Autour du patient'

1
Autour du patient.

• de linformation du patient
• du dossier du patient
• des droits du patient et de laccréditation
• de laccès et du partage des données relatives
  au patient.
• de linformatisation des données relatives au
  patient et de leur partage
• et..
• du pénal!

2
Linformation au patient
3
Linformation au malade- quelques généralités
- au travers de la Loi du 4 mars 2002

• La confirmation de lévolution jurisprudentielle
• Le confirmation et le renforcement des droits des
  patients

4
Linformation au patient

• Une exigence légale avant la Loi de 2002
  développée de manière constante par la
  jurisprudence
• Sans information réelle et adaptée du patient, il
  est dérisoire dévoquer lobligation légale
  dobtenir un consentement éclairé du patient,
  préalable à la réalisation de tout acte
  diagnostic
• Le droit à linformation est un préalable
  indispensable à lapplication effective dautres
  droits attribués au patient et relatifs au
  traitement des informations le concernant tels
  que droit à rectification, droit à la sécurité de
  données

5
Quelle information est due au patient?

• - Linformation due par létablissement de
  santé
• la législation jusquen 2002
• L.78-753 du 17 juillet 1978 relative aux
  améliorations des relations entre
  ladministration et le public et
• L.2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits
  des citoyens dans leurs relations avec les
  administrations
• L2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des
  malades
• Les réponses au public et la notion de secret
  professionnel
• Le livret daccueil et linformation claire
  compréhensible et adaptée sur les conditions de
  séjour
• Les informations dordre financier et dordre
  social
• Lidentification des acteurs hospitaliers
• .

6
Quelle information est due au patient?

• Linformation due par les équipes prenant en
  charge le patient
• - linformation due par les équipes médicales
• linformation due par les équipes soignantes
• Une information  à la demande  concernant
  létat de santé et son évolution mais aussi
  lensemble des actions diagnostiques et
  thérapeutiques proposées au patient

7
Une origine légale de linformation due au
patient par les équipes médicales

• La Loi 91-748 du 31 juillet 1991 reprise par
  larticle L.710-2 du Code de la Santé Publique a
  légalisé le droit à linformation du patient et a
  précisé que lobligation de communiquer les
  informations existantes dans le dossier médical
  devait être réalisée dans les limites des règles
  déontologiques

8
Une origine légale de linformation due au
patient par les équipes soignantes

• Lart L. 1112-1 du code la santé publique étend
  lobligation médicale dinformation à lensemble
  de léquipe paramédicale en énonçant que les
  personnels paramédicaux participent à
  linformation des personnes soignées dans leur
  domaine de compétence et dans le respect de leurs
  propres règles professionnelles

9
Le Code de Déontologie Médicale

• Le Code de Déontologie Médicale, dans sa version
  actuelle décret n 95-1000 du 6 septembre 1995
  indique
• Art. 34
•  le médecin doit formuler ses prescriptions
  avec toute la clarté indispensable, veiller à
  leur compréhension par le patient et son
  entourage et sefforcer den obtenir la bonne
  exécution. 

10
Le Code de Déontologie Médicale

• Le Code de Déontologie Médicale (décret n
  95-1000 du 6 septembre 1995) indique
• Art. 35
•  le médecin doit à la personne quil examine,
  quil soigne ou quil conseille une information
  loyale, claire et appropriée sur son état, les
  investigations et les soins quil lui propose.
  Tout au long de la maladie, il tient compte de la
  personnalité du patient dans ses explications et
  veille à leur compréhension.

11
Le Code de Déontologie Médicale

• Le Code de Déontologie Médicale (décret n
  95-1000 du 6 septembre 1995) indique
• Art. 35 la clause de réserve
• Toutefois, dans lintérêt du malade et pour
  des raisons légitimes que le praticien apprécie
  en conscience, un malade peut être tenu dans
  lignorance dun diagnostic ou dun pronostic
  graves, sauf dans les cas où laffection dont il
  est atteint expose les tiers à un risque de
  contamination.

12
Le Code de Déontologie Médicale

• Le Code de Déontologie Médicale (décret n
  95-1000 du 6 septembre 1995) indique
• Art. 35
• Un pronostic fatal ne doit être révélé quavec
  circonspection, mais les proches doivent en être
  prévenus, sauf exception ou si le malade a
  préalablement interdit cette révélation ou
  désigné les tiers auxquels elle doit être faite. 

13
Le Code de Déontologie Médicale

• Le Code de Déontologie Médicale (décret n
  95-1000 du 6 septembre 1995) indique (cet
  article nest plus conforme à la Loi car ne prend
  pas en compte la personne de confiance)
• Art. 36
• le consentement de la personne examinée ou
  soignée doit être recherché dans tous les cas.
  Lorsque le malade, en état dexprimer sa volonté,
  refuse les investigations ou le traitement
  proposés, le médecin doit respecter ce refus
  après avoir informé le malade de ses
  conséquences.
• Si le malade est hors détat dexprimer sa
  volonté, le médecin ne peut intervenir sans que
  ses proches aient été prévenus et informés, sauf
  urgence ou impossibilité. 

14
Le Code de Déontologie Médicale

• Le Code de Déontologie Médicale (décret n
  95-1000 du 6 septembre 1995) indique
• Art. 64
•  lorsque plusieurs médecins collaborent à
  lexamen ou au traitement du malade, ils doivent
  se tenir mutuellement informés chacun des
  praticiens assume sa responsabilité personnelle
  et veille à linformation du malade. 

