Zaburzenia miesiaczkowania i nieplodnosc czynnosciowa

1
Zaburzenia miesiaczkowania i nieplodnosc
czynnosciowa

• KZMiD

2
Klasyfikacja zaburzen miesiaczkowania wg WHO

• Niewydolnosc podwzgórzowo-przysadkowa
• Zaburzenia czynnosci osi podwzgórze-przysadka
• Pierwotna niewydolnosc jajników
• Wady lub nabyte uszkodzenia macicy
• Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej
  wytwarzajace prolaktyne
• Zaburzenia czynnosci podwzgórzowo-przysadkowej
  polaczone z hyperprolaktynemia
• Guzy pourazowe lub pozapalne, uszkodzenie okolicy
  podwzgórzowo-przysadkowej

3
Klasyfikacja zaburzen miesiaczkowania na
podstawie stezen gonadotropin

• Hypogonadotropowy hypogonadyzm
• Eugonadotropowy hypogonadyzm
• Hypergonadotropowy hypogonadyzm

4
Przyczyny pierwotnego braku miesiaczki

• Dysgenezja gonad
• Hypoplazja jajników
• Niewydolnosc podwzgórza
• Zespól Rokitansky-Mayer-Kuster
• Interseksualizm
• Wrodzony przerost nadnerczy
• Zespól braku wrazliwosci na androgeny
• Zarosniecie blony dziewiczej
• Guzy przysadki

• 19
• 15
• 14
• 9
• 8
• 7
• 7
• 6
• 4

5
Zaburzenia miesiaczkowania

• Brak miesiaczki albo zmiana w przebiegu lub
  rytmie jej wystepowania - najczesciej spowodowana
  zaburzeniami ukladu podwzgórze przysadka
  jajnik
• Moga one byc równiez spowodowane
• zaburzeniami czynnosci innych gruczolów
  wydzielania wewnetrznego (tarczyca, nadnercza)
• chorób metabolicznych
• niedoborów zywieniowych i witaminowych
• jatrogenne

6
Zaburzenia miesiaczkowania

• Terminologia zaburzen miesiaczkowania
• Eumenorrhoea prawidlowe miesiaczkowanie
• cykliczne, regularne krwawienie z macicy o
  prawidlowym nasileniu i czasie trwania
• wystepujace co 24-32 dni
• trwajace 3-5 dni
• zwiazane z utrata 20-40 ml krwi

7
Zaburzenia miesiaczkowania

• Terminologia zaburzen miesiaczkowania
• Amenorrhoea brak miesiaczki
• primaria pierwotny u dziewczat po 16 roku
  zycia
• secundaria wtórny u kobiet dotychczas
  miesiaczkujacych, trwajacy ponad 180 dni.

8
Zaburzenia miesiaczkowania

• Terminologia zaburzen miesiaczkowania
• Oligomenorrhoea rzadkie miesiaczkowanie cykl
  miesiaczkowy dluzszy niz 32 dni
• Polimenorrhoea czeste miesiaczkowanie cykl
  miesiaczkowy krótszy niz 21 24 dni
• Hypomenorrhoea skape miesiaczkowanie krótkie,
  1-2 dniowe, malo obfite miesiaczki lt20 ml

9
Zaburzenia miesiaczkowania

• Terminologia zaburzen miesiaczkowania
• Hypermenorrhoea obfite miesiaczkowanie obfite
  krwawienie ze zwiekszona utrata krwi gt80 ml,
  trwajace 5-7 dni
• Metrorrhagia obfite krwawienia z macicy
• juvenilis u mlodocianych, bez charakteru
  cyklicznego, trwajace gt10 dni
• post menopausam po okresie przekwitania

10
Zaburzenia miesiaczkowania

• Terminologia zaburzen miesiaczkowania
• Menometrorrhagia bardzo obfite, przedluzone
  krwawienie wystepujace w okresie miesiaczki
• Algomenorrhoea bolesne miesiaczkowanie
• Dysmenorrhoea bolesne miesiaczkowanie objawy
  neurowegetatywne (bóle glowy, mdlosci, wymioty,
  zaslabniecia)

