Linformation au patient

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Linformation au patient
2
Linformation au malade- quelques généralités
- au travers de la Loi du 4 mars 2002

• La confirmation de lévolution jurisprudentielle
• Le confirmation et le renforcement des droits des
  patients

3
Linformation au patient

• Une exigence légale avant la Loi de 2002
  développée de manière constante par la
  jurisprudence
• Sans information réelle et adaptée du patient, il
  est dérisoire dévoquer lobligation légale
  dobtenir un consentement éclairé du patient,
  préalable à la réalisation de tout acte
  diagnostic
• Le droit à linformation est un préalable
  indispensable à lapplication effective dautres
  droits attribués au patient et relatifs au
  traitement des informations le concernant tels
  que droit à rectification, droit à la sécurité de
  données

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Quelle information est due au patient?

• - Linformation due par létablissement de
  santé
• la législation jusquen 2002
• L.78-753 du 17 juillet 1978 relative aux
  améliorations des relations entre
  ladministration et le public et
• L.2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits
  des citoyens dans leurs relations avec les
  administrations
• L2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des
  malades
• Les réponses au public et la notion de secret
  professionnel
• Le livret daccueil et linformation claire
  compréhensible et adaptée sur les conditions de
  séjour
• Les informations dordre financier et dordre
  social
• Lidentification des acteurs hospitaliers
• .

5
Quelle information est due au patient?

• Linformation due par les équipes prenant en
  charge le patient
• - linformation due par les équipes médicales
• linformation due par les équipes soignantes
• Une information  à la demande  concernant
  létat de santé et son évolution mais aussi
  lensemble des actions diagnostiques et
  thérapeutiques proposées au patient

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Une origine légale de linformation due au
patient par les équipes médicales

• La Loi 91-748 du 31 juillet 1991 reprise par
  larticle L.710-2 du Code de la Santé Publique a
  légalisé le droit à linformation du patient et a
  précisé que lobligation de communiquer les
  informations existantes dans le dossier médical
  devait être réalisée dans les limites des règles
  déontologiques

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Une origine légale de linformation due au
patient par les équipes soignantes

• Lart L. 1112-1 du code la santé publique étend
  lobligation médicale dinformation à lensemble
  de léquipe paramédicale en énonçant que les
  personnels paramédicaux participent à
  linformation des personnes soignées dans leur
  domaine de compétence et dans le respect de leurs
  propres règles professionnelles

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Le Code de Déontologie Médicale

• Le Code de Déontologie Médicale, dans sa version
  actuelle décret n 95-1000 du 6 septembre 1995
  indique
• Art. 34
•  le médecin doit formuler ses prescriptions
  avec toute la clarté indispensable, veiller à
  leur compréhension par le patient et son
  entourage et sefforcer den obtenir la bonne
  exécution. 

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Le Code de Déontologie Médicale

• Le Code de Déontologie Médicale (décret n
  95-1000 du 6 septembre 1995) indique
• Art. 35
•  le médecin doit à la personne quil examine,
  quil soigne ou quil conseille une information
  loyale, claire et appropriée sur son état, les
  investigations et les soins quil lui propose.
  Tout au long de la maladie, il tient compte de la
  personnalité du patient dans ses explications et
  veille à leur compréhension.

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Le Code de Déontologie Médicale

• Le Code de Déontologie Médicale (décret n
  95-1000 du 6 septembre 1995) indique
• Art. 35 la clause de réserve
• Toutefois, dans lintérêt du malade et pour
  des raisons légitimes que le praticien apprécie
  en conscience, un malade peut être tenu dans
  lignorance dun diagnostic ou dun pronostic
  graves, sauf dans les cas où laffection dont il
  est atteint expose les tiers à un risque de
  contamination.

11
Le Code de Déontologie Médicale

• Le Code de Déontologie Médicale (décret n
  95-1000 du 6 septembre 1995) indique
• Art. 35
• Un pronostic fatal ne doit être révélé quavec
  circonspection, mais les proches doivent en être
  prévenus, sauf exception ou si le malade a
  préalablement interdit cette révélation ou
  désigné les tiers auxquels elle doit être faite. 

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Le Code de Déontologie Médicale

• Le Code de Déontologie Médicale (décret n
  95-1000 du 6 septembre 1995) indique (cet
  article nest plus conforme à la Loi car ne prend
  pas en compte la personne de confiance)
• Art. 36
• le consentement de la personne examinée ou
  soignée doit être recherché dans tous les cas.
  Lorsque le malade, en état dexprimer sa volonté,
  refuse les investigations ou le traitement
  proposés, le médecin doit respecter ce refus
  après avoir informé le malade de ses
  conséquences.
• Si le malade est hors détat dexprimer sa
  volonté, le médecin ne peut intervenir sans que
  ses proches aient été prévenus et informés, sauf
  urgence ou impossibilité. 

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Le Code de Déontologie Médicale

• Le Code de Déontologie Médicale (décret n
  95-1000 du 6 septembre 1995) indique
• Art. 64
•  lorsque plusieurs médecins collaborent à
  lexamen ou au traitement du malade, ils doivent
  se tenir mutuellement informés chacun des
  praticiens assume sa responsabilité personnelle
  et veille à linformation du malade. 

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La charte du patient hospitalisé (2006)

•  les établissements de santé doivent veiller à
  ce que linformation médicale et sociale des
  patients soit assurée et que les moyens mis en
  uvre soient adaptés aux éventuelles difficultés
  de communication ou de compréhension des
  patients, afin de garantir à tous légalité
  daccès à linformation.
• Le secret médical nest pas opposable au
  patient.
• Le médecin doit au cours dun entretien
  individuel, donner à la personne une information
  accessible, intelligible et loyale.

