Urazy klatki piersiowej

1

• Urazy klatki piersiowej

2
Chest Anatomy
2
Thoracic Trauma -
3
(No Transcript)
4

• Urazy klatki piersiowej mozna podzielic na dwie
  kategorie- bezposrednie w których mozna
  wyróznic jeszcze przenikajace, tepe i
  miazdzace.- posrednie wywolane dzialaniem
  przyspieszen i podmuchu (deceleracje).Do
  wiekszosci uszkodzen wewnatrz klatki piersiowej
  moze dojsc bez zauwazalnych uszkodzen
  zewnetrznych musimy o tym pamietac, co wiaze
  sie z postawa przewidywania i wylaczania
  poszczególnych urazów klatki piersiowej.

5

• Glówne nastepstwa urazu klatki piersiowej
  wynikaja najczesciej z uszkodzenia dwóch
  ukladów- oddechowego,- hemodynamicznego,

6
Odma oplucnowa

• Oznacza obecnosc pewnej ilosci powietrza w
  oplucnej.

7
7
Thoracic Trauma -
8
Odma zamknieta

• Odma zamknieta jest najlagodniejsza postacia
  odmy.Powietrze wniknelo podczas urazu, a
  nastepnie rana tworzaca wrota wejscia zamknela
  sie.
• Odme zamknieta rozpoznaje sie na podstawie
  objawów- nagla dusznosc, spadek cisnienia,
  objawy wstrzasu
• - brak szmeru oddechowego nad polem plucnym
  jednej strony,- odglos opukowy bebenkowy,-
  objawy radiologiczneJesli obszar spadnietego
  pluca nie przekracza 10 nie potrzebne jest
  zwykle szczególne leczenie odmy zamknietej, ta
  ilosc powietrza, bowiem wchlonie sie samoistnie.
  W innych przypadkach konieczna jest aspiracja i
  ewentualny drenaz jamy oplucnowej.

9
Odma otwarta

• Powstaje na skutek uszkodzenia miazszu pluca,
  drzewa tchawiczo-oskrzelowego, uszkodzenia
  przelyku lub sciany klatki piersiowej.
• Powietrze moze sie tutaj poruszac w obu
  kierunkach brak mechanizmu zastawkowego.W
  przypadku odmy szeroko otwartej natychmiastowe
  zamkniecie otworu w klatce piersiowej ratuje
  zycie.
• Moze powstac przy urazie przenikajacym, który
  pozostawil wiekszy otwór. Powietrze jest zasysane
  i wydmuchiwane z klatki piersiowej. Nastepuje
  zrównanie cisnienia atmosferycznego i panujacego
  w klatce piersiowej. W zaleznosci od wielkosci
  ubytku w scianie klatki piersiowej, skutecznosc
  oddychania zostaje uposledzona.
• Postepowaniem w tym przypadku bedzie zalozenie
  opatrunku zastawkowego. Nastepnie z dala od rany
  zaklada sie drenaz oplucnowy.

10
Odma prezna

• Jest nastepstwem rozerwania pluca lub dróg
  oddechowych.
• Powietrze przeplywa tutaj tylko w jednym
  kierunku. Dochodzi do ciaglego gromadzenia sie
  powietrza w jamie oplucnej, zapadniecia pluca
  oraz hipoksji.
• Drugie pluco tez nie jest w pelni wydolne,
  poniewaz dochodzi do przesuniecia sródpiersia i
  ucisku.
• Pogorszenie powrotu krwi zylnej wiedzie do spadku
  rzutu serca. W ciezszych przypadkach do niskiego
  rzutu dolacza sie niewydolnosc miesnia sercowego
  wskutek hipoksji.

11
Objawy

• - ból i dusznosc,- wdechowe ustawienie
  chorej polowy klatki piersiowej,- ruchy
  opaczne,- bebenkowy odglos opukowy,- zniesienie
  szmeru oddechowego,- rozszerzenie zastoinowe zyl
  szyjnych,- dusznosc, sinica, wstrzas,- objawy
  rentgenowskie,
• Odma prezna szybko prowadzi do smierci, jesli sie
  jej nie odbarczy.Rozpoznanie opiera sie na
  cechach klinicznych zaburzenia oddechowe,
  przemieszczenie tchawicy na strone przeciwlegla,
  jednostronny brak szmerów oddechowych, czasem
  równiez przepelnienie zyl szyjnych.

