Autour du patient' - PowerPoint PPT Presentation

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Autour du patient'

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des droits du patient et de l'accr ditation. de l'acc s et du partage des donn es ... autour du patient/SPIEAO /nov 2004. 2. L'information au patient. autour ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Autour du patient'


1
Autour du patient.
  • de linformation du patient
  • du dossier du patient
  • des droits du patient et de laccréditation
  • de laccès et du partage des données relatives
    au patient.
  • de linformatisation des données relatives au
    patient et de leur partage
  • et..
  • du pénal!

2
Linformation au patient
3
Linformation au malade- quelques généralités
- au travers de la Loi du 4 mars 2002
  • La confirmation de lévolution jurisprudentielle
  • Le confirmation et le renforcement des droits des
    patients

4
Linformation au patient
  • Une exigence légale avant la Loi de 2002
    développée de manière constante par la
    jurisprudence
  • Sans information réelle et adaptée du patient, il
    est dérisoire dévoquer lobligation légale
    dobtenir un consentement éclairé du patient,
    préalable à la réalisation de tout acte
    diagnostic
  • Le droit à linformation est un préalable
    indispensable à lapplication effective dautres
    droits attribués au patient et relatifs au
    traitement des informations le concernant tels
    que droit à rectification, droit à la sécurité de
    données

5
Quelle information est due au patient?
  • - Linformation due par létablissement de
    santé
  • la législation jusquen 2002
  • L.78-753 du 17 juillet 1978 relative aux
    améliorations des relations entre
    ladministration et le public et
  • L.2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits
    des citoyens dans leurs relations avec les
    administrations
  • L2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des
    malades
  • Les réponses au public et la notion de secret
    professionnel
  • Le livret daccueil et linformation claire
    compréhensible et adaptée sur les conditions de
    séjour
  • Les informations dordre financier et dordre
    social
  • Lidentification des acteurs hospitaliers
  • .

6
Quelle information est due au patient?
  • Linformation due par les équipes prenant en
    charge le patient
  • - linformation due par les équipes médicales
  • linformation due par les équipes soignantes
  • Une information  à la demande  concernant
    létat de santé et son évolution mais aussi
    lensemble des actions diagnostiques et
    thérapeutiques proposées au patient

7
Une origine légale de linformation due au
patient par les équipes médicales
  • La Loi 91-748 du 31 juillet 1991 reprise par
    larticle L.710-2 du Code de la Santé Publique a
    légalisé le droit à linformation du patient et a
    précisé que lobligation de communiquer les
    informations existantes dans le dossier médical
    devait être réalisée dans les limites des règles
    déontologiques

8
Une origine légale de linformation due au
patient par les équipes soignantes
  • Lart L. 1112-1 du code la santé publique étend
    lobligation médicale dinformation à lensemble
    de léquipe paramédicale en énonçant que les
    personnels paramédicaux participent à
    linformation des personnes soignées dans leur
    domaine de compétence et dans le respect de leurs
    propres règles professionnelles

9
Le Code de Déontologie Médicale
  • Le Code de Déontologie Médicale, dans sa version
    actuelle décret n 95-1000 du 6 septembre 1995
    indique
  • Art. 34
  •  le médecin doit formuler ses prescriptions
    avec toute la clarté indispensable, veiller à
    leur compréhension par le patient et son
    entourage et sefforcer den obtenir la bonne
    exécution. 

10
Le Code de Déontologie Médicale
  • Le Code de Déontologie Médicale (décret n
    95-1000 du 6 septembre 1995) indique
  • Art. 35
  •  le médecin doit à la personne quil examine,
    quil soigne ou quil conseille une information
    loyale, claire et appropriée sur son état, les
    investigations et les soins quil lui propose.
    Tout au long de la maladie, il tient compte de la
    personnalité du patient dans ses explications et
    veille à leur compréhension.

11
Le Code de Déontologie Médicale
  • Le Code de Déontologie Médicale (décret n
    95-1000 du 6 septembre 1995) indique
  • Art. 35 la clause de réserve
  • Toutefois, dans lintérêt du malade et pour
    des raisons légitimes que le praticien apprécie
    en conscience, un malade peut être tenu dans
    lignorance dun diagnostic ou dun pronostic
    graves, sauf dans les cas où laffection dont il
    est atteint expose les tiers à un risque de
    contamination.

12
Le Code de Déontologie Médicale
  • Le Code de Déontologie Médicale (décret n
    95-1000 du 6 septembre 1995) indique
  • Art. 35
  • Un pronostic fatal ne doit être révélé quavec
    circonspection, mais les proches doivent en être
    prévenus, sauf exception ou si le malade a
    préalablement interdit cette révélation ou
    désigné les tiers auxquels elle doit être faite. 

13
Le Code de Déontologie Médicale
  • Le Code de Déontologie Médicale (décret n
    95-1000 du 6 septembre 1995) indique (cet
    article nest plus conforme à la Loi car ne prend
    pas en compte la personne de confiance)
  • Art. 36
  • le consentement de la personne examinée ou
    soignée doit être recherché dans tous les cas.
    Lorsque le malade, en état dexprimer sa volonté,
    refuse les investigations ou le traitement
    proposés, le médecin doit respecter ce refus
    après avoir informé le malade de ses
    conséquences.
  • Si le malade est hors détat dexprimer sa
    volonté, le médecin ne peut intervenir sans que
    ses proches aient été prévenus et informés, sauf
    urgence ou impossibilité. 

14
Le Code de Déontologie Médicale
  • Le Code de Déontologie Médicale (décret n
    95-1000 du 6 septembre 1995) indique
  • Art. 64
  •  lorsque plusieurs médecins collaborent à
    lexamen ou au traitement du malade, ils doivent
    se tenir mutuellement informés chacun des
    praticiens assume sa responsabilité personnelle
    et veille à linformation du malade. 

