DOSSIER 9

1
DOSSIER 9
CONFERENCE ORTHOPEDIE TRAUMATOLOGIE

• PLAIES

AUMAR A
2
INTRODUCTION

• Pathologie quotidienne
• 1/3 des accidents du travail.
• Bris de verre.
• Plaies négligées des éléments nobles de la main
  morbidité élevée.
• Progrès thérapeutiques services spécialisés
  dans les "urgences SOS main"

3
ETIOLOGIES
Accidents du travail
-Traumatismes complexes. -Menuisiers,
Mécaniciens, Boulangers et les travailleurs sur
machine. Accidents domestiques
- plaies souvent plus simples

( section nette par bris de verre ou
par instruments tranchants). - Certaines
fêtes telle que lAïd El Kébir Accidents de la
voie publique traumatismes à composantes
multiples intéressants plusieurs éléments. La
main après la vitre entité particulière observée
chez des personnes stressées. Tentatives
dautolyse (suicide).
4
Palmaire distale
Commissurale
Palmaire moyenne
Thénarienne
Dorsale
Hypothénarienne
Unités fonctionnelles
5
Unités plastiques
Unités fonctionnelles digitales
6
LES PLAIES CUTANEES PURES 
Il faut explorer toutes les plaies de la main
Éviter davoir des plaies longitudinales
traversant les plis de flexion.
7
LES PLAIES CUTANEES PURES 
Trois types de plaies  - Plaies nettes à
suturer après parage et exploration
chirurgicale. - Plaies contuses avec des berges
dévitalisées et décollement cutané. - Pertes de
substances cutanées exposent parfois des
éléments nobles et nécessitent des couvertures
par des gestes de chirurgie plastique à type de
lambeaux ou des greffes cutanées.
8
Plaie nette
Plaie contuse
Perte de substance cutanée
9
LES PLAIES DES FLECHISSEURS 
LA VASCULARISATION DES TENDONS FLECHISSEURS 
Elle est pauvre au niveau des chaînes digitales
? les vinculae
Au poignet et de la paume de la main le
mésotendon (lame porte vaisseaux).
10
LES PLAIES DES FLECHISSEURS 
LA CICATRISATION DES TENDONS FLECHISSEURS 
Tendon fléchisseur sectionné  JE COLLE OU JE
MEURS 

• Le cal fibreux est obtenu en trois à six
  semaines.
• Continuité histologique normale du tendon en
  trois mois.

11
LES PLAIES DES FLECHISSEURS 
CLINIQUE
-Section dun tendon fléchisseur ? impossibilité
ou la diminution de la flexion active dun doigt.
Le fléchisseur commun profond (FCP) fléchit
lIPD Le fléchisseur commun superficiel (FCS)
fléchit lIPP La flexion métacarpo-phalangienne
(MP) se produit par effet indirect de retour des
deux fléchisseurs.
12
LES PLAIES DES FLECHISSEURS 
REPARATION
Réparation en urgence avec  - Chirurgie
atraumatique utilisant les instruments fins et
des instruments grossissants (microscope ou
lunette). - Suture tendineuse par un point de
"Kessler modifié" complété par un surjet épi
tendineux . - Mobilisation précoce assistée de la
suture. - Diminution de la tension au niveau de
la suture par la posture en légère flexion du
poignet et des articulations métacarpo-phalangien
ne (attelle plâtrée) .
13
LES PLAIES DES EXTENSEURS 
RAPPEL ANATOMIQUE
14
LES PLAIES DES EXTENSEURS 
CLINIQUE
Une plaie du tendon ou du système extenseur dun
doigt se traduit par un déficit dextension
segmentaire plus ou moins complet.
15
LES PLAIES DES EXTENSEURS 
CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE 
Au niveau des chaînes digitales 
Au niveau de lIPD 

La lésion intéresse la bandelette terminale du
système extenseur ? déformation en maillet et
secondairement une déformation en col de cygne
maillet
col de cygne
16
LES PLAIES DES EXTENSEURS 
CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE 
maillet
col de cygne
17
LES PLAIES DES EXTENSEURS 
CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE 
Au niveau des chaînes digitales 
Au niveau de lIPP  -la lésion intéresse la
bandelette médiane du système extenseur.
? flexion de lIPP Secondairement
attitude en hyper-extension de lIPD ?
déformation en boutonnière
Boutonnière
18
LES PLAIES DES EXTENSEURS 
CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE 
Boutonnière
19
LES PLAIES DES EXTENSEURS 
CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE 
Au niveau des chaînes digitales 
Au niveau des articulations métacarpo-phalangienn
es  déficit dextension métacarpo-phalangien.
20
LES PLAIES DES EXTENSEURS 
CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE 
Au niveau du dos de la main

• Il y a un risque derreur de diagnostic en raison
  de la présence danastomoses inter-tendineuses.
• Il sagit dune bonne zone du point de vue
  pronostic.