15
La charte du patient hospitalisé (circulaire
95-22 du 6 mai 1995)

•  les établissements de santé doivent veiller à
  ce que linformation médicale et sociale des
  patients soit assurée et que les moyens mis en
  uvre soient adaptés aux éventuelles difficultés
  de communication ou de compréhension des
  patients, afin de garantir à tous légalité
  daccès à linformation. Le secret médical nest
  pas opposable au patient.
• Le médecin doit donner une information simple,
  accessible, intelligible et loyale à tous ses
  patients. Il répond avec tact et de façon adaptée
  aux questions de ceux-ci.

16
La charte du patient hospitalisé (circulaire
95-22 du 6 mai 1995)

• Afin que le patient puisse participer pleinement
  aux choix thérapeutiques qui le concernent et à
  leur mise en uvre quotidienne, les médecins et
  le personnel paramédical participent à
  linformation du malade, chacun dans son domaine
  de compétences.
• Pour des raisons légitimes et qui doivent
  demeurer exceptionnelles, un malade peut être
  laissé dans lignorance dun pronostic ou dun
  diagnostic gravesde même la volonté du patient
  de ne pas être informé sur son état de santé doit
  être respectée 

17
Lévolution législativela nature de
linformation délivrée au patient

• La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé
• Art. L.1111-12
•  toute personne a le droit dêtre informée sur
  son état de santé. Cette information porte sur
  les différentes investigations, traitements ou
  actions de prévention qui lui sont proposés, leur
  utilité, leur urgence éventuelle, leurs
  conséquences, les risques fréquents ou graves
  normalement prévisibles quils comportent ainsi
  que sur les autres solutions possibles et sur les
  conséquences prévisibles en cas de refus.
• Lorsque postérieurement à lexécution des
  investigations, traitements ou actions de
  prévention, des risques nouveaux sont identifiés,
  la personne concernée doit en être informée, sauf
  en cas dimpossibilité de la retrouver.

18
Lévolution législativela nature de
linformation délivrée au patient

• La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé
• Art. L.1111-2
• Cette information incombe à tout professionnel de
  santé dans le cadre de ses compétences et dans le
  respect des règles professionnelles qui lui sont
  applicables. Seules lurgence ou limpossibilité
  dinformer peuvent len dispenser
• Cette information est délivrée au cours dun
  entretien individuel

19
Lévolution législativela nature de
linformation délivrée au patient

• La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé
• Art. L.1111-2
• La volonté dune personne dêtre tenue dans
  lignorance dun diagnostic ou dun pronostic
  doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont
  exposés à un risque de transmission.

20
Lévolution législativela charge de la preuve
relative à linformation

• La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé prévoit
• Art. L.1111-2
• Des recommandations de bonnes pratiques sur la
  délivrance de linformation sont établies par
  lAgence Nationale de lAccréditation et de
  lÉvaluation en Santé et homologuées par arrêté
  du ministre chargé de la santé.
• En cas de litige, il appartient au professionnel
  de santé dapporter la preuve que linformation a
  été donnée à la personne dans les conditions
  prévues au présent article. Cette preuve peut
  être apportée par tout moyen. 

21
Lévolution législative.dune information
permettant un  consentement éclairé  à une
décision du patient

• La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé prévoit
• Art. L.1111-4
•  toute personne prend, avec le professionnel de
  santé et compte tenu des informations et
  préconisations quil lui fournit, les décisions
  concernant sa santé.
• Le médecin doit respecter la volonté de la
  personne après lavoir informée des conséquences
  de ses choix Si la volonté de la personne de
  refuser ou dinterrompre un traitement met sa vie
  en danger, le médecin doit tout mettre en uvre
  pour la convaincre daccepter les soins
  indispensables.
• Aucun acte médical, aucun traitement ne peut
  être pratiqué sans le consentement libre et
  éclairé de la personne et ce consentement peut
  être retiré à tout moment.

22
Lévolution législative la personne de confiance

• La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé prévoit
• Art. L.1111-6
•  toute personne majeure peut désigner une
  personne de confiance qui peut être un parent, un
  proche ou le médecin traitant, et qui sera
  consultée au cas où elle-même serait hors détat
  dexprimer sa volonté et de recevoir
  linformation nécessaire à cette fin. Cette
  désignation est faite par écrit. Elle est
  révocable à tout moment.
• Si le malade le souhaite, la personne de
  confiance laccompagne dans ses démarches et
  assiste aux entretiens médicaux afin de laider
  dans ses décisions. 
• Lors de toute hospitalisation dans un
  établissement de santé, il est proposé au malade
  de désigner une personne de confiance.

23
Lévolution législative.en cas dincapacité du
patient à sexprimer

• La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé prévoit
• Art. L.1111-4
• Lorsque la personne est hors détat dexprimer sa
  volonté, aucune intervention ou investigation ne
  peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité
  , sans que la personne de confiance prévue à
  larticle L.1111-6, ou la famille, ou à défaut,
  un des proches ait été consulté.
• Le consentement du mineur ou du majeur sous
  tutelle doit systématiquement être recherché sil
  est apte à exprimer sa volonté et à participer à
  la décision. 