15
La charte du patient hospitalisé (circulaire
95-22 du 6 mai 1995)
  •  les établissements de santé doivent veiller à
    ce que linformation médicale et sociale des
    patients soit assurée et que les moyens mis en
    uvre soient adaptés aux éventuelles difficultés
    de communication ou de compréhension des
    patients, afin de garantir à tous légalité
    daccès à linformation. Le secret médical nest
    pas opposable au patient.
  • Le médecin doit donner une information simple,
    accessible, intelligible et loyale à tous ses
    patients. Il répond avec tact et de façon adaptée
    aux questions de ceux-ci.

16
La charte du patient hospitalisé (circulaire
95-22 du 6 mai 1995)
  • Afin que le patient puisse participer pleinement
    aux choix thérapeutiques qui le concernent et à
    leur mise en uvre quotidienne, les médecins et
    le personnel paramédical participent à
    linformation du malade, chacun dans son domaine
    de compétences.
  • Pour des raisons légitimes et qui doivent
    demeurer exceptionnelles, un malade peut être
    laissé dans lignorance dun pronostic ou dun
    diagnostic gravesde même la volonté du patient
    de ne pas être informé sur son état de santé doit
    être respectée 

17
Lévolution législativela nature de
linformation délivrée au patient
  • La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
    droits des malades et à la qualité du système de
    santé
  • Art. L.1111-12
  •  toute personne a le droit dêtre informée sur
    son état de santé. Cette information porte sur
    les différentes investigations, traitements ou
    actions de prévention qui lui sont proposés, leur
    utilité, leur urgence éventuelle, leurs
    conséquences, les risques fréquents ou graves
    normalement prévisibles quils comportent ainsi
    que sur les autres solutions possibles et sur les
    conséquences prévisibles en cas de refus.
  • Lorsque postérieurement à lexécution des
    investigations, traitements ou actions de
    prévention, des risques nouveaux sont identifiés,
    la personne concernée doit en être informée, sauf
    en cas dimpossibilité de la retrouver.

18
Lévolution législativela nature de
linformation délivrée au patient
  • La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
    droits des malades et à la qualité du système de
    santé
  • Art. L.1111-2
  • Cette information incombe à tout professionnel de
    santé dans le cadre de ses compétences et dans le
    respect des règles professionnelles qui lui sont
    applicables. Seules lurgence ou limpossibilité
    dinformer peuvent len dispenser
  • Cette information est délivrée au cours dun
    entretien individuel

19
Lévolution législativela nature de
linformation délivrée au patient
  • La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
    droits des malades et à la qualité du système de
    santé
  • Art. L.1111-2
  • La volonté dune personne dêtre tenue dans
    lignorance dun diagnostic ou dun pronostic
    doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont
    exposés à un risque de transmission.

20
Lévolution législativela charge de la preuve
relative à linformation
  • La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
    droits des malades et à la qualité du système de
    santé prévoit
  • Art. L.1111-2
  • Des recommandations de bonnes pratiques sur la
    délivrance de linformation sont établies par
    lAgence Nationale de lAccréditation et de
    lÉvaluation en Santé et homologuées par arrêté
    du ministre chargé de la santé.
  • En cas de litige, il appartient au professionnel
    de santé dapporter la preuve que linformation a
    été donnée à la personne dans les conditions
    prévues au présent article. Cette preuve peut
    être apportée par tout moyen. 

21
Lévolution législative.dune information
permettant un  consentement éclairé  à une
décision du patient
  • La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
    droits des malades et à la qualité du système de
    santé prévoit
  • Art. L.1111-4
  •  toute personne prend, avec le professionnel de
    santé et compte tenu des informations et
    préconisations quil lui fournit, les décisions
    concernant sa santé.
  • Le médecin doit respecter la volonté de la
    personne après lavoir informée des conséquences
    de ses choix Si la volonté de la personne de
    refuser ou dinterrompre un traitement met sa vie
    en danger, le médecin doit tout mettre en uvre
    pour la convaincre daccepter les soins
    indispensables.
  • Aucun acte médical, aucun traitement ne peut
    être pratiqué sans le consentement libre et
    éclairé de la personne et ce consentement peut
    être retiré à tout moment.

22
Lévolution législative la personne de confiance
  • La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
    droits des malades et à la qualité du système de
    santé prévoit
  • Art. L.1111-6
  •  toute personne majeure peut désigner une
    personne de confiance qui peut être un parent, un
    proche ou le médecin traitant, et qui sera
    consultée au cas où elle-même serait hors détat
    dexprimer sa volonté et de recevoir
    linformation nécessaire à cette fin. Cette
    désignation est faite par écrit. Elle est
    révocable à tout moment.
  • Si le malade le souhaite, la personne de
    confiance laccompagne dans ses démarches et
    assiste aux entretiens médicaux afin de laider
    dans ses décisions. 
  • Lors de toute hospitalisation dans un
    établissement de santé, il est proposé au malade
    de désigner une personne de confiance.

23
Lévolution législative.en cas dincapacité du
patient à sexprimer
  • La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
    droits des malades et à la qualité du système de
    santé prévoit
  • Art. L.1111-4
  • Lorsque la personne est hors détat dexprimer sa
    volonté, aucune intervention ou investigation ne
    peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité
    , sans que la personne de confiance prévue à
    larticle L.1111-6, ou la famille, ou à défaut,
    un des proches ait été consulté.
  • Le consentement du mineur ou du majeur sous
    tutelle doit systématiquement être recherché sil
    est apte à exprimer sa volonté et à participer à
    la décision. 