12
Postepowanie musi byc natychmiastowe

• Wprowadzenie igly do II przestrzeni
  miedzyzebrowej w linii srodkowoobojczykowej
  potwierdza rozpoznanie i pozwala na tymczasowe
  odbarczenie odmy.
• Na koniec wprowadzonej igly mozna nalozyc
  obciety palec gumowej rekawiczki aby przeplyw byl
  tylko jedno stronny (innym sposobem jest
  zalozenie rurki i umieszczeni jej konca pod woda
  ponizej poziomu pacjenta).

13
Primary Deadly Dozen

• Open pneumothorax
• Close chest wall defect
• Load-and-go

13
Thoracic Trauma -
14
(No Transcript)
15
Odma podskórna.

• Oznacza obecnosc powietrza w wiotkiej tkance
  podskórnej.
• Odme podskórna rozpoznajemy czujac pod palcami
  charakterystyczne trzeszczenia. W zaawansowanych
  przypadkach odma podskórna rozciaga sie od glowy
  do stóp, dajac obrzmienie i trzeszczenia
  zwlaszcza na glowie, szyi, klatce piersiowej,
  mosznie.
• Stan pacjenta nie jest zwykle zagrozony. Nalezy
  zwrócic uwage na zwalczenie przyczyny.

16
Krwiak oplucnej.

• Po uszkodzeniu klatki piersiowej powstaje czesto
  jako nastepstwo uszkodzenia naczyn
  miedzyzebrowych (czasami tez tetnicy piersiowej
  wewnetrznej).
• Duzy i zagrazajacy zyciu krwiak moze byc
  nastepstwem znacznego rozerwania miazszu
  plucnego, uszkodzenia wneki pluca, rozerwania
  aorty lub bezposredniego skaleczenia serca.
  Natomiast krwawienia z miazszu pluca maja
  tendencje do samoistnego ustania.

17
Masywny krwiak oplucnej.

• O masywnym krwiaku oplucnej u doroslej osoby mówi
  sie, gdy mozna oczekiwac utraty ponad 1500 ml
  krwi do jamy klatki piersiowej.
• U pacjenta wystapia obawy wstrzasu
  hipowolemicznego, odglos opukowy stlumiony i brak
  szmerów oddechowych po stronie krwiaka.
• Zyly szyjne moga byc zapadniete z powodu
  wstrzasu.

18
(No Transcript)
19
Postepowanie dorazne

• Zabezpieczenie dróg oddechowych tlenoterapia.
• Ewakuacja krwiaka- naklucie oplucnej w 6
  przestrzeni m/zebrowej w linii pachowej srodkowej

20
Stluczenie pluca-gtzaburzenia wymiany gazowej.

• U pacjentów z uszkodzeniem pluca moze dochodzic
  do powaznego uposledzenia wymiany gazowej z
  powodu rozlanego krwotoku sródmiazszowego i do
  pecherzyków.
• Zaburzenia wymiany gazowej w stluczeniu pluca
  maja tendencje do narastania.
• Poczatkowe krwawienie i obrzek ustepuja miejsca
  gromadzeniu sie plynu w przestrzeniach
  sródmiazszowych nastepuje pogorszenie dyfuzji
  gazów (tlen) przez pecherzyki.

21
Tamponada serca.

• Tepe, mocne urazy moga spowodowac wystapienie
  tamponady serca- czyli wynaczynienie sie krwi do
  worka osierdziowegoDla tamponady serca
  charakterystyczna jest triada objawów (triada
  Becka)- podwyzszone osrodkowe cisnienie zylne
  (obrzmienie zyl szyjnych ).- spadek cisnienia
  tetniczego.- gluche tony serca.

22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24

• Leczenie polega na ewakuacji krwi, uciskajacej
  serce
• Naklucie worka osierdziowego jest wskazane
  równiez u pacjentów z podejrzeniem tamponady
  serca, gdy poczatkowe dzialania resuscytacyjne
  nie przynosza efektu.
• Nalezy wykonywac je ostroznie, usuniecie nawet 20
  ml krwi moze znacznie poprawic sytuacje pacjenta.
• W 25 przypadków krew w worku osierdziowym jest
  skrzepnieta i nie uda nam sie jej odprowadzic.
  Nalezy zdawac sobie sprawe, ze podczas nakluwania
  mozne uszkodzic miesien sercowy lub spowodowac
  smiertelny krwotok

25
Zlamanie jednego zebra.

• Jest bardzo czestym obrazeniem. Powstaje
  najczesciej na skutek uderzenia w klatke
  piersiowa tepym przedmiotem.
• Przyczyna moze byc tez skurcz miesni
  przyczepiajacych sie do klatki piersiowej. Takze
  kaszel moze spowodowac zlamanie zebra.Zlamanie
  jednego zebra nie powoduje gwaltownych
  dolegliwosci. Wiekszosc chorych zglasza sie po
  kilku dniach z powodu utrzymywania, a nawet
  narastania bólu.

