Dossier informatis

1
Dossier informatisé

• EPSMR

2
Dossier définition

•  Le dossier du malade est la mémoire écrite de
  toutes les informations concernant un malade,
  constamment mises à jour, et dont l utilisation
  est à la fois individuelle et collective 
• Cf ANAES

3
Concepts du dossier

• La finalité du dossier
• Mémoriser, coordonner, partager, communiquer,
  alerter
• Le contenu du dossier
• Informations de soins et de santé de la personne
  ainsi que que son environnement.
• La tenue du dossier
• La mise à jours de ces informations.
• Le support du dossier
• Informatique, classeur, cahier

4
Pour le contenu

• Approche descriptive
• Liste sans fin des éléments constitutifs.
• Ce sont donc des documents.
• Pas de relations entre les éléments.

• Approche fonctionnelle
• Liste des finalités et des logiques des
  informations utilisées.
• Ce sont donc des outils.
• Relations entre les éléments.

5
Les outils et leur fonctions
Actions 1
Outil 1
Informations
Informations
Outil(s)
Actions 2
Outil 2
Informations
Actions 3
Outil 3
Collectif
Individuel
6
Les outils

• Cycliques
• Linformation est  consommée  par dautres,
  pour coordonner des actions successives et
  imbriquées en lien avec cette même information.
• Exemple
• Je prescris
• Je prépare
• Je commande
• Je dispense
• Jadministre
• ce médicament
• A chaque étape correspond un outil spécifique
  pour une même information.

• Non cycliques
• Pour enregistrer des informations dynamiques,
  mais ne relevant pas dexécution.
• Exemple
• Observation médicale ou infirmière
• Transmissions
• Recueil de données

• Types dinformations concernées
• Médicaments, injections, perfusions Biologie
  Examens Avis Protocoles Soins RDV Activité
  individuelles ou collectives

7
Exemple de cycle
MATIERE
Identification localisation
Commander
Rôle Propre
Rôle Prescrit
Stocker
Réceptionner
Plan de prescription
Livrer
Plan de préparation
Administration
INFO
Plan de soins
Plan de validation
8
Les outils

• Les outils et leur fonction
• Observation médicale ou infirmière
• Éléments objectifs ou subjectifs relevés ou
  conclus par les professionnels, suite à
  lobservation du patient.
• Cette partie peut être plus ou moins structurée.
• Plan de soins infirmiers (individuel / collectif)
• Liste de soins infirmiers programmés (prescrits
  ou relevant du rôle propre) et réalisés, qui
  servent à évaluer, à gérer et à coordonner les
  soins prodigués à chaque patient au sein d'une
  équipe.
• Plan de prescriptions médicales (individuel)
• Liste individualisée des examens, soins,
  médicaments, et dispositifs médicaux prescrits
  par les médecins.

9
Les outils, suite

• Les outils et leur fonction
• Transmissions (individuel / collectif)
• Liste dinformations concernant un ou plusieurs
  patients, à destination dun ou plusieurs
  professionnels.
• Cette information peut être plus ou moins
  structurées (ciblée), et concerner une partie des
  soins (fiche de liaison).
• Recueil de données (individuel)
• Éléments recueillis sur les besoins fondamentaux
  (modèle conceptuels)
• Feuille de constantes (individuelle)
• Éléments recueillis, concernant les constantes
  (pouls, glycémie, température, selles)
• Agenda (individuel / collectif)

10
Les outils, suite

• Les outils et leur fonction
• Aide à la décision (individuel, collectif)
• Dépassement de dosses et interactions
• Allergies médicamenteuses et contre indications
• Calendriers vaccinaux
• Protocoles
• Bonnes pratiques
• Systèmes experts

11
Les informations

• Morbidité
• Diag symptome, syndrome, maladie ATCD
  Allergies Contre-indications
• Constantes
• Pouls, glycémie, température, selles, dépendance
• Nomenclatures et classifications
• Diag, actes, biologie, médicament

12
Les atouts de linformatique
Caractéristique fonctionnelle
Type de dossier
Traditionnel
Informatisé
Stockage et communication des informations -
intégration des données (multimédia) -
lisibilité du dossier - prise en charge ensemble
des problèmes - complétude - accès -
disponibilité - accès à distance - chaînage de
épisodes de soins - chaînage de dossiers
distribués
séquentiel local 0 0
simultané globale
13
Les atouts de linformatique
Caractéristique fonctionnelle
Type de dossier
Traditionnel
Informatisé
Traitement et aide à la décision - résumés,
abstractions multiples - rappels, alarmes -
suggestions diagnostiques ou thérapeutiques -
traitement des données multimédias
0 0 0 0

Regroupement des données - évaluation des soins -
recherche clinique, épidémiologique - contrôle de
gestion, planification
0

14
Les atouts de linformatique
Caractéristique fonctionnelle
Type de dossier
Traditionnel
Informatisé
Formation, éducation - facilité dutilisation du
dossier - formalisation de la démarche de soins -
adhésion aux protocoles de soins - connexion à
des banques de données documentaires ou de
connaissances
0

Sécurité, protection - sécurité de
linformation - confidentialité


15
Exemples, prescription
16
Exemples, prescription
17
Exemples, prescription
18
Exemples, prescription
19
Exemples, prescription
20
Exemples, plan de soins
21
Exemple, plan de soins constantes
22
Exemples, agenda
23
Exemples, agenda
24
Exemples, observation
25
Exemples, résultats dexamens
26
Exemples, transmissions