11
(No Transcript)
12
Zaburzenia miesiaczkowania

• Niewydolnosc podwzgórzowo - przysadkowa (grupa I
  wg WHO)
• brak owulacji, brak miesiaczki.
• ujemna próba progesteronowa (próba P)
• dodatnia próba estrogenowo-progesteronowa
  (próba E-P)
• stezenia FSH, LH, E2, P bardzo niskie.
• test z cytrynianem clomifenu - ujemny.

13
Test progesteronowy

• Podaje sie doustnie medroxyprogesterone
  acetate (Provera) 10 mg dziennie przez 7-10 dni.
  Krwawienie, które pojawia sie w ciagu tygodnia od
  ostatniej pigulki nazywane jest krwawieniem z
  odstawienia. Oznacza tez, ze wystarczajaca ilosc
  estrogenów jest obecna (zwykle powyzej 40 pg/ml),
  aby sluzówka macicy rozrosla sie, a brak
  menstruacji spowodowany jest brakiem owulacji  i
  progesteronu

14
Próba E-P (estrogenowo-progesteronowa)

• Wystapienie krwawienia w 5-8 dni po kombinacji
  estrogeny-progesteron oznacza, ze patologia lezy
  najprawdopodobniej na linii podwzgórze -
  przysadka. Brak (wynik ujemny próby) natomiast
  wskazuje na utrudnienie wyplywu krwi, co oznacza,
  ze przyczyna zaburzen jest macica -
  nieprawidlowosci jej sluzówki, zrosty, wady
  wrodzone lub nabyte. 

15
Zaburzenia miesiaczkowania

• Zaburzenia czynnosci podwzgórzowo - przysadkowej
  (II grupa wg. WHO)
• eumenorrhoe lub oligomenorrhoe.
• brak owulacji lub oligoowulacja.
• niewydolnosc cialka zóltego - obnizone stezenie P
  (jednofazowe lub z niewydolnoscia II fazy cyklu
  wykresy podstawowej cieploty ciala).
• FSH, LH, E2 w normie lub nieznacznie obnizone.
• dodatnia próba progesteronowa.

16
Leczenie nieplodnosci o podlozu regulacyjnym

• Zespól policystycznych jajników (PCOS)
• polaczenie hiperandrogenizmu z przewleklym
  brakiem jajeczkowania lub oligoowulacji i
  zaburzeniami metabolicznymi
• podwyzszone wydzielanie LH i stosunku LH/FSH (w
  fazie folikularnej)
• obraz histopatologiczny lub ultrasonograficzny
  jajników
• umiarkowanie podwyzszone stezenia A, T, DHA-S
• Obnizona synteza SHBG
• FOH - functional ovarian hyperandrogenism
  (gonadotropinozalezne czesciej)
• FAH functional adrenal hyperandrogenism (ACTH
  zalezne wystepuje rzadziej)

17
Stezenia hormonów w zespole PCO

• ? LH
• ? FSH
• ? wolny testosteron
• ? SHBG (Globulina wiazaca hormony plciowe)
• ? Estron
• ? 17-hydroksyprogesteron
• ? DHEA-S
• ? PRL

18
PCOSróznorodnosc objawów klinicznych

• nieregularne miesiaczki
• oligomenorrhoea, amenorrhoea secundaria,
  eumenorrhoea
• brak owulacji - nieplodnosc
• cykle owulacyjne
• hirsutyzm
• rózny stopien nasilenia, 5 brak hirsutyzmu
• otylosc
• 30 chorych brak otylosci, nadwaga lub otylosc

19
PCOS zaburzenia hormonalne

• LH
• LH/FSH 2/1-3/1
• o 30 FSH
• testosteronu
• wolnego testosteronu (FTI)
• androstendionu
• wolnego E2 i E1
• insuliny
• SHBG

