dossiers sont
  conservés au moins 30 ans. Mais l'accès au
  dossier par le patient ou les ayants droit n'est
  pas réglementairement limité dans le temps...

34
Droits daccès

• Le droit daccès du patient au dossieravant 2002
• La loi du 31 décembre 1970 prévoyait que
  la communication de ce qui relève du secret
  médical ne peut être faite que par
  lintermédiaire dun médecin 

35
Droits daccès

• La Loi du 4 mars 2002 dans son art L.1111-7
  instaure
• Toute personne a accès à lensemble des
  informations concernant sa santé
• détenues par des professionnels et établissements
  de santé,
• qui sont formalisées et ont contribué à
  lélaboration et au suivi du diagnostic et du
  traitement ou dune action de prévention,
• ou ont fait lobjet déchanges écrits entre
  professionnels de santé
• résultats dexamen, comptes rendus de
  consultation, dintervention, dexploration ou
  dhospitalisation, protocoles et prescriptions
  thérapeutiques mis en uvre, feuilles de
  surveillance, correspondances entre
  professionnels de santé
• à lexception des informations mentionnant
  quelles ont été recueillies auprès de tiers
  nintervenant pas dans la prise en charge
  thérapeutique ou concernant un tel tiers.

36
Droits daccès

• La personne peut accéder à ces informations
  directement ou par lintermédiaire dun praticien
  quelle désigne et en obtenir communication,
• Elle peut prendre connaissance du dossier sur
  place ou faire adresser des copies
• En cas de copie un devis doit être proposé
• La demande doit être satisfaite dans les 8 jours
  qui suivent la date de la demande pour les
  dossiers de moins de 5 ans et de 2 mois pour les
  dossiers plus anciens avec un délai de réflexion
  de 48 heures.
• Létablissement doit proposer un accompagnement
  médical qui peut être refusé.

37
Droits daccès

• En cas de décès les ayant droits peuvent demander
  laccès au dossier de leur proche en justifiant
  la demande
• En cas de mineur, celui-ci peut sopposer à la
  consultation du dossier par le titulaire de
  lautorité parentale
• Une procédure particulière existe pour les
  dossiers de psychiatrie (commission
  départementale)

38
Des cas légaux daccès au dossier

• Droit daccès au dossier médical des cas
  dautorisation daccès sans autorisation
  préalable du patient
• La  saisie  judiciaire du dossier médical (loi
  93-2 du 4 janvier 1993 et loi 2000-516 du 15 juin
  2000)
• art 81 du code de procédure pénale
• sur commission rogatoire
• ou
• en cas denquête de crime et délit flagrant
• Ne nécessite pas laccord préalable du patient
  pas dopposabilité du secret médical ou
  professionnel

39
Des cas légaux daccès au dossier

• Droit daccès au dossier médical des cas
  dautorisation daccès sans autorisation
  préalable du patient
• Le contrôle médical de lAssurance maladie (art
  L.315-1 CSS)
• Le décret du 28 novembre 1984 donnait accès aux
  praticiens conseils aux informations médicales
  des dossiers.
• La Loi du 4 janvier 1993 reprise par
  lordonnance n 96-345 a confirmé cette
  disposition assortie de lobligation de secret
  professionnel.
• La Loi du 4 mars 2002 prévoit que les
  praticiens-conseils du service du contrôle
  médical et les personnes placées sous leur
  autorité nont accès aux données de santé à
  caractère personnel que si elles sont strictement
  nécessaires à lexercice de leur mission, dans le
  respect du secret médical (art 6)

40
Des cas légaux daccès au dossier

• Droit daccès au dossier médical des cas
  dautorisation daccès sans autorisation
  préalable du patient
• Laccès des médecins experts de lANAES
• La Loi du 4 mars 2002 (art.7) prévoit que les
  médecins experts de lagence nont accès aux
  données à caractère personnel que si elle sont
  strictement nécessaires à lexercice de leur
  mission daccréditation lors de leur visite sur
  les lieux, dans le respect du secret médical
  (art. L. 1414-4 CSP)