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La charte du patient hospitalisé (2006)

• Afin que la personne malade puisse participer
  pleinement, notamment aux choix thérapeutiques
  qui le concernent et à leur mise en uvre
  quotidienne, les médecins et le personnel
  paramédical participent à linformation du
  malade, chacun dans son domaine de compétences.
• Lorsque, postérieurement à lexécution des
  investigations, traitements ou actions de
  prévention, des risques nouveaux sont identifiés,
  la personne concernée doit en être informée, sauf
  en cas dimpossibilité de la retrouver

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La charte du patient hospitalisé (2006)

• Le secret médical, institué pour protéger la
  personne malade, simpose au médecin. Dans ces
  conditions, le médecin ne doit divulguer aucune
  information médicale à une autre personne quà la
  personne malade.
• Toutefois en cas de diagnostic ou de pronostic
  grave, et sauf opposition de la personne malade,
  la famille et les proches reçoivent les
  informations leur permettant de soutenir
  directement la personne malade et doivent pouvoir
  disposer dun temps suffisant pour avoir un
  dialogue avec les médecins responsables.

17
La charte du patient hospitalisé (2006)

• La personne de confiance doit également
  bénéficier dune information suffisante pour
  pouvoir donner valablement son avis, dans le cas
  où la personne malade nest pas en mesure
  dexprimer sa volonté.
• Seules limpossibilité, lurgence ou la volonté
  de la personne malade de ne pas savoir peuvent
  dispenser le médecin dinformer celle-ci

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Lévolution législativela nature de
linformation délivrée au patient

• La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé
• Art. L.1111-12
•  toute personne a le droit dêtre informée sur
  son état de santé. Cette information porte sur
  les différentes investigations, traitements ou
  actions de prévention qui lui sont proposés, leur
  utilité, leur urgence éventuelle, leurs
  conséquences, les risques fréquents ou graves
  normalement prévisibles quils comportent ainsi
  que sur les autres solutions possibles et sur les
  conséquences prévisibles en cas de refus.
• Lorsque postérieurement à lexécution des
  investigations, traitements ou actions de
  prévention, des risques nouveaux sont identifiés,
  la personne concernée doit en être informée, sauf
  en cas dimpossibilité de la retrouver.

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Lévolution législativela nature de
linformation délivrée au patient

• La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé
• Art. L.1111-2
• Cette information incombe à tout professionnel de
  santé dans le cadre de ses compétences et dans le
  respect des règles professionnelles qui lui sont
  applicables. Seules lurgence ou limpossibilité
  dinformer peuvent len dispenser
• Cette information est délivrée au cours dun
  entretien individuel

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Lévolution législativela nature de
linformation délivrée au patient

• La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé
• Art. L.1111-2
• La volonté dune personne dêtre tenue dans
  lignorance dun diagnostic ou dun pronostic
  doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont
  exposés à un risque de transmission.

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Lévolution législativela charge de la preuve
relative à linformation

• La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé prévoit
• Art. L.1111-2
• Des recommandations de bonnes pratiques sur la
  délivrance de linformation sont établies par
  lAgence Nationale de lAccréditation et de
  lÉvaluation en Santé et homologuées par arrêté
  du ministre chargé de la santé.
• En cas de litige, il appartient au professionnel
  de santé dapporter la preuve que linformation a
  été donnée à la personne dans les conditions
  prévues au présent article. Cette preuve peut
  être apportée par tout moyen. 

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Lévolution législative.dune information
permettant un  consentement éclairé  à une
décision du patient

• La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé prévoit
• Art. L.1111-4
•  toute personne prend, avec le professionnel de
  santé et compte tenu des informations et
  préconisations quil lui fournit, les décisions
  concernant sa santé.
• Le médecin doit respecter la volonté de la
  personne après lavoir informée des conséquences
  de ses choix Si la volonté de la personne de
  refuser ou dinterrompre un traitement met sa vie
  en danger, le médecin doit tout mettre en uvre
  pour la convaincre daccepter les soins
  indispensables.
• Aucun acte médical, aucun traitement ne peut
  être pratiqué sans le consentement libre et
  éclairé de la personne et ce consentement peut
  être retiré à tout moment.

23
Lévolution législative la personne de confiance

• La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé prévoit
• Art. L.1111-6
•  toute personne majeure peut désigner une
  personne de confiance qui peut être un parent, un
  proche ou le médecin traitant, et qui sera
  consultée au cas où elle-même serait hors détat
  dexprimer sa volonté et de recevoir
  linformation nécessaire à cette fin. Cette
  désignation est faite par écrit. Elle est
  révocable à tout moment.
• Si le malade le souhaite, la personne de
  confiance laccompagne dans ses démarches et
  assiste aux entretiens médicaux afin de laider
  dans ses décisions. 
• Lors de toute hospitalisation dans un
  établissement de santé, il est proposé au malade
  de désigner une personne de confiance.

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Lévolution législative.en cas dincapacité du
patient à sexprimer

• La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé prévoit
• Art. L.1111-4
• Lorsque la personne est hors détat dexprimer sa
  volonté, aucune intervention ou investigation ne
  peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité
  , sans que la personne de confiance prévue à
  larticle L.1111-6, ou la famille, ou à défaut,
  un des proches ait été consulté.
• Le consentement du mineur ou du majeur sous
  tutelle doit systématiquement être recherché sil
  est apte à exprimer sa volonté et à participer à
  la décision. 