24
En cas de diagnostic ou de pronostic grave

• La Loi du 4 mars 2002 dans son art. L.1110-4
  prévoit que dans ces cas
• Le secret médical ne soppose pas à ce que la
  famille, les proches de la personne malade ou la
  personne de confiance reçoivent les informations
  nécessaires destinées à leur permettre dapporter
  un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de
  sa part

25
Lévolution législative.droits du patient et
enseignement clinique

• La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
  droits des malades et à la qualité du système de
  santé prévoit
• Art. L.1111-4
• Lexamen dune personne malade dans le cadre dun
  enseignement clinique requiert son consentement
  préalable. Les étudiants qui reçoivent cet
  enseignement doivent être au préalable informés
  de la nécessité de respecter les droits des
  malades

26
Linformation au patientlapport de la
jurisprudence

• A lorigine de limportante évolution
  législative de 2002 dédiant la charge de la
  preuve de la réalisation effective de
  lobligation dinformation au professionnel de
  santé
• La jurisprudence civile et la jurisprudence
  administrative qui se sont accordées à
  reconnaître lexistence de cette obligation en ce
  qui concerne les risques graves et connus même si
  ces risques sont exceptionnels
• La jurisprudence a toujours jugée de la qualité
  de linformation donnée au travers de sa finalité
  permettre au patient de manifester un
  consentement  libre ,  éclairé  et
   conscient 

27
Linformation au patientle mineur

• Les mineurs et la Loi de 2002 le principe
• Linformation est due aux titulaires de
  lautorité parentale mais la Loi de 2002 légalise
  le droit du mineur à recevoir les informations
  nécessaires, dès quil est apte à exprimer sa
  volonté et à participer à la décision, dans la
  finalité dobtenir son consentement

28
Linformation au patientle mineur

• Les mineurs et la Loi de 2002 le droit du mineur
  prime sur les droits dinformation liés à
  lautorité parentale
• La Loi de 2002 prévoit que le médecin peut se
  dispenser dobtenir le consentement du ou des
  titulaires de lautorité parentale sur les
  décisions médicales à prendre lorsque le
  traitement ou lintervention simpose pour
  sauvegarder la santé dune personne mineure, dans
  le cas où cette dernière soppose expressément à
  la consultation du ou des titulaires de
  lautorité parentale afin de garder le secret sur
  son état de santé.
• Toutefois le médecin doit dans un premier temps
  sefforcer dobtenir le consentement du mineur à
  cette consultation.
• Dans le cas où le mineur maintient son
  opposition, le médecin peut mettre en uvre le
  traitement ou lintervention. Dans ce cas, le
  mineur se fait accompagner dune personne majeure
  de son choix.

29
Linformation au patientle mineur

• La Loi du 4 mars 2002 art. L.1111-5 prévoit par
  dérogation à lart 371-2 du code civil que
• le médecin peut se dispenser dobtenir le
  consentement du ou des titulaires de lautorité
  parentale sur les décisions médicales à prendre
  lorsque
• lorsquune personne mineure, dont les liens de
  famille sont rompus, bénéficie à titre personnel
  du remboursement des prestations en nature de
  lassurance maladie et maternité .son seul
  consentement est requis

30
Linformation au patientle mineur

• Les mineurs et la Loi de 2002, une suite logique
  aux textes précédents
• La charte de lenfant hospitalisé information à
  donner au mineur dès que celui ci est apte à la
  recevoir
• Le Code de Déontologie (art. 42) avis du mineur
  à recueillir avant tout traitement important dès
  que celui ci est apte à lexprimer
• Le Conseil de lOrdre nécessaire de recueillir
  le consentement du mineur, dans la mesure du
  possible, dautant plus que celui ci est proche
  de la majorité

31
Linformation au patientles mineurs

• Les mineurs
• Les consultations des centres de planification ou
  déducation parentale la Loi de 2002 confirme
  la Loi du 4 décembre 1974 permettant de faire
  échec au droit dinformation parental
• Les demandes dinterruption volontaire de
  grossesse la loi 2001-588 du 4 juillet 2001
  dans son article 5 permet à la mineure de garder
  le secret à légard des titulaires de lautorité
  parentale en étant accompagnée dans sa démarche
  par une personne majeure. La volonté de la
  mineure fait échec au refus du titulaire de
  lautorité parentale.
• Les prélèvements dorganes sur mineurs vivants
  sont interdits (art. L.671-4) sauf dans les cas
  de prélèvements de moelle osseuse au profit du
  frère ou de la sur du mineur. Dans ce cas
  linformation donnée au mineur doit être
  appropriée et donnée également aux titulaires de
  lautorité parentale mais un refus du mineur fait
  échec à lautorisation donnée par les parents et
  fait obstacle au prélèvement

32
Linformation au patient le majeur sous tutelle

• La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son art.
  L.1111-2 que
• les droits sont exercés par le tuteur
• le majeur sous tutelle peut recevoir une
  information et participer à la prise de décision
  le concernant, dune manière adaptée à sa faculté
  de discernement

33
Linformation au patientquelques cas particuliers

• Des cas nécessitant une forme précisée de
  linformation et/ou du consentement
• La recherche biomédicale (Loi du 6 août 2004
  relative à la santé publique) nécessitant un
  support écrit ou en cas dimpossibilité
  attestation dun tiers, tant pour linformation
  transmise que pour le consentement donné. Besoin
  dun consentement libre éclairé recueilli après
  information. Par ailleurs la Loi du 4 mars 2002
  prévoit quà lissue de la recherche, la personne
  qui sy est prêtée est informée des résultats
  globaux de cette recherche.
• Le prélèvement dorgane sur un donneur vivant
  (Loi bioéthique du 6 août 2004) le contenu de
  linformation est précisé et doit porter sur les
  risques encourus, les conséquences éventuelles du
  prélèvement, dordre physique et psychologique,
  les répercussions éventuelles sur la vie
  personnelle, familiale et professionnelle ainsi
  que sur les résultats attendus pour le receveur.
  Le consentement doit être reçu par le président
  du Tribunal de Grande Instance.

