Title: Autour du patient'
1Autour du patient.
- de linformation du patient
- du dossier du patient
- des droits du patient et de laccréditation
- de laccès et du partage des données relatives
au patient. - de linformatisation des données relatives au
patient et de leur partage - et..
- du pénal!
2Linformation au patient
3Linformation au malade- quelques généralités
- au travers de la Loi du 4 mars 2002
- La confirmation de lévolution jurisprudentielle
- Le confirmation et le renforcement des droits des
patients
4Linformation au patient
- Une exigence légale avant la Loi de 2002
développée de manière constante par la
jurisprudence - Sans information réelle et adaptée du patient, il
est dérisoire dévoquer lobligation légale
dobtenir un consentement éclairé du patient,
préalable à la réalisation de tout acte
diagnostic - Le droit à linformation est un préalable
indispensable à lapplication effective dautres
droits attribués au patient et relatifs au
traitement des informations le concernant tels
que droit à rectification, droit à la sécurité de
données
5Quelle information est due au patient?
- - Linformation due par létablissement de
santé - la législation jusquen 2002
- L.78-753 du 17 juillet 1978 relative aux
améliorations des relations entre
ladministration et le public et - L.2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits
des citoyens dans leurs relations avec les
administrations - L2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades - Les réponses au public et la notion de secret
professionnel - Le livret daccueil et linformation claire
compréhensible et adaptée sur les conditions de
séjour - Les informations dordre financier et dordre
social - Lidentification des acteurs hospitaliers
- .
6Quelle information est due au patient?
- Linformation due par les équipes prenant en
charge le patient - - linformation due par les équipes médicales
- linformation due par les équipes soignantes
- Une information  à la demande concernant
létat de santé et son évolution mais aussi
lensemble des actions diagnostiques et
thérapeutiques proposées au patient
7Une origine légale de linformation due au
patient par les équipes médicales
- La Loi 91-748 du 31 juillet 1991 reprise par
larticle L.710-2 du Code de la Santé Publique a
légalisé le droit à linformation du patient et a
précisé que lobligation de communiquer les
informations existantes dans le dossier médical
devait être réalisée dans les limites des règles
déontologiques
8Une origine légale de linformation due au
patient par les équipes soignantes
- Lart L. 1112-1 du code la santé publique étend
lobligation médicale dinformation à lensemble
de léquipe paramédicale en énonçant que les
personnels paramédicaux participent Ã
linformation des personnes soignées dans leur
domaine de compétence et dans le respect de leurs
propres règles professionnelles
9Le Code de Déontologie Médicale
- Le Code de Déontologie Médicale, dans sa version
actuelle décret n 95-1000 du 6 septembre 1995
indique - Art. 34
-  le médecin doit formuler ses prescriptions
avec toute la clarté indispensable, veiller Ã
leur compréhension par le patient et son
entourage et sefforcer den obtenir la bonne
exécution.Â
10Le Code de Déontologie Médicale
- Le Code de Déontologie Médicale (décret n
95-1000 du 6 septembre 1995) indique - Art. 35
-  le médecin doit à la personne quil examine,
quil soigne ou quil conseille une information
loyale, claire et appropriée sur son état, les
investigations et les soins quil lui propose.
Tout au long de la maladie, il tient compte de la
personnalité du patient dans ses explications et
veille à leur compréhension. -
11Le Code de Déontologie Médicale
- Le Code de Déontologie Médicale (décret n
95-1000 du 6 septembre 1995) indique - Art. 35 la clause de réserve
- Toutefois, dans lintérêt du malade et pour
des raisons légitimes que le praticien apprécie
en conscience, un malade peut être tenu dans
lignorance dun diagnostic ou dun pronostic
graves, sauf dans les cas où laffection dont il
est atteint expose les tiers à un risque de
contamination.
12Le Code de Déontologie Médicale
- Le Code de Déontologie Médicale (décret n
95-1000 du 6 septembre 1995) indique - Art. 35
- Un pronostic fatal ne doit être révélé quavec
circonspection, mais les proches doivent en être
prévenus, sauf exception ou si le malade a
préalablement interdit cette révélation ou
désigné les tiers auxquels elle doit être faite.Â
13Le Code de Déontologie Médicale
- Le Code de Déontologie Médicale (décret n
95-1000 du 6 septembre 1995) indique (cet
article nest plus conforme à la Loi car ne prend
pas en compte la personne de confiance) - Art. 36
- le consentement de la personne examinée ou
soignée doit être recherché dans tous les cas.
Lorsque le malade, en état dexprimer sa volonté,
refuse les investigations ou le traitement
proposés, le médecin doit respecter ce refus
après avoir informé le malade de ses
conséquences. - Si le malade est hors détat dexprimer sa
volonté, le médecin ne peut intervenir sans que
ses proches aient été prévenus et informés, sauf
urgence ou impossibilité.Â
14Le Code de Déontologie Médicale
- Le Code de Déontologie Médicale (décret n
95-1000 du 6 septembre 1995) indique - Art. 64
-  lorsque plusieurs médecins collaborent Ã
lexamen ou au traitement du malade, ils doivent
se tenir mutuellement informés chacun des
praticiens assume sa responsabilité personnelle
et veille à linformation du malade.Â
15La charte du patient hospitalisé (circulaire
95-22 du 6 mai 1995)
-  les établissements de santé doivent veiller Ã
ce que linformation médicale et sociale des
patients soit assurée et que les moyens mis en
uvre soient adaptés aux éventuelles difficultés
de communication ou de compréhension des
patients, afin de garantir à tous légalité
daccès à linformation. Le secret médical nest
pas opposable au patient. - Le médecin doit donner une information simple,
accessible, intelligible et loyale à tous ses
patients. Il répond avec tact et de façon adaptée
aux questions de ceux-ci.