24
En cas de diagnostic ou de pronostic grave
  • La Loi du 4 mars 2002 dans son art. L.1110-4
    prévoit que dans ces cas
  • Le secret médical ne soppose pas à ce que la
    famille, les proches de la personne malade ou la
    personne de confiance reçoivent les informations
    nécessaires destinées à leur permettre dapporter
    un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de
    sa part

25
Lévolution législative.droits du patient et
enseignement clinique
  • La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
    droits des malades et à la qualité du système de
    santé prévoit
  • Art. L.1111-4
  • Lexamen dune personne malade dans le cadre dun
    enseignement clinique requiert son consentement
    préalable. Les étudiants qui reçoivent cet
    enseignement doivent être au préalable informés
    de la nécessité de respecter les droits des
    malades

26
Linformation au patientlapport de la
jurisprudence
  • A lorigine de limportante évolution
    législative de 2002 dédiant la charge de la
    preuve de la réalisation effective de
    lobligation dinformation au professionnel de
    santé
  • La jurisprudence civile et la jurisprudence
    administrative qui se sont accordées à
    reconnaître lexistence de cette obligation en ce
    qui concerne les risques graves et connus même si
    ces risques sont exceptionnels
  • La jurisprudence a toujours jugée de la qualité
    de linformation donnée au travers de sa finalité
    permettre au patient de manifester un
    consentement  libre ,  éclairé  et
     conscient 

27
Linformation au patientle mineur
  • Les mineurs et la Loi de 2002 le principe
  • Linformation est due aux titulaires de
    lautorité parentale mais la Loi de 2002 légalise
    le droit du mineur à recevoir les informations
    nécessaires, dès quil est apte à exprimer sa
    volonté et à participer à la décision, dans la
    finalité dobtenir son consentement

28
Linformation au patientle mineur
  • Les mineurs et la Loi de 2002 le droit du mineur
    prime sur les droits dinformation liés à
    lautorité parentale
  • La Loi de 2002 prévoit que le médecin peut se
    dispenser dobtenir le consentement du ou des
    titulaires de lautorité parentale sur les
    décisions médicales à prendre lorsque le
    traitement ou lintervention simpose pour
    sauvegarder la santé dune personne mineure, dans
    le cas où cette dernière soppose expressément à
    la consultation du ou des titulaires de
    lautorité parentale afin de garder le secret sur
    son état de santé.
  • Toutefois le médecin doit dans un premier temps
    sefforcer dobtenir le consentement du mineur à
    cette consultation.
  • Dans le cas où le mineur maintient son
    opposition, le médecin peut mettre en uvre le
    traitement ou lintervention. Dans ce cas, le
    mineur se fait accompagner dune personne majeure
    de son choix.

29
Linformation au patientle mineur
  • La Loi du 4 mars 2002 art. L.1111-5 prévoit par
    dérogation à lart 371-2 du code civil que
  • le médecin peut se dispenser dobtenir le
    consentement du ou des titulaires de lautorité
    parentale sur les décisions médicales à prendre
    lorsque
  • lorsquune personne mineure, dont les liens de
    famille sont rompus, bénéficie à titre personnel
    du remboursement des prestations en nature de
    lassurance maladie et maternité .son seul
    consentement est requis

30
Linformation au patientle mineur
  • Les mineurs et la Loi de 2002, une suite logique
    aux textes précédents
  • La charte de lenfant hospitalisé information à
    donner au mineur dès que celui ci est apte à la
    recevoir
  • Le Code de Déontologie (art. 42) avis du mineur
    à recueillir avant tout traitement important dès
    que celui ci est apte à lexprimer
  • Le Conseil de lOrdre nécessaire de recueillir
    le consentement du mineur, dans la mesure du
    possible, dautant plus que celui ci est proche
    de la majorité

31
Linformation au patientles mineurs
  • Les mineurs
  • Les consultations des centres de planification ou
    déducation parentale la Loi de 2002 confirme
    la Loi du 4 décembre 1974 permettant de faire
    échec au droit dinformation parental
  • Les demandes dinterruption volontaire de
    grossesse la loi 2001-588 du 4 juillet 2001
    dans son article 5 permet à la mineure de garder
    le secret à légard des titulaires de lautorité
    parentale en étant accompagnée dans sa démarche
    par une personne majeure. La volonté de la
    mineure fait échec au refus du titulaire de
    lautorité parentale.
  • Les prélèvements dorganes sur mineurs vivants
    sont interdits (art. L.671-4) sauf dans les cas
    de prélèvements de moelle osseuse au profit du
    frère ou de la sur du mineur. Dans ce cas
    linformation donnée au mineur doit être
    appropriée et donnée également aux titulaires de
    lautorité parentale mais un refus du mineur fait
    échec à lautorisation donnée par les parents et
    fait obstacle au prélèvement

32
Linformation au patient le majeur sous tutelle
  • La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son art.
    L.1111-2 que
  • les droits sont exercés par le tuteur
  • le majeur sous tutelle peut recevoir une
    information et participer à la prise de décision
    le concernant, dune manière adaptée à sa faculté
    de discernement

33
Linformation au patientquelques cas particuliers
  • Des cas nécessitant une forme précisée de
    linformation et/ou du consentement
  • La recherche biomédicale (Loi du 6 août 2004
    relative à la santé publique) nécessitant un
    support écrit ou en cas dimpossibilité
    attestation dun tiers, tant pour linformation
    transmise que pour le consentement donné. Besoin
    dun consentement libre éclairé recueilli après
    information. Par ailleurs la Loi du 4 mars 2002
    prévoit quà lissue de la recherche, la personne
    qui sy est prêtée est informée des résultats
    globaux de cette recherche.
  • Le prélèvement dorgane sur un donneur vivant
    (Loi bioéthique du 6 août 2004) le contenu de
    linformation est précisé et doit porter sur les
    risques encourus, les conséquences éventuelles du
    prélèvement, dordre physique et psychologique,
    les répercussions éventuelles sur la vie
    personnelle, familiale et professionnelle ainsi
    que sur les résultats attendus pour le receveur.
    Le consentement doit être reçu par le président
    du Tribunal de Grande Instance.