26

• Typowe objawy to- silny ból przy glebokim
  wdechu, kaszlu, ruchach klatki piersiowej.- boles
  nosc przy ucisku zlamanego zebra i przy
  ucisnieciu mostka w kierunku kregoslupa.Zdjecie
  RTG jest niezbedne, aby wykluczyc takie
  powiklania jak wysiek, odma, krwotok oplucnej.
  Zlamanie zebra okolicy sledziony moze spowodowac
  uszkodzenie tego narzadu.

27

• Leczenie niepowiklanego zlamania zebra- leki
  przeciwbólowe i przeciwkaszlowe,- niezdolnosc do
  pracy przez 4-6 tygodni.
• - gimnastyka oddechowa
• - przeciwwskazana- opaska elastyczna na klatke
  piersiowa lub przylepiec przy najglebszym wydechu
  U chorych w podeszlym wieku nalezy zalecic leki
  cwiczenia oddechowe i antybiotyki.

28
Zlamanie wielu zeber.

• Wiotka klatka piersiowa
• - zlamanie przyn.3 sasiednich zeber w 2 miejscach
• moze powodowac patologiczna ruchomosc klatki
  piersiowej i ciezkie zaburzenia oddychania.
• Konieczne jest jak najwczesniejsze dostarczenie
  chorego do szpitala.
• W wiekszosci przypadków leczenie polega na
• - zabezpieczeniu dróg oddechowych tlenoterapia
  
• podawaniu srodków przeciwbólowych,
• nalozeniu opaski lub przylepca wypelniajaca luke
  zebrowa W niektórych przypadkach konieczna
  jest jednak sztuczna wentylacja pacjenta za
  pomoca respiratora.
• Próby stabilizacji chirurgicznej sa zwykle malo
  skuteczne.

29
Primary Deadly Dozen

• Flail chest

29
Thoracic Trauma -
30
Primary Deadly Dozen
30
Thoracic Trauma -
31
Zlamanie mostka (uderzenie o kierownice).

• Równoczesnie nastepuje zlamanie przylegajacych
  zeber i inne uszkodzenia.
• Do glównych objawów nalezy silny ból w okolicy
  mostka.Najczestsza postacia zlamania jest
  rozerwanie chrzastkozrostu mostkowego na granicy
  rekojesci i trzonu mostka, przy czym rekojesc
  ulega przemieszczeniu do tylu.
• W wiekszosci przypadków postepowanie sprowadza
  sie do zalecenia spokoju i zmniejszenia bólu za
  pomoca narkotyków. Jesli utrzymuja sie ciezkie
  zaburzenia oddechowe, podejmuje sie oddychanie
  pod dodatnim cisnieniem. Zlamaniu mostka
  towarzysza czesto zlamania kregów.

32
Wstrzasnienie i scisniecie klatki piersiowej

• Mocne uderzenie w klatke piersiowa moze
  spowodowac odruchowy i wywolany bólem bezdech
  takze wtedy, gdy nie doszlo do obrazen narzadów
  wewnetrznych.
• Oddech wraca na ogól samoistnie po kilkunastu
  sekundach. Przytomnosc jest przy tym zachowana.
• Przy przedluzaniu sie bezdechu nalezy podjac
  sztuczne oddychanie. Rozpoznanie wstrzasnienia
  dokonuje sie dopiero po wykluczeniu innych
  obrazen.
• Scisniecie klatki przejechanie, przysypanie
  ziemia. Ucisk powoduje zamkniecie zyly glównej
  górnej. U pacjenta wzrasta gwaltownie cisnienie
  na twarzy i szyi. Wybroczyny na twarzy.
• Obraz chorego jest przerazajacy, lecz nastepstwa
  scisniecia na ogól mijaja bez szczególnego
  leczenia.

33
Uszkodzenia klatki piersiowej stanowiace
potencjalne zagrozenie dla zycia

• stluczenie pluca, stluczenie miesnia sercowego,
  urazowe rozerwanie aorty, rozerwanie przepony,
  uszkodzenie duzych dróg oddechowych, urazy
  przelyku.

34
Stluczenie pluca.

• Uszkodzenie to stwarza zagrozenie dla zycia z
  powodu podstepnego rozwoju zaburzenia czynnosci
  pluc.
• Nastepuje niedodma i przeciek krwi
  nieutlenowanej, pogarsza sie podatnosc pluc i
  wzrasta opór dróg oddechowych.
• U niektórych pacjentów staje sie konieczna
  intubacja i wentylacja mechaniczna.