16La charte du patient hospitalisé (circulaire
95-22 du 6 mai 1995)
- Afin que le patient puisse participer pleinement
aux choix thérapeutiques qui le concernent et Ã
leur mise en uvre quotidienne, les médecins et
le personnel paramédical participent Ã
linformation du malade, chacun dans son domaine
de compétences. - Pour des raisons légitimes et qui doivent
demeurer exceptionnelles, un malade peut être
laissé dans lignorance dun pronostic ou dun
diagnostic gravesde même la volonté du patient
de ne pas être informé sur son état de santé doit
être respectéeÂ
17Lévolution législativela nature de
linformation délivrée au patient
- La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de
santé - Art. L.1111-12
-  toute personne a le droit dêtre informée sur
son état de santé. Cette information porte sur
les différentes investigations, traitements ou
actions de prévention qui lui sont proposés, leur
utilité, leur urgence éventuelle, leurs
conséquences, les risques fréquents ou graves
normalement prévisibles quils comportent ainsi
que sur les autres solutions possibles et sur les
conséquences prévisibles en cas de refus. - Lorsque postérieurement à lexécution des
investigations, traitements ou actions de
prévention, des risques nouveaux sont identifiés,
la personne concernée doit en être informée, sauf
en cas dimpossibilité de la retrouver.
18Lévolution législativela nature de
linformation délivrée au patient
- La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de
santé - Art. L.1111-2
- Cette information incombe à tout professionnel de
santé dans le cadre de ses compétences et dans le
respect des règles professionnelles qui lui sont
applicables. Seules lurgence ou limpossibilité
dinformer peuvent len dispenser - Cette information est délivrée au cours dun
entretien individuel
19Lévolution législativela nature de
linformation délivrée au patient
- La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de
santé - Art. L.1111-2
- La volonté dune personne dêtre tenue dans
lignorance dun diagnostic ou dun pronostic
doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont
exposés à un risque de transmission.
20Lévolution législativela charge de la preuve
relative à linformation
- La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de
santé prévoit - Art. L.1111-2
- Des recommandations de bonnes pratiques sur la
délivrance de linformation sont établies par
lAgence Nationale de lAccréditation et de
lÉvaluation en Santé et homologuées par arrêté
du ministre chargé de la santé. - En cas de litige, il appartient au professionnel
de santé dapporter la preuve que linformation a
été donnée à la personne dans les conditions
prévues au présent article. Cette preuve peut
être apportée par tout moyen.Â
21Lévolution législative.dune information
permettant un  consentement éclairé à une
décision du patient
- La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de
santé prévoit - Art. L.1111-4
- Â toute personne prend, avec le professionnel de
santé et compte tenu des informations et
préconisations quil lui fournit, les décisions
concernant sa santé. - Le médecin doit respecter la volonté de la
personne après lavoir informée des conséquences
de ses choix Si la volonté de la personne de
refuser ou dinterrompre un traitement met sa vie
en danger, le médecin doit tout mettre en uvre
pour la convaincre daccepter les soins
indispensables. - Aucun acte médical, aucun traitement ne peut
être pratiqué sans le consentement libre et
éclairé de la personne et ce consentement peut
être retiré à tout moment.
22Lévolution législative la personne de confiance
- La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de
santé prévoit - Art. L.1111-6
-  toute personne majeure peut désigner une
personne de confiance qui peut être un parent, un
proche ou le médecin traitant, et qui sera
consultée au cas où elle-même serait hors détat
dexprimer sa volonté et de recevoir
linformation nécessaire à cette fin. Cette
désignation est faite par écrit. Elle est
révocable à tout moment. - Si le malade le souhaite, la personne de
confiance laccompagne dans ses démarches et
assiste aux entretiens médicaux afin de laider
dans ses décisions. - Lors de toute hospitalisation dans un
établissement de santé, il est proposé au malade
de désigner une personne de confiance.
