Constipation chronique -dossier clinique-

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Constipation chronique-dossier clinique-

• K.BELHOCINE
• S.BRULEY DES VARANNES

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Mme PM âgée de 70 ans Consulte pour
constipation Elle rapporte une émission
difficile de selles dures en scyballes deux
fois par semaine
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Q1

• Quels éléments
• anamnestiques
• cliniques
• Recherchez-vous demblée
• pour qualifier cette constipation?

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REPONSE Ces éléments auront pour
objectif. 1- Reconnaître la constipation
définitions. théorique et pratique 2-
Distinguer constipation aigue
constipation chronique 3- Rechercher des
signes dorientation
diagnostique
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1- Reconnaitre la constipation définition.
théorique ROME III
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définition. .pratique
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2- Constipation chronique
Pendant au moins 12 semaines, sur l'année
précédente Efforts de poussée
gt 1 selle/4 Selles
dures ou "billes" gt 1
selle/4 Sensation d'évacuation incomplète
gt 1 selle/4 Obstruction ou blocage
anal gt 1 selle/4 Manœuvres
digitales gt 1 selle/4 Moins
de 3 exonérations par semaine Surrenti et al Am
J Gastroenterol 1995901471-5
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• 3- Rechercher les signes dorientation
  diagnostique
• Terrain
• ATCD
• Facteurs de risque
• Caractères de la constipation
• les signes associés digestifs, urinaires,
  gynéco obstétrical..
• S. dalarme et généraux

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• Il sagit dune constipation qui
• - évolue depuis 10 années
• avec difficulté dexonération
• sensation démission incomplète des selles
• Depuis 3 années le tableau sest aggravé avec une
  seule selle par semaine imposant des manœuvres
  digitales systématiques

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• Les ATCD
• - 02 grossesses avec accouchement non
  dystociques
• - Aucune intervention chirurgicale
  abdominopelvienne
• Une notion de dépression nerveuse traitée par
  antidépresseurs pendant plusieurs mois
• Pas dautre prise médicamenteuse
• - Troubles de la conduction cardiaque (Pace maker
  depuis 1 an)
• Lexamen clinique
• - Sans anomalie
• Létat général est conservé
• Pas de notion de diarrhée glairo-sanglante
• - TR est normal, les sphincters normotoniques
• - Effort de poussée met en évidence un petit
  prolapsus rectal

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Q2
Comment et pourquoi typer sa constipation?
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REPONSE Lanalyse Physiopathologique permet de
1- Préciser le
mécanisme 2- Proposer une
classification
évoquer des
étiologies 3- Programmer les
explorations 4- Etablir la stratégie
thérapeutique
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1- MECANISMES
Surrenti et al Am J
Gastroenterol 1995901471-5.
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2- Classification / Etiologies
Les 4 groupes
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Q3
Quels examens demandez vous?
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REPONSE Les examens ont un double
intérêts Eliminer les diagnostics
différentiels notamment les causes
organiques Orienter le diagnostic positif /
étiologique TROIS niveaux
dindication
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• !!!!!! Indication dexploration demblée
  devant
• Présence de signes dalarme
• Aggravation
• Absence de réponse à un traitement adapté
• Step1
• Biologie TSH
• Coloscopie
• Lavement baryté (mégaRectum?)
• Step 2
• TTC
• Mano AR
• Step 3
• Manométrie colique
• Défécographie / IRM dynamique
• Autres .. étude electrophysiologique périnéale

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• - Le bilan biologique est normal
• La coloscopie est sans particularité
• - Bx systématiques étagées normales

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Manométrie ano-rectale Absence de trouble de la
sensibilité rectale Discret trouble de la
coordination AP
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Q4
Quel traitement préconisez-vous?
KB
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(No Transcript)
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• 1 RHD (grade B, accord professionnel)
• conseillées
• impact réel modeste
• Les conseils daide à la défécation (grade C)
• être adaptés individuellement
• répondre à la sensation de besoin
• conserver un rythme régulier des défécations
• respecter une durée suffisante pour satisfaire au
  besoin,
• Privilégier des toilettes à la turque
  favorisant la progression
• Lactivité physique (grade C)
• Bénéfice pas démontré
• Diminuer stress et améliorer QDV

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• Laugmentation de la ration hydrique quotidienne
  (grade B/ accord professionnel)
• déclencher CMI?
• Les fibres alimentaires (grade B)
• augmentent la fréquence selles
• améliorent la consistance des selles
• Favorise croissance flore colique?
• diminuent la consommation de laxatifs
• Par Rétention d'eau dans les parois de la fibre
• Stimulation mécanique parois coliques (?)
• Relations dose-réponse entre apport fibres
• - poids de selles
• - temps de transit colique
• Son de blé - doses efficace 15-30 g/j
• Fibres solubles moins efficaces
• Privilégier Fibres non solubles
• Adaptation nécessaire (par 3 jours)

