Le dossier mdical

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Dossier Médical
04/02/2006
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Introduction

• Pièce maîtresse du SIG-Ho, le dossier médical
  une obligation déontologique, devenue légale (loi
  65.00). Indispensable pour le suivi du patient et
  le remboursement des prestations.
• Support dévaluation de la pratique des soins,
  danalyse médico -économique et de recherche
  clinique et épidémiologique.
• Contenu du dossier, sa communication au malade et
  son archivage soulèvent des questions
  délicates/secret médical.

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Supports de recueil existants (SIGHo)

• 71 (57 supports dinformations et 14 TB) 
• 11 Registres
• 30 fiches et état récapitulatifs et rapports
• 09 bons, factures et certificats
• 01 dossier médical dhospitalisation (DMH)
• 06 billets, bulletins et avis
• 14 Tableaux de bord
• Importance de tous ces supports.
• SIGHo version 1 en 1995 et V2 en 2001. ()

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Contenu du dossier médical

• Documents établis
• lors de l'admission,
• lors du séjour,
• et à la fin de chaque séjour hospitalier

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Recueil sur des supports adaptés

• Dossier médical dhospitalisation cur du SIGHo
  
• outil de réflexion, de synthèse médicale et
  infirmière
• permet l'organisation, la coordination de la
  prise en charge, la continuité des soins
• permet de contrôler la réalisation des actes et
  des soins
• supporte des informations concernant la PEC du
  patient gt base du RCS ou du RSS
• Permet lévaluation rétrospective de la qualité
  des soins (exempleaccidents iatrogènes graves)
• dossier administratif
• dossier médical
• dossier des soins infirmiers

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Recueil sur des supports adaptés

• DMH ouvert lors de toute hospitalisation
• Fiche d'identification du malade
• Informations (O. administratif et social)
• Nde séjour (de passage/dordre) ? du N
  didentification du patient
• Fiche admission  hospitalisation complète ou HDJ
• Anamnèse, Motif du recours à lhôpital
• Mouvements du patient
• Antécédents médicaux, traitements en cours,
• Données de l'examen clinique initial, conclusions
  du 1èr examen et des examens suivants,
• Résultats et comptes-rendus des examens
  para-cliniques
• Fiche de consultation pré-anesthésique,
• Feuille de surveillance per et post-opératoire,
• Compte-rendu opératoire ou daccouchement

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Recueil sur des supports adaptés

• DMH
• Observation médicale du nouveau-né (maternité)
• Prescriptions médicales
• Fiche de suivi transfusionnel
• Documents établis à la sortie
• compte-rendu dhospitalisation ( diagnostic,
  synthèse clinque, modalités de sortie et
  prescriptions de sortie)
• Fiches de soins infirmiers (informations/patient)
  
• Manifestations de dépendance
• Objectif et protocoles de soins, planification
  des soins infirmiers et décisions
• Actes et actions mises en uvre, (éducation et
  prévention), évaluation des soins/objectifs
  définis,
• Fiche de synthèse du dossier infirmier

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Recueil sur des supports adaptés

• Résumé clinique standard (Véritable fiche de
  liaison)
• Identifiant, (N dadmission),
• Données démographiques, âge, sexe,
• Identification du centre dactivité,
• Date d'entrée durée de séjour,
• Issue guérison, amélioré, stationnaire,
• Antériorités certaines prises en charge
• Diagnostic principal et degré de sévérité
  (CIM10),
• Diagnostics secondaires
• Infections acquises problèmes/évolution pendant
  le séjour,
• Interventions actes pratiqués
• Traitements médicaux coûteux

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Où parle-t-on du dossier médical?

• Loi de 1960 et les décrets dapplication
• Code de déontologie des médecins (art 22, 24, 60)
• Code de déontologie des chirurgiens dentistes
  (art44)
• RIH (Articles 137- 140)
• L'hôpital propriétaire du dossier médical
• responsabilité de conservation pendant
  lhospitalisation et après la sortie
• Modalités de communications des informations,
  comment, à qui et dans quels buts?
• Responsabilité de sauvegarde du caractère de
  confidentialité/Renseignements du dossier
  (ladministration de lhôpital).