34
Linformation au patientquelques cas particuliers

• Des cas nécessitant une forme précisée de
  linformation et/ou du consentement
• Linterruption volontaire de grossesse (art.
  L2212-3 du CSP)  informer celle ci des risques
  médicaux encourus pour elle même et pour ses
  maternités futures, et de la gravité biologique
  de lintervention quelle sollicite . lui
  remettre un dossier guide, mis à jour au moins
  une fois par an. 
• Les actes médicaux et chirurgicaux à visée
  esthétique (arrêté du 17 octobre 1996) devis
  initial, informations écrites relatives à la
  nature de lacte prévu, de lanesthésie
  nécessaire, des examens préopératoires
  indispensables ainsi que des informations
  relatives aux dispositifs médicaux implantés ou
  aux produits injectés
• La transfusion sanguine avec
• Une information à priori sous forme écrite avec
  remise dune fiche dinformation (circulaire
  98/231 du 9 avril 1998)
• Une information à posteriori (art. R.710-2-7-1 du
  CSP)

35
Linformation au patientquelques cas particuliers

• Des cas nécessitant une forme précisée de
  linformation et/ou du consentement
• Lassistance médicale à la procréation (art.
  L152-1 et suivants du CSP) exige une information
  préalable au consentement avec la remise dun
  dossier guide et une forme écrite de la demande
• Le diagnostic prénatal (art.L162-17 du CSP) un
  diagnostic biologique effectué à partir de
  prélèvements sur lembryon ne peut être autorisé
  quà titre exceptionnel et après consentement
  écrit des deux membres du couple. Le consentement
  de la femme enceinte doit être recueilli sur un
  formulaire défini par le ministre de la santé
• .

36
Information en cas de risque lié à une
 anomalie 

• La Loi du 4 mars 2002 dans son art. L.1413-13 et
  14
• En cas de risques pour la santé publique ou pour
  la santé dune personne dus à une anomalie
  survenue lors dinvestigations, de traitements ou
  dactions de prévention, lautorité
  administrative peut mettre en demeure les
  professionnels, organismes ou établissements qui
  ont effectué ces investigations, traitements ou
  actions de prévention de procéder à linformation
  des personnes concernées sil apparaît que cette
  information na pas été délivrée conformément à
  lart. L. 1111-2

37
Linformation au patientcomment

• Les recommandations destinées aux médecins
  rédigées par lANAES en mars 2000 et le rapport
  du Professeur D. Thouvenin
• Linformation concerne létat de santé du patient
  et les soins, quil sagisse dactes isolés ou
  sinscrivant dans la durée. Elle doit être
  actualisée au fil du temps. Elle porte tant sur
  des éléments généraux que sur des éléments
  spécifiques.

38
Linformation au patientcomment

• Les recommandations destinées aux médecins
  rédigées par lANAES en mars 2000 et le rapport
  du Professeur D. Thouvenin
• Orale ou écrite, elle doit répondre aux mêmes
  critères de qualité
• Être hiérarchisée et reposer sur des données
  validées
• Présenter les bénéfices attendus des soins
  envisagés avant leurs inconvénients et risques
  éventuels, et préciser les risques graves y
  compris exceptionnels, cest à dire ceux qui
  mettent en jeu le pronostic vital ou altèrent une
  fonction vitale
• Être compréhensible
• Nécessite de sassurer de la compréhension de
  linformation

39
Linformation au patientcomment

• Les recommandations destinées aux médecins
  rédigées par lANAES en mars 2000 et le rapport
  du Professeur D. Thouvenin
• Modalités
• La primauté de linformation orale (dialogue)
• Un complément possible avec un document écrit
  (na pas vocation à recevoir la signature du
  patient)
• Recommande que le dossier porte la trace des
  informations données au patient (continuité des
  soins) légalisé par la Loi du 4 mars 2002

40
Le droit dinformation du patientLes droits du
patient Le dossier du patient

• et la procédure dAccréditation
• Premier référentiel
• Deuxième référentiel

41
Les référentiels de la procédure

• Fin 2004 est paru le deuxième référentiel
  daccréditation validé après expérimentation
• Les établissements se présentant en première
  démarche daccréditation restent évalués sur la
  base du premier référentiel
• Les établissements se présentant en deuxième
  démarche devront utiliser le deuxième référentiel

42
Le premier référentiel

• ANAES

43
Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation

• DIP Référence 1
• Létablissement inscrit les droits et
  linformation du patient dans ses priorités.
• DIP 1 e la charte (du patient) ou son résumé
  est communiqué(e) au patient dès son entrée.

44
Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation

• DIP Référence 3
• Le patient reçoit une information claire,
  compréhensible et adaptée sur les conditions du
  séjour.
• DIP 3 a Létablissement prend des mesures pour
  faciliter lexpression et la compréhension des
  patients qui ne peuvent sexprimer en français.
• DIP 3 b Le patient reçoit des informations
  pratiques concernant son séjour.

45
Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation

• DIP Référence 3
• Le patient reçoit une information claire,
  compréhensible et adaptée sur les conditions du
  séjour.
• DIP 3 c Le patient est informé des modalités de
  sa prise en charge administrative, des tarifs et
  du montant de sa participation financière
  éventuelle.
• DIP 3 d Le patient est informé de la fonction
  et de lidentité des personnes intervenant auprès
  de lui.
• DIP 3 e Létablissement favorise toute démarche
  permettant au patient de bénéficier de laide des
  services sociaux.

46
Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation

• DIP Référence 4
• Le patient reçoit une information claire,
  compréhensible et adaptée sur ses soins et son
  état de santé.
• DIP 4 a Le patient ou son représentant légal
  désigne la ou les personnes quil souhaite voir
  informée(s).
• DIP 4 b Les professionnels informent le patient
  ou la(les) personne(s) quil a désignée(s) sur
  son état de santé et sur les soins qui lui sont
  proposés ils facilitent la demande
  dinformation du patient.