25
En cas de diagnostic ou de pronostic grave

• La Loi du 4 mars 2002 dans son art. L.1110-4
  prévoit que dans ces cas
• Le secret médical ne soppose pas à ce que la
  famille, les proches de la personne malade ou la
  personne de confiance reçoivent les informations
  nécessaires destinées à leur permettre dapporter
  un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de
  sa part

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Lévolution législative.droits du patient et
enseignement clinique

• La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé prévoit
• Art. L.1111-4
• Lexamen dune personne malade dans le cadre dun
  enseignement clinique requiert son consentement
  préalable. Les étudiants qui reçoivent cet
  enseignement doivent être au préalable informés
  de la nécessité de respecter les droits des
  malades

27
Linformation au patientlapport de la
jurisprudence

• A lorigine de limportante évolution
  législative de 2002 dédiant la charge de la
  preuve de la réalisation effective de
  lobligation dinformation au professionnel de
  santé
• La jurisprudence civile et la jurisprudence
  administrative qui se sont accordées à
  reconnaître lexistence de cette obligation en ce
  qui concerne les risques graves et connus même si
  ces risques sont exceptionnels
• La jurisprudence a toujours jugée de la qualité
  de linformation donnée au travers de sa finalité
  permettre au patient de manifester un
  consentement  libre ,  éclairé  et
   conscient 

28
Linformation au patientle mineur

• Les mineurs et la Loi de 2002 le principe
• Linformation est due aux titulaires de
  lautorité parentale mais la Loi de 2002 légalise
  le droit du mineur à recevoir les informations
  nécessaires, dès quil est apte à exprimer sa
  volonté et à participer à la décision, dans la
  finalité dobtenir son consentement

29
Linformation au patientle mineur

• Les mineurs et la Loi de 2002 le droit du mineur
  prime sur les droits dinformation liés à
  lautorité parentale
• La Loi de 2002 prévoit que le médecin peut se
  dispenser dobtenir le consentement du ou des
  titulaires de lautorité parentale sur les
  décisions médicales à prendre lorsque le
  traitement ou lintervention simpose pour
  sauvegarder la santé dune personne mineure, dans
  le cas où cette dernière soppose expressément à
  la consultation du ou des titulaires de
  lautorité parentale afin de garder le secret sur
  son état de santé.
• Toutefois le médecin doit dans un premier temps
  sefforcer dobtenir le consentement du mineur à
  cette consultation.
• Dans le cas où le mineur maintient son
  opposition, le médecin peut mettre en uvre le
  traitement ou lintervention. Dans ce cas, le
  mineur se fait accompagner dune personne majeure
  de son choix.

30
Linformation au patientle mineur

• La Loi du 4 mars 2002 art. L.1111-5 prévoit par
  dérogation à lart 371-2 du code civil que
• le médecin peut se dispenser dobtenir le
  consentement du ou des titulaires de lautorité
  parentale sur les décisions médicales à prendre
  lorsque
• lorsquune personne mineure, dont les liens de
  famille sont rompus, bénéficie à titre personnel
  du remboursement des prestations en nature de
  lassurance maladie et maternité .son seul
  consentement est requis

31
Linformation au patient le majeur sous tutelle

• La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son art.
  L.1111-2 que
• les droits sont exercés par le tuteur
• le majeur sous tutelle peut recevoir une
  information et participer à la prise de décision
  le concernant, dune manière adaptée à sa faculté
  de discernement

32
Linformation au patientquelques cas particuliers

• Des cas nécessitant une forme précisée de
  linformation et/ou du consentement
• Une recherche biomédicale ne peut être réalisée
  sans que la personne ait donné son consentement
  après avoir été spécifiquement informée sur les
  bénéfices attendus, les contraintes et les
  risques prévisibles. Elle doit exprimer son
  consentement par écrit.
• Le prélèvement dorgane sur un donneur vivant le
  contenu de linformation est précisé et doit
  porter sur les risques encourus, les conséquences
  éventuelles du prélèvement, dordre physique et
  psychologique, les répercussions éventuelles sur
  la vie personnelle, familiale et professionnelle
  ainsi que sur les résultats attendus pour le
  receveur. Le consentement doit être reçu par le
  président du Tribunal de Grande Instance. En
  principe aucun prélèvement organe, tissu,
  cellules nest autorisée sur une personne faisant
  lobjet dune mesure de protection légale
  exception faite des prélèvements moelle osseuse
  dans des cas précis de liens familiaux et dans
  des conditions précises

33
Linformation au patientquelques cas particuliers

• Des cas nécessitant une forme précisée de
  linformation et/ou du consentement
• Lassistance médicale à la procréation (art.
  L152-1 et suivants du CSP) exige une information
  préalable au consentement avec la remise dun
  dossier guide et une forme écrite de la demande
• Le diagnostic prénatal (art.L162-17 du CSP) un
  diagnostic biologique effectué à partir de
  prélèvements sur lembryon ne peut être autorisé
  quà titre exceptionnel et après consentement
  écrit des deux membres du couple. Le consentement
  de la femme enceinte doit être recueilli sur un
  formulaire défini par le ministre de la santé
• .

34
Information en cas de risque lié à une
 anomalie 

• La Loi du 4 mars 2002 dans son art. L.1413-13 et
  14
• En cas de risques pour la santé publique ou pour
  la santé dune personne dus à une anomalie
  survenue lors dinvestigations, de traitements ou
  dactions de prévention, lautorité
  administrative peut mettre en demeure les
  professionnels, organismes ou établissements qui
  ont effectué ces investigations, traitements ou
  actions de prévention de procéder à linformation
  des personnes concernées sil apparaît que cette
  information na pas été délivrée conformément à
  lart. L. 1111-2

35
Linformation au patientcomment

• Dès 2000 les recommandations destinées aux
  médecins rédigées par lANAES avec le rapport du
  Professeur D. Thouvenin
• Linformation concerne létat de santé du patient
  et les soins, quil sagisse dactes isolés ou
  sinscrivant dans la durée. Elle doit être
  actualisée au fil du temps. Elle porte tant sur
  des éléments généraux que sur des éléments
  spécifiques.