34
Linformation au patientquelques cas particuliers
  • Des cas nécessitant une forme précisée de
    linformation et/ou du consentement
  • Linterruption volontaire de grossesse (art.
    L2212-3 du CSP)  informer celle ci des risques
    médicaux encourus pour elle même et pour ses
    maternités futures, et de la gravité biologique
    de lintervention quelle sollicite . lui
    remettre un dossier guide, mis à jour au moins
    une fois par an. 
  • Les actes médicaux et chirurgicaux à visée
    esthétique (arrêté du 17 octobre 1996) devis
    initial, informations écrites relatives à la
    nature de lacte prévu, de lanesthésie
    nécessaire, des examens préopératoires
    indispensables ainsi que des informations
    relatives aux dispositifs médicaux implantés ou
    aux produits injectés
  • La transfusion sanguine avec
  • Une information à priori sous forme écrite avec
    remise dune fiche dinformation (circulaire
    98/231 du 9 avril 1998)
  • Une information à posteriori (art. R.710-2-7-1 du
    CSP)

35
Linformation au patientquelques cas particuliers
  • Des cas nécessitant une forme précisée de
    linformation et/ou du consentement
  • Lassistance médicale à la procréation (art.
    L152-1 et suivants du CSP) exige une information
    préalable au consentement avec la remise dun
    dossier guide et une forme écrite de la demande
  • Le diagnostic prénatal (art.L162-17 du CSP) un
    diagnostic biologique effectué à partir de
    prélèvements sur lembryon ne peut être autorisé
    quà titre exceptionnel et après consentement
    écrit des deux membres du couple. Le consentement
    de la femme enceinte doit être recueilli sur un
    formulaire défini par le ministre de la santé
  • .

36
Information en cas de risque lié à une
 anomalie 
  • La Loi du 4 mars 2002 dans son art. L.1413-13 et
    14
  • En cas de risques pour la santé publique ou pour
    la santé dune personne dus à une anomalie
    survenue lors dinvestigations, de traitements ou
    dactions de prévention, lautorité
    administrative peut mettre en demeure les
    professionnels, organismes ou établissements qui
    ont effectué ces investigations, traitements ou
    actions de prévention de procéder à linformation
    des personnes concernées sil apparaît que cette
    information na pas été délivrée conformément à
    lart. L. 1111-2

37
Linformation au patientcomment
  • Les recommandations destinées aux médecins
    rédigées par lANAES en mars 2000 et le rapport
    du Professeur D. Thouvenin
  • Linformation concerne létat de santé du patient
    et les soins, quil sagisse dactes isolés ou
    sinscrivant dans la durée. Elle doit être
    actualisée au fil du temps. Elle porte tant sur
    des éléments généraux que sur des éléments
    spécifiques.

38
Linformation au patientcomment
  • Les recommandations destinées aux médecins
    rédigées par lANAES en mars 2000 et le rapport
    du Professeur D. Thouvenin
  • Orale ou écrite, elle doit répondre aux mêmes
    critères de qualité
  • Être hiérarchisée et reposer sur des données
    validées
  • Présenter les bénéfices attendus des soins
    envisagés avant leurs inconvénients et risques
    éventuels, et préciser les risques graves y
    compris exceptionnels, cest à dire ceux qui
    mettent en jeu le pronostic vital ou altèrent une
    fonction vitale
  • Être compréhensible
  • Nécessite de sassurer de la compréhension de
    linformation

39
Linformation au patientcomment
  • Les recommandations destinées aux médecins
    rédigées par lANAES en mars 2000 et le rapport
    du Professeur D. Thouvenin
  • Modalités
  • La primauté de linformation orale (dialogue)
  • Un complément possible avec un document écrit
    (na pas vocation à recevoir la signature du
    patient)
  • Recommande que le dossier porte la trace des
    informations données au patient (continuité des
    soins) légalisé par la Loi du 4 mars 2002

40
Le droit dinformation du patientLes droits du
patient Le dossier du patient
  • et la procédure dAccréditation
  • Premier référentiel
  • Deuxième référentiel

41
Les référentiels de la procédure
  • Fin 2004 est paru le deuxième référentiel
    daccréditation validé après expérimentation
  • Les établissements se présentant en première
    démarche daccréditation restent évalués sur la
    base du premier référentiel
  • Les établissements se présentant en deuxième
    démarche devront utiliser le deuxième référentiel

42
Le premier référentiel
  • ANAES

43
Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation
  • DIP Référence 1
  • Létablissement inscrit les droits et
    linformation du patient dans ses priorités.
  • DIP 1 e la charte (du patient) ou son résumé
    est communiqué(e) au patient dès son entrée.

44
Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation
  • DIP Référence 3
  • Le patient reçoit une information claire,
    compréhensible et adaptée sur les conditions du
    séjour.
  • DIP 3 a Létablissement prend des mesures pour
    faciliter lexpression et la compréhension des
    patients qui ne peuvent sexprimer en français.
  • DIP 3 b Le patient reçoit des informations
    pratiques concernant son séjour.

45
Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation
  • DIP Référence 3
  • Le patient reçoit une information claire,
    compréhensible et adaptée sur les conditions du
    séjour.
  • DIP 3 c Le patient est informé des modalités de
    sa prise en charge administrative, des tarifs et
    du montant de sa participation financière
    éventuelle.
  • DIP 3 d Le patient est informé de la fonction
    et de lidentité des personnes intervenant auprès
    de lui.
  • DIP 3 e Létablissement favorise toute démarche
    permettant au patient de bénéficier de laide des
    services sociaux.

46
Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation
  • DIP Référence 4
  • Le patient reçoit une information claire,
    compréhensible et adaptée sur ses soins et son
    état de santé.
  • DIP 4 a Le patient ou son représentant légal
    désigne la ou les personnes quil souhaite voir
    informée(s).
  • DIP 4 b Les professionnels informent le patient
    ou la(les) personne(s) quil a désignée(s) sur
    son état de santé et sur les soins qui lui sont
    proposés ils facilitent la demande
    dinformation du patient.