23Lévolution législative.en cas dincapacité du
patient à sexprimer
- La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de
santé prévoit - Art. L.1111-4
- Lorsque la personne est hors détat dexprimer sa
volonté, aucune intervention ou investigation ne
peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité
, sans que la personne de confiance prévue Ã
larticle L.1111-6, ou la famille, ou à défaut,
un des proches ait été consulté. -
- Le consentement du mineur ou du majeur sous
tutelle doit systématiquement être recherché sil
est apte à exprimer sa volonté et à participer Ã
la décision.Â
24En cas de diagnostic ou de pronostic grave
- La Loi du 4 mars 2002 dans son art. L.1110-4
prévoit que dans ces cas - Le secret médical ne soppose pas à ce que la
famille, les proches de la personne malade ou la
personne de confiance reçoivent les informations
nécessaires destinées à leur permettre dapporter
un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de
sa part
25Lévolution législative.droits du patient et
enseignement clinique
- La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de
santé prévoit - Art. L.1111-4
- Lexamen dune personne malade dans le cadre dun
enseignement clinique requiert son consentement
préalable. Les étudiants qui reçoivent cet
enseignement doivent être au préalable informés
de la nécessité de respecter les droits des
malades
26Linformation au patientlapport de la
jurisprudence
- A lorigine de limportante évolution
législative de 2002 dédiant la charge de la
preuve de la réalisation effective de
lobligation dinformation au professionnel de
santé - La jurisprudence civile et la jurisprudence
administrative qui se sont accordées Ã
reconnaître lexistence de cette obligation en ce
qui concerne les risques graves et connus même si
ces risques sont exceptionnels - La jurisprudence a toujours jugée de la qualité
de linformation donnée au travers de sa finalité
permettre au patient de manifester un
consentement  libre ,  éclairé et
 conscientÂ
27Linformation au patientle mineur
- Les mineurs et la Loi de 2002 le principe
- Linformation est due aux titulaires de
lautorité parentale mais la Loi de 2002 légalise
le droit du mineur à recevoir les informations
nécessaires, dès quil est apte à exprimer sa
volonté et à participer à la décision, dans la
finalité dobtenir son consentement
28Linformation au patientle mineur
- Les mineurs et la Loi de 2002 le droit du mineur
prime sur les droits dinformation liés Ã
lautorité parentale - La Loi de 2002 prévoit que le médecin peut se
dispenser dobtenir le consentement du ou des
titulaires de lautorité parentale sur les
décisions médicales à prendre lorsque le
traitement ou lintervention simpose pour
sauvegarder la santé dune personne mineure, dans
le cas où cette dernière soppose expressément Ã
la consultation du ou des titulaires de
lautorité parentale afin de garder le secret sur
son état de santé. - Toutefois le médecin doit dans un premier temps
sefforcer dobtenir le consentement du mineur Ã
cette consultation. - Dans le cas où le mineur maintient son
opposition, le médecin peut mettre en uvre le
traitement ou lintervention. Dans ce cas, le
mineur se fait accompagner dune personne majeure
de son choix.
29Linformation au patientle mineur
- La Loi du 4 mars 2002 art. L.1111-5 prévoit par
dérogation à lart 371-2 du code civil que - le médecin peut se dispenser dobtenir le
consentement du ou des titulaires de lautorité
parentale sur les décisions médicales à prendre
lorsque - lorsquune personne mineure, dont les liens de
famille sont rompus, bénéficie à titre personnel
du remboursement des prestations en nature de
lassurance maladie et maternité .son seul
consentement est requis
30Linformation au patientle mineur
- Les mineurs et la Loi de 2002, une suite logique
aux textes précédents - La charte de lenfant hospitalisé information Ã
donner au mineur dès que celui ci est apte à la
recevoir - Le Code de Déontologie (art. 42) avis du mineur
à recueillir avant tout traitement important dès
que celui ci est apte à lexprimer - Le Conseil de lOrdre nécessaire de recueillir
le consentement du mineur, dans la mesure du
possible, dautant plus que celui ci est proche
de la majorité
31Linformation au patientles mineurs
- Les mineurs
- Les consultations des centres de planification ou
déducation parentale la Loi de 2002 confirme
la Loi du 4 décembre 1974 permettant de faire
échec au droit dinformation parental - Les demandes dinterruption volontaire de
grossesse la loi 2001-588 du 4 juillet 2001
dans son article 5 permet à la mineure de garder
le secret à légard des titulaires de lautorité
parentale en étant accompagnée dans sa démarche
par une personne majeure. La volonté de la
mineure fait échec au refus du titulaire de
lautorité parentale. - Les prélèvements dorganes sur mineurs vivants
sont interdits (art. L.671-4) sauf dans les cas
de prélèvements de moelle osseuse au profit du
frère ou de la sur du mineur. Dans ce cas
linformation donnée au mineur doit être
appropriée et donnée également aux titulaires de
lautorité parentale mais un refus du mineur fait
échec à lautorisation donnée par les parents et
fait obstacle au prélèvement
32Linformation au patient le majeur sous tutelle
- La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son art.
L.1111-2 que - les droits sont exercés par le tuteur
- le majeur sous tutelle peut recevoir une
information et participer à la prise de décision
le concernant, dune manière adaptée à sa faculté
de discernement
33Linformation au patientquelques cas particuliers
- Des cas nécessitant une forme précisée de
linformation et/ou du consentement - La recherche biomédicale (Loi du 6 août 2004
relative à la santé publique) nécessitant un
support écrit ou en cas dimpossibilité
attestation dun tiers, tant pour linformation
transmise que pour le consentement donné. Besoin
dun consentement libre éclairé recueilli après
information. Par ailleurs la Loi du 4 mars 2002
prévoit quà lissue de la recherche, la personne
qui sy est prêtée est informée des résultats
globaux de cette recherche. - Le prélèvement dorgane sur un donneur vivant
(Loi bioéthique du 6 août 2004) le contenu de
linformation est précisé et doit porter sur les
risques encourus, les conséquences éventuelles du
prélèvement, dordre physique et psychologique,
les répercussions éventuelles sur la vie
personnelle, familiale et professionnelle ainsi
que sur les résultats attendus pour le receveur.
Le consentement doit être reçu par le président
du Tribunal de Grande Instance.
34Linformation au patientquelques cas particuliers
- Des cas nécessitant une forme précisée de
linformation et/ou du consentement - Linterruption volontaire de grossesse (art.