36
Linformation au patientcomment

• Orale ou écrite, elle doit répondre aux mêmes
  critères de qualité
• Être hiérarchisée et reposer sur des données
  validées
• Présenter les bénéfices attendus des soins
  envisagés avant leurs inconvénients et risques
  éventuels, et préciser les risques graves y
  compris exceptionnels, cest à dire ceux qui
  mettent en jeu le pronostic vital ou altèrent une
  fonction vitale
• Être compréhensible
• Nécessite de sassurer de la compréhension de
  linformation

37
Linformation au patientcomment

• Modalités
• La primauté de linformation orale (dialogue)
• Un complément possible avec un document écrit
  (na pas vocation à recevoir la signature du
  patient)
• Obligation légale que le dossier porte la trace
  des informations données au patient (Loi du 4
  mars 2002)

38
Le deuxième référentiel daccréditation

• La Haute Autorité en Santé

39
Chapitre 1 Politique et qualité du management

• Réf 2 létablissement accorde une place
  primordiale au patient et à son entourage
• 2a) le respect des droits et de linformation du
  patient sont inscrits dans les priorités de
  létablissement
• Réf 4 la politique du système dinformation et
  du dossier patient est définie en cohérence avec
  les orientations stratégiques de létablissement
• 4d les professionnels concernés reçoivent un
  accompagnement et une formation pour traiter et
  utiliser les données
• 4e une politique du dossier patient est définie
  afin dassurer la qualité et la continuité des
  soins

40
Chapitre 2 Ressources transversales

• Réf 21 le recueil et la mise à disposition de
  linformation sont organisés dans létablissement
• 21b) les données nécessaires à la prise en charge
  des patients sont communiquées en temps utile et
  de façon adaptée aux besoins
• 21c) le système de communication interne permet
  la coordination des acteurs de la prise en charge
  en temps voulu
• Réf 22 une identification fiable et unique du
  patient est assurée
• 22c) lorsque létablissement échange des données
  personnelles de santé avec une autre structure
  sanitaire, il veille à mettre en concordance les
  identités que les deux structures utilisent
  (rapprochement)

41
Chapitre 2 Ressources transversales

• Réf 23 la sécurité du système dinformation est
  assurée
• 23c) les traitements des données à caractère
  personnel font lobjet des démarches et
  formalités prévues par la législation
  informatique et libertés
• Réf 24 le dossier patient obéit à des règles de
  gestion définies pour lensemble des secteurs
  dactivité
• 24e) laccès aux dossiers est organisé pour le
  patient et/ou les personnes habilitées

42
Chapitre 3 prise en charge du patient

• Soins de courte durée, SSR, Psy, HAD
• Réf 26 les droits et la dignité du patient sont
  respectés
• 26a) la confidentialité des informations
  relatives au patient est garantie
• 26d) la volonté du patient est respectée
• Réf 27 laccueil du patient et de son entourage
  est organisé
• 27b) le patient reçoit une information claire,
  compréhensible et adaptée sur les conditions de
  son séjour

43
Chapitre 3 prise en charge du patient

• Soins de courte durée, SSR, Psy, HAD
• Réf 29 lévaluation initiale de létat de santé
  du patient donne lieu à un projet thérapeutique
  personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en
  charge
• 29a) le patient et, sil y a lieu, son entourage
  sont partie prenante dans lélaboration et le
  suivi du projet thérapeutique
• 29d) la réflexion bénéfices/risques est prise en
  compte dans lélaboration du projet thérapeutique
  et est tracée dans le dossier du patient
• 29e) lorsquun restriction de liberté de
  circulation est envisagée dans lintérêt du
  patient, celle-ci fait lobjet dune réflexion en
  équipe et dune prescription écrite réévaluée à
  périodicité définie, et dune information au
  patient et à son entourage

44
Chapitre 3 prise en charge du patient

• Soins de courte durée, SSR, Psy, HAD
• Réf 31le patient est informé de son état de
  santé et est partie prenante de sa prise en
  charge
• 31a) le patient reçoit une information coordonnée
  par les professionnels sur les soins et son état
  de santé tout au long de sa prise en charge
• 31b) les professionnels délivrent une information
  adaptée à la compréhension du patient
• 31c) le patient désigne les personnes quil
  souhaite voir informées
• 31d) le consentement éclairé du patient ou de son
  représentant légal est requis pour toute pratique
  le concernant
• 31e) un consentement éclairé du patient est
  formalisé dans les situations particulières
• 31f) le patient est informé de la survenance dun
  événement indésirable lors de sa prise en charge

45
Chapitre 3 prise en charge du patient

• Soins de courte durée, SSR, Psy, HAD
• Réf 40 léducation du patient sur son état de
  santé, son traitement et les questions de santé
  publique susceptibles de le concerner est assurée
• 40a) un programme déducation thérapeutique
  adapté à son état de santé est mis en place en
  veillant à la compréhension du patient
• 40c) une éducation aux questions de santé
  publique est délivrée au patient selon le cas
• Réf 42 les soins palliatifs font lobjet dune
  réflexion pluriprofessionnelle en relation avec
  le médecin traitant
• 42a) la volonté du patient est prise en compte
• Réf 43 le décès du patient fait lobjet dun
  accompagnement
• 43b) les volontés et les convictions du défunt
  sont respectées

46
Un dispositif de sécurisation pour laccès et la
transmission dinformations médicales

• La mise en place du Réseau Santé social (RSS)
• Une carte didentification du professionnel de
  santé (CPS)
• Une carte administrative du patient liée aux
  organismes de sécurité sociale (carte Vitale 1
  puis 1 bis) devenant une carte de  dossier
  médical portable  (carte vitale 2).