41
Des cas légaux daccès au dossier

• Droit daccès au dossier médical des cas
  dautorisation daccès sans autorisation
  préalable du patient
• Laccès des médecins de lInspection générale des
  affaires sociales
• La Loi du 4 mars 2002 (art.8) modifie la Loi
  96-152 du 28 mai 1996 (DMOS) et prévoit que les
  membres de lInspection générale des affaires
  sociales titulaires dun diplôme, certificat ou
  autre titre permettant lexercice en France de la
  profession de médecin nont accès aux données à
  caractère personnel que si elle sont strictement
  nécessaires à lexercice de leur mission lors de
  leur visite sur les lieux, dans le respect du
  secret médical

42
Des cas légaux daccès au dossier

• Droit daccès au dossier médical des cas
  dautorisation daccès sans autorisation
  préalable du patient
• La circulaire 303 du 24 juillet 1989 relative à
  la généralisation du PMSI et à lorganisation de
  linformation médicale
• La loi du 27 juillet 1993 portant diverses
  mesures dordre social évoquant dans son art.
  L710-5 le partage de linformation et du secret
  médical, permet au médecin du DIM daccéder à des
  informations médicales nominatives

43
Dossier Médical Personnel DMP

• La loi n 2004-810 du 13 août 2004 5 (Article
  L161-36-1 et suivant(s) ) relative à lassurance
  maladie a prévu, dans ses articles 3 à 5, la
  création du dossier médical personnel. Cette
  création sinscrit en outre dans le cadre
  législatif sur lhébergement des données de
  santé, fixé par la loi n 2002-303 du 4 mars 2002
  relative aux droits des malades et à la qualité
  du système de santé.
• Le dossier médical personnel a pour objet de
• favoriser la coordination, la qualité et la
  continuité des soins (loi du 13 août 2004)
• améliorer la communication des informations de
  santé, sous le contrôle du patient concerné
  notamment pour ce qui concerne la confidentialité
  et conformément aux droits des patients dans le
  domaine des données personnelles de santé (Loi du
  4 mars 2002 Article L1111-7 du Code de la santé
  publique)
• par limplication dans cette démarche des acteurs
  de soins que sont les professionnels de santé et
  les patients eux-mêmes, réduire les accidents
  iatrogènes et les examens redondants et de
  diminuer les coûts inutiles.
• Le dossier médical personnel est un nouvel outil
  qui doit constituer, pour lensemble des
  professionnels de santé et de soins, un support
  d'information fédérateur autour et au service du
  patient.

44
DMP

• LE PATIENT
• Le patient doit pouvoir être associé à son
  dossier sans ambiguïté ni erreur de façon à
  garantir la confidentialité des informations et à
  éviter les risques derreur médicale liée à une
  erreur didentification du patient.
• Le patient a, seul, le contrôle d'accès à son
  dossier.
• Le patient accède à son dossier, aux traces des
  accès à son dossier et aux autorisations d' accès
  à son dossier.
• Le patient peut aussi alimenter lui-même lespace
  privé de son dossier.

45
DMP

• LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ET LES ÉTABLISSEMENTS
  DE SANTÉ
• Lorsque le patient rencontre un professionnel de
  santé en consultation, il donne éventuellement
  l'accès de son dossier à cette personne.
• Lorsqu'il entre en admission dans un
  établissement de santé, il donne éventuellement
  l'accès de son dossier à une équipe de soins.

46
Les  hébergeurs  de données de santé à
caractère personnel

• La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son art.
  L.1111-8 que
• les professionnels de santé ou les établissements
  de santé ou la personne concernée peuvent déposer
  des données de santé à caractère personnel,
  recueillies ou produites à loccasion des
  activités de prévention, de diagnostic ou de
  soins, auprès de personnes physiques ou morales
  agrées à cet effet
• cet  hébergement  de données ne peut intervenir
  quavec le consentement exprès de la personne
  concernée

47
Les  hébergeurs  de données de santé à
caractère personnel

• La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son
  art.L.1111-8 que lhébergement doit être réalisé
  
• dans le respect de la Loi 78-17  Informatique et
  Libertés 
• avec des conditions dagrément devant faire
  lobjet dun décret pris en Conseil dÉtat après
  avis de la CNIL et des Conseils de lOrdre des
  professionnels de santé et du Conseil des
  professions paramédicales
• avec des accès limités aux personnes concernées
  et aux professionnels de santé les prenant en
  charge et désignées par elles
• avec le respect du secret professionnel pour les
  hébergeurs (et des nouvelles dispositions pénales
  en cas de non respect)
• une demande dagrément devant être réalisée dans
  les trois mois suivant la publication du décret
  pour les  hébergeurs  actuels