L2212-3 du CSP) Â informer celle ci des risques
médicaux encourus pour elle même et pour ses
maternités futures, et de la gravité biologique
de lintervention quelle sollicite . lui
remettre un dossier guide, mis à jour au moins
une fois par an. - Les actes médicaux et chirurgicaux à visée
esthétique (arrêté du 17 octobre 1996) devis
initial, informations écrites relatives à la
nature de lacte prévu, de lanesthésie
nécessaire, des examens préopératoires
indispensables ainsi que des informations
relatives aux dispositifs médicaux implantés ou
aux produits injectés - La transfusion sanguine avec
- Une information à priori sous forme écrite avec
remise dune fiche dinformation (circulaire
98/231 du 9 avril 1998) - Une information à posteriori (art. R.710-2-7-1 du
CSP)
35Linformation au patientquelques cas particuliers
- Des cas nécessitant une forme précisée de
linformation et/ou du consentement - Lassistance médicale à la procréation (art.
L152-1 et suivants du CSP) exige une information
préalable au consentement avec la remise dun
dossier guide et une forme écrite de la demande - Le diagnostic prénatal (art.L162-17 du CSP) un
diagnostic biologique effectué à partir de
prélèvements sur lembryon ne peut être autorisé
quà titre exceptionnel et après consentement
écrit des deux membres du couple. Le consentement
de la femme enceinte doit être recueilli sur un
formulaire défini par le ministre de la santé - .
36Information en cas de risque lié à une
 anomalieÂ
- La Loi du 4 mars 2002 dans son art. L.1413-13 et
14 - En cas de risques pour la santé publique ou pour
la santé dune personne dus à une anomalie
survenue lors dinvestigations, de traitements ou
dactions de prévention, lautorité
administrative peut mettre en demeure les
professionnels, organismes ou établissements qui
ont effectué ces investigations, traitements ou
actions de prévention de procéder à linformation
des personnes concernées sil apparaît que cette
information na pas été délivrée conformément Ã
lart. L. 1111-2
37Linformation au patientcomment
- Les recommandations destinées aux médecins
rédigées par lANAES en mars 2000 et le rapport
du Professeur D. Thouvenin - Linformation concerne létat de santé du patient
et les soins, quil sagisse dactes isolés ou
sinscrivant dans la durée. Elle doit être
actualisée au fil du temps. Elle porte tant sur
des éléments généraux que sur des éléments
spécifiques.
38Linformation au patientcomment
- Les recommandations destinées aux médecins
rédigées par lANAES en mars 2000 et le rapport
du Professeur D. Thouvenin - Orale ou écrite, elle doit répondre aux mêmes
critères de qualité - Être hiérarchisée et reposer sur des données
validées - Présenter les bénéfices attendus des soins
envisagés avant leurs inconvénients et risques
éventuels, et préciser les risques graves y
compris exceptionnels, cest à dire ceux qui
mettent en jeu le pronostic vital ou altèrent une
fonction vitale - Être compréhensible
- Nécessite de sassurer de la compréhension de
linformation
39Linformation au patientcomment
- Les recommandations destinées aux médecins
rédigées par lANAES en mars 2000 et le rapport
du Professeur D. Thouvenin - Modalités
- La primauté de linformation orale (dialogue)
- Un complément possible avec un document écrit
(na pas vocation à recevoir la signature du
patient) - Recommande que le dossier porte la trace des
informations données au patient (continuité des
soins) légalisé par la Loi du 4 mars 2002
40Le droit dinformation du patientLes droits du
patient Le dossier du patient
- et la procédure dAccréditation
- Premier référentiel
- Deuxième référentiel
41Les référentiels de la procédure
- Fin 2004 est paru le deuxième référentiel
daccréditation validé après expérimentation - Les établissements se présentant en première
démarche daccréditation restent évalués sur la
base du premier référentiel - Les établissements se présentant en deuxième
démarche devront utiliser le deuxième référentiel
42Le premier référentiel
43Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation
- DIP Référence 1
- Létablissement inscrit les droits et
linformation du patient dans ses priorités. - DIP 1 e la charte (du patient) ou son résumé
est communiqué(e) au patient dès son entrée.
44Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation
- DIP Référence 3
- Le patient reçoit une information claire,
compréhensible et adaptée sur les conditions du
séjour. - DIP 3 a Létablissement prend des mesures pour
faciliter lexpression et la compréhension des
patients qui ne peuvent sexprimer en français. - DIP 3 b Le patient reçoit des informations
pratiques concernant son séjour.
45Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation
- DIP Référence 3
- Le patient reçoit une information claire,
compréhensible et adaptée sur les conditions du
séjour. - DIP 3 c Le patient est informé des modalités de
sa prise en charge administrative, des tarifs et
du montant de sa participation financière
éventuelle. - DIP 3 d Le patient est informé de la fonction
et de lidentité des personnes intervenant auprès
de lui. - DIP 3 e Létablissement favorise toute démarche
permettant au patient de bénéficier de laide des
services sociaux.
46Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation
- DIP Référence 4
- Le patient reçoit une information claire,
compréhensible et adaptée sur ses soins et son
état de santé. - DIP 4 a Le patient ou son représentant légal
désigne la ou les personnes quil souhaite voir
informée(s). - DIP 4 b Les professionnels informent le patient
ou la(les) personne(s) quil a désignée(s) sur
son état de santé et sur les soins qui lui sont
proposés ils facilitent la demande
dinformation du patient.
47Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation
- DIP Référence 5
- Le consentement du patient et/ou de son entourage
est requis pour toute pratique le concernant. - DIP 5 a Le consentement éclairé du patient est
requis pour tout acte médical (excepté si son
état rend nécessaire un acte auquel il nest pas
à même de consentir) dans cette démarche, le
patient est informé des bénéfices et des risques
des actes envisagés. - DIP 5 b Le patient inclus dans une recherche
biomédicale donne son consentement de manière
écrite. - DIP 5 c Le patient mineur donne son avis, dont
il est tenu compte dans toute la mesure du
possible. En dehors de certaines dispositions
particulières, les détenteurs de lautorité
parentale donnent leur consentement de manière
écrite.
48Les droits dinformation du patient et la 1
procédure daccréditation
- DIP Référence 5
- Le consentement du patient et/ou de son entourage
est requis pour toute pratique le concernant. - DIP 5 d Les représentants légaux de lincapable
majeur donnent leur avis selon une procédure en
place dans létablissement. - DIP 5 e Létablissement recherche lexpression
de laccord ou du refus préalable du patient pour
le don et lutilisation des produits du corps
humain. - DIP 5 f Le patient exprime son consentement
pour les dépistages de certaines maladies
infectieuses (VIH) ou génétiques. - DIP 5 g Lentourage du patient est
préalablement informé des autopsies (hors
recherche légale des causes de décès).
49Les droits du patient et la 1 procédure
daccréditation
- DIP Référence 6
- Le respect de lintimité et de la dignité du
patient ainsi que sa liberté sont préservés tout
au long du séjour ou de sa consultation. - DIP 6 a Le patient est examiné et peut obtenir
les réponses aux questions quil pose dans des
conditions dintimité adaptées à un colloque
singulier. - DIP 6 d Le consentement du patient est
recueilli pour les visites avec les étudiants. - DIP 6 e Les croyances du patient sont
respectées. Le patient est informé quil peut
faire appel au ministre du culte de son choix. - DIP 6 g Le patient peut à tout moment quitter
létablissement après avoir été informé des
risques quil court, sauf si des raisons
réglementaires sy opposent. La demande de sortie
dun patient contre avis médical est formalisée
par létablissement.
50Les droits du patient et la 1 procédure
daccréditation
- Par ailleurs la référence 9 de ce chapitre
rappelle lobligation dévaluation et de mise en
place dune dynamique damélioration continue de
la qualité qui simpose en la matière Ã
létablissement - DIP Référence 9
- Létablissement évalue le respect des droits du
patient. - DIP 9 a Létablissement évalue le respect des
droits du patient. - DIP 9 b Létablissement met en place une
politique damélioration du respect des droits et
de linformation du patient.
51Dossier du patient DIP 1référentiel
- Létablissement définit et met en uvre une
politique du dossier du patient dans lensemble
des secteurs dactivité - La politique du dossier du patient associe dans
sa définition et sa mise en uvre les instances
et les professionnels concernés - Les informations contenues dans le dossier du
patient sont soumises au respect des règles de
confidentialité - La tenue du dossier du patient permet une gestion
fiable des informations - Le contenu du dossier du patient permet dassurer
la coordination de la prise en charge entre
professionnels et entre secteurs dactivité - La gestion du dossier du patient est organisée de
façon à assurer laccès aux informations - Le dossier du patient fait lobjet dun
dispositif dévaluation et damélioration continue
52Gestion du système d information GSI 1
référentiel
- Une politique des systèmes dinformation est
définie et mise en uvre - Les mesures nécessaires à la protection de la
confidentialité, à la sécurité des informations
concernant les patients et au respect de leurs
droits dans la gestion de linformation sont
prises - Un secteur dactivité chargé de linformation
médicale, le DIM ou son équivalent est en place
pour organiser au sein de létablissement le
recueil et la gestion de linformation médicale - Le système dinformation répond aux besoins des
professionnels et fait lobjet dune politique
damélioration continue de la qualité
53Dossier patient et ANAES
- Un important dossier de lANAES en juin 2003 sur
le dossier patient - Amélioration de la qualité de la tenue et du
contenu - Réglementation et recommandations
- Le dossier patient en établissement de santé
définitions, constitution et contenu,
communication, conservation, responsabilité - Lévaluation de la qualité de la tenue du dossier
patient laudit clinique, le référentiel daudit - Les méthodes damélioration de la qualité
applicables à la tenue du dossier patient la
gestion de projet, les méthodes
54Les experts visiteurs et le dossier patient
- Sur la politique du dossier
- Quelle a été votre démarche pour élaborer la
politique du dossier patient? - Quelles en sont les grandes orientations?
