DOSSIER PATIENT

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DOSSIER PATIENT

• Présentation du référentiel ANAES
•  Dossier du patient réglementation et
  recommandations - Service Évaluation des
  Pratiques - Juin 2003 
• Etienne BILLOT - Inspecteur DRASS La Réunion -
  novembre 2004

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Dossier Patient

• Définitions
• Contenu
• Communication/accès
• Conservation
• Responsabilité

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DEFINITIONS
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Une obligation réglementaire

• Art. R 1112-2 du CSP
• Un dossier médical est constitué pour chaque
  patient hospitalisé dans un établissement de
  santé public ou privé
• Un contenu réglementaire minimal
• Des recommandations additionnelles de l ANAES
  (synthèse de diverses contributions)
• Une recommandation d auto-évaluation par
  l établissement au titre de l accréditation
• Une recommandation délaboration interne dun
  guide de gestion et dutilisation du Dossier
  Patient

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Dossier Unifié

• Recommandation ANAES
•  Une politique vise à favoriser le regroupement
  des informations détenues pour chaque patient
  dans létablissement 
• Accès pour les professionnels de santé aux
  informations nécessaires dans le processus de
  soins
• dossier minimum commun ou dossier unique?
• informations requises ?
• niveaux d accès ?
• responsabilités définies sur la tenue du dossier?
• classement des pièces du dossier ?

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Fonctions du Dossier Patient ...

• Disponibilité des informations nécessaires au
  diagnostic, et aux soins préventifs et
  thérapeutiques
• Traçabilité des soins
• Continuité des soins
• Communication et coordination des acteurs du
  soins

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Fonctions du Dossier Patient

• Outil d information du patient
• Consentement éclairé du patient
• Analyse bénéfice/risque
• Évaluation de la qualité des soins
• Enseignement et recherche
• Support à loccasion de l engagement de la
  responsabilité juridique

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CONTENU
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Dossier Patient Unifié (ANAES)

• Distinction du dossier médical (CSP) du dossier
  patient (ANAES)
• Données socio-administratives
• Dossier médical (R 1112-2 CSP)
• Éléments ou dossiers infirmiers
• Éléments ou dossiers des autres professionnels
  para-médicaux
• Éléments ou dossiers des autres professionnels

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Données socio-démographiques(extraction du
dossier administratif)

• Identification exacte, complète (sf. Sous X)
• Couverture sociale
• Autorisations opération d un patient mineur,
  refus de prélèvement d organe et d autopsie,
  décharge de sortie, constat de fugue
• Identité de la personne de confiance (L 1111-6)
• Pièces médico-administratives de l HO-HDT

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Données relatives aux soins

• Identification des données (identité du patient,
  identité du professionnel de santé)
• Datage voire horodatage des pièces (à l instar
  des prescriptions)
• Identification du rattachement des pièces à
  l épisode de soins

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Typologie des données de soins

• Données réglementaires (R 1112-2)
• informations relatives aux consultations
  externes, à l accueil aux urgences, aux
  admissions, au séjour
• informations établies en fin de séjour
• informations recueillies auprès de tiers
  nintervenant pas dans la prise en charge
  thérapeutique ou concernant de tels tiers
• Données conseillées par l ANAES

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Données liées au séjour ...

• Lettre dorientation du médecin (consultation ou
  admission)
• Motifs dhospitalisation
• Antécédents et facteurs de risques
• Conclusions de l'évaluation clinique initiale
• Type de prise en charge prévu et prescriptions
  effectuées à l'entrée
• Nature des soins dispensés, prescriptions
  établies et exécution
• Information sur la prise en charge état
  clinique, soins reçus, examens para-cliniques,
  imagerie

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Données liées au séjour

• Informations sur la démarche médicale, adoptée
  dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4
  (consentement aux soins)
• Dossier d anesthésie, compte rendu opératoire et
  d accouchement, actes transfusionnels
• Consentement écrit, si exigence réglementaire
• Dossier de soins infirmiers ou informations
  relatives aux soins infirmiers
• Correspondance entre professionnels de santé

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Données liées à la sortie

• Compte rendu d hospitalisation et lettre rédigée
  à la sortie
• Prescriptions de sortie et double dordonnance de
  sortie
• Modalités de sortie (domicile, autres
  établissement)
• Fiche de liaison infirmière

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Données Tiers

• Non-communicables au patient
• Recommandations d un classement à part et
  identifiable (sous-chemise, code couleur) pour
  extraction en cas de communication du dossier

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Données additionnelles (ANAES)

• Copie des certificats médicaux
• PV d autopsie
• Document de traçabilité des soins et de
  vigilances (hémovigilance, biovigilance,
  nosocomiovigilance, pharmacovigilance)
• Réflexion bénéfice/risque avant tout geste
  invasif
• fiche spécifique de choix du patient sur
  communication/accès aux informations de santé
• Bordereau d enregistrement des pièces
• Compte rendu systématique de consultation et
  d hospitalisation (ou synthèse périodique en cas
  d hospitalisation itérative)
• Liste, signée par le patient, des documents du
  dossier remis à la sortie (résultats d examen
  biologiques, clichés radiologiques )
• Causes et circonstances du décès en cours
  d hospitalisation, copie du certificat de dossier