47
Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation

• DIP Référence 5
• Le consentement du patient et/ou de son entourage
  est requis pour toute pratique le concernant.
• DIP 5 a Le consentement éclairé du patient est
  requis pour tout acte médical (excepté si son
  état rend nécessaire un acte auquel il nest pas
  à même de consentir) dans cette démarche, le
  patient est informé des bénéfices et des risques
  des actes envisagés.
• DIP 5 b Le patient inclus dans une recherche
  biomédicale donne son consentement de manière
  écrite.
• DIP 5 c Le patient mineur donne son avis, dont
  il est tenu compte dans toute la mesure du
  possible. En dehors de certaines dispositions
  particulières, les détenteurs de lautorité
  parentale donnent leur consentement de manière
  écrite.

48
Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation

• DIP Référence 5
• Le consentement du patient et/ou de son entourage
  est requis pour toute pratique le concernant.
• DIP 5 d Les représentants légaux de lincapable
  majeur donnent leur avis selon une procédure en
  place dans létablissement.
• DIP 5 e Létablissement recherche lexpression
  de laccord ou du refus préalable du patient pour
  le don et lutilisation des produits du corps
  humain.
• DIP 5 f Le patient exprime son consentement
  pour les dépistages de certaines maladies
  infectieuses (VIH) ou génétiques.
• DIP 5 g Lentourage du patient est
  préalablement informé des autopsies (hors
  recherche légale des causes de décès).

49
Les droits du patient et la 1 procédure
daccréditation

• DIP Référence 6
• Le respect de lintimité et de la dignité du
  patient ainsi que sa liberté sont préservés tout
  au long du séjour ou de sa consultation.
• DIP 6 a Le patient est examiné et peut obtenir
  les réponses aux questions quil pose dans des
  conditions dintimité adaptées à un colloque
  singulier.
• DIP 6 d Le consentement du patient est
  recueilli pour les visites avec les étudiants.
• DIP 6 e Les croyances du patient sont
  respectées. Le patient est informé quil peut
  faire appel au ministre du culte de son choix.
• DIP 6 g Le patient peut à tout moment quitter
  létablissement après avoir été informé des
  risques quil court, sauf si des raisons
  réglementaires sy opposent. La demande de sortie
  dun patient contre avis médical est formalisée
  par létablissement.

50
Les droits du patient et la 1 procédure
daccréditation

• Par ailleurs la référence 9 de ce chapitre
  rappelle lobligation dévaluation et de mise en
  place dune dynamique damélioration continue de
  la qualité qui simpose en la matière à
  létablissement
• DIP Référence 9
• Létablissement évalue le respect des droits du
  patient.
• DIP 9 a Létablissement évalue le respect des
  droits du patient.
• DIP 9 b Létablissement met en place une
  politique damélioration du respect des droits et
  de linformation du patient.

51
Dossier du patient DIP 1référentiel

• Létablissement définit et met en uvre une
  politique du dossier du patient dans lensemble
  des secteurs dactivité
• La politique du dossier du patient associe dans
  sa définition et sa mise en uvre les instances
  et les professionnels concernés
• Les informations contenues dans le dossier du
  patient sont soumises au respect des règles de
  confidentialité
• La tenue du dossier du patient permet une gestion
  fiable des informations
• Le contenu du dossier du patient permet dassurer
  la coordination de la prise en charge entre
  professionnels et entre secteurs dactivité
• La gestion du dossier du patient est organisée de
  façon à assurer laccès aux informations
• Le dossier du patient fait lobjet dun
  dispositif dévaluation et damélioration continue

52
Gestion du système d information GSI 1
référentiel

• Une politique des systèmes dinformation est
  définie et mise en uvre
• Les mesures nécessaires à la protection de la
  confidentialité, à la sécurité des informations
  concernant les patients et au respect de leurs
  droits dans la gestion de linformation sont
  prises
• Un secteur dactivité chargé de linformation
  médicale, le DIM ou son équivalent est en place
  pour organiser au sein de létablissement le
  recueil et la gestion de linformation médicale
• Le système dinformation répond aux besoins des
  professionnels et fait lobjet dune politique
  damélioration continue de la qualité

53
Dossier patient et ANAES

• Un important dossier de lANAES en juin 2003 sur
  le dossier patient
• Amélioration de la qualité de la tenue et du
  contenu
• Réglementation et recommandations
• Le dossier patient en établissement de santé
  définitions, constitution et contenu,
  communication, conservation, responsabilité
• Lévaluation de la qualité de la tenue du dossier
  patient laudit clinique, le référentiel daudit
• Les méthodes damélioration de la qualité
  applicables à la tenue du dossier patient la
  gestion de projet, les méthodes

54
Les experts visiteurs et le dossier patient

• Sur la politique du dossier
• Quelle a été votre démarche pour élaborer la
  politique du dossier patient?
• Quelles en sont les grandes orientations?
• Consultation de PE, schéma directeur du SIH, plan
  de formation, PV de réunions.
• Entretiens avec directeur, président CME,
  directeur des soins, DIM

55
Dossier patient et ANAES

• Le dossier au travers des comptes rendus
  daccréditation
• Les principaux sujets de réserves sont
• Le référentiel Dossier Patient est le référentiel
  qui lobjet du plus grand nombre de réserves.
• Lidentification et signature des prescriptions
• Définition dune Politique du dossier
• Mise en uvre dune Politique du dossier

56
Dossier patient et ANAES

• Le dossier au travers des comptes rendus
  daccréditation
• Les thèmes prioritaires
• (recommandations, réserves et réserves majeures
  confondues)
• Traçabilité de linformation, du consentement
  bénéfice/ risque
• Lisibilité, identification et signature des
  prescriptions
• Confidentialité
• Définition de la Politique du dossier
• Mise en uvre de la politique du dossier