- Consultation de PE, schéma directeur du SIH, plan
de formation, PV de réunions. - Entretiens avec directeur, président CME,
directeur des soins, DIM
55Dossier patient et ANAES
- Le dossier au travers des comptes rendus
daccréditation - Les principaux sujets de réserves sont
- Le référentiel Dossier Patient est le référentiel
qui lobjet du plus grand nombre de réserves. - Lidentification et signature des prescriptions
- Définition dune Politique du dossier
- Mise en uvre dune Politique du dossier
56Dossier patient et ANAES
- Le dossier au travers des comptes rendus
daccréditation - Les thèmes prioritaires
- (recommandations, réserves et réserves majeures
confondues) - Traçabilité de linformation, du consentement
bénéfice/ risque - Lisibilité, identification et signature des
prescriptions - Confidentialité
- Définition de la Politique du dossier
- Mise en uvre de la politique du dossier
57DPA
58Le deuxième référentiel
59Chapitre 1 Politique et qualité du management
- Réf 2 létablissement accorde une place
primordiale au patient et à son entourage - 2a) le respect des droits et de linformation du
patient sont inscrits dans les priorités de
létablissement - Réf 4 la politique du système dinformation et
du dossier patient est définie en cohérence avec
les orientations stratégiques de létablissement - 4d les professionnels concernés reçoivent un
accompagnement et une formation pour traiter et
utiliser les données - 4e une politique du dossier patient est définie
afin dassurer la qualité et la continuité des
soins
60Chapitre 2 Ressources transversales
- Réf 21 le recueil et la mise à disposition de
linformation sont organisés dans létablissement - 21b) les données nécessaires à la prise en charge
des patients sont communiquées en temps utile et
de façon adaptée aux besoins - 21c) le système de communication interne permet
la coordination des acteurs de la prise en charge
en temps voulu - Réf 22 une identification fiable et unique du
patient est assurée - 22c) lorsque létablissement échange des données
personnelles de santé avec une autre structure
sanitaire, il veille à mettre en concordance les
identités que les deux structures utilisent
(rapprochement)
61Chapitre 2 Ressources transversales
- Réf 23 la sécurité du système dinformation est
assurée - 23c) les traitements des données à caractère
personnel font lobjet des démarches et
formalités prévues par la législation
informatique et libertés - Réf 24 le dossier patient obéit à des règles de
gestion définies pour lensemble des secteurs
dactivité - 24e) laccès aux dossiers est organisé pour le
patient et/ou les personnes habilitées
62Chapitre 3 prise en charge du patient
- Soins de courte durée, SSR, Psy, HAD
- Réf 26 les droits et la dignité du patient sont
respectés - 26a) la confidentialité des informations
relatives au patient est garantie - 26d) la volonté du patient est respectée
- Réf 27 laccueil du patient et de son entourage
est organisé - 27b) le patient reçoit une information claire,
compréhensible et adaptée sur les conditions de
son séjour
63Chapitre 3 prise en charge du patient
- Soins de courte durée, SSR, Psy, HAD
- Réf 29 lévaluation initiale de létat de santé
du patient donne lieu à un projet thérapeutique
personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en
charge - 29a) le patient et, sil y a lieu, son entourage
sont partie prenante dans lélaboration et le
suivi du projet thérapeutique - 29d) la réflexion bénéfices/risques est prise en
compte dans lélaboration du projet thérapeutique
et est tracée dans le dossier du patient - 29e) lorsquun restriction de liberté de
circulation est envisagée dans lintérêt du
patient, celle-ci fait lobjet dune réflexion en
équipe et dune prescription écrite réévaluée Ã
périodicité définie, et dune information au
patient et à son entourage
64Chapitre 3 prise en charge du patient
- Soins de courte durée, SSR, Psy, HAD
- Réf 31le patient est informé de son état de
santé et est partie prenante de sa prise en
charge - 31a) le patient reçoit une information coordonnée
par les professionnels sur les soins et son état
de santé tout au long de sa prise en charge - 31b) les professionnels délivrent une information
adaptée à la compréhension du patient - 31c) le patient désigne les personnes quil
souhaite voir informées - 31d) le consentement éclairé du patient ou de son
représentant légal est requis pour toute pratique
le concernant - 31e) un consentement éclairé du patient est
formalisé dans les situations particulières - 31f) le patient est informé de la survenance dun
événement indésirable lors de sa prise en charge
65Chapitre 3 prise en charge du patient
- Soins de courte durée, SSR, Psy, HAD
- Réf 40 léducation du patient sur son état de
santé, son traitement et les questions de santé
publique susceptibles de le concerner est assurée - 40a) un programme déducation thérapeutique
adapté à son état de santé est mis en place en
veillant à la compréhension du patient - 40c) une éducation aux questions de santé
publique est délivrée au patient selon le cas - Réf 42 les soins palliatifs font lobjet dune
réflexion pluriprofessionnelle en relation avec
le médecin traitant - 42a) la volonté du patient est prise en compte
- Réf 43 le décès du patient fait lobjet dun
accompagnement - 43b) les volontés et les convictions du défunt
sont respectées
66Le dossier patient
67Dossier patient
- Définition et généralités
68Une définition du dossier patient
- Ensemble des informations médicales, soignantes,
sociales et administratives qui permettent
dassurer la prise en charge harmonieuse et
coordonnée dun patient en termes de soins et de
santé par les professionnels qui en assurent la
prise en charge. - Cest à partir du dossier que lon assure la
traçabilité de la démarche de prise en charge et
cest à partir de vues différentes des données
quil contient que lon élabore des bilans
dactivité et des travaux de recherche. - Enfin les dossiers servent à lenseignement.
69Les objectifs du dossier patient
- Un aide mémoire pour les professionnels de santé
- Un outil permettant la coordination des actions
des différents professionnels de santé - Une identification commune du patient
- Des exigences réglementaires en matière de
transmission et de partage dinformations - Un outil de traçabilité des différentes actions
concernant le patient - Aspects médico légaux
- Un outil permettant lélaboration des recueils
dinformations standardisés - Recherche
- Évaluation
- Un outil participant à la mise en place des
systèmes dalerte avec une liaison à des systèmes
à base de connaissances (guides de bonnes
pratiques) - Un outil permettant lutilisation de cas types
dans lenseignement
70Pour quels usages ?