Au niveau du poignet

• Les plaies sont souvent multiples.
• Risque dadhérence sous le rétinaculum dorsal.

21
LES PLAIES NERVEUSES 
RAPPEL HISTOLOGIQUE
22
LES PLAIES NERVEUSES 
PLAIES DU NERF MEDIAN
Section du nerf médian - Paralysie de
lopposition - Anesthésie de la majeure
partie de la face palmaire de la main et des
doigts (pouce, index, médius, et moitié radiale
de lannulaire).
23
LES PLAIES NERVEUSES 
PLAIES DU NERF CUBITAL
Section du nerf cubital - Paralysie des
muscles intrinsèques de la main (impossibilité
décarter et de rapprocher les doigts, griffe
cubitale) - Anesthésie du bord interne de la
main et de lauriculaire
24
LES PLAIES NERVEUSES 
PLAIES DU NERF RADIAL
Section du nerf radial Il nest représenté
au niveau de la main que par ses branches
sensitives. Sa section anesthésie de la moitié
radiale de la face dorsale de la main.
25
LES PLAIES NERVEUSES 
PLAIES NERVEUSES AU NIVEAU DE LA PAUME DE LA MAIN
ET DES DOIGTS 
Paume de la main Section d'un nerf sensitif
pur nerfs interdigitaux ?
anesthésie des deux versants de commissure.
Doigt Section de nerfs collatéraux digitaux ?
anesthésie dune hémi pulpe.
26
LES PLAIES NERVEUSES 
REPARATION

• Chirurgie spécialisée , sous microscope et
  utilisant les techniques de microchirurgie. Les
  sutures sont possibles jusquà un délai
  raisonnable de 24 à 36 h.
• Bons résultats 70 à 80 en cas de suture
  réalisée correctement en utilisant la
  microchirurgie.
• En cas dabsence de possibilités
  micro-chirurgicales et de réparation classiques,
  ils chutent à 60 .

27
LES TRAUMATISMES COMPLEXES 

• Plusieurs lésions essentiellement des lésions
  squelettiques, nerveuses, vasculaires et
  tendineuses ( pronostic en général mauvais).
• Doigt banque.

28
LES AMPUTATIONS DIGITALES

• Possibilité de replantation de segments digitaux
  ou de main
• Amputations nettes.
• Délai 6 heures
• Bonne conservation du segment amputé dans un
  sac plastique
• et ensuite le sac est mis en contact de glaçons.

29
LES AMPUTATIONS DIGITALES


30
QUESTION n1

• Un patient de 30 ans consulte pour une
  déformation du médius avec flexum de lIPP et
  hyper-extension de lIPD faisant suite à une
  plaie négligée dorsale du doigt ?
• 1/Quel est ce type de déformation ?
• 2/Quel est lélément anatomique lésé ?

31
QUESTION n1

• Réponse
• 1/Déformation en boutonnière
• 2/Section de la bandelette médiane de lappareil
  extenseur

32
QUESTION n2

• Un ouvrier droitier âgé de 20 ans consulte aux
  urgences pour une plaie par meule à disque du
  poignet droit.
• Lexamen trouve 
• une plaie antéro-ulnaire du poignet
• Un saignement en jet
• Un signe de Froment positif
• Un déficit de flexion de lauriculaire
• 1/Quels sont les éléments lésés ?
• 2/Quelle est votre conduite à tenir ?

33
QUESTION n2

• Réponse
• 1/Artère cubitale
• Nerf cubital
• FCS, FCP de l'auriculaire
•  
• 2/SAT, VAT
• Parage
• Exploration chirurgicale
• Suture vasculaire, tendineuse et nerveuse

34
QUESTION n3

• Un patient consulte pour des séquelles d'une
  plaie antérieure du poignet droit datant de 3
  mois et suturée dans une infirmerie.
•  
• L'examen trouve
• Anesthésie de la face palmaire du pouce
• Déficit de la flexion active de
  l'interphalangienne du pouce
• Quel est votre diagnostic?

35
QUESTION n3

• Réponse
• Section négligée du nerf médian et du long
  fléchisseur propre du pouce.

36
QUESTION n4

• Un patient se présente aux urgences avec une
  plaie en regard du pli palmaire distal de la main
  droite par bris de verre.
• Lexamen clinique révèle un déficit de
  lenroulement de lannulaire avec une
  hypoesthésie des hémipulpes ulnaire du médius et
  radiale de lannulaire.
• 1/Quels sont les éléments anatomiques lésés ?
•  
• 2/Quelle est votre conduite à tenir ?

37
QUESTION n4

• Réponse
• 1/Fléchisseur commun superficiel et fléchisseur
  commun profond de lannulaire
• Nerf interdigital du 3ème espace
• 2/SAT, VAT
• Parage
• Suture tendineuse et nerveuse