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Mesures accompagnant MEP du SIGHo

• Existant déjà le RIH ancien et le nouveau en
  cours de validation.
• Emission dune circulaire pour la mise en place
  du SIGHo.
• Schéma directeur du système dinformation.
• Projet de la réforme (Pôle A) informatisation du
  dossier médical.

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Système dinformation et de Gestion Efficace

• Utilité de disposer dinformations/caractéristique
  s précises
• Facilement échangeables gt même langage
  (nomenclatures communes et CIM 10),
• Nombre réduit, synthétique et collectées au plus
  près de la production (dossiers patients et
  registres),
• Empruntant des circuits et via des outils de
  traitement simples,
• Un feed-back périodique aux producteurs de
  données (tableaux de bord),
• Assurant lutilisation régulière/Prise de
  décision éclairée out put (projet
  détablissement, répartition du personnel,
  allocation de ressources,etc...)

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Implantation/remplissage des supports (fin
2002 21 OX)

• Evaluation faite une année post-formation
• Implantation/Remplissage globale 40/43
• Implantation/Remplissage autres Doc 53/45
• Dossier médical 53/25
• Implantation des nouveaux supports du SIG-Ho (39
  et 85 - tableaux de bord arrivent à peine à
  20).
• Registres - maison coexistant avec registres du
  SIG-Ho.
• Autres supports pour besoins / autres directions.

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Implantation et remplissage des supports

•  

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Que faut-il faire?

• Agir sur les comportements, sensibiliser?
• Plusieurs raisons
• Mise en place de lAMO et la loi 65 00 (art 28
  mise à la disposition du contrôleur les documents
  pour contrôle médical principalement le Dossier
  Médical).
• Art 34 du décret 2-05-733 Le praticien .a
  libre accès au dossier médical et à tout
  renseignement ou document administratif d'ordre
  individuel ou général nécessaire à sa mission).

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Mise en Place de lAMO

• Conventionnement avec les organismes
  gestionnaires
• Art 5 de lArrêté relatif au cadre
  conventionnel type (Accueil, enregistrement et
  information des patients) Le médecin ouvre un
  dossier médical et y porte les renseignements
  utiles sur état de santé du patient.
• Justifier/demandes de remboursement aux
  organismes gestionnaires de lAssurance maladie.
• Permettre à lhôpital de récupérer ses frais de
  prestations et au patient de justifier les
  dépenses des soins reçus.

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Mise en Place de lAMO.

• Défense des droits de lHomme, défense du
  consommateur, exigence de la qualité des
  résultats.
• Se préparer à
• Environnement juridique et administratif du
  dossier médical (justice)
• Désir d'accès du patient à son dossier.
• Ere de la transparence et mise en commun des
  informations (supports informatisés)

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Que faut-il faire?

• Remplissage et bonne tenue du DMH (ses différents
  supports de manière exhaustive),
• Transmission des données via le RCS (à adapter)
  et autres supports BAF relève les interventions,
  actes pratiqués, traitements médicaux coûteux.
  les traduire en valeurs.
• Conservation et archivage de tous les documents
  nécessaires au contrôle médical et autres.
• Responsabilisation des professionnels/
  remplissage, la gestion et la conservation,
  chacun dans son centre dactivité.

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Le fond mais aussi la forme

• Exhaustivité des données, forme et clarté.
• Date au niveau de chaque pièce.
• Identité du patient nom, prénom, date de
  naissance, numéro d'identification,
• Identité du professionnel de santé qui a
  recueilli ou produit les informations.
• Prescriptions médicales datées (indication de
  l'heure et signées)
• Nom du médecin signataire en caractères lisibles,
  Le médecin doit s'identifier clairement (Pas
  dinitiales).

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Important à appliquer

• Contenu du dossier d'un établissement public de
  soins clair évitant de rater des informations
  considérées par certains jugements motif de
  condamnation d'un litige.
• Patient (son avocat) sera bien plus intraitable
  que les confrères, a le droit de faire interroger
  toute composante du suivi médical.