47
Carte du Professionnel de Santé

• Carte à puce didentification strictement
  réservée aux professionnels de santé sécurisant
  laccès à des services informatiques et
  télématiques.
• Pour qui ? Tous les professionnels de santé,
  organisme ou établissement dispensant des actes
  ou prestations remboursables par lassurance
  maladie

48
La conservation sur support informatique,
léchange par voie électronique des informations
médicales

• La Loi du 4 mars 2002 (art.L.1110-4) prévoit afin
  de garantir la confidentialité des informations
  médicales, dans leur conservation sur support
  informatique, leur transmission entre
  professionnels par voie électronique
• des règles en la matière seront définies par
  décret en Conseil dÉtat pris après avis public
  et motivé de la CNIL
• ce décret doit déterminer les cas où
  lutilisation de la CPS mentionnée par lart.
  L161-33 du code de la sécurité sociale est
  obligatoire

49
Les  hébergeurs  de données de santé à
caractère personnel

• La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son art.
  L.1111-8 que
• les professionnels de santé ou les établissements
  de santé ou la personne concernée peuvent déposer
  des données de santé à caractère personnel,
  recueillies ou produites à loccasion des
  activités de prévention, de diagnostic ou de
  soins, auprès de personnes physiques ou morales
  agrées à cet effet
• cet  hébergement  de données ne peut intervenir
  quavec le consentement exprès de la personne
  concernée

50
Les  hébergeurs  de données de santé à
caractère personnel

• La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son
  art.L.1111-8 que lhébergement doit être réalisé
  
• dans le respect de la Loi 78-17  Informatique et
  Libertés 
• avec des conditions dagrément devant faire
  lobjet dun décret pris en Conseil dÉtat après
  avis de la CNIL et des Conseils de lOrdre des
  professionnels de santé et du Conseil des
  professions paramédicales
• avec des accès limités aux personnes concernées
  et aux professionnels de santé les prenant en
  charge et désignées par elles
• avec le respect du secret professionnel pour les
  hébergeurs (et des nouvelles dispositions pénales
  en cas de non respect) et soumis au contrôle de
  l'IGAS
• l'ANAES/HAS est chargée de formuler un
  guide de bonnes pratiques qui sera homologué par
  arrêté du ministre chargé de la santé
• une demande dagrément devant être réalisée dans
  les trois mois suivant la publication du décret
  pour les  hébergeurs  actuels

51
Les hébergeurs de données

• Le décret 2006-6 du 4 janvier 2006
• Conditions dagrément
• Offrir des garanties sur la mise en uvre des
  solutions techniques et organisationnelles
  nécessaires à la sécurité, à larchivage, à la
  restitution
• Définir et mettre en uvre une politique de
  confidentialité et de sécurité
• Individualiser lactivité dhébergement et moyens
  dédiés
• Définir et mettre en place les dispositifs
  dinformation sur lactivité dhébergement
• Identifier les personnes en charge de lactivité
  dhébergement, dont un médecin
• Dans le cadre de lUnion Européenne (prbm de
  droit)
• Un comité dagrément des hébergeurs (auprès
  ministre santé)
• Définir le référentiel dagrément
• Approbation des contrats avec avis CNIL (3 ans)
• Saisine de lIGASS

52
Les hébergeurs de données

• Le décret 2006-6 du 4 janvier 2006
• Instaure de nouveaux délais de conservation des
  dossiers
• 20 ans à compter du dernier contact (consultation
  ou hospitalisation)
• A minima jusquau 28 ième anniversaire
• 10 ans après un décès (délai suspendu en cas de
  recours)
• La décision délimination du dossier est prise
  par le directeur après avis du médecin
  responsable de linformation médicale
• Après visa de ladministration des archives dans
  le secteur public

53
Le dossier médical personnel
54
Le dossier médical personnel

• La Loi du 13 août 2004 relative à lassurance
  maladie crée le Dossier Médical Personnel (DMP)
  totalement informatisé
• LHAS est chargé de réfléchir au contenu et au
  déploiement du DMP..
• La finalité est daméliorer la communication des
  informations de santé au vu et au su du patient
  concerné et sous son contrôle, pour ce qui
  concerne la confidentialité. Le dispositif
  informatique mis en uvre pour la communication
  mémorisera les données du patient échangées pour
  permettre leur partage.
• Proposer à chaque citoyen une  adresse qualité
  santé  pour le partage des données individuelles
  dans la pratique quotidienne le patient aura la
  maîtrise de la gestion des accès à son  adresse
  qualité santé 

55
Le dossier médical personnel

• Un DMP sécurisé, constitué de lhistorique
  exhaustif du patient, centralisé en un point
  unique daccès.
• Permettra de saffranchir de la forme du
  contenant et du mode de rangement avec un accès
  aux données pouvant se réaliser selon plusieurs
  axes
• Un véritable droit de propriété du patient qui
  déterminera qui, en dehors de lui-même pourra y
  accéder..mais les mineurs, les malades mentaux,
  lurgence, lhistorique des dossiers papier..

56
Le dossier médical personnel

• Nécessite une véritable appropriation par les
  professionnels et établissements de santé (se
  traduira souvent par une double saisie des
  informations)
• Nécessite une communauté de  compréhension  à
  plusieurs niveaux pour une bonne opérabilité
• Gestion des identités
• Protocole de transmission
• Format de linformation
• Sémantique
• Nécessite davoir défini auparavant
• Les conditions réglementaires de fonctionnement
  des hébergements de données (décret du 4 janvier
  2006)
• Dêtre au clair sur le mode didentification des
  patients (travaux du GMSIH) Position CNIL opposée
  à une identification par le NIR mais permettant
  lutilisation du NIR pour certifier lidentité du
  patient

57
Le dossier médical personnel

• Un avant projet de décret dapplication soumis à
  concertation en novembre 2006
• Modalités douverture, de transfert et de
  fermeture du DMP avec un point daccès unique et
  le choix de lhébergeur avec lequel le portail le
  met en relation
• Contenu et alimentation du DMP données médicales
  générales, données de soins, données de
  prévention, données dimagerie, volet
  dexpression du titulaire. Une alimentation
  possible (avec accord titulaire) par des réseaux,
  officines