35
Stluczenie miesnia sercowego.

• Stluczenie serca nalezy do najczesciej
  nierozpoznawalnych przyczyn smierci po urazie
  klaki piersiowej.
• Dochodzi do niego wskutek bezposredniego ucisku
  na serce lub pod dzialaniem szybkiej decelaracji.
  
• Czesto towarzyszy mu zlamanie mostka, w takiej
  sytuacji z reguly dochodzi do uszkodzenia prawej
  komory.
• Z objawów moze u pacjent wystapic ból w klatce
  piersiowej, zaburzenia rytmu i przewodzenia,
  podwyzszone moga byc enzymy sercowe (jak przy
  zawale), krancowa postacia jest wstrzas
  kardiogenny.

36
Stluczenie miesnia sercowego.
37
Urazowe rozerwanie aorty.

• Rozerwanie aorty lub tetnic plucnych w okolo 90
  przypadków prowadzi do natychmiastowej smierci.
• Jest zazwyczaj nastepstwem urazu tepego lub
  deceleracji, co typowo zdarza sie w wypadkach
  drogowych lub upadku z duzej wysokosci.

38
Rozerwanie przepony.

• Przepona ma forme kopuly, dlatego urazy
  przenikajace powoduja zazwyczaj niewielkie
  perforacje, które rzadko stanowia bezposrednie
  zagrozenie zycia.
• Urazy tepe powoduja duze promieniowe rozerwanie
  przepony i wpuklanie sie narzadów jamy brzusznej
  do klatki piersiowej.

39
Uszkodzenia duzych dróg oddechowych.

• Przerwanie tchawicy lub oskrzeli zwykle prowadzi
  do wystapienia odmy (moze to byc odma podskórna,
  sródpiersiowa, prezna lub nawet wszystkie naraz),
  innymi objawami moga byc zaburzenia oddychania,
  krwioplucie.
• Do zlamania chrzastek krtani dochodzi rzadko
  wskazuje na nie chrypka, odma podskórna, czasami
  moze wystapic calkowite zamkniecie dróg
  oddechowych.
• Przy duzych zaburzeniach oddechowych nalezy
  podjac próbe intubacji, jesli sie niepowiedzie
  wykonujemy tracheotomie.
• Rozerwanie oskrzeli wymaga natychmiastowej
  naprawy w warunkach sali operacyjnej.

40
Urazy przelyku.

• Przelyk ulega uszkodzeniu zwykle przy urazach
  przenikajacych.
• Do tepych uszkodzen przelyku dochodzi rzadko, z
  wyjatkiem silnego uderzenia w nadbrzusze, wówczas
  do przelyku zostaje wycisnieta plynna tresc
  zoladka nastepuje uraz typu rozsadzenie od
  wewnatrz.
• Z objawów u pacjenta moze wystapic silny ból w
  nadbrzuszu, wstrzas, odma sródpiersiowa lub
  oplucnowa,
•   Rozpoznanie jest zwykle bardzo trudne

41

• Postepowanie ratownicze

42

• U chorych nieprzytomnych zaleca sie utrzymywanie
  droznosci dróg oddechowych, oraz ewentualnej
  sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz
  wezwanie zespolu ratownictwa medycznego.
• Wszyscy chorzy wymagaja zalozenia dostepu do
  zyly, podawania tlenu do oddychania, wstepnego
  monitorowania serca oraz pomiaru pulsoksymerii.
• Jezeli chory pozostaje niedotleniony pomimo
  stosowania terapii tlenowej nalezy go
  zaintubowac. W zaleznosci od rodzaju urazu nalezy
  postepowac w sposób swoisty.

43

• Odmy oplucnowe i wiekszosc odm przebiegajacych z
  krwiakiem oplucnej sa leczone drenazem klatki
  piersiowej.
• Dren zazwyczaj wprowadza sie na poziomie linii
  pachowej przedniej (V przestrzen miedzyzebrowa) 
  po stronie schorzenia.
• Wiekszosc chorych wymaga przyjecia do szpitala,
  czesto na oddzial intensywnej opieki medycznej.

44

• Prezna odma oplucnowa.W pomocy doraznej moze byc
  poczatkowo leczona obarczeniem grubym cewnikiem
  naczyniowym o rozmiarze G14 w drugiej przestrzeni
  miedzyzebrowej w linii srodkowoobojczykowej.
  Pozwala to obnizyc cisnienie w jamie oplucnowej.
• Otwarta odma oplucnowa.W postepowaniu zaleca sie
  zamkniecie otworu w taki sposób aby opatrunek
  dzialal jak zastawka (jeden koniec powinien
  pozwalac na wydostawanie sie powietrza).