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Déontologie et Ethique

• Grand flux dinformation circulent!!!-?
  pertinentes /gestion, planification.
• Quen est-il du Secret médical et professionnel
  en général !!!
• DMH contient des pièces confidentielles
  lobservation
• Dilemme être exhaustif dans le remplissage du
  dossier et arriver à conserver le secret
  professionnel?
• Garantir la sécurité et la confidentialité!?

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Perspectives davenir

• Décret, arrêtés?
• Circulaire A/S du DMH (gestion, tenue,
  responsabilisation, conservation et
  communication.)
• Formation des cadres du BAF
• Sensibilisation des professionnels / utilisation
  du dossier médical et autres supportsnormes bien
  précises. (secret médical.)
• Sensibilisation et formation du personnel sur la
  CIM10 et sa diffusion ( par spécialité)
• Avènement du dossier médical informatisé ?

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Important à savoir

• Le dossier médical dhospitalisation (RIH)
  n'appartient pas au malade mais à l'établissement
  de santé qui l'a constitué.

Qui peut en bénéficier ? Toute personne ayant
été hospitalisée!!.
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Important à savoir

• Le secret médical simpose à tous médecins,
  internes, externes, étudiants en médecine,
  infirmiers, aides soignants, biologistes,
  secrétaires médicales, kinésithérapeutes, sages
  femmes, psychologues, diététiciens, assistantes
  sociales , ayant pu avoir accès au dossier du
  malade et même le contrôleur. (sensibilisation du
  personnel dans ce sens!!)

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Important à savoir

• Lart 446 du code pénal dispose que les
  médecins, chirurgiens ou officiers de santé,
  ainsi que les pharmaciens, les sages femmes ou
  toutes autres personnes dépositaires, par état ou
  profession ou par fonction permanentes ou
  temporaires, des secrets quon leur confie, qui
  hors le cas ou la loi les oblige ou les autorise
  à se porter dénonciateurs, ont révélé ces
  secrets, sont punis de lemprisonnement dun mois
  à six mois et dune amende de 200 à 1.000
  dirhams.

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Communication des informations du dossier ?

• Résumé du contenu du DMH peut être communiqué
  pendant ou après l'hospitalisation, à la demande
  
• du malade lui-même,
• de son représentant légal (mineur ou incapable),
• de ses ayants droit en cas de décès.
• La demande adressée par
• le patient lui-même au directeur de l'hôpital qui
  dispose d'un délai d'1 mois pour donner sa
  réponse.
• La lettre doit contenir les coordonnées du
  médecin de son choix, qui seul aura accès au
  dossier.

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ARRETE MINISTERIEL DU 11 MARS 1968CIRCULAIRE AD
94-2 DU 18 JANVIER 1994 (France)
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Merci pour votre attention
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Out-put analyse de lactivité hospitalière/Ressou
rces

• Ex PMSI aboutit au groupage des RSS/logique
  médico-économique
• système de codage commun (CIM)
• regroupement en groupe restreint de maladies pour
  être exploitables DRG DIAGNOSIS RELATED GROUPS
• (FETTER 1960)? définis par un diagnostic
• semblable, des complications comparables et/ou
• des actes identiques, par conséquent une
• consommation de ressources homogènes (en
• pratique, rôle de la DMS)
• GROUPES CLINIQUEMENT HOMOGENES

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Analyse de lactivité hospitalière /Ressources

• GHM le mode de prise en charge
• Cancer du colon par exemple
• 1ère hospitalisation coloscopie
• 2ème hospitalisation colectomie
• 3ème hospitalisation chimiothérapie
• 4ème hospitalisation surveillance
• regroupés en CMD(Catégories Majeures
• diagnostiques) en référence à un organe ou
• Système anatomique.

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Comparaison avec les autres

• Une base nationale des séjours constituée et
  valorisée (échelle de coûts) gt Nombre de Points
  ISA et valeur du point pour chaque établissement
• (Révision des Critères dallocation!!!)
• Part de lactivité produite par GHM et DMS
  moyenne,
• Nombre de GHM pour 80 des séjours.

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OUTPUT du SIG des Hôpitaux
NIVEAU ECONOMIQUE DES PATIENTS
...