Le dossier patient
Le dossier administratif
Le dossier médical
Le dossier comptable
Le dossier infirmier
Le dossier d'assurance maladie
- Une ou des informations médicales ?
71Pour quels usages ?
- Une ou des informations médicales ?
Utilisation Collective
Enseignement
72Des informations de base et leur représentation
dans le dossier
- Des données de base et des synthèses
- Information initiale
- Données de linterrogatoire et du discours du
patient (expression du patient) - Données textuelles structurées (carte
didentité) - Données de lexamen clinique exprimées par le
professionnel de santé (langage spécialisé) - Données quantitatives (poids,taille )
- Données non textuelles (images statiques,
dynamiques, sons)
73Des informations de base et leur représentation
dans le dossier
- Des données de base et des synthèses
- Les données dinformation initiales vont
permettre un raisonnement hypothético déductif - Linfluence du temps va être importante dans la
pertinence des données. Le raisonnement
hypothético déductif va permettre à un
professionnel délaborer une information
synthétique
74Des informations de base et leur représentation
dans le dossier
- Des données de base et des synthèses
- La stratégie diagnostique sélabore à partir des
données initiales - La stratégie thérapeutique et de suivi sélabore
à partir des données de synthèse - Dans le cadre de la recherche des données
analytiques initiales peuvent être recueillies en
fonction dun protocole
75Des informations de base et leur représentation
dans le dossier
- Représentation des données
- Les données peuvent être brutes (98 kilos, 1,50
m) dans ce cas cela nécessitera un travail
dinterprétation et de synthèse à chaque lecture. - Les données brutes peuvent également recouvrir
différents types de données informatiques. - Limplantation informatique des données quelles
que soient leur type va conditionner les
possibilités de les traiter automatiquement - Lutilisation des données peut être facilitée par
des liens sémantiques - Le passage entre données brutes, données
interprétées, synthèse, fait appel à des
connaissances du domaine et ne peut que très
rarement être automatisé
76Structuration du dossier
- Celle-ci peut se réaliser suivant différents axes
- Structuration suivant les acteurs
- ( dossier médical, dossier infirmier )
- Structuration par type dinformations
- (lettre, CRO, fiche danesthésie )
- Structuration temporelle
- (fiche dobservation rassemblant données et
informations enregistrées chronologiquement)
77- Structuration par problème médical pris en
charge
Problème 1 Plan initial Notes de
surveillance (subjectif, objectif, appréciation,
plan)
Données de base Antécédents, profil du patient,
symptômes(s), signes objectifs (o)
Liste des problèmes
78Informatisation du dossier
- Objectifs
- Stockage
- Accessibilité
- Soit changement de support sans modifier
lorganisation ni les fonctions mais avec une
amélioration de lactivité - Lémergence de logiciels spécifiques dossiers Ã
favorisé lapparition de structurations plus
standards - La transmission des feuilles de soins par voie
électronique a favorisé une implantation rapide
des logiciels de dossiers dans les cabinets
médicaux libéraux
79Informatisation du dossier du patient
80Informatisation du dossier du patient
81Informatisation du dossier
- Des points à régler lors de la décision
dinformatisation - Qui saisit ?
- Quand ?
- Comment ?
- Qui a accès à linformation ?
- Quand y a-t-il accès ?
- Comment y a-t-il accès ?
82Dossier patient
- Un contenu réglementaire dans les établissements
de santé
83Létat des textes réglementaires
- Le décret 2002-637 du 29 avril 2002 relatif Ã
laccès aux informations personnelles détenues
par les professionnels de santé en application de
la Loi du 4 mars 2002 - Abrogé par le décret 2003-462 du 21 mai 2003 pour
insertion au CSP
84Contenu minimum du dossier médical
- Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
- Les informations recueillies lors des
consultations externes dispensées dans
létablissement, lors de l'accueil aux urgences
ou au moment de l'admission et durant le séjour
hospitalier - La lettre du médecin qui est à l'origine de la
consultation ou de l'admission - Les motifs d'hospitalisation
- La recherche d'antécédents et de facteurs de
risques - Les conclusions de l'évaluation clinique initiale
- Le type de prise en charge prévu et les
prescriptions effectuées à l'entrée
85Contenu minimum du dossier médical
- Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
- Les informations recueillies lors des
consultations externes dispensées dans
l'établissement, lors de l'accueil aux urgences
ou au moment de l'admission et durant le séjour
hospitalier - La nature des soins dispensés et les
prescriptions établies lors de la consultation
externe ou du passage aux urgences - Les informations relatives à la prise en charge
en cours d'hospitalisation état clinique, soins
reçus, examens para-cliniques, notamment
d'imagerie - Les informations sur la démarche médicale,
adoptée dans les conditions prévues à l'article
L.1111-4 (consentement, libre et éclairé,
préalable du patient à tout acte médical ou Ã
tout traitement)
86Contenu minimum du dossier médical
- Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
- Les informations recueillies lors des
consultations externes dispensées dans
l'établissement, lors de l'accueil aux urgences
ou au moment de l'admission et durant le séjour
hospitalier - Le dossier d'anesthésie
- Le compte rendu opératoire ou d'accouchement
- Le consentement écrit du patient pour les
situations où ce consentement est requis sous
cette forme par voie légale ou réglementaire - La mention des actes transfusionnels pratiqués
sur le patient et, le cas échéant, copie de la
fiche d'incident transfusionnel mentionnée au
deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24
87Contenu minimum du dossier médical
- Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
- Les informations recueillies lors des
consultations externes dispensées dans
l'établissement, lors de l'accueil aux urgences
ou au moment de l'admission et durant le séjour
hospitalier - Les éléments relatifs à la prescription médicale,
à son exécution et aux examens complémentaires - Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les
informations relatives aux soins infirmiers - Les informations relatives aux soins dispensés
par les autres professionnels de santé - Les correspondances échangées entre
professionnels de santé.