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Dossier de soins infirmier

• Obligation réglementaire
•  L infirmier est chargé de la conception, de
  l utilisation et de la gestion du dossier de
  soins infirmiers  (Décret dacte 2002-194 du
  11/02/02)
• Éléments au regard de la compétence infirmière
• besoins de la personne
• diagnostic infirmier et observations infirmières
• objectifs de soins et actions appropriées
• actes et comptes rendus d actes
• suivi de la prévention/traitement de la douleur
• évaluation
• transmissions infirmières et fiches de liaison
• Consignations des observations et actions des AS

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Autres dossiers de soins para-médicaux

• Absence d obligations réglementaires spécifiques
  aux autres professionnels de santé
• Rattachement à la règle commune du dossier
  médical (R 1112-2) (cf. supra)
• Existence de recommandations ANAES
  masso-kinésithérapie, ergothérapie,
  pédicurie-podologie

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Éléments dautres professionnels

• Absence d obligations réglementaires spécifiques
  aux autres professionnels (psychologue, assistant
  social )
• Recommandation ANAES
• Intégration au Dossier Patient des informations
  recueillies au sein dune équipe médicale, ou si
  utilité pour la prise en charge du patient
• Inscription, a minima, des contacts avec ces
  professionnels

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Informatisation du Dossier

•  L écrit sur support électronique a la même
  force probante que l écrit sur support papier 
  (Art. 1316-3 Code Civil)
• Signature électronique (Décret n2001-272 du 30
  mars 2001)
• Spécificité du support électronique
• obligation de déclaration CNIL
• information du patient sur le régime des éléments
  recueillies (obligatoire/facultatif,
  destinataire, droit d accès et de rectification)
• droit d opposition, pour des raisons légitimes
• droit de contestation et de rectification
• droit à la sécurité de l information
  (confidentialité, traçabilité, disponibilité)

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COMMUNICATION/ACCES
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Couverture du Dossier Patient par le secret
professionnel

• Protection des informations dévoilées à
  l occasion des soins
• Obligation renforcée par les textes régissant
  chaque profession soignante
• Infraction pénale de la rupture du secret
  professionnel
• Caractère général et absolu du secret
  professionnel la mort du patient ninterrompt
  pas l obligation

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Aménagements du secret professionnel

• Possibilité déchanges entre professionnels de
  santé intervenant dans la prise en charge et la
  continuité des soins (sf. refus du patient)
• Limitation du partage de l information à ce qui
  est nécessaire à l exercice par le professionnel
  de sa mission
• Inopposabilité au juge d instruction agissant
  sur commission rogatoire, et au procureur de la
  république en enquête de flagrance
• Inopposabilité au patient et ayant droit

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Droit du patient à la communication du dossier

• Loi du 4 mars 2002 et décret d application (cf.
  CSP)
• Droit daccès absolu au patient
• Droit d accès sous conditions à son représentant
  légal, aux ayants droit
• Régime particulier dans le cas d une HO ou HDT
  (présence d un médecin, compétence de la
  Commission Départementale des Hospitalisations
  Psychiatriques)

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Recommandations ANAES

• Mise en place d une procédure de vérification de
  l identité et des droits du demandeur
• Conservation au dossier de la trace de la
  consultation (identité, date, pièces fournies)
• Procédure d anonymisation en cas dusage pour
  recherche et étude
• Copie en cas de saisine de loriginal par la
  justice

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CONSERVATION DU DOSSIER PATIENT
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Objectifs de l archivage

• Objectif de santé Traçabilité des soins en vue
  de leur continuité
• Objectif médico-légal support de la preuve en
  cas d action en justice
• Objectif médico-économique matériel de
  recherche et d étude

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Règles darchivage

• Conservation par l établissement du dossier
  médical (Décret n43-891 du 17 avril 1943
  hôpitaux et hospices publics)
• Organisation des archives hospitalières (Arrêté
  du 11 mars 1968)
• Service central d archive sous la responsabilité
  du Président de CME (ou médecin désigné par
  celle-ci) et du Directeur
• Conservation au siège de l établissement avec
  versement centennal aux archives départementales
  ou communales
• Prescriptions techniques de stockage

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Délai de conservation

• Délai réglementaire de conservation
• de 5 ans à indéfiniment selon les pièces,
• 70 ans pour les dossiers médicaux de pédiatrie,
  de neurologie, de stomatologie, et de maladie
  chronique
• Indéfiniment pour les dossiers médicaux
  daffections héréditaires ou à effet sur la
  descendance
• 20 ans pour les autres dossiers médicaux
• Destruction du dossier à échéance accord du
  médecin responsable et du directeur, visa des
  archives départementales
• Inscription au livret d accueil conditions
  d accès aux informations de santé, durée et
  modalités de conservation

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Recommandation ANAES

• Tri du Dossier Patient par le praticien traitant,
  à la fin du séjour
• Conservation du dossier patient jusquà 10 ans
  après le décès du patient (distinction difficile
  des pièces, prescription de laction en
  réparation)

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RESPONSABILITE
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• Tenue ou conservation défectueuse du dossier
  médical
• engagement de la responsabilité juridique de
  l établissement ou du praticien, si dommage pour
  la santé du patient
• Manquement à lobligation de tenue du dossier
  médical
• faute professionnelle engageant une sanction
  disciplinaire
• Dossier médical
• éléments de preuve en cas de mise en cause de la
  qualité des soins.
• Pièce ou dossier manquant dans le cadre dune
  procédure contentieuse
• renversement de la charge de la preuve