47
Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation
  • DIP Référence 5
  • Le consentement du patient et/ou de son entourage
    est requis pour toute pratique le concernant.
  • DIP 5 a Le consentement éclairé du patient est
    requis pour tout acte médical (excepté si son
    état rend nécessaire un acte auquel il nest pas
    à même de consentir) dans cette démarche, le
    patient est informé des bénéfices et des risques
    des actes envisagés.
  • DIP 5 b Le patient inclus dans une recherche
    biomédicale donne son consentement de manière
    écrite.
  • DIP 5 c Le patient mineur donne son avis, dont
    il est tenu compte dans toute la mesure du
    possible. En dehors de certaines dispositions
    particulières, les détenteurs de lautorité
    parentale donnent leur consentement de manière
    écrite.

48
Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation
  • DIP Référence 5
  • Le consentement du patient et/ou de son entourage
    est requis pour toute pratique le concernant.
  • DIP 5 d Les représentants légaux de lincapable
    majeur donnent leur avis selon une procédure en
    place dans létablissement.
  • DIP 5 e Létablissement recherche lexpression
    de laccord ou du refus préalable du patient pour
    le don et lutilisation des produits du corps
    humain.
  • DIP 5 f Le patient exprime son consentement
    pour les dépistages de certaines maladies
    infectieuses (VIH) ou génétiques.
  • DIP 5 g Lentourage du patient est
    préalablement informé des autopsies (hors
    recherche légale des causes de décès).

49
Les droits du patient et la 1 procédure
daccréditation
  • DIP Référence 6
  • Le respect de lintimité et de la dignité du
    patient ainsi que sa liberté sont préservés tout
    au long du séjour ou de sa consultation.
  • DIP 6 a Le patient est examiné et peut obtenir
    les réponses aux questions quil pose dans des
    conditions dintimité adaptées à un colloque
    singulier.
  • DIP 6 d Le consentement du patient est
    recueilli pour les visites avec les étudiants.
  • DIP 6 e Les croyances du patient sont
    respectées. Le patient est informé quil peut
    faire appel au ministre du culte de son choix.
  • DIP 6 g Le patient peut à tout moment quitter
    létablissement après avoir été informé des
    risques quil court, sauf si des raisons
    réglementaires sy opposent. La demande de sortie
    dun patient contre avis médical est formalisée
    par létablissement.

50
Les droits du patient et la 1 procédure
daccréditation
  • Par ailleurs la référence 9 de ce chapitre
    rappelle lobligation dévaluation et de mise en
    place dune dynamique damélioration continue de
    la qualité qui simpose en la matière à
    létablissement
  • DIP Référence 9
  • Létablissement évalue le respect des droits du
    patient.
  • DIP 9 a Létablissement évalue le respect des
    droits du patient.
  • DIP 9 b Létablissement met en place une
    politique damélioration du respect des droits et
    de linformation du patient.

51
Dossier du patient DIP 1référentiel
  • Létablissement définit et met en uvre une
    politique du dossier du patient dans lensemble
    des secteurs dactivité
  • La politique du dossier du patient associe dans
    sa définition et sa mise en uvre les instances
    et les professionnels concernés
  • Les informations contenues dans le dossier du
    patient sont soumises au respect des règles de
    confidentialité
  • La tenue du dossier du patient permet une gestion
    fiable des informations
  • Le contenu du dossier du patient permet dassurer
    la coordination de la prise en charge entre
    professionnels et entre secteurs dactivité
  • La gestion du dossier du patient est organisée de
    façon à assurer laccès aux informations
  • Le dossier du patient fait lobjet dun
    dispositif dévaluation et damélioration continue

52
Gestion du système d information GSI 1
référentiel
  • Une politique des systèmes dinformation est
    définie et mise en uvre
  • Les mesures nécessaires à la protection de la
    confidentialité, à la sécurité des informations
    concernant les patients et au respect de leurs
    droits dans la gestion de linformation sont
    prises
  • Un secteur dactivité chargé de linformation
    médicale, le DIM ou son équivalent est en place
    pour organiser au sein de létablissement le
    recueil et la gestion de linformation médicale
  • Le système dinformation répond aux besoins des
    professionnels et fait lobjet dune politique
    damélioration continue de la qualité

53
Dossier patient et ANAES
  • Un important dossier de lANAES en juin 2003 sur
    le dossier patient
  • Amélioration de la qualité de la tenue et du
    contenu
  • Réglementation et recommandations
  • Le dossier patient en établissement de santé
    définitions, constitution et contenu,
    communication, conservation, responsabilité
  • Lévaluation de la qualité de la tenue du dossier
    patient laudit clinique, le référentiel daudit
  • Les méthodes damélioration de la qualité
    applicables à la tenue du dossier patient la
    gestion de projet, les méthodes

54
Les experts visiteurs et le dossier patient
  • Sur la politique du dossier
  • Quelle a été votre démarche pour élaborer la
    politique du dossier patient?
  • Quelles en sont les grandes orientations?
  • Consultation de PE, schéma directeur du SIH, plan
    de formation, PV de réunions.
  • Entretiens avec directeur, président CME,
    directeur des soins, DIM

55
Dossier patient et ANAES
  • Le dossier au travers des comptes rendus
    daccréditation
  • Les principaux sujets de réserves sont
  • Le référentiel Dossier Patient est le référentiel
    qui lobjet du plus grand nombre de réserves.
  • Lidentification et signature des prescriptions
  • Définition dune Politique du dossier
  • Mise en uvre dune Politique du dossier

56
Dossier patient et ANAES
  • Le dossier au travers des comptes rendus
    daccréditation
  • Les thèmes prioritaires
  • (recommandations, réserves et réserves majeures
    confondues)
  • Traçabilité de linformation, du consentement
    bénéfice/ risque
  • Lisibilité, identification et signature des
    prescriptions
  • Confidentialité
  • Définition de la Politique du dossier
  • Mise en uvre de la politique du dossier