58
Le dossier médical personnel

• Un avant projet de décret dapplication soumis à
  concertation en novembre 2006
• Modalités de gestion et dutilisation par le
  titulaire accès en consultation à la totalité,
  accès en écriture à son espace personnel. Gère
  les droits daccès aux professionnels santé
  (mandataire possible) mais limités par les
  habilitations par catégories dinformations et de
  professionnels de santé. Possibilité de
   masquer  des informations sauf au
  professionnel qui en est lauteur. Vitale 2 ou
  autre procédé

59
Le dossier médical personnel

• Un avant projet de décret dapplication soumis à
  concertation en novembre 2006
• Modalités dutilisation par les professionnels de
  santé chaque information datée, signée,
  identifiée avec traçabilité. Possibilité de ne
  pas inscrire une information dans lattente dune
  consultation dannonce. Possibilité deffacer
  avec accord patient une donnée devenue inutile.
  Accès par CPS ou autre dispositif..
• Un portail unique dont est dépositaire la Caisse
  des Dépôts et Consignations, des hébergeurs de
  référence et des hébergeurs simplement agréés
• Des dispositions transitoires sur les mécanismes
  dauthentification et didentification

60
Le dossier médical personnel

• Un avant projet de décret dapplication soumis à
  concertation en novembre 2006
• Un projet de texte pour permettre en cas
  durgence un accès à un professionnel de santé
  (pronostic vital en jeu) en cas dimpossibilité
  pour le patient de donner son accord
• Des expérimentations jusquau 31 décembre 2006
• Un nouveau service public, le DMP mis à la
  disposition de tous au 1 juillet 2007

61
Laccès au dossier et le partage dinformations
relatives au patient
62
Les accès au dossierLaccès direct du patient à
ses données reconnu par la Loi du 4 mars 2002
63
Le droit daccès du patient au dossieravant 2002

• Droit daccès au dossier médical
• La loi du 31 décembre 1970 prévoyait que
  la communication de ce qui relève du secret
  médical ne peut être faite que par
  lintermédiaire dun médecin 

64
Le droit daccès du patient au dossier

• La Loi du 4 mars 2002 dans son art L.1111-7
  instaure
•     Toute personne a accès à lensemble des
  informations concernant sa santé
• - détenues par des professionnels et
  établissements de santé,
• qui sont formalisées et ont contribué à
  lélaboration et au suivi du diagnostic et du
  traitement ou dune action de prévention,
• ou
• - ont fait lobjet déchanges écrits entre
  professionnels de santé
• résultats dexamen, comptes rendus de
  consultation, dintervention, dexploration ou
  dhospitalisation, protocoles et prescriptions
  thérapeutiques mis en uvre, feuilles de
  surveillance, correspondances entre
  professionnels de santé.
• à lexception des informations mentionnant
  quelles ont été recueillies auprès de tiers
  nintervenant pas dans la prise en charge
  thérapeutique ou concernant un tel tiers.

65
Le droit daccès du patient au dossier

• La Loi du 4 mars 2002 dans son art L.1111-7
  instaure
• La personne peut accéder à ces informations
  directement ou par lintermédiaire dun praticien
  quelle désigne et en obtenir communication,
• Dans des conditions définies par le décret
  2002-636 du 29 avril 2002

66
Laccès direct du patient au dossiersa mise en
application

• La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son art.
  L.1111-9
• - les modalités daccès aux informations
  concernant la santé dune personne, et notamment
  laccompagnement de cet accès, ont fait lobjet
  dun guide de bonnes pratiques (février 2004)
  établies par lANAES et homologuées par arrêté du
  5 mars 2004 du ministre de la santé

67
Le droit daccès du patient au dossier

• Le décret 2002-637 du 29/04/02 précise (article
  1)
• concerne les informations détenues par un
  professionnel de santé, un établissement de
  santé, un hébergeur agréé
• la demande doit être adressée
• au professionnel,
• à lhébergeur,
• dans le cas dun établissement de santé au
  responsable de létablissement ou à la personne
  désignée par lui soit un système privilégiant
  une centralisation des demandes
• Lorganisation mise en place fait lobjet dune
  information dans le livret daccueil

68
Le droit daccès direct du patient au dossier

• Loi du 4 mars 2002 dans son art L.1111-7 et
  décret du 29 avril 2002
•  - avec la double obligation pour létablissement
  de
• contrôler lidentité du demandeur
• sassurer de la qualité du demandeur (dans le
  cas dun médecin désigné ou dun ayant droit)
• avec lobligation de répondre dans les 8 jours à
  réception de la demande, 2 mois si les
  informations ont été établies depuis plus de 5
  ans ou nécessitant avis de la commission
  départementale de psychiatrie
• avec le choix pour le patient demandeur
• dune consultation sur place avec éventuellement
  délivrance de copies (létablissement reste le
  gardien de loriginal du dossier avec une
  obligation dintégrité du dossier)
• de se faire transmettre copie des documents

69
Le droit daccès direct du patient au dossier

• Loi du 4 mars 2002 dans son art L.1111-7 et
  décret du 29 avril 2002
•  
• avec lobligation pour létablissement de
  proposer un accompagnement médical (art 14) lors
  des demandes daccès direct mais dont le refus
  par le malade ne fait pas obstacle au droit
  daccès direct
• avec la possibilité pour le médecin les ayant
  établies ou en étant dépositaire de recommander
  la présence dune tierce personne lors de la
  consultation de certaines informations. Le refus
  du malade de suivre cette recommandation, même
  implicite, ne fait pas obstacle à la consultation