57
DPA
58
Le deuxième référentiel

• ANAES

59
Chapitre 1 Politique et qualité du management

• Réf 2 létablissement accorde une place
  primordiale au patient et à son entourage
• 2a) le respect des droits et de linformation du
  patient sont inscrits dans les priorités de
  létablissement
• Réf 4 la politique du système dinformation et
  du dossier patient est définie en cohérence avec
  les orientations stratégiques de létablissement
• 4d les professionnels concernés reçoivent un
  accompagnement et une formation pour traiter et
  utiliser les données
• 4e une politique du dossier patient est définie
  afin dassurer la qualité et la continuité des
  soins

60
Chapitre 2 Ressources transversales

• Réf 21 le recueil et la mise à disposition de
  linformation sont organisés dans létablissement
• 21b) les données nécessaires à la prise en charge
  des patients sont communiquées en temps utile et
  de façon adaptée aux besoins
• 21c) le système de communication interne permet
  la coordination des acteurs de la prise en charge
  en temps voulu
• Réf 22 une identification fiable et unique du
  patient est assurée
• 22c) lorsque létablissement échange des données
  personnelles de santé avec une autre structure
  sanitaire, il veille à mettre en concordance les
  identités que les deux structures utilisent
  (rapprochement)

61
Chapitre 2 Ressources transversales

• Réf 23 la sécurité du système dinformation est
  assurée
• 23c) les traitements des données à caractère
  personnel font lobjet des démarches et
  formalités prévues par la législation
  informatique et libertés
• Réf 24 le dossier patient obéit à des règles de
  gestion définies pour lensemble des secteurs
  dactivité
• 24e) laccès aux dossiers est organisé pour le
  patient et/ou les personnes habilitées

62
Chapitre 3 prise en charge du patient

• Soins de courte durée, SSR, Psy, HAD
• Réf 26 les droits et la dignité du patient sont
  respectés
• 26a) la confidentialité des informations
  relatives au patient est garantie
• 26d) la volonté du patient est respectée
• Réf 27 laccueil du patient et de son entourage
  est organisé
• 27b) le patient reçoit une information claire,
  compréhensible et adaptée sur les conditions de
  son séjour

63
Chapitre 3 prise en charge du patient

• Soins de courte durée, SSR, Psy, HAD
• Réf 29 lévaluation initiale de létat de santé
  du patient donne lieu à un projet thérapeutique
  personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en
  charge
• 29a) le patient et, sil y a lieu, son entourage
  sont partie prenante dans lélaboration et le
  suivi du projet thérapeutique
• 29d) la réflexion bénéfices/risques est prise en
  compte dans lélaboration du projet thérapeutique
  et est tracée dans le dossier du patient
• 29e) lorsquun restriction de liberté de
  circulation est envisagée dans lintérêt du
  patient, celle-ci fait lobjet dune réflexion en
  équipe et dune prescription écrite réévaluée à
  périodicité définie, et dune information au
  patient et à son entourage

64
Chapitre 3 prise en charge du patient

• Soins de courte durée, SSR, Psy, HAD
• Réf 31le patient est informé de son état de
  santé et est partie prenante de sa prise en
  charge
• 31a) le patient reçoit une information coordonnée
  par les professionnels sur les soins et son état
  de santé tout au long de sa prise en charge
• 31b) les professionnels délivrent une information
  adaptée à la compréhension du patient
• 31c) le patient désigne les personnes quil
  souhaite voir informées
• 31d) le consentement éclairé du patient ou de son
  représentant légal est requis pour toute pratique
  le concernant
• 31e) un consentement éclairé du patient est
  formalisé dans les situations particulières
• 31f) le patient est informé de la survenance dun
  événement indésirable lors de sa prise en charge

65
Chapitre 3 prise en charge du patient

• Soins de courte durée, SSR, Psy, HAD
• Réf 40 léducation du patient sur son état de
  santé, son traitement et les questions de santé
  publique susceptibles de le concerner est assurée
• 40a) un programme déducation thérapeutique
  adapté à son état de santé est mis en place en
  veillant à la compréhension du patient
• 40c) une éducation aux questions de santé
  publique est délivrée au patient selon le cas
• Réf 42 les soins palliatifs font lobjet dune
  réflexion pluriprofessionnelle en relation avec
  le médecin traitant
• 42a) la volonté du patient est prise en compte
• Réf 43 le décès du patient fait lobjet dun
  accompagnement
• 43b) les volontés et les convictions du défunt
  sont respectées

66
Le dossier patient
67
Dossier patient

• Définition et généralités

68
Une définition du dossier patient

• Ensemble des informations médicales, soignantes,
  sociales et administratives qui permettent
  dassurer la prise en charge harmonieuse et
  coordonnée dun patient en termes de soins et de
  santé par les professionnels qui en assurent la
  prise en charge.
• Cest à partir du dossier que lon assure la
  traçabilité de la démarche de prise en charge et
  cest à partir de vues différentes des données
  quil contient que lon élabore des bilans
  dactivité et des travaux de recherche.
• Enfin les dossiers servent à lenseignement.

69
Les objectifs du dossier patient

• Un aide mémoire pour les professionnels de santé
• Un outil permettant la coordination des actions
  des différents professionnels de santé
• Une identification commune du patient
• Des exigences réglementaires en matière de
  transmission et de partage dinformations
• Un outil de traçabilité des différentes actions
  concernant le patient
• Aspects médico légaux
• Un outil permettant lélaboration des recueils
  dinformations standardisés
• Recherche
• Évaluation
• Un outil participant à la mise en place des
  systèmes dalerte avec une liaison à des systèmes
  à base de connaissances (guides de bonnes
  pratiques)
• Un outil permettant lutilisation de cas types
  dans lenseignement

70
Pour quels usages ?
Le dossier patient
Le dossier administratif
Le dossier médical
Le dossier comptable
Le dossier infirmier
Le dossier d'assurance maladie

• Une ou des informations médicales ?