20
PCOSróznorodnosc obrazu klinicznego
21
Etiologia PCOS kontrowersje

• Miejsce inicjacji zaburzen
• podwzgórze
• nadnercza
• jajnik
• Patogeneza blednego kola zaburzen

22
Klasyfikacja zaburzen miesiaczkowania

• Pierwotna niewydolnosc jajników (grupa III wg.
  WHO)
• Zespól Turnera
• Czysta dysgenezja gonad
• Niedorozwój jajników
• Przedwczesne wygasanie czynnosci jajników
• Zespól niewrazliwosci na gonadotropiny?

23
Zaburzenia miesiaczkowania

• pierwotny brak miesiaczki - dysgenezje gonad
• wtórny brak miesiaczki przedwczesne wygasniecie
  czynnosci jajników (POF)
• ujemna próba P.
• dodatnia próba E - P.
• stezenia FSH, LH bardzo wysokie
• stezenia E2, P niskie

24
Pierwotna niewydolnosc jajników

• ? FSH
• ? LH
• ?? E2

• Kariotyp
• 45 XO
• 45 XO/46 XX
• 46 XX/46 XY
• mozaicyzm

• Leczenie
• substytucja estrogenowo-progesteronowa

25
Zaburzenia miesiaczkowania

• Wady lub nabyte uszkodzenia macicy (grupa IV wg.
  WHO)
• pierwotny lub wtórny brak miesiaczki.
• ujemna próba P.
• ujemna próba E -P.
• stezenia FSH, LH, E2, P w granicach normy.

26
Leczenie nieplodnosci o podlozu regulacyjnym

• Diagnostyka zaburzen miesiaczkowania i
  nieplodnosci czynnosciowej
• 1. oznaczyc stezenie PRL.
• 2. oznaczyc stezenia FSH, LH, E2 pomiedzy 3 a 8
  dniem cyklu.
• 3. oznaczyc stezenie P pomiedzy 20 a 24 dc.
• 4. jezeli zachodzi koniecznosc oznaczyc DHA-S, T,
  TSH, Androstendion, SHBG, 17-KS,
• 5. pomiar podstawowej cieploty ciala ( PCC).

27
Zaburzenia miesiaczkowania

• Guzy przysadki wytwarzajace prolaktyne (gr V)
  Zaburzenia czynnosci podwzgórzowo-przysadkowej
  polaczone z hiperprolaktynemia (gr VI wg WHO)
• amenorrhoea sec.lub oligomenorrhoe
• brak owulacji lub oligoowulacja (równiez LUF)
• prawidlowe lub obnizone stezenia E2, FSH, LH
• najczesciej obnizone stezenia P

28
Przyczyny zwiekszonego wydzielania PRL

• Fizjologiczne
• ciaza
• laktacja
• sen
• draznienie brodawek sutkowych
• stosunek plciowy

29
Przyczyny zwiekszonego wydzielania PRL

• Patologiczne
• zmiany organiczne (nowotworowe, zwyrodnieniowe,
  zapalne, itp.)
• gruczolaki przysadki
• ektopowe wydzielanie PRL
• schorzenia innych gruczolów dokrewnych
  (niedoczynnosc tarczycy, choroba Cushinga,
  choroba Addisona)
• niewydolnosc nerek
• choroba Parkinsona
• leki

30
Podwyzszone stezenie PRL

• Zaburza prawidlowy pulsacyjny rytm wydzielania LH
• zmniejsza czestotliwosc i amplitude pików LH
• rozkojarza stosunek LH/FSH
• zaburza dojrzewanie pecherzyków Graafa -
  zmniejsza ilosc receptorów dla FSH i LH
• powoduje przedwczesna regresje cialka zóltego

31
Podwyzszone stezenie PRL

• ? laktogenezy
• ? wydzielania A - DHEA-S
• ? nasilenia zmian zanikowych
• ? steroidogenezy