70
La Loi du 4 mars 2002 et la modification de la
Loi  informatique et libertés 

• Indépendamment du projet de Loi actuel devant
  permettre la  transposition  de la directive
  européenne de 1995 avec la modification de la Loi
  de 1978  informatique et libertés 
• La Loi du 4 mars 2002 a modifié lart. 40 de la
  Loi  informatique et libertés  relatif au droit
  daccès de données médicales informatisées
• Lorsque lexercice du droit daccès sapplique à
  des données de santé à caractère personnel,
  celles-ci peuvent être communiquées à la personne
  concernée, selon son choix, directement ou par
  lintermédiaire dun médecin quelle désigne à
  cet effet

71
La Loi du 4 mars 2002 et la modification de la
Loi  informatique et libertés 

• La possibilité ainsi ouverte dun accès direct
  pour le patient à ses informations médicales
  informatisées nominatives ou indirectement
  nominatives concerne
• les informations de cette nature détenues par le
  système dinformation central dun établissement
  de santé
• les informations de cette nature détenues au
  travers dapplicatifs mis en place ou développés
  dans les services dun établissement de santé
  et/ou par des professionnels de santé

72
Le droit daccès du patient au dossierles ayants
droit

• La Loi du 4 mars 2002 dans son art L.1111-7
  instaure
•  - en cas de décès, droit transmis aux ayants
  droit, dans la mesure où les informations leur
  sont nécessaires pour
• leur permettre de connaître les causes de la
  mort,
• défendre la mémoire du défunt
• faire valoir leurs droits,
• - sauf volonté expresse contraire exprimée par la
  personne avant son décès
• - le refus daccès doit être motivé il ne fait
  pas obstacle, le cas échéant, à la délivrance
  dun certificat médical

73
Le droit daccès du patient au dossierle mineur

• La Loi du 4 mars 2002 dans son art L.1111-7
  instaurant laccès direct du patient à lensemble
  des informations concernant sa santé
• Dans le cas dune personne mineure le droit
  daccès est exercé par le ou les titulaires de
  lautorité parentale. A la demande du mineur, cet
  accès a lieu par lintermédiaire dun médecin
  soit par envoi de copies soit par consultation
  sur place pour le titulaire de lautorité
  parentale et le médecin désigné
• Lopposition prévue par la Loi permettant au
  mineur de sopposer à la consultation du
  titulaire de lautorité parentale afin de garder
  le secret son état de santé soppose au droit
  daccès parental

74
Le droit daccès du patient au dossierle patient
sous tutelle

• La Loi du 4 mars 2002 dans son art L.1111-7
  instaurant laccès direct du patient à lensemble
  des informations concernant sa santé
• Dans le cas dune personne adulte mise sous
  tutelle, le droit daccès est exercé par le
  tuteur
• Dans le cas dune personne adulte sous curatelle,
  le droit daccès est exercé directement par le
  patient. Le statut de curatelle est sans
  conséquence sur lapplication de ce droit.

75
Le droit daccès du patient au dossierle malade
psychiatrique

• Application du droit commun dans le cas dun
  patient hospitalisé librement
• Accès avec présence dun médecin (lexception
  prévue à lart L.1111-7) 2 conditions
• - En cas dhospitalisation sous contrainte (HO
  HDT)
• - Si existence de risques dune gravité
  particulière
• estimés comme tels par le médecin détenteur des
  informations
• Le choix du médecin est à la charge du demandeur
  daccès
• Si refus daccompagnement médical opposé par le
  demandeur daccès, saisine de la Commission
  Départementale des Hospitalisations
  Psychiatriques (saisine possible par le
  demandeur)
• Avis de la Commission simpose

76
La CADA

• Droit daccès du patient au dossier médical
• en cas de litige entre un patient et un
  établissement, relatif à la communication du
  dossier médical, la saisine de la Commission
  daccès aux documents administratifs (CADA).
• lavis de la CADA est un préalable obligatoire à
  louverture dun contentieux
• mise en place par la loi du 17 juillet 1978

77
La Loi du 4 mars 2002 et après.

• Pourquoi le patient demande-t-il un accès direct
  à son dossier?
• Quelques éléments de réponse à partir de 600 cas
  traités
• Je quitte la région
• Jai besoin de mon dossier dans le cadre dune
  expertise
• Jai rendez vous avec mon avocat dans le cadre de
  mon accident de la voie publique, de mon divorce
• Je ne suis pas content (je nai pas eu
  linformation, je conteste les soins)
• Je fais mon deuil

78
Laccès aux données médicales du patient

• par dautres que le patient

79
Secret médical et secret professionnel

• La Loi du 4 mars 2002, dans son art. L.1110-4,
  pose comme principe que
• toute personne prise en charge par un
  professionnel, un établissement, un réseau de
  santé ou tout autre organisme participant à la
  prévention et aux soins a droit au respect de sa
  vie privée et des informations la concernant
• - exceptés les cas de dérogations légales, ce
  secret couvre lensemble des informations
  concernant la personne venues à la connaissance
  du professionnel de santé, de tout membre du
  personnel de ces établissements ou organismes et
  de toute autre personne en relation, de par ses
  activités, avec ces établissements ou organismes.
  Il simpose à tout professionnel de santé, ainsi
  quà tous les professionnels intervenant dans le
  système de santé

80
Secret médical et secret professionnel

• Droit daccès au dossier médical
• Le dossier médical et les informations médicales
  qui y sont contenues sont confidentielles et
  relèvent du secret professionnel.