71
Pour quels usages ?

• Une ou des informations médicales ?

Utilisation Collective
Enseignement
72
Des informations de base et leur représentation
dans le dossier

• Des données de base et des synthèses
• Information initiale
• Données de linterrogatoire et du discours du
  patient (expression du patient)
• Données textuelles structurées (carte
  didentité)
• Données de lexamen clinique exprimées par le
  professionnel de santé (langage spécialisé)
• Données quantitatives (poids,taille )
• Données non textuelles (images statiques,
  dynamiques, sons)

73
Des informations de base et leur représentation
dans le dossier

• Des données de base et des synthèses
• Les données dinformation initiales vont
  permettre un raisonnement hypothético déductif
• Linfluence du temps va être importante dans la
  pertinence des données. Le raisonnement
  hypothético déductif va permettre à un
  professionnel délaborer une information
  synthétique

74
Des informations de base et leur représentation
dans le dossier

• Des données de base et des synthèses
• La stratégie diagnostique sélabore à partir des
  données initiales
• La stratégie thérapeutique et de suivi sélabore
  à partir des données de synthèse
• Dans le cadre de la recherche des données
  analytiques initiales peuvent être recueillies en
  fonction dun protocole

75
Des informations de base et leur représentation
dans le dossier

• Représentation des données
• Les données peuvent être brutes (98 kilos, 1,50
  m) dans ce cas cela nécessitera un travail
  dinterprétation et de synthèse à chaque lecture.
• Les données brutes peuvent également recouvrir
  différents types de données informatiques.
• Limplantation informatique des données quelles
  que soient leur type va conditionner les
  possibilités de les traiter automatiquement
• Lutilisation des données peut être facilitée par
  des liens sémantiques
• Le passage entre données brutes, données
  interprétées, synthèse, fait appel à des
  connaissances du domaine et ne peut que très
  rarement être automatisé

76
Structuration du dossier

• Celle-ci peut se réaliser suivant différents axes
  
• Structuration suivant les acteurs
• ( dossier médical, dossier infirmier )
• Structuration par type dinformations
• (lettre, CRO, fiche danesthésie )
• Structuration temporelle
• (fiche dobservation rassemblant données et
  informations enregistrées chronologiquement)

77
- Structuration par problème médical pris en
charge
Problème 1 Plan initial Notes de
surveillance (subjectif, objectif, appréciation,
plan)
Données de base Antécédents, profil du patient,
symptômes(s), signes objectifs (o)
Liste des problèmes
78
Informatisation du dossier

• Objectifs
• Stockage
• Accessibilité
• Soit changement de support sans modifier
  lorganisation ni les fonctions mais avec une
  amélioration de lactivité
• Lémergence de logiciels spécifiques dossiers à
  favorisé lapparition de structurations plus
  standards
• La transmission des feuilles de soins par voie
  électronique a favorisé une implantation rapide
  des logiciels de dossiers dans les cabinets
  médicaux libéraux

79
Informatisation du dossier du patient
80
Informatisation du dossier du patient
81
Informatisation du dossier

• Des points à régler lors de la décision
  dinformatisation
• Qui saisit ?
• Quand ?
• Comment ?
• Qui a accès à linformation ?
• Quand y a-t-il accès ?
• Comment y a-t-il accès ?

82
Dossier patient

• Un contenu réglementaire dans les établissements
  de santé

83
Létat des textes réglementaires

• Le décret 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à
  laccès aux informations personnelles détenues
  par les professionnels de santé en application de
  la Loi du 4 mars 2002
• Abrogé par le décret 2003-462 du 21 mai 2003 pour
  insertion au CSP

84
Contenu minimum du dossier médical

• Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
• Les informations recueillies lors des
  consultations externes dispensées dans
  létablissement, lors de l'accueil aux urgences
  ou au moment de l'admission et durant le séjour
  hospitalier
• La lettre du médecin qui est à l'origine de la
  consultation ou de l'admission
• Les motifs d'hospitalisation
• La recherche d'antécédents et de facteurs de
  risques
• Les conclusions de l'évaluation clinique initiale
  
• Le type de prise en charge prévu et les
  prescriptions effectuées à l'entrée

85
Contenu minimum du dossier médical

• Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
• Les informations recueillies lors des
  consultations externes dispensées dans
  l'établissement, lors de l'accueil aux urgences
  ou au moment de l'admission et durant le séjour
  hospitalier
• La nature des soins dispensés et les
  prescriptions établies lors de la consultation
  externe ou du passage aux urgences
• Les informations relatives à la prise en charge
  en cours d'hospitalisation état clinique, soins
  reçus, examens para-cliniques, notamment
  d'imagerie
• Les informations sur la démarche médicale,
  adoptée dans les conditions prévues à l'article
  L.1111-4 (consentement, libre et éclairé,
  préalable du patient à tout acte médical ou à
  tout traitement)

86
Contenu minimum du dossier médical

• Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
• Les informations recueillies lors des
  consultations externes dispensées dans
  l'établissement, lors de l'accueil aux urgences
  ou au moment de l'admission et durant le séjour
  hospitalier
• Le dossier d'anesthésie
• Le compte rendu opératoire ou d'accouchement
• Le consentement écrit du patient pour les
  situations où ce consentement est requis sous
  cette forme par voie légale ou réglementaire
• La mention des actes transfusionnels pratiqués
  sur le patient et, le cas échéant, copie de la
  fiche d'incident transfusionnel mentionnée au
  deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24

87
Contenu minimum du dossier médical

• Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
• Les informations recueillies lors des
  consultations externes dispensées dans
  l'établissement, lors de l'accueil aux urgences
  ou au moment de l'admission et durant le séjour
  hospitalier
• Les éléments relatifs à la prescription médicale,
  à son exécution et aux examens complémentaires
• Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les
  informations relatives aux soins infirmiers
• Les informations relatives aux soins dispensés
  par les autres professionnels de santé
• Les correspondances échangées entre
  professionnels de santé.