88Contenu minimum du dossier médical
- Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
- 2) Les informations formalisées établies à la fin
du séjour - Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre
rédigée à l'occasion de la sortie - La prescription de sortie et les doubles
d'ordonnance de sortie - Les modalités de sortie (domicile, autres
structures) - La fiche de liaison infirmière.
89Contenu minimum du dossier médical
- Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
- 3) Informations mentionnant qu'elles ont été
recueillies auprès de tiers n'intervenant pas
dans la prise en charge thérapeutique ou
concernant de tels tiers. - Sont seules communicables au patient les
informations énumérées aux 1) et 2) .
90Contenu minimum du dossier médical
- Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-3
- Le dossier comporte l'identification du patient
ainsi que, le cas échéant, celle de la personne
de confiance définie à l'article L. 1111-6 et
celle de la personne à prévenir. - Chaque pièce du dossier est datée et comporte
l'identité du patient (nom, prénom, date de
naissance ou numéro d'identification) ainsi que
l'identité du professionnel de santé qui a
recueilli ou produit les informations. Les
prescriptions médicales sont datées avec
indication de l'heure et signées le nom du
médecin signataire est mentionné en caractères
lisibles.
91La conservation du dossier
92Les principes
- Larticle R.710-2-7 institue que
- Dans les établissements de santé publics ou
privés participant au service public hospitalier
les informations concernant la santé des patients
sont conservées conformément à la réglementation
relative aux archives publiques hospitalières - Dans les établissements de santé privés, ces
informations sont conservées dans létablissement
sous la responsabilité dun ou de plusieurs
médecins désignés à cet effet par la conférence
médicale
93Les principes
- Larticle R.710-2-7 institue que dans tous les
cas le directeur de létablissement veille à ce
que les dispositions soient prises pour assurer
la garde et la confidentialité des informations
de santé conservées dans létablissement - Larticle R.710-2-8 prévoit quà la cessation
dactivité dun établissement de santé privé,
celui-ci peut faire don des informations de santé
à un service public darchive - Lorsque, pour assurer la confidentialité des
échanges électroniques des informations contenues
dans le dossier visé à l'article R. 710-2-2, sont
utilisées des cartes électroniques, ces cartes
sont conformes aux dispositions des articles R.
161-52 à R. 161-54 du code de la sécurité
sociale.
94Archivage du dossier dans un établissement de
santé public
- Conservation du Dossier Médical Loi n79-18 du
3 janvier 1979 sur les archives qui précise leur
définition, deux niveaux - lorganisation du contenu tri par les services
des documents pertinents à conserver - archivage du contenant
- indexation des dossiers
- un service central des archives
95Archivage du dossier dans un établissement de
santé public
- La conservation du Dossier Médical dans le temps
- Des délais réglementaires darchivage différents
selon les pièces concernées, arrêté
interministériel du 11 mars 1968 en fonction - du type de pathologie,
- de lâge du patient,
- de la nature des pièces
96Archivage du dossier dans un établissement de
santé public
- Conservation du Dossier Médical dans le temps
- Arrêté interministériel du 11 mars 1968
- 20 ans en règle générale
- 70 ans pour les affections de pédiatrie,de
neurologie,de stomatologie et les maladies
chroniques - indéfiniment pour les maladies héréditaires
pouvant avoir un retentissement sur la
descendance - 40 ans pour les documents liés à la transfusion
et à la traçabilité sanguine - ....
97Archivage du dossier dans un établissement de
santé public
- Conservation du Dossier Médical dans le temps
- Arrêté interministériel du 11 mars 1968
mais aussi - 5 ans pour les autorisations dopérer un mineur
- 5 ans pour les autorisations dautopsie et de
prélèvements dorganes - 20 ans pour les PV dautopsie
- 10 ans pour les bons de médicaments, produits
chimiques et toxiques - ...
98Archivage du dossier dans un établissement de
santé public
- Conservation du Dossier Médical dans le temps
- arrêté interministériel du 11 mars 1968
- mais aussi...
- face à lutilisation médico-légale des dossiers,
nécessité de prendre en compte une législation
hétérogène en matière de prescription avant la
Loi du 4 mars 2002 - responsabilité civile prescription 30 ans
(article 2262 du code civil) - responsabilité pénale
- responsabilité administrative
99Prescription en matière de responsabilité dun
professionnel ou dun établissement de santé
- La Loi du 4 mars 2002 instaure une prescription
spécifique à la responsabilité médicale - les actions tendant à mettre en uvre la
responsabilité des professionnels de santé ou des
établissements de santé publics ou privés Ã
loccasion dactes de prévention, de diagnostic,
ou de soins se prescrivent - par dix ans
- Ã compter de la consolidation du dommage
100Archivage du dossier dans un établissement de
santé public
- Conservation du Dossier Médical les supports de
larchivage - H