81
Secret médical et secret professionnel

• La notion et les limites du secret partagé
• La Loi du 4 mars 2002, dans son art. L.1110-4
• deux ou plusieurs professionnels de santé
  peuvent toutefois, sauf opposition de la personne
  dûment avertie, échanger des informations
  relatives à une même personne prise en charge,
  afin dassurer la continuité des soins ou de
  déterminer la meilleure prise en charge sanitaire
  possible.
• lorsque la personne est prise en charge par une
  équipe de soins dans un établissement de santé,
  les informations la concernant sont réputées
  confiées par le malade à lensemble de léquipe

82
Secret médical et secret professionnelen cas de
non respect

• La violation du secret professionnel constitue
• - une faute déontologique de nature à entraîner
  une sanction disciplinaire (art 11 code de
  déontologie)
• - une infraction pénale (article 226-13 du code
  pénal)

83
Les échanges prévus par la loi

• Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent
  toutefois,
• Sauf opposition de la personne dûment avertie,
• échanger des informations relatives à une même
  personne prise en charge, afin
• dassurer la continuité des soins
• ou de
• déterminer la meilleure prise en charge sanitaire
  possible

84
Les échanges intra établissement

• Lorsque la personne est prise en charge
• par une équipe de soins dans un établissement de
  santé,
• les informations la concernant sont
• réputées confiées par le malade à lensemble de
  léquipe

85
Les réseaux

• Le dossier de financement à présenter au guichet
  unique prévoit un volet sur
• les modalités par lesquelles les patients
  manifestent leur volonté dêtre pris en charge
  dans le réseau

86
Linformation au médecin désigné par le patient

• Un droit daccès au dossier médical dans le
  cadre de la finalité du dossier patient (assurer
  la coordination et la continuité des soins)
• le décret du 29 avril 2002 fait obligation aux
  établissements de santé
• - dinformer le médecin désigné par le patient,
  de lhospitalisation du patient (date, heure,
  service),
• - de transmettre copie des informations
  nécessaires à la continuité des soins, au choix
  du patient
• - soit au patient directement
• - soit au médecin désigné par le patient dans les
  8 jours

87
Les communications à des tiers autorisés

• Les autorités judiciaires flagrant délit ou
  commission rogatoire
• Les experts désignés par une juridiction civile
  ou administrative mais avec accord du patient
• Les agents de ladministration fiscale face aux
  membres des professions de santé mais sans accès
  aux noms des personnes soignées
• Ne sont pas autorisés médecins des compagnies
  dassurance, employeur
• A noter le recueil du consentement du patient ne
  suffit pas à exonérer de lobligation de secret
  professionnel telle que définie par le CP

88
Des cas légaux daccès au dossier

• Droit daccès au dossier médical des cas
  dautorisation daccès sans autorisation
  préalable du patient
• La  saisie  judiciaire du dossier médical (loi
  93-2 du 4 janvier 1993 et loi 2000-516 du 15 juin
  2000)
• art 81 du code de procédure pénale
• sur commission rogatoire
• ou
• en cas denquête de crime et délit flagrant
• Ne nécessite pas laccord préalable du patient
  pas dopposabilité du secret médical ou
  professionnel

89
Des cas légaux daccès au dossier

• Droit daccès au dossier médical des cas
  dautorisation daccès sans autorisation
  préalable du patient
• Le contrôle médical de lAssurance maladie
• Le décret du 28 novembre 1984 donnait accès aux
  praticiens conseils aux informations médicales
  des dossiers.
• La loi du 4 janvier 1993 reprise par lordonnance
  n 96-345 a confirmé cette disposition assortie
  de lobligation de secret professionnel.
• La loi du 4 mars 2002 prévoit que les
  praticiens-conseils du service du contrôle
  médical et les personnes placées sous leur
  autorité nont accès aux données de santé à
  caractère personnel que si elles sont strictement
  nécessaires à lexercice de leur mission, dans le
  respect du secret médical

90
Des cas légaux daccès au dossier

• Droit daccès au dossier médical des cas
  dautorisation daccès sans autorisation
  préalable du patient
• Laccès des médecins experts de lHAS
• La Loi du 4 mars 2002 prévoit que les médecins
  experts de lagence nont accès aux données à
  caractère personnel que si elle sont strictement
  nécessaires à lexercice de leur mission
  daccréditation lors de leur visite sur les
  lieux, dans le respect du secret médical

91
Des cas légaux daccès au dossier

• Droit daccès au dossier médical des cas
  dautorisation daccès sans autorisation
  préalable du patient
• Laccès des médecins de lInspection générale des
  affaires sociales
• La Loi du 4 mars 2002 prévoit que les membres de
  lInspection générale des affaires sociales
  titulaires dun diplôme, certificat ou autre
  titre permettant lexercice en France de la
  profession de médecin nont accès aux données à
  caractère personnel que si elle sont strictement
  nécessaires à lexercice de leur mission lors de
  leur visite sur les lieux, dans le respect du
  secret médical

92
Des cas légaux daccès au dossier

• Droit daccès au dossier médical des cas
  dautorisation daccès sans autorisation
  préalable du patient
• La circulaire 303 du 24 juillet 1989 relative à
  la généralisation du PMSI et à lorganisation de
  linformation médicale
• La loi du 27 juillet 1993 portant diverses
  mesures dordre social évoquant dans son art.
  L710-5 le partage de linformation et du secret
  médical, permet au médecin responsable de
  linformation médicale daccéder à des
  informations médicales nominatives

93
Des cas légaux daccès au dossier

• La Loi du 4 mars 2002 met en place une procédure
  légale de règlement à lamiable en cas
  daccidents médicaux, daffections iatrogènes ou
  dinfections nosocomiales
• Le dispositif intègre la mise en place dans
  chaque région dune commission régionale de
  conciliation et dindemnisation pouvant être
  saisie par toute personne sestimant victime dun
  dommage imputable à une activité de prévention,
  de diagnostic ou de soins
• La commission a la charge démettre un avis sur
  les circonstances, les causes, la nature et
  létendue des dommages, ainsi que su le régime
  dindemnisation applicable
• Pour ce faire,