• Sutek
• Nadnercza
• Macica
• Jajnik

32
Zaburzenia miesiaczkowania

• Jezeli
• PRL gt 20 ng/ml lub rezerwa przysadkowa prolaktyny
  gt500 to hiperprolaktynemia czynnosciowa (grupa
  VI zaburzen miesiaczkowania i nieplodnosci wg.
  WHO)
• przy PRL gt 100 -130 ng/ml podejrzenie guza
  przysadki (grupa V zaburzen miesiaczkowania i
  nieplodnosci wg. WHO)
• Rozpoznanie guza przysadki
• ostrosc wzroku, pole widzenia TK lub NMR czaszki,
  (RTG siodelka tureckiego - malo przydatne)

33
Leczenie nieplodnosci o podlozu regulacyjnym

• Prolaktyna
• Glikoproteina zlozona ze 198 aminokwasów jest
  prawdopodobnie najstarszym filogenetycznie
  hormonem.
• Produkowana jest w komórkach laktotropowych
  przysadki.
• Glównym narzadem docelowym dla prolaktyny jest
  sutek.
• Receptory dla prolaktyny znajduja sie równiez w
  komórkach ziarnistych, w cialku zóltym, w
  endometrium, w korze nadnerczy

34
Leczenie nieplodnosci o podlozu regulacyjnym

• Prolaktyna
• Fizjologiczna hiperprolaktynemia
• Dzialanie estrogenów
• Draznienie brodawki sutkowej
• Stymulacja szyjki macicy
• Stres
• Sen
• Hipoglikemia
• Wysilek fizyczny

35
Leczenie nieplodnosci o podlozu regulacyjnym

• Prolaktyna
• Substancje zwiekszajace wydzielanie prolaktyny
• Neuroleptyki i leki p/depresyjne
  (chloropromazyna)
• Leki przeciwwymiotne (metoklopramid)
• Leki obnizajace cisnienie krwi (rezerpina,
  metylodopa)
• Leki przeciwhistaminowe (cymetydyna, meklozyna)
• Estrogeny
• Opiaty (morfina)

36
Leczenie nieplodnosci o podlozu regulacyjnym

• Prolaktyna
• Nadmiar prolaktyny (hiperprolaktynemia) powoduje
• niewydolnosc cialka zóltego (wplyw na aktywnosc
  receptorów LH?)
• zmniejszenie uwalniania gonadoliberyny
  (podwyzszenie stezenia dopaminy w podwzgórzu) a
  przez to zaburzenia owulacji.
• zwiekszona synteze androgenów w nadnerczach co
  prowadzi do zwiekszonej pozagruczolowej konwersji
  A do E1 ? zahamowanie wydzielania FSH
• przedwczesna luteinizacje komórek ziarnistych
  (pojawienie sie receptorów dla LH)

37
Leczenie nieplodnosci o podlozu regulacyjnym

• Leczenie hiperprolaktynemii
• pochodne bromoergokryptyny ( Bromergon,
  Bromocorn, Ergolaktyna, Parlodel).
• dawka
• od 1,75 do 7,5 mg/dobe stopniowo zwiekszajac
  dawke i kontrolujac po miesiacu stezenie PRL
• czas terapii
• minimum trzy miesiace, najlepiej do momentu
  uzyskania ciazy

38
Leczenie nieplodnosci o podlozu regulacyjnym
test progesteronowy
dodatni
ujemny
II grupa wg WHO FSH, LH, E2 - w normie P -
obnizony (LPD)
test estro-progesteronowy
39
Leczenie nieplodnosci o podlozu regulacyjnym
test estro-progesteronowy
dodatni
ujemny
oznaczyc stezenia FSH, LH, E2, P
IV wg WHOFSH, LH, E2, P w normie
I grupa wg WHOFSH, LH, E2, P niskie
III grupa wg WHO FSH, LH - wysokie E2, P - niskie