88
Contenu minimum du dossier médical

• Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
• 2) Les informations formalisées établies à la fin
  du séjour
• Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre
  rédigée à l'occasion de la sortie
• La prescription de sortie et les doubles
  d'ordonnance de sortie
• Les modalités de sortie (domicile, autres
  structures)
• La fiche de liaison infirmière.

89
Contenu minimum du dossier médical

• Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
• 3) Informations mentionnant qu'elles ont été
  recueillies auprès de tiers n'intervenant pas
  dans la prise en charge thérapeutique ou
  concernant de tels tiers.
• Sont seules communicables au patient les
  informations énumérées aux 1) et 2) .

90
Contenu minimum du dossier médical

• Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-3
• Le dossier comporte l'identification du patient
  ainsi que, le cas échéant, celle de la personne
  de confiance définie à l'article L. 1111-6 et
  celle de la personne à prévenir.
• Chaque pièce du dossier est datée et comporte
  l'identité du patient (nom, prénom, date de
  naissance ou numéro d'identification) ainsi que
  l'identité du professionnel de santé qui a
  recueilli ou produit les informations. Les
  prescriptions médicales sont datées avec
  indication de l'heure et signées le nom du
  médecin signataire est mentionné en caractères
  lisibles.

91
La conservation du dossier

• Son archivage

92
Les principes

• Larticle R.710-2-7 institue que
• Dans les établissements de santé publics ou
  privés participant au service public hospitalier
  les informations concernant la santé des patients
  sont conservées conformément à la réglementation
  relative aux archives publiques hospitalières
• Dans les établissements de santé privés, ces
  informations sont conservées dans létablissement
  sous la responsabilité dun ou de plusieurs
  médecins désignés à cet effet par la conférence
  médicale

93
Les principes

• Larticle R.710-2-7 institue que dans tous les
  cas le directeur de létablissement veille à ce
  que les dispositions soient prises pour assurer
  la garde et la confidentialité des informations
  de santé conservées dans létablissement
• Larticle R.710-2-8 prévoit quà la cessation
  dactivité dun établissement de santé privé,
  celui-ci peut faire don des informations de santé
  à un service public darchive
• Lorsque, pour assurer la confidentialité des
  échanges électroniques des informations contenues
  dans le dossier visé à l'article R. 710-2-2, sont
  utilisées des cartes électroniques, ces cartes
  sont conformes aux dispositions des articles R.
  161-52 à R. 161-54 du code de la sécurité
  sociale.

94
Archivage du dossier dans un établissement de
santé public

• Conservation du Dossier Médical Loi n79-18 du
  3 janvier 1979 sur les archives qui précise leur
  définition, deux niveaux
• lorganisation du contenu tri par les services
  des documents pertinents à conserver
• archivage du contenant
• indexation des dossiers
• un service central des archives

95
Archivage du dossier dans un établissement de
santé public

• La conservation du Dossier Médical dans le temps
• Des délais réglementaires darchivage différents
  selon les pièces concernées, arrêté
  interministériel du 11 mars 1968 en fonction
• du type de pathologie,
• de lâge du patient,
• de la nature des pièces

96
Archivage du dossier dans un établissement de
santé public

• Conservation du Dossier Médical dans le temps
• Arrêté interministériel du 11 mars 1968
• 20 ans en règle générale
• 70 ans pour les affections de pédiatrie,de
  neurologie,de stomatologie et les maladies
  chroniques
• indéfiniment pour les maladies héréditaires
  pouvant avoir un retentissement sur la
  descendance
• 40 ans pour les documents liés à la transfusion
  et à la traçabilité sanguine
• ....

97
Archivage du dossier dans un établissement de
santé public

• Conservation du Dossier Médical dans le temps
• Arrêté interministériel du 11 mars 1968
  mais aussi
• 5 ans pour les autorisations dopérer un mineur
• 5 ans pour les autorisations dautopsie et de
  prélèvements dorganes
• 20 ans pour les PV dautopsie
• 10 ans pour les bons de médicaments, produits
  chimiques et toxiques
• ...

98
Archivage du dossier dans un établissement de
santé public

• Conservation du Dossier Médical dans le temps
• arrêté interministériel du 11 mars 1968
• mais aussi...
• face à lutilisation médico-légale des dossiers,
  nécessité de prendre en compte une législation
  hétérogène en matière de prescription avant la
  Loi du 4 mars 2002
• responsabilité civile prescription 30 ans
  (article 2262 du code civil)
• responsabilité pénale
• responsabilité administrative

99
Prescription en matière de responsabilité dun
professionnel ou dun établissement de santé

• La Loi du 4 mars 2002 instaure une prescription
  spécifique à la responsabilité médicale
• les actions tendant à mettre en uvre la
  responsabilité des professionnels de santé ou des
  établissements de santé publics ou privés à
  loccasion dactes de prévention, de diagnostic,
  ou de soins se prescrivent
• par dix ans
• à compter de la consolidation du dommage

100
Archivage du dossier dans un établissement de
santé public

• Conservation du Dossier Médical les supports de
  larchivage
• H