Le dossier patient

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Le dossier patient
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Le dossier patient

• Définition
• Lutilité du dossier patient
• Législation
• La constitution du dossier de soin
• Principes généraux de lutilisation du dossier de
  soins
• Les transmissions ciblées
• Le dossier de soins informatisé

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Le dossier patient

• Définition
• Article R 1112.2 du Code de la santé publique
• Document écrit, individualisé et actualisé,
  regroupant lensemble des informations
  nécessaires et suffisantes pour déterminer et
  coordonner laction du personnel soignant vis à
  vis de chaque personne soignée
• Il prend en compte laspect préventif, curatif,
  éducatif et relationnel du soin.
• Il est le support de la démarche de soins et
  lélément fondamental de la cohérence et de la
  continuité des soins.

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Le dossier patient

• Lutilité du dossier patient

• Outil de communication écrite
• Outil dorganisation
• Outil de gestion
• Outil évolutif

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Le dossier patient

• Législation
• La Responsabilité de LIDE
•  Linfirmière est responsable de lélaboration,
  de lutilisation et de la gestion du dossier de
  soins 
• Le droit des patients
• Loi du 4 mars 2002
• toute personne a le droit dêtre informée sur
  son état de santé
•  Toute personne a accès à lensemble des
  informations concernant sa santé, détenues par
  des professionnels de santé et établissement de
  santé, qui sont formalisées et ont contribué à
  lélaboration et au suivi du diagnostic et du
  traitement ou ont fait lobjet déchanges écrits
  entre professionnels de santé. 
• Des écrits objectifs

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Le dossier patient

• La constitution du dossier de soin
• Fiche didentification du patient
• Fiche des besoins fondamentaux
• Diagramme de soin
• Fiche de transmission ciblée
• Fiche de surveillance horaire
• Feuille de suivi de pansement
• Feuille de prescription thérapeutique
• Feuille de prescription dexamen

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Le dossier patient

• Principes généraux de lutilisation du dossier de
  soins
• Les dossiers de soins paramédicaux sont
  individualisés à la personne soignée, leur
  rangement est lié à lorganisation du service
• Chaque feuille du dossier doit être identifiée
  par létiquette du malade
• Lorsquil y a surcharge de pages, il convient de
  sortir du dossier les premières feuilles en les
  numérotant et gardées dans la pochette
  hospitalisation en cours
• Le dossier doit rester relié et classé dans les
  zones administratives des PC IDE

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Le dossier patient

• Le dossier de soins et les ordonnances de
  pharmacie suivent la personne soignée dune unité
  à lautre
• Le dossier patient est archivé avec le dossier
  médical
• Le dossier patient obéît aux règles de
  conservation établies pour le dossier de la
  personne soignée.
• Le code couleur institutionnel doit être respecté
• BLEU NOIR poste du matin
• VERT poste de lAM
• ROUGE la nuit
• Les transmissions sont rédigées au stylo bille
  pas de Blanco

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Le dossier patient

• Les transmissions ciblées rappel
• Support infirmier du dossier patient, structuré,
  et synthétique
• Macro cible
• Synthèse intermédiaire
• Synthèse de sortie

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Le dossier patient
Date et signature cible données actions résultats
Chaque transmission doit être horodatée et signée qualification 3 domaines cliniques Pathologie Complications Réactions physiologiques ou psychologiques Interventions de lide Actes dautres intervenants Evaluation des actions
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exemples
Date et signature cible données actions résultats
Le 21 /09/10 8H Nom prénom fonction Hyperthermie 393 Frissons Sueurs tremblements Feuille de surveillance Prescription dr D1gr de dafalgan x3 1 gr dafalgan donné à 9h 383 à10h30
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Le dossier patient

• Le dossier de soins informatisé
• Avantages et inconvénients