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(No Transcript)
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2- LAXATIFS PREMIERE INTENTION EFFICACITE
BONNE TOLERANCE
Laxatifs osmotiques (grade A- B) Attraction
eau ramollissement selles Augmentation
fréquence des selles Modification
consistance Limitation efforts de
poussée Effets secondaires AG
volatiles Ballonnement lactitol,
lactulose, mannitol, sorbitol, Macrogol, movicol
Laxatifs de lest (mucilages) (grade
B) Rétention eau dans la lumière Intestinale
Augmentation fréquence des selles Amélioration
leur consistance Psyllium, ispaghule,
gomme de sterculia
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(No Transcript)
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DERNIERE INTENTION Laxatifs stimulants (grade
C) SITUATIONS PARTICULIERES!!! Stimulation de
la sécrétion H2O/e- Inhibition de
labsorption  Augmentation perméabilité
cellulaire Augmentent activité propulsive
Effets secondaires Susceptibles de provoquer
des troubles H2O/e daltérer lépithélium
colique/plexus N de favoriser laccoutumance
Ostéoarthropathies, Dermatoses, colites
hémorragiques, insuffisance cardiaque anthracéni
ques,séné, bisacodyl, docusate, picosulfate de
sodium, huile de ricin
SECONDE INTENTION Laxatifs émollients
(lubrifiants) ( grade C) Lubrification du bol
fécal. Facilite la progression
fécale Effets secondaires TRT prolongés
incontinence anale suintements anaux. déficits
en vitamines liposolubles risque pneumopathies
huileuses ( âgé) Huiles de paraffine
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Maladie des laxatifs complication
redoutable Consommation importante et prolongée
Diarrhée abondante hydrique
Faiblesse musculaire  Paralysie
labiale  Polyurie
paradoxale  Hypokaliémie
Hypoprotidémie
Hyperaldosteronisme
Entéropathie exudative 
Pseudo-mélanose rectale

• SITUATIONS PARTICULIERES!!!
• Constipation "intraitable"
• Patients âgés en institution
• Patients sous morphiniques
• Maladies neurologiques
• Traitements psychiatriques

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3- Biofeedback Recommandée quand il existe
- un trouble de lévacuation - un trouble
de la coordination AR - des troubles de la
sensibilité rectale Le nombre de séances
recommandé varie entre 3 et 10 et lefficacité à
long terme peut être renforcée par des séances
dentretien
exercices de relâchement volontaire des
muscles du plancher pelvien au cours defforts
dexonération que le malade peut visualiser afin
dapprendre à corriger des dysfonctionnements
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• Mme PM a eu
• - Des conseils hygiéno-diététiques
• plusieurs cures de laxatifs
• Des lavements rectaux
• 60!!! séances de biofeedback
• Sans effet

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Q5
Que concluez-vous? QUE
PROPOSEZ-VOUS ?
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• EVOQUER CONSTIPATION REBELLE?
• Ou Formes réfractaires
• Ce sont les formes qui ne répondent pas ou plus
  au traitement médical habituel. Elles relèvent de
  4 causes (Frexinos) 
• Inertie colique primitive 
• Mégacôlon /Hirshprung
• Les constipations distales avec altération
  majeure du plancher pelvien 
• Facteur psychologique
• QUAND REEVALUER ?
• En cas déchec ou de réponse peu satisfaisante au
  TRT initial
• On doit vérifier 
• - Que le diagnostic de constipation
  FONCTIONNELLE est bien correct
• Que le traitement administré était adéquat
  (nature, posologie, durée)
• PROPOSER DES EXPLORATIONS SPECIALISEES

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TTC 110 h avec répartition
diffuse des pellets - Plus marquée au niveau
du colon gauche - Discrète stase rectale
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Manométrie colique Activité motrice basale
post- prandiale
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Réponse au Bisacodyl
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• Défécographie
• (létude radiologique de la statique et de la
  dynamique rectale)
• petite rectocèle antérieure saccompagnant
• mauvaise ouverture du canal anal
• évacuation incomplète du contenu rectal en fin de
  poussée
• - dyskinésie du muscle pubo-rectal

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Q6
Que lui proposez-vous comme solution?
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Réponse Il s agit dune Constipation rebelle
au trt classique, majeure ( TTC gt 100
heures) Associée à un trouble de lévacuation
rectale Et une rectocèle lINERTIE COLIQUE
est écartée
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1-Place de la chirurgie au cours de la
constipation
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(No Transcript)
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• INDICATIONS
• - Inertie colique
• Anomalies anatomiques associées (rectocèles.)
• Hirshprung/ mégacôlon congénital

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2-Coecostomie
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Lintervention de Malone est une alternative
mini-invasive développée depuis 1990 (Malone
et al. Lancet 1990) Elle consiste à aboucher
lappendice à la FID afin de réaliser des
irrigations coliques antérogrades (ICA)
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Développement de la CPE est une procédure
endoscopique simple, sûre et efficace
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Remerciements au Dr E.CORON
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(No Transcript)
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Score de KESS Symptômes
Score de GICLI Qualité de vie
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• Limites
• Caractère contraignant de la préparation
• Caecopexie douloureuse avant S3
• Effets secondaires
• - bourgeon charnu (100)
• - irritation cutanée péristomiale (30-40)
• - fuites minimes (10)
• - crampes lors des ICA (rares)
• Prise en charge des patients relativement
  chronophage

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Follow up 4 mois plus tard Résultat fonctionnel
satisfaisant Une irrigation quotidienne
(1.5l) Persiste des difficultés dexonération
lies à sa dyschésie Tolérance dispositif est
bonne Douleur abd non Peau non
inflammatoire Petit bourgeon charnu indolore
Résultats encourageants Mme PM prévoit un
voyage de 2 moisau Maghreb!!
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 take home 
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BIO MAR COLO TTC CONSTIPATION
FONCTIONNELLE
ECHEC Défécographie mano colique /- ex
spécialisés (centres experts)
IRRIGATIONS COLIQUES
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