57
DPA
58
Le deuxième référentiel
  • ANAES

59
Chapitre 1 Politique et qualité du management
  • Réf 2 létablissement accorde une place
    primordiale au patient et à son entourage
  • 2a) le respect des droits et de linformation du
    patient sont inscrits dans les priorités de
    létablissement
  • Réf 4 la politique du système dinformation et
    du dossier patient est définie en cohérence avec
    les orientations stratégiques de létablissement
  • 4d les professionnels concernés reçoivent un
    accompagnement et une formation pour traiter et
    utiliser les données
  • 4e une politique du dossier patient est définie
    afin dassurer la qualité et la continuité des
    soins

60
Chapitre 2 Ressources transversales
  • Réf 21 le recueil et la mise à disposition de
    linformation sont organisés dans létablissement
  • 21b) les données nécessaires à la prise en charge
    des patients sont communiquées en temps utile et
    de façon adaptée aux besoins
  • 21c) le système de communication interne permet
    la coordination des acteurs de la prise en charge
    en temps voulu
  • Réf 22 une identification fiable et unique du
    patient est assurée
  • 22c) lorsque létablissement échange des données
    personnelles de santé avec une autre structure
    sanitaire, il veille à mettre en concordance les
    identités que les deux structures utilisent
    (rapprochement)

61
Chapitre 2 Ressources transversales
  • Réf 23 la sécurité du système dinformation est
    assurée
  • 23c) les traitements des données à caractère
    personnel font lobjet des démarches et
    formalités prévues par la législation
    informatique et libertés
  • Réf 24 le dossier patient obéit à des règles de
    gestion définies pour lensemble des secteurs
    dactivité
  • 24e) laccès aux dossiers est organisé pour le
    patient et/ou les personnes habilitées

62
Chapitre 3 prise en charge du patient
  • Soins de courte durée, SSR, Psy, HAD
  • Réf 26 les droits et la dignité du patient sont
    respectés
  • 26a) la confidentialité des informations
    relatives au patient est garantie
  • 26d) la volonté du patient est respectée
  • Réf 27 laccueil du patient et de son entourage
    est organisé
  • 27b) le patient reçoit une information claire,
    compréhensible et adaptée sur les conditions de
    son séjour

63
Chapitre 3 prise en charge du patient
  • Soins de courte durée, SSR, Psy, HAD
  • Réf 29 lévaluation initiale de létat de santé
    du patient donne lieu à un projet thérapeutique
    personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en
    charge
  • 29a) le patient et, sil y a lieu, son entourage
    sont partie prenante dans lélaboration et le
    suivi du projet thérapeutique
  • 29d) la réflexion bénéfices/risques est prise en
    compte dans lélaboration du projet thérapeutique
    et est tracée dans le dossier du patient
  • 29e) lorsquun restriction de liberté de
    circulation est envisagée dans lintérêt du
    patient, celle-ci fait lobjet dune réflexion en
    équipe et dune prescription écrite réévaluée à
    périodicité définie, et dune information au
    patient et à son entourage

64
Chapitre 3 prise en charge du patient
  • Soins de courte durée, SSR, Psy, HAD
  • Réf 31le patient est informé de son état de
    santé et est partie prenante de sa prise en
    charge
  • 31a) le patient reçoit une information coordonnée
    par les professionnels sur les soins et son état
    de santé tout au long de sa prise en charge
  • 31b) les professionnels délivrent une information
    adaptée à la compréhension du patient
  • 31c) le patient désigne les personnes quil
    souhaite voir informées
  • 31d) le consentement éclairé du patient ou de son
    représentant légal est requis pour toute pratique
    le concernant
  • 31e) un consentement éclairé du patient est
    formalisé dans les situations particulières
  • 31f) le patient est informé de la survenance dun
    événement indésirable lors de sa prise en charge

65
Chapitre 3 prise en charge du patient
  • Soins de courte durée, SSR, Psy, HAD
  • Réf 40 léducation du patient sur son état de
    santé, son traitement et les questions de santé
    publique susceptibles de le concerner est assurée
  • 40a) un programme déducation thérapeutique
    adapté à son état de santé est mis en place en
    veillant à la compréhension du patient
  • 40c) une éducation aux questions de santé
    publique est délivrée au patient selon le cas
  • Réf 42 les soins palliatifs font lobjet dune
    réflexion pluriprofessionnelle en relation avec
    le médecin traitant
  • 42a) la volonté du patient est prise en compte
  • Réf 43 le décès du patient fait lobjet dun
    accompagnement
  • 43b) les volontés et les convictions du défunt
    sont respectées

66
Le dossier patient
67
Dossier patient
  • Définition et généralités

68
Une définition du dossier patient
  • Ensemble des informations médicales, soignantes,
    sociales et administratives qui permettent
    dassurer la prise en charge harmonieuse et
    coordonnée dun patient en termes de soins et de
    santé par les professionnels qui en assurent la
    prise en charge.
  • Cest à partir du dossier que lon assure la
    traçabilité de la démarche de prise en charge et
    cest à partir de vues différentes des données
    quil contient que lon élabore des bilans
    dactivité et des travaux de recherche.
  • Enfin les dossiers servent à lenseignement.

69
Les objectifs du dossier patient
  • Un aide mémoire pour les professionnels de santé
  • Un outil permettant la coordination des actions
    des différents professionnels de santé
  • Une identification commune du patient
  • Des exigences réglementaires en matière de
    transmission et de partage dinformations
  • Un outil de traçabilité des différentes actions
    concernant le patient
  • Aspects médico légaux
  • Un outil permettant lélaboration des recueils
    dinformations standardisés
  • Recherche
  • Évaluation
  • Un outil participant à la mise en place des
    systèmes dalerte avec une liaison à des systèmes
    à base de connaissances (guides de bonnes
    pratiques)
  • Un outil permettant lutilisation de cas types
    dans lenseignement

70
Pour quels usages ?
Le dossier patient
Le dossier administratif
Le dossier médical
Le dossier comptable
Le dossier infirmier
Le dossier d'assurance maladie
  • Une ou des informations médicales ?

71
Pour quels usages ?
  • Une ou des informations médicales ?

Utilisation Collective
Enseignement
72
Des informations de base et leur représentation
dans le dossier
  • Des données de base et des synthèses
  • Information initiale
  • Données de linterrogatoire et du discours du
    patient (expression du patient)
  • Données textuelles structurées (carte
    didentité)
  • Données de lexamen clinique exprimées par le
    professionnel de santé (langage spécialisé)
  • Données quantitatives (poids,taille )
  • Données non textuelles (images statiques,
    dynamiques, sons)

73
Des informations de base et leur représentation
dans le dossier
  • Des données de base et des synthèses
  • Les données dinformation initiales vont
    permettre un raisonnement hypothético déductif
  • Linfluence du temps va être importante dans la
    pertinence des données. Le raisonnement
    hypothético déductif va permettre à un
    professionnel délaborer une information
    synthétique

74
Des informations de base et leur représentation
dans le dossier
  • Des données de base et des synthèses
  • La stratégie diagnostique sélabore à partir des
    données initiales
  • La stratégie thérapeutique et de suivi sélabore
    à partir des données de synthèse
  • Dans le cadre de la recherche des données
    analytiques initiales peuvent être recueillies en
    fonction dun protocole

75
Des informations de base et leur représentation
dans le dossier
  • Représentation des données
  • Les données peuvent être brutes (98 kilos, 1,50
    m) dans ce cas cela nécessitera un travail
    dinterprétation et de synthèse à chaque lecture.
  • Les données brutes peuvent également recouvrir
    différents types de données informatiques.
  • Limplantation informatique des données quelles
    que soient leur type va conditionner les
    possibilités de les traiter automatiquement
  • Lutilisation des données peut être facilitée par
    des liens sémantiques
  • Le passage entre données brutes, données
    interprétées, synthèse, fait appel à des
    connaissances du domaine et ne peut que très
    rarement être automatisé

76
Structuration du dossier
  • Celle-ci peut se réaliser suivant différents axes
  • Structuration suivant les acteurs
  • ( dossier médical, dossier infirmier )
  • Structuration par type dinformations
  • (lettre, CRO, fiche danesthésie )
  • Structuration temporelle
  • (fiche dobservation rassemblant données et
    informations enregistrées chronologiquement)

77
- Structuration par problème médical pris en
charge
Problème 1 Plan initial Notes de
surveillance (subjectif, objectif, appréciation,
plan)
Données de base Antécédents, profil du patient,
symptômes(s), signes objectifs (o)
Liste des problèmes
78
Informatisation du dossier
  • Objectifs
  • Stockage
  • Accessibilité
  • Soit changement de support sans modifier
    lorganisation ni les fonctions mais avec une
    amélioration de lactivité
  • Lémergence de logiciels spécifiques dossiers à
    favorisé lapparition de structurations plus
    standards
  • La transmission des feuilles de soins par voie
    électronique a favorisé une implantation rapide
    des logiciels de dossiers dans les cabinets
    médicaux libéraux

79
Informatisation du dossier du patient
80
Informatisation du dossier du patient
81
Informatisation du dossier
  • Des points à régler lors de la décision
    dinformatisation
  • Qui saisit ?
  • Quand ?
  • Comment ?
  • Qui a accès à linformation ?
  • Quand y a-t-il accès ?
  • Comment y a-t-il accès ?

82
Dossier patient
  • Un contenu réglementaire dans les établissements
    de santé

83
Létat des textes réglementaires
  • Le décret 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à
    laccès aux informations personnelles détenues
    par les professionnels de santé en application de
    la Loi du 4 mars 2002
  • Abrogé par le décret 2003-462 du 21 mai 2003 pour
    insertion au CSP

84
Contenu minimum du dossier médical
  • Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
  • Les informations recueillies lors des
    consultations externes dispensées dans
    létablissement, lors de l'accueil aux urgences
    ou au moment de l'admission et durant le séjour
    hospitalier
  • La lettre du médecin qui est à l'origine de la
    consultation ou de l'admission
  • Les motifs d'hospitalisation
  • La recherche d'antécédents et de facteurs de
    risques
  • Les conclusions de l'évaluation clinique initiale
  • Le type de prise en charge prévu et les
    prescriptions effectuées à l'entrée

85
Contenu minimum du dossier médical
  • Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
  • Les informations recueillies lors des
    consultations externes dispensées dans
    l'établissement, lors de l'accueil aux urgences
    ou au moment de l'admission et durant le séjour
    hospitalier
  • La nature des soins dispensés et les
    prescriptions établies lors de la consultation
    externe ou du passage aux urgences
  • Les informations relatives à la prise en charge
    en cours d'hospitalisation état clinique, soins
    reçus, examens para-cliniques, notamment
    d'imagerie
  • Les informations sur la démarche médicale,
    adoptée dans les conditions prévues à l'article
    L.1111-4 (consentement, libre et éclairé,
    préalable du patient à tout acte médical ou à
    tout traitement)

86
Contenu minimum du dossier médical
  • Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
  • Les informations recueillies lors des
    consultations externes dispensées dans
    l'établissement, lors de l'accueil aux urgences
    ou au moment de l'admission et durant le séjour
    hospitalier
  • Le dossier d'anesthésie
  • Le compte rendu opératoire ou d'accouchement
  • Le consentement écrit du patient pour les
    situations où ce consentement est requis sous
    cette forme par voie légale ou réglementaire
  • La mention des actes transfusionnels pratiqués
    sur le patient et, le cas échéant, copie de la
    fiche d'incident transfusionnel mentionnée au
    deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24

87
Contenu minimum du dossier médical
  • Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
  • Les informations recueillies lors des
    consultations externes dispensées dans
    l'établissement, lors de l'accueil aux urgences
    ou au moment de l'admission et durant le séjour
    hospitalier
  • Les éléments relatifs à la prescription médicale,
    à son exécution et aux examens complémentaires
  • Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les
    informations relatives aux soins infirmiers
  • Les informations relatives aux soins dispensés
    par les autres professionnels de santé
  • Les correspondances échangées entre
    professionnels de santé.

88
Contenu minimum du dossier médical
  • Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
  • 2) Les informations formalisées établies à la fin
    du séjour
  • Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre
    rédigée à l'occasion de la sortie
  • La prescription de sortie et les doubles
    d'ordonnance de sortie
  • Les modalités de sortie (domicile, autres
    structures)
  • La fiche de liaison infirmière.

89
Contenu minimum du dossier médical
  • Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
  • 3) Informations mentionnant qu'elles ont été
    recueillies auprès de tiers n'intervenant pas
    dans la prise en charge thérapeutique ou
    concernant de tels tiers.
  • Sont seules communicables au patient les
    informations énumérées aux 1) et 2) .

90
Contenu minimum du dossier médical
  • Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-3
  • Le dossier comporte l'identification du patient
    ainsi que, le cas échéant, celle de la personne
    de confiance définie à l'article L. 1111-6 et
    celle de la personne à prévenir.
  • Chaque pièce du dossier est datée et comporte
    l'identité du patient (nom, prénom, date de
    naissance ou numéro d'identification) ainsi que
    l'identité du professionnel de santé qui a
    recueilli ou produit les informations. Les
    prescriptions médicales sont datées avec
    indication de l'heure et signées le nom du
    médecin signataire est mentionné en caractères
    lisibles.

91
La conservation du dossier
  • Son archivage

92
Les principes
  • Larticle R.710-2-7 institue que
  • Dans les établissements de santé publics ou
    privés participant au service public hospitalier
    les informations concernant la santé des patients
    sont conservées conformément à la réglementation
    relative aux archives publiques hospitalières
  • Dans les établissements de santé privés, ces
    informations sont conservées dans létablissement
    sous la responsabilité dun ou de plusieurs
    médecins désignés à cet effet par la conférence
    médicale

93
Les principes
  • Larticle R.710-2-7 institue que dans tous les
    cas le directeur de létablissement veille à ce
    que les dispositions soient prises pour assurer
    la garde et la confidentialité des informations
    de santé conservées dans létablissement
  • Larticle R.710-2-8 prévoit quà la cessation
    dactivité dun établissement de santé privé,
    celui-ci peut faire don des informations de santé
    à un service public darchive
  • Lorsque, pour assurer la confidentialité des
    échanges électroniques des informations contenues
    dans le dossier visé à l'article R. 710-2-2, sont
    utilisées des cartes électroniques, ces cartes
    sont conformes aux dispositions des articles R.
    161-52 à R. 161-54 du code de la sécurité
    sociale.

94
Archivage du dossier dans un établissement de
santé public
  • Conservation du Dossier Médical Loi n79-18 du
    3 janvier 1979 sur les archives qui précise leur
    définition, deux niveaux
  • lorganisation du contenu tri par les services
    des documents pertinents à conserver
  • archivage du contenant
  • indexation des dossiers
  • un service central des archives

95
Archivage du dossier dans un établissement de
santé public
  • La conservation du Dossier Médical dans le temps
  • Des délais réglementaires darchivage différents
    selon les pièces concernées, arrêté
    interministériel du 11 mars 1968 en fonction
  • du type de pathologie,
  • de lâge du patient,
  • de la nature des pièces

96
Archivage du dossier dans un établissement de
santé public
  • Conservation du Dossier Médical dans le temps
  • Arrêté interministériel du 11 mars 1968
  • 20 ans en règle générale
  • 70 ans pour les affections de pédiatrie,de
    neurologie,de stomatologie et les maladies
    chroniques
  • indéfiniment pour les maladies héréditaires
    pouvant avoir un retentissement sur la
    descendance
  • 40 ans pour les documents liés à la transfusion
    et à la traçabilité sanguine
  • ....

97
Archivage du dossier dans un établissement de
santé public
  • Conservation du Dossier Médical dans le temps
  • Arrêté interministériel du 11 mars 1968
    mais aussi
  • 5 ans pour les autorisations dopérer un mineur
  • 5 ans pour les autorisations dautopsie et de
    prélèvements dorganes
  • 20 ans pour les PV dautopsie
  • 10 ans pour les bons de médicaments, produits
    chimiques et toxiques
  • ...

98
Archivage du dossier dans un établissement de
santé public
  • Conservation du Dossier Médical dans le temps
  • arrêté interministériel du 11 mars 1968
  • mais aussi...
  • face à lutilisation médico-légale des dossiers,
    nécessité de prendre en compte une législation
    hétérogène en matière de prescription avant la
    Loi du 4 mars 2002
  • responsabilité civile prescription 30 ans
    (article 2262 du code civil)
  • responsabilité pénale
  • responsabilité administrative

99
Prescription en matière de responsabilité dun
professionnel ou dun établissement de santé
  • La Loi du 4 mars 2002 instaure une prescription
    spécifique à la responsabilité médicale
  • les actions tendant à mettre en uvre la
    responsabilité des professionnels de santé ou des
    établissements de santé publics ou privés à
    loccasion dactes de prévention, de diagnostic,
    ou de soins se prescrivent
  • par dix ans
  • à compter de la consolidation du dommage

100
Archivage du dossier dans un établissement de
santé public
  • Conservation du Dossier Médical les supports de
